Fiche inscription M`Danse

M’Danse, association de droit local, 1 place René Medernach, 57330 Hettange-Grande
inscrite au Registre des Associations du tribunal de Thionville volume : 54, folio n° 174
[email protected]
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016 - 2017
Renseignements de l’élève
Nom de l’élève
Prénom de l’élève
Adresse
Date de naissance
Téléphone
domicile
Téléphone mobile
Adresse courriel
En cas d’élève mineur – renseignements du représentant légal
Nom du
représentant légal
Prénom du
représentant légal
Adresse
Téléphone
domicile (si
différent)
Téléphone mobile
(si différent)
Adresse courriel (si
différente)
Autre personne à prévenir en cas d’urgence (en cas d’absence du représentant légal)
Nom
Prénom
Téléphone
domicile
Téléphone
mobile
Autres renseignements
Je soussigné,
Responsable de l’enfant
autorise en cas d’urgence M’Danse à faire transporter mon enfant à l’hôpital :
 CHR de Thionville
 Autre : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Allergies (médicaments,
autres)

M’Danse, association de droit local, 1 place René Medernach, 57330 Hettange-Grande
inscrite au Registre des Associations du tribunal de Thionville volume : 54, folio n° 174
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Cours suivis
Discipline
Jour
Horaire
Coût
(à
compléter
par
M’Danse)
Réduction
(à compléter
par M’Danse)
Coût après
réduction
éventuelle
(à compléter
par M’Danse)
Adhésion à l’association M’Danse
10,00
Coût total
Choix du mode de paiement
Intégral
En deux fois
Déclaration sur l’honneur
Je soussigné,
Responsable de l’enfant
Déclare exactes toutes les informations apportées dans le dossier d’inscription.
Déclare avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à ce que celui-ci soit
respecté.
Déclare avoir été informé que M’Danse se réserve le droit d’utiliser gratuitement et sans contrepartie
présente ou future, l’image des élèves inscrits à des fins de communications et de publicité sur tout
support que ce soit concernant l'image de M’Danse.
Fait à ……………………….., le ………………………………..2016
Signature
Réservé à M’Danse
Documents reçus
Certificat médical
Règlement
Fiche d’affiliation FFD