Casse-Noisette 2015

Casse-Noisette 2015
Fiche d’inscription pour les auditions numéro du danseur
Nom Prénom
Adresse Ville
Code postal Tél.
Date de naissance ________________ Âge Poids Grandeur __________cm
Courriel mère :______________________________________________________________________________
Courriel père :______________________________________________________________________________
Allergies et/ou problèmes de santé _______________________________________________
Père Mère
Tél. (Cell.)________________________________ Tél. (Cell:)_______________________________
Danse Nombre d’années d’expérience en danse
Nom du professeur de danse Dernier niveau
École de danse Ville
Nombre de classes par semaine Autre
Casse-Noisette (rôles déjà tenus)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Vous nous avez connu par :
Journaux, lequel?
Ancien danseur (___)
Autres, spécifiez :
Radio (___) Pages Jaunes (___)
Ami (___)
L’Entracte (___)
Autres : expériences et intérêts (théâtre, gymnastique, etc.)
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Scolarité Nom de l’école
Ville Niveau
J’autorise le BCHR et Ballet Ouest de Montréal à utiliser l’image de mon enfant pour des fins de
publicité et j’accepte de recevoir de l’information du BCHR par courriel.
Date _________________ Signature du parent ____________________________________