endocardites infectieuses
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ENDOCARDITES INFECTIEUSES Raymond Roudaut Université Victor Segalen Bordeaux 2 Hôpital Cardiologique – Pôle Cardio-Thoracique 2009 Endocardites infectieuses : généralités Définition : Greffe d’un agent infectieux (bactérie, levure) - sur un endocarde valvulaire antérieurement lésé (endocardite subaiguë – maladie d’Osler) - ou plus rarement sain (endocardite aiguë) Epidémiologie : Incidence : 31 cas/Million hab./an, avec 16% de mortalité* Endocardite aiguë (30 % des endocardites infectieuses) 2009 Endocardites infectieuses : plan Généralités : Définition, Epidémiologie, Etiologies, Physiopathologie... Diagnostic positif : sur Valve native sur Prothèse sur PM Diagnostic de gravité Diagnostic différentiel Intérêt de l’ETO Evolution et surveillance Sélection des patients à haut risque 2009 Endocardites infectieuses : généralités Lésion cardiaque préexistante à « risque » : - prothèses valvulaires +++ - cardiopathies congénitales : CAP, CIV +++ - valvulopathies aortiques, mitrales (fuites) Germes : Bactériens : streptocoque (a hémolytique, D), staphylocoque, BGN, rickettsia... Champignon : candida... Portes d’entrée : ORL, digestive, chirurgicale… 2009 Endocardites infectieuses : généralités Enteric Gram - Other Strept Polymicrobial Strept.Viridans Other Staph Aureus Satph Epidermidis Endocardite sur valve native Répartition des germes retrouvés dans les hémocultures 2009 Endocardites infectieuses : généralités Physiopathologie 1er stade : Lésion de jet sur face valvulaire exposée aux plus basses pressions 2ème stade : dépôt fibrino-plaquettaire 3ème stade : Colonisation bactérienne 4ème stade : lésions végétantes et destructrices 5ème stade : phénomènes immunologiques (CIC) 2009 Notion de localisation primitive et secondaire Endocardite Ao initiale Localisation secondaire au niveau de la lésion du jet sur valve mitrale antérieure Endocardite plurivalvulaire 2009 Anatomo-pathologie : végétation mitrale 2009 Anatomo-pathologie : lésions destructrices aortiques 2009 Anatomo-pathologie : lésions destructrices aortiques 2009 Endocardites : place grandissante échocardiographie DURAK DT. New criteria for diagnosis of infective endocarditis : utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1996;96:200-9 EI si : 2 critères majeurs, 1 majeur + 3 mineurs, 5 mineurs Critères majeurs : - 2 hémocultures positives - Signes échocardiographiques typiques +++ Critères mineurs : prédisposition, fièvre > 38, phénomènes vasculaires, phénomènes immunologiques, aspects échocardiographiques compatibles mais non typiques, critères microbiologiques (1 hémoculture positive, sérologie) 2009 Endocardites : critères de DURAK 3 aspects échocardiographiques majeurs : • Végétation : masse oscillante sur une valve, sur le trajet d’un jet de régurgitation, sur matériel prothétique en l’absence d’explication autre à cet écho anormal • Fuite valvulaire d’apparition récente ou fuite paraprothétique récente • Abcès rôle essentiel écho : ETT ± ETO 2009 Endocardites infectieuses : diagnostic positif 3 contextes : • Sur valve native • Sur prothèse valvulaire • Sur pace-maker 3 types de lésions : • Végétation • Délabrement • Abcès 2009 Endocardites infectieuses sur valve native 1) Végétations Épaississement localisé de la valve, hyperéchogène, brillant Masse adhérente, sessile ou pédiculée, avec jeu valvulaire normal Taille : de 3 mm à 3 cm rarement obstructive Localisation : cœur gauche +++, valve aortique +++ 2009 2009 Endocardites infectieuses sur valve native Aspect Echo : TM +++ mobilité => en TM, aspect chevelu, finement vibratile Sensibilité / Spécificité : ETT : Se 2D : 79 % Sp : 80-96 % ETO : Se 100 % , Sp 98 % 2009 Localisation des végétations 1 2 3 4 2009 Végétation valve Ao : écho prolabant dans Ch Ch Vg 2009 Végétation murale 2009 Endocardites infectieuses sur valve native 2) Lésions Destructrices Rupture / déchirure de valves / capotage bien vues en 2D généralement associées à fuite valvulaire importante 2009 Endocardites infectieuses sur valve native Valve Mitrale : rupture de cordage – aspect en TM Capotage de valve dans OG en TM : - VMA : en diastole : vibrations chaotiques de basses fréquences en systole : fluttering fin avec prolapsus (inconstant) - VMP : mvt paradoxal en diastole + fluttering chaotique Modifications du tracé de la valve mitrale secondaires à une végétation mitrale 2009 Endocardites infectieuses sur valve native Dans tous les cas : Doppler cardiaque fondamental +++ dépistage des fuites (Se : 100 %) quantification : multiparamétriques (retentissement sur VG, rapport des débits, diamètre jet à l’origine,...) 