Diagnostic des troubles du sommeil

CABINET Forum Med Suisse No11 14 mars 2001 265
Introduction
Les troubles du sommeil sont l’un des pro-
blèmes les plus fréquents en pratique médicale.
Selon certaines études épidémiologiques inter-
nationales, entre 19 et 46% des gens présentent
des insomnies, dont 13% à symptomatologie
modérée à grave [1]. En prenant scrupuleuse-
ment les critères diagnostiques, c‘est-à-dire
présence simultanée de troubles de l’endor-
missement et du maintien du sommeil, avec
perturbations diurnes du bien-être général,
leur fréquence est de 1,3%. Une enquête effec-
tuée auprès de généralistes suisses a confirmé
ces chiffres: la prévalence globale des insom-
nies a été de 44%, dont 30% modérées et 5%
graves. 59% des insomnies n’étaient pas
connues du médecin [2]. Selon une étude qui
vient d’être publiée, 45% d’une population ac-
tive suisse ont souffert d’insomnie au moins
une fois dans leur vie. La prévalence des
troubles de l’endormissement et du maintien
du sommeil lors de cette étude était de 19%,
avec une somnolence diurne significative chez
13% [3].
Les insomnies présentent souvent une évolu-
tion intermittente, avec tendance à la chronifi-
cation. D’après une enquête américaine, env.
9% des gens souffrent de problèmes chroniques
résultant de leur insomnie.
Parmi les conséquences des insomnies, il faut
citer des problèmes de mémoire ou de concen-
tration, une agitation, une irritabilité, une
anxiété et une fatigue diurne. Et les absences
au travail, avec les accidents dus à la fatigue,
représentent des problèmes considérables,
dont les conséquences sont souvent sous-esti-
mées [3]. Rares sont les patients demandant de
l’aide à leur médecin en premier lieu pour leurs
problèmes de sommeil. Ce qui est fâcheux, c’est
qu’ils sont nombreux à se traiter eux-mêmes
par l’alcool ou des médicaments en vente libre.
Nous connaissons les facteurs de risque sui-
vants d’installation des insomnies: âge avancé,
sexe féminin, autres problèmes de santé, ma-
ladies psychiatriques et stresses psychiques
aspécifiques avec tension émotionnelle.
Tout cela pour exprimer l’importance et la né-
cessité d’un traitement de ce problème à évo-
lution en partie chronique. Malheureusement,
les insomnies sont trop souvent considérées
comme une fatalité, et non pas comme des pro-
blèmes pouvant être guéris, ou tout au moins
atténués par un traitement ciblé [12].
Classifications diagnostiques
Les schémas diagnostiques de la Médecine du
sommeil se basent sur des critères pathogéné-
tiques, cliniques et polysomnographiques, de-
vant satisfaire certaines exigences scienti-
fiques. La société nord-américaine des centres
des troubles du sommeil ne distingue pas moins
de 88 diagnostics différents [4]. Leur classifica-
tion n’a pas grand intérêt en pratique, car la
discussion et l’appréciation du médecin ont peu
de poids, et elle est surtout fonction de critères
polysomnographiques.
Les critères du manuel de diagnostic de la so-
ciété américaine de Psychiatrie (DSM-IV), exis-
tant depuis le début des années ’90, et celui de
l’OMS (ICD-10) permettent de poser un dia-
gnostic sans enregistrement en laboratoire du
sommeil. Selon ces classifications, une répar-
tition phénoménologique des troubles du
sommeil en dyssomnies (anomalie de la quan-
tité, de la qualité ou du moment du sommeil),
avec insomnies, hypersomnies et troubles du
rythme veille-sommeil, et en parasomnies
(dysfonctions du sommeil, des stades du som-
meil et de l’éveil partiel) est courante en pra-
tique [5].
