EN PRATIQUE MÉDICALE
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D E M É D E C I N À E N S E I G N A N T // EN PRATIQUE MÉDICALE PAS DE COMPÉTENCES SANS UNE BONNE ORGANISATION DES CONNAISSANCES ! Suzanne Laurin, Marie-Claude Audétat et Gilbert Sanche Le contexte de la pratique médicale est reconnu comme un lieu privilégié pour développer ses compétences. C’est en effet durant leurs stages cliniques que les stagiaires acquièrent et mettent quotidiennement en action l’ensemble des dimensions de la compétence professionnelle1. De nombreux auteurs se sont questionnés sur la relation entre les connaissances et le développement des compétences professionnelles. Dans cet article, nous allons présenter un cadre théorique qui jette un éclairage sur ces liens et qui permet de dégager des pistes concrètes pour aider les cliniciens enseignants à soutenir l’augmentation des connaissances de leurs stagiaires. « ILS EN SAVENT PLUS QUE NOUS ! » Plusieurs des chercheurs qui se sont intéressés à l’acquisition des connaissances au cours de la formation médicale ont confirmé ce que les cliniciens enseignants constatent quotidiennement : les étudiants de niveau avancé possè­dent plus de connaissances biomédicales que les médecins en pra­ tique2,3, c’est-à-dire plus de connaissances scientifiques de base sur les processus physiologiques et pathologiques à l’origine des maladies et des symptômes. Malgré tout, les études montrent que les médecins expé­ ri­mentés arrivent plus efficacement au diagnostic que les étu­diants avancés lorsqu’ils font face à un problème clinique4. Il semble donc que les compétences cliniques ne dépendent pas seulement de la somme des connaissances maîtrisées. Comment cela s’explique-t-il ? UN CADRE THÉORIQUE POUR DÉFINIR LES INTERVENTIONS PÉDAGOGIQUES À FAVORISER NOS CONNAISSANCES SONT MIEUX ADAPTÉES AU CONTEXTE CLINIQUE C’est grâce à l’organisation de leurs connaissances que les médecins expérimentés sont plus efficaces que des sta­ giaires, souvent plus érudits qu’eux. Cette organisation donnera aux connaissances un sens clinique, les rendra plus facilement disponibles et utilisables en clinique. Plusieurs auteurs s’entendent pour nommer « script » un tel mode d’organisation des connaissances5,6. Les scripts de maladie sont des réseaux de connaissances qui relient entre eux de façon logique signes, symptômes, modes de présentation, facteurs contributifs, interventions thérapeutiques, évolution, etc. d’une maladie. Ils se construisent progressivement au contact répété de situations concrètes6 par l’intégration des données provenant de l’étude et de l’expérience. Ces réseaux, structurés pour l’action, sont mobilisés en bloc lorsque le médecin doit régler un problème clinique. Organiser efficacement leurs connaissances en de tels ré­ seaux permet aux cliniciens de poser plus tôt les questions « payantes », d’arriver plus rapidement au diagnostic probable, de reconnaître plus facilement les tableaux atypiques et de prendre moins de temps pour évaluer un cas7,8. COMMENT SOUTENIR L’ORGANISATION EFFICACE DES CONNAISSANCES DES STAGIAIRES ? Ces données à propos de l’organisation des connaissances sont rassurantes. Les cliniciens enseignants ne doivent donc pas être intimidés par l’ampleur des connaissances de certains stagiaires. Ils ne doivent pas croire que leurs stagiaires n’ont besoin que d’un savoir pratique et de quelques « trucs du métier » pour devenir des médecins compétents. Ces données nous permettent d’envisager des stratégies qui aideront les stagiaires à profiter de leur exposition clinique non seulement pour acquérir de nouvelles connaissances, mais aussi pour les organiser afin qu’elles soient adaptées à la pratique clinique. Le Dr Gilbert Sanche, médecin de famille, est professeur agrégé de clinique au Département de médecine de famille et de médecine d’urgence (DMFMU) de l’Université de Montréal. Mme Marie-Claude Audétat est professeure adjointe de clinique au DMFMU. Elle est titulaire d’un doctorat en sciences biomédicales. La Dre Suzanne Laurin, médecin de famille, est aussi professeure agrégée de clinique au DMFMU. lemedecinduquebec.org 73 TABLEAU I STRATÉGIES POUR SOUTENIR UNE ORGANISATION EFFICACE DES NOUVELLES CONNAISSANCES Stratégies Exemples de consigne Lire pour comprendre le lien entre la physiopathologie et le tableau clinique Attarde-toi à comprendre pourquoi, dans la paralysie de Bell, tant le front que la