2009 Endocardite mitrale 2009 Endocardite aortique 2009 Endocardite aortique Abcès anneau postérieur 2009 Endocardites infectieuses sur valve native Perforation de VMA : Trou à emporte pièce, jet directionnel excentré dont le point de départ est souvent au centre d’une valve 2009 Endocardites infectieuses sur valve native 3) Abcès annulaires ou myocardiques En anatomo-pathologie, abcès péri valvulaires : 30-50 % Atteinte élective de la racine aortique avec localisation ant. : => extension septum interventriculaire membraneux avec localisation post. : => extension trigone fibreux aorto-mitral 2009 Endocardites infectieuses sur valve native Abcès annulaires ou myocardiques Epaississement anormal de la paroi zone dense > 1 cm au niveau aortique > 1,4 cm au niveau septum (Ellis et col.) Abcès kystique : épaississement pariétal d’aspect kystique Abcès fistulisé « détergé » : poche vide d’écho ou hétérogène (nécrose) - dans l’Aorte - dans le VG trigone fibreux aorto-mitral 2009 Abcès du trigone fibreux aorto-mitral 2009 Endocardites infectieuses sur valve native Diagnostic de l’abcès ETT : Se : 67 à 84% et Sp : 88 à 96% ETO : Se : 82% et Sp : 95,2% Abcès = indice de gravité : risque de fistulisation, de communication chirurgie précoce, (tunnel aorto-ventriculaire, CIV,...) mais possibilité de régression sous traitement médical 2009 Multiples abcès de l’aorte initiale 2009 Endocardites infectieuses sur valve native « Anévrisme mycotique » de la mitrale antérieure Echo : déformation anévrismale Parfois perforé (=> communication VG et OG) Origine primitive (infection focale sur valve) ou secondaire (impact d’un jet régurgitant Ao) 2009 Endocardites infectieuses sur valve native Formes topographiques Cœur gauche : les + fréquentes gravité des formes aiguës de l’orifice Ao possibilité d’atteintes pluri-orificielles E. Tricuspide : de + en + fréquente terrain : toxicomanes, réanimés, pacemaker+++ stérilisation longue E. Pulmonaire : rare terrain : toxicomanes, réanimés, cardiopathie congénitale (canal artériel, CIV,...) E. et cardiopathie congénitale : peu fréquentes CIV, CAP... cardiopathies opérées ou non, nombreuses localisations décrites 2009 Endocardite tricuspide 2009 Endocardite pulmonaire 2009 Endocardite sur CIV membraneuse 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 Endocardites sur prothèse valvulaire Classiquement 10 à 30% des endocardites Enquête française 1999 : 16% Mortalité > 20% Endocardite précoce (3 premiers mois) ou tardive Gravité de l’endocardite précoce à germes virulents (60 j postop.) 2009 Endocardites sur prothèse valvulaire Complémentarité ETT – ETO dans diagnostic + et de gravité Végétations : difficiles à voir sur valve mécanique Abcès : très fréquent 50% cas Désinsertion prothétique Chirurgie souvent nécessaire 2009 Endocardites sur prothèse valvulaire Prothèse Mécanique : Diagnostic très difficile en ETT car nombreux artéfacts et échos de réverbération Végétations visibles en ETT si très volumineuses et pédiculées Désinsertion possible Doppler : fuite paraprothétique ETO +++ : Dépistage des végétations, des abcès périprothétique, des désinsertions de prothèse, des fistules 2009 Endocardite sur prothèse mécanique en ETO 2009 Endocardites sur prothèse valvulaire Prothèse Biologique : Diagnostic plus aisé Désinsertion possible => Doppler Cardiaque +++ : dépistage flux anormaux mais zones anéchogènes... ETO Diagnostic différentiel : lésions de dégénérescence tissulaire 2009 2009 2009 2009 2009 2009 Endocardites sur pacemaker Complication rare, incidence 0.13% à 7% mais de plus en plus fréquente mortalité : 10 à 30% ! Opposer formes précoces (dans 6 semaines après implantation) aux formes chroniques Diagnostic : Clinique : fièvre, signes locaux (loge PM), pneumopathie Bactériologique Echocardiographique 2009 Endocardites sur pacemaker Diagnostic difficile, rôle essentiel ETO ++ Végétations : Végétation arrondie, mobile, attenante aux sondes ou à la tricuspide Végétations murales Végétation ou manchon autour de la sonde moins typique Délabrement tricuspidien avec IT possible Abcès rare 2009 2009 Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité Lié : Lésions ulcéro-mutilantes, abcès Retentissement Taille : volumineuse végétation = risque embolisation 2009 Endocardites infectieuses Volumineuse végétation Végétation Mitrale Volumineuse > 10 mm Mobile Pédiculée Augmentant de taille Di Salvo G et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1069-76. Ayant déjà embolisé (scanner corps entier) 2009 Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité Surveillance du retentissement hémodynamique : fondamentale pour guider le traitement pour l’orientation vers la chirurgie Echocardiographie : Surcharge volumétrique des cavités Chronologie des jeux valvulaires +++ 2009 Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité Cas particulier IA aiguë : fermeture prématurée mitrale ouverture prématurée valvule Ao 2009 Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité Cas Particulier