Dyssomnies
Insomnie. L’insomnie la plus fréquente se défi-
nit par les critères suivants de l’ICD-10 et du
DSM-IV:
1. Plaintes concernant des troubles de l’endor-
missement, du maintien du sommeil et/ou
une mauvaise qualité du sommeil.
2. Fréquence au moins trois fois par semaine
pendant au moins un mois.
3. L’insomnie soit provoque une souffrance
manifeste, soit perturbe les performances
sociales et professionnelles.
4. Préoccupation envahissante de l’insomnie
et souci excessif, nocturne et diurne, sur ses
conséquences négatives.
Hypersomnies. Elles sont beaucoup plus rares,
et se caractérisent par une somnolence exces-
sive, ou des attaques de sommeil pendant la
journée, et ne peuvent s’expliquer par une
quantité insuffisante de sommeil [6]. Selon
l’ICD-10, ce trouble doit durer plus d’un mois,
ou récidiver par périodes de plus longue durée,
et entraîner un épuisement, ou amputer les per-
formances sociales et professionnelles. Les
causes les plus communes sont les dépressions
à symptômes dits atypiques, le syndrome
d’apnées du sommeil et la narcolepsie.
Diagnostic des
troubles du sommeil
J. Hättenschwilera, M. Hatzingerb
aClinique psychiatrique
universitaire de Zurich
bCentre de Médecine du Sommeil
des Hôpitaux universitaires de
Bâle, laboratoire du sommeil
du Service de Recherche sur
la Dépression, Médecine du
sommeil et Neurophysiologie
Correspondance:
Dr Josef Hättenschwiler
Clinique psychiatrique
universitaire de Zurich
Lenggstrasse 31
CH-8029 Zurich
E-mail:
[email protected]
Dr méd. Martin Hatzinger
Clinique psychiatrique
universitaire de Bâle
Wilhelm Klein-Strasse 27
CH-4025 Bâle
E-mail:
[email protected]

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Troubles du rythme veille-sommeil. Ces
formes rares d’insomnies se caractérisent par
une mauvaise synchronisation entre le rythme
veille-sommeil désiré et le rythme individuel.
En fait partie le syndrome avec avance ou re-
tard de phase, dans lequel la principale phase
du sommeil est déplacée vers l’arrière, par rap-
port à l’heure souhaitée (début dans les heures
après minuit), ou vers l’avant (début en fin
d’après-midi ou en début de soirée). Il faut éga-
lement mentionner ici le trouble veille-som-
meil avec écart par rapport au rythme de 24
heures. L’heure de l’endormissement et du ré-
veil est décalée de 1–2 heures chaque jour. Ce
type d’insomniaque «shifte» chaque jour, en
dépit du fait que toutes les horloges donnent la
même heure, ce qui est difficilement compatible
avec les exigences d’une vie normale. Des
troubles physiologiques du rythme veille-som-
meil se voient lors d’un changement de fuseau
horaire (syndrome du jet lag) et dans le travail
en équipe.
Parasomnies
Il s’agit de troubles s’insérant dans le processus
du sommeil, et pas primairement de troubles
de l’état de sommeil ou de veille. Ils reflètent
une activation du SNC et peuvent être associés
à des réactions d’éveil, à un réveil partiel ou à
un changement de stade du sommeil. En font
partie des troubles se produisant en phase de
sommeil profond, essentiellement la première
moitié de la nuit, dont le somnambulisme (dé-
ambulation en dormant) ou le pavor nocturnus
(terreurs nocturnes).
Contrairement à cela, les troubles se produisant
pendant le sommeil REM surviennent essen-
tiellement dans la seconde moitié de la nuit.
Dont notamment les cauchemars et troubles
du comportement pendant le sommeil REM
[7]. Les troubles avec mouvements ryth-
miques pendant l’endormissement ou le
sommeil, le bruxisme (grincement de dents
nocturne) et la somniloquie (parler en dor-
mant) font également partie des parasomnies.