de l’IA aiguë Doppler Continu : PHT court Pente de décélération abrupte 2009 Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité Cas Particulier de l’IA aiguë Doppler Pulsé : IM télédiastolique 2009 Endocardites infectieuses Intérêt de l’ETO Diagnostic positif : Se 100 % Sp 98 % => petite végétation < 5 mm intérêt tout particulier dans E. à hémocultures (-) Diagnostic des complications : rupture de valve : si doute devant une végétation pédiculée abcès : Se : 81,8 % Sp : 95, 2 % anévrisme mycotique Endocardite sur prothèse valvulaire Endocardite sur pace-maker Surveillance des patients à risque 2009 Endocardite mitrale en ETO 2009 Endocardite mitrale en ETO 2009 Endocardite aortique : capotage en ETO 2009 Abcès de la croix du cœur en ETO 2009 Abcès du trigone fibreux Ao mitrale en ETO 2009 Anévrisme mycotique VMA en ETO 2009 Endocardite sur PM en ETO 2009 Endocardite prothèse mécanique mitrale en ETO 2009 Désinsertion prothèse en ETO 2009 Abcès Aortique en ETO 2009 Abcès croix cœur avec fistule VG – OD en ETO 2009 Endocardite infectieuse Diagnostic différentiel Devant végétations : Thrombus Tumeur du cœur Devant délabrement de valve : Rupture : d’autre cause dégénérative, traumatique… 2009 Endocardites infectieuses sur valve native Diagnostic différentiel 1) Valve remaniée calcifiée post RAA : échos non vibratiles 2) Valve myxoïde du prolapsus mitral 3) Endocardite Lupique (Libman-Sacks) : Tableau de péricardite, de myocardite Lésions endocarditiques « verruqueuses » au niveau de la face ventriculaire des feuillets mitraux Ouverture valvulaire diminuée 4) Endocardite thrombosante, abactérienne (marastique) : contexte particulier : cachexie, cancers évolués 5) Endocardite des anticorps anti-phospholipides 6) Tumeur valvulaire (fibroélastome) … 2009 Diagnostic différentiel : fibroélastome valvulaire 2009 Endocardites infectieuses Surveillance évolutive Nécessité d’un examen de référence Répétition des examens ETT une fois tous les 8 jours minimum au delà si : endocardite ao, endocardite sur prothèse EI non chirurgicales Surveillance des végétations : sous traitement, ou taille avec de l’échogénicité 2009 Végétation cicatrisée hyperéchogène (fibro-calcaire) 2009 Endocardites infectieuses Sélection des patients à haut risque Insuffisance cardiaque Dégâts valvulaires importants (aorte), localisations multiples Infections non contrôlées (abcès….) Lésions cardiaques menaçantes : Abcès Grosse végétation mobile Complications extracardiaques : Embolie, anévrisme mycotique Endocardite sur prothèse valvulaire (staphylocoque) Endocardite fungique chirurgie précoce 2009 Endocardites infectieuses Sélection des patients à haut risque Chirurgie précoce, abcès : Facteurs de gravité : risque de fistulisation A fortiori sur prothèse : à staphylocoque En règle chirurgical : mais possibilité de stabilisation sous traitement médical si abcès de petite taille à germe peu virulent 2009 Endocardites sur pacemaker Conduite à tenir En règle : exérèse du matériel Végétation < 10 – 15 mm ¾Extraction percutanée Végétation > 15 mm ¾Extraction chirurgicale 2009 Endocardites infectieuses Conclusion Place prépondérante de l’échocardiographie Doppler Complémentarité ETT / ETO Indispensable : au diagnostic positif à la sélection des sujets à risque au dépistage des complications à l’appréciation du retentissement hémodynamique à la décision de chirurgie précoce 2009 Consensus sur les indications de l’écho-Doppler transthoracique dans les endocardites Classe I Bilan d’une endocardite suspectée ou avérée Surveillance d’une endocardite suspectée ou avérée même si l’ETT initiale est normale (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas). Bilan de complications survenues au cours de l’évolution (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas pas cas). Surveillance des lésions et de leur retentissement hémodynamique après guérison clinique et biologique de l’endocardite (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas). 2009 Consensus sur les indications de l’écho-Doppler transoesophagienne dans les endocardites Classe I Complément systématique de l’ETT, en cas d’endocardite avérée ou suspectée sur valve native ou sur prothèse Suspicion clinique et/ou par ETT de complication en cours d’évolution (abcès, perte de substance, embolie…) (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas). Surveillance en cas de forte suspicion clinique même si l’ETT initiale est normale (la fréquence de répétition de l’examen sera déterminée au cas par cas). Contrôle lorsque l’ETT n’est pas contributive. Classe II Contrôle systématique en cas d’endocardite à germes particulièrement virulents (staphylocoques, entérocoques, levures, champignons…) Contrôle après guérison clinique et biologique de l’endocardite (bilan des lésions et de leur retentissement hémodynamique). 2009