Régulation normale du sommeil
Besoin de sommeil-variantes normales du
sommeil. La durée de sommeil normale est très
variable inter- et intra-individuellement. Le be-
soin de sommeil varie de 5 à 9 heures pour un
adulte. Env. 25% des gens ont une durée de
sommeil très nettement en dehors de ces
marges (petit ou grand dormeur). Et l’existence
d’un «type vespéral» (rossignol) performant le
soir, couche-tard et lève-tard, et d’un «type ma-
tinal» (alouette) lève-tôt souligne bien l’hétéro-
généité du sommeil dans la population nor-
male.
Physiologie du sommeil. Les processus phy-
siologiques du sommeil sont détaillés par la
polysomnographie. Elle consiste en:
électroencéphalogramme (EEG), électro-
oculogramme (EOG) et électromyogramme
(EMG). Pour des problèmes particuliers, il est
possible d’enregistrer d’autres paramètres res-
piratoires physiologiques, l’activité EMG des
jambes (jambier antérieur). Ces techniques
sont à la base du diagnostic en laboratoire du
sommeil. Elles permettent de décrire les diffé-
rents stades du sommeil:
– état de veille;
– stade REM;
– stade 1 (phase d’endormissement
ou de sommeil léger);
– stade 2 (sommeil superficiel);
– stades 3 et 4 (sommeil profond).
Ces deux derniers stades sont caractérisés par
des ondes delta lentes (sommeil delta ou «slow
wave sleep»). Les stades 1 à 4 sont ceux du
sommeil orthodoxe. Le sommeil paradoxal
(REM) a été décrit il y a déjà 40 ans, se définit
par des mouvements oculaires rapides («rapid
eye movements» = REM), un EMG avec absence
de tonus musculaire et une activité onirique in-
tense. Ces stades du sommeil sont enregistrés
dans un schéma de l’architecture du sommeil,
ou hypnogramme (Figure 1, partie du haut).
Le «dormeur idéal» adolescent s’endort rapi-
Figure 1.
Hypnogramme d’un sommeil
normal et du sommeil d’un
dépressif.
STADES DU SOMMEIL CARACTÉRISTIQUES
SOMMEIL NORMAL
SOMMEIL DÉPRESSIF

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dement et atteint en très peu de temps le som-
meil profond. Une première phase REM, brève,
survient après quelque 70 à 110 minutes,
suivie d’un deuxième cycle de sommeil. Il y a
chaque nuit 4 à 5 de ces cycles de sommeil
d’une durée d’environ 100 minutes Vers le
matin, les phases REM deviennent toujours
plus longues et le sommeil profond diminue. La
répartition des stades au cours d’une période
de sommeil de 8 heures est la suivante: 5%
stade 1, 50% stade 2, 20% stades 3 et 4, et 25%
sommeil REM. Les modèles de régulation du
sommeil, comme le modèle à 2 processus élar-
gi ou le modèle d’interaction réciproque, se
basent sur des études chronobiologiques, neu-
rophysiologiques et neuroendocrinologiques
(aperçu [8]).
Changements dus à l’âge. Le sommeil change
avec l’âge: la période de sommeil nocturne peut
se raccourcir, partiellement à cause des petits
sommes toujours plus fréquents au cours de la
journée. Et la phase de sommeil profond de-
vient très brève (5% ou moins chez les grands
vieillards), et les interruptions du sommeil aug-
mentent en nombre et en durée, ce qui fait chu-
ter l’efficacité du sommeil. Des plaintes subjec-
tives, comme un sommeil moins réparateur,
souvent interrompu et moins profond, trouvent
également leurs équivalents polysomnogra-
phiques. Ces processus physiologiques du
vieillissement doivent être pris en compte dans
l’analyse des troubles du sommeil du vieillard,
et intervenir dans le conseil qui lui sera donné.
Diagnostic différentiel
Les troubles du sommeil imposent un diagnos-
tic consciencieux, pour qu’un traitement spéci-
fique, causal, puisse être mis en route. La règle
des «cinq P» s’est avérée très utile pour le dia-
gnostic rapide: physique, physiologique, psy-
chologique, psychiatrique et pharmacologique
(Tableau 1).
Physique
Avec l’âge les causes organiques augmentent,
pour atteindre 80% chez les plus de 60 ans [2].
De nombreuses pathologies internes, neurolo-
giques et rhumatologiques perturbent le som-
meil, qui se rétablira après leur traitement.
Syndrome d’apnées du sommeil (SAS). Avec
une prévalence de 2–4%, cette maladie est cli-
niquement importante [9]. Les symptômes do-
minants des apnées du sommeil, qui touchent
la plupart du temps des hommes, sont indiqués
au tabl. 2. Il faut en distinguer le syndrome obs-
tructif, le plus fréquent, et le syndrome central.
Dans le syndrome d’apnées obstructives du
sommeil (SAOS), il se produit une obstruction
pharyngée par diminution du tonus de la mus-
culature du pharynx. L’hypoxémie et l’hyper-
capnie résultant d’une hypopnée ou d’une
apnée déclenchent des réactions de réveil, et
donc une fragmentation du sommeil. Parallèle-
ment, la tension artérielle et la fréquence car-
diaque augmentent, et il y a parfois des aryth-
mies.
Le syndrome d’apnées centrales du sommeil
est rare et se définit par l’arrêt ou le relâche-
ment de la stimulation ventilatoire pendant le
sommeil.
En cas de suspicion de SAS, il faut en connaître
les facteurs prédisposants: obésité, conditions
mécaniques négatives au niveau de la cavité
naso-pharyngée (déviation septale, polypes na-
saux, grosses amygdales et végétations), mala-
dies neuromusculaires et pulmonaires, facteurs
myorelaxants et dépresseurs respiratoires tels
qu’alcool, drogues et médicaments (sédatifs,
Tableau 1. Causes des troubles du sommeil (les «5 P»).
Physiques Maladies internes
Cardio-vasculaires
Pulmonaires
Endocriniennes – métaboliques
Rhumatologiques
Maladies urologiques
Maladies neurologiques
Dégénératives
Mouvements pérodiques des jambes, RLS
Apnées du sommeil
Physiologiques Age
Jet lag
Travail en équipe
Hospitalisation de brève durée
Psychologiques Stress
Evénement vital
Maladie grave
Psychiatriques Dépression
Troubles anxieux
Toxicomanies
Schizophrénie
Troubles somatoformes
Pharmacologiques Alcool, caféine, nicotine
Stimulants
Antihypertenseurs
Cytostatiques, stéroïdes
Théophyllines
Hormones thyroïdiennes
Inhibiteurs de la MAO
β-bloquants, diurétiques

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hypnotiques, narcotiques, myorelaxants, sym-
pathicolytiques centraux, neuroleptiques, etc.).
Bien que le diagnostic puisse être posé dans
80% des cas par l’anamnèse, l’examen interne
et neurologique, il faudrait adresser ces pa-
tients à un centre du sommeil.
Le ronflement sans phases d’apnée ou d’hy-
poventilation n’est pas dangereux pour la
santé, mais fort gênant pour les proches. En cas
de suspicion de répercussions négatives sur le
sommeil et l’état général diurne, un diagnostic
plus précis est indiqué comme pour le syn-
drome d’apnées du sommeil.
Restless Legs Syndrome (RLS) et Periodic
Leg Movements (PLM). Ces deux syndromes
sont assez fréquents (4–8%). Dans l’ICD-10, ils
figurent dans le groupe des «autres maladies et
troubles moteurs extrapyramidaux». Le RLS se
manifeste par des dysesthésies au niveau des
deux jambes, survenant habituellement avant
l’endormissement. Ce qui provoque un besoin
impérieux de changer la position des jambes.
Dans les PLM, il se produit pendant le sommeil
des épisodes de mouvements stéréotypés des
membres, mais surtout des jambes. Il n’y a pas
de dysesthésies, mais le sommeil est fragmenté
par ces mouvements. Pathogénétiquement, une
dysfonction des systèmes transmetteurs dopa-
minergiques et morphiniques est postulée au
niveau du SNC. 40% environ de ces troubles
sont idiopathiques, et 60% associés à une ma-
ladie de base ou à une grossesse. Du fait des
étiologies possibles, il est recommandé de
prendre une anamnèse détaillée de la sympto-
matologie, et d’effectuer les examens de labo-
ratoire ad hoc avant d’adresser le patient à un
laboratoire du sommeil pour polysomnogra-
phie avec enregistrement des mouvements des
jambes (Tableaux 3 et 4).
Narcolepsie. Son étiologie et sa pathogenèse
sont pratiquement inconnues. Ses symptômes
sont une somnolence diurne impérieuse avec
plusieurs accès de somnolence et cataplexie. Il
s’agit en l’occurrence d’une perte soudaine de
tonus musculaire lors d’excitations intenses, le
patient étant parfaitement conscient, durant de
quelques secondes à quelques minutes, avec ré-
cupération subite. Il se produit en outre une pa-
ralysie de sommeil (quelques minutes d’impos-
sibilité de bouger et blocage du discours lors de
la transition entre sommeil et veille, se termi-
nant par le toucher ou d’autres stimuli exté-
rieurs), et des hallucinations hypnagogiques
(phénomènes visuels, tactiles, cinétiques ou
acoustiques accompagnant l’endormissement).
Le sommeil nocturne fragmenté suit souvent
ces symptômes cardinaux. La polysomnogra-
phie montre que la narcolepsie s’accompagne
d’un sommeil REM très rapide, partiellement
en crise.
Physiologique
Ce groupe comporte essentiellement les insom-
nies du jet lag, du travail en équipe et les
troubles fréquents dus à une mauvaise hygiène
du sommeil, ou «insufficient sleep syndrome»,
avec amputation du bien-être diurne.
Pharmacologique
De nombreux médicaments et drogues provo-
quent des troubles du sommeil [10]. L’alcool
comme «somnifère» apprécié raccourcit le
Tableau 2. Syndrome d’apnées du sommeil.
Symptômes cardinaux Ronflement
Fatigue diurne avec tendance aux endormissements
Pauses respiratoires nocturnes
Insomnies
Symptômes fréquents Sommeil agité (d’après le partenaire)
Déficits cognitifs
Baisse des performances
Changements de la personnalité
Céphalées matinales
Tendance à l’humeur dépressive
Irritabilité
Manque de concentration
Symptômes facultatifs Intolérance à l’alcool
Perte de la libido / impuissance
Sudations nocturnes
Prise pondérale
Tableau 3. Anamnèse et symptômes.
Type d’insomnie Trouble de l’endormissement?
Trouble du maintien du sommeil?
Réveil trop matinal?
Heure du coucher, durée du sommeil,
comportement lors des phases d’éveil nocturne
Symptomatologie d’accompagnement Activité cognitive / émotionnelle
Symptômes végétatifs
(p.ex. tachycardie, transpiration)
Sommeil diurne, bien-être diurne
Evolution et durée du problème
Consommation de café, nicotine, alcool et
habitudes alimentaires vespérales
Prise de médicaments, somnifères surtout
Facteurs déclenchants subjectifs et objectifs
Anamnèse systématique Psychiatrique
Somatique
Agenda du sommeil sur deux semaines

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délai d’endormissement et supprime le som-
meil REM dans la première moitié de la nuit.
Au cours de la seconde moitié, il se produit un
rebond REM avec davantage de phases d’éveil,
ce qui fait que le sommeil nocturne n’a plus ni
la quantité ni la qualité voulue. L’alcoolisme
chronique s’accompagne de nombreuses
phases d’éveil et d’une baisse de l’efficacité du
sommeil, d’une diminution du sommeil pro-
fond et d’une augmentation du sommeil REM.
Le tout persistant en partie même après absti-
nence [11].
Psychologique
Chez les jeunes, ce sont les insomnies psycho-
physiologiques et réactionnelles qui domi-
nent, dans le cadre de conflits émotionnels ou
autres stresses psychiques.
Psychiatrique
De nombreuses pathologies psychiatriques,
dont dépressions, troubles anxieux ou schizo-
phrénies s’accompagnent d’insomnies. Les re-
lations entre insomnies et dépressions sont
bien connues [8].70–90% des patients souffrant
de dépression modérée à profonde ont de
graves insomnies, qui se compliquent de symp-
tômes anxieux et d’un risque suicidaire. Selon
certaines études prospectives, l’insomnie est
associée à la dépression de manière significa-
tive. La moitié des insomniaques suivis sur plus
de 10 ans a présenté au moins un épisode dé-
pressif. Et le risque de problème dépressif ul-
térieur a augmenté proportionnellement à la
gravité de l’insomnie. Pour les insomnies pro-
longées, le risque de dépression dans l’année
suivante a été nettement plus important. Les in-
somnies des dépressifs peuvent être objectivées
par polysomnographie, et présentent un échan-
tillonnage typique (Figure 1) (aperçu dans 8):
– Moins bonne efficacité du sommeil par per-
turbation de sa continuité, délai d’endor-
missement prolongé, réveil nocturne fré-
quent et réveil prématuré.
– Perturbation de l’architecture du sommeil
avec déplacement du sommeil REM au cours
de la première moitié de la nuit et diminu-
tion du sommeil profond.
– Latence REM plus brève et augmentation de
la densité REM.
Méthode diagnostique
en pratique
Un traitement étiologique dans toute la mesure
du possible exige un diagnostic consciencieux
[12]. De manière à juger de l’importance pa-
thologique d’une insomnie, il est indispensable
d’avoir une anamnèse détaillée des symp-
tômes, comme proposé dans le tableau 3. Il faut
savoir que les insomnies passagères sont fré-
quentes, et qu’elles n’ont besoin d’aucun trai-
tement spécifique.
Si l’insomnie est récente, il faut faire un bon
examen interne, neurologique et psychiatrique,
car il s’agit vraisemblablement d’une maladie
aiguë. Si elle dure depuis plus de 4 semaines, il
s’agit d’objectiver pendant 7 à 14 jours le type
et l’importance de l’insomnie, sur un agenda du
sommeil. Une anamnèse détaillée permet la
plupart du temps de poser le diagnostic. S’il y
a discrépance entre les plaintes subjectives et
l’examen objectif, l’aide d’un spécialiste du
sommeil peut être utile. Mais avant d’adresser
le patient à un centre de Médecine du sommeil,
le tableau 4 permet de savoir si d’autres exa-
mens sont indiqués, sur la base du tableau cli-
nique global. Et comme ces examens peuvent
coûter très cher, il est recommandé d’en discu-
Tableau 4.
Examens avant d’envoyer le patient
dans un laboratoire du sommeil.
Examen physique complet
Examen neurologique
Petit examen psychiatrique
Interrogatoire du/de la partenaire
Examens hématologiques et chimiques
Status endocrinologique
Dosage des facteurs rhumatismaux
ECG
ECG Holter
EEG
Ev. imagerie diagnostique: TC, IRM
Tableau 5.
Indications pour un diagnostic
au laboratoire du sommeil.
Obligatoires
Problèmes respiratoires au cours du sommeil
Mouvements périodiques des jambes au cours du
sommeil / Restless legs / Myoclonies nocturnes
Narcolepsie
Crises épileptiques nocturnes
Parasomnies
Troubles du rythme veille-sommeil
Recommandées
Insomnie chronique
sans étiologie décelable
durant depuis plus d’une année