bouche sont touchés Lire en caractérisant les tableaux prototypiques Repère bien les symptômes et les signes les plus caractéristiques d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs Lire sur des maladies qui se manifestent par un même symptôme en comparant et en opposant leur tableau clinique En lisant sur la pneumonie et l’asthme, repère les signes et les symptômes qui sont distincts et qui aident à différencier ces deux maladies l’une de l’autre Lire en s’intéressant à l’évolution habituelle d’une maladie et aux indices de gravité et d’évolution défavorable Recherche combien de temps après le début des antibiotiques les symptômes d’infection urinaire devraient s’atténuer et ce qu’il faut faire si ce n’est pas le cas Lire en réfléchissant à la pertinence de demander des examens complémentaires compte tenu de leur disponibilité, de leur coût et de l’effet de leur résultat sur le diagnostic et le traitement Demande-toi quelle est l’utilité d’un examen d’imagerie du rachis dans le traitement d’une lombalgie mécanique simple Lire pour pouvoir expliquer à autrui Prépare, pour tes collègues, une présentation sur une maladie en élaborant une vignette clinique qui servira de point de départ à la discussion Tableau des auteurs. TABLEAU II STRATÉGIES DE SUPERVISION POUR SOUTENIR UNE ORGANISATION EFFICACE DES CONNAISSANCES Stratégies Exemples de consigne Repérage des éléments clés d’un tableau clinique Énumère les éléments que tu considères les plus importants pour comprendre cette situation clinique Justification du diagnostic principal Quels éléments de l’anamnèse, de l’examen physique et des examens paracliniques t’ont conduit à ce diagnostic ? Argumentation à propos du diagnostic différentiel Quels éléments corroborent ou invalident les autres diagnostics auxquels tu as pensé ? Élaboration du script du stagiaire Que sais-tu d’autre sur cette maladie et comment cela s’exprimet-il dans ce tableau clinique ? Pondération des éléments d’une situation clinique À laquelle de ces caractéristiques accordes-tu le plus d’importance pour poser un diagnostic de migraine : le foyer de la céphalée ou la présence de sono- et de photophobie ? Tableau des auteurs. « VA LIRE ! » Une technique pédagogique pertinente et très utilisée consiste à encourager le stagiaire à choisir, comme sujet de lecture, un problème de santé vu au cours du stage. Le clinicien enseignant pourra exploiter cette technique à l’aide des stratégies spécifiques ci-dessus qui aideront le stagiaire à parfaire son apprentissage individuel et à 74 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 4, avril 2015 organiser plus efficacement ses connaissances théoriques (tableau I). Ces apprentissages individuels s’ancreront davantage si le clinicien enseignant révise avec le stagiaire ce qu’il a retenu de ses lectures et en relève les éléments les plus pertinents. TABLEAU III STRATÉGIES D’EXPLICITATION DES SCRIPTS DU CLINICIEN ENSEIGNANT Stratégies Exemples Comparer les modes de présentation selon le contexte (cabinet, urgence, hospitalisation) et indiquer si celui du patient qu’il vient d’évaluer est caractéristique ou non En consultation sans rendez-vous, les patientes qui ont une grossesse ectopique sont souvent moins souffrantes que celles que tu as peut-être vues à l’urgence, mais il faut évoquer ce diagnostic en présence d’un saignement au premier trimestre, accompagné d’une douleur à l’examen pelvien Expliciter les éléments qui lui semblent déterminants dans la situation clinique et qui le font s’orienter vers un diagnostic probable En l’absence de fièvre, l’association d’une toux persistant après une infection des voies respiratoires supérieures et d’antécédents d’atopie me fait penser à de l’asthme Expliquer ce qui lui fait choisir certains examens complémentaires ou certains traitements dans une situation clinique donnée en fonction des renseignements qu’il recherche et qui font partie de son script de maladie Lorsque la lombalgie est chronique, qu’elle est consécutive à un traumatisme ou qu’elle apparaît chez un patient de plus de 60 ans, je demande une radiographie de la région lombosacrée Élaborer, à partir d’une situation clinique donnée, les éléments qui font partie de son script et qu’il rechercherait lors de l’évaluation du patient Devant un asthme mal maîtrisé, je vérifie si le patient utilise ses inhalateurs adéquatement parce que plusieurs asthmatiques ne prennent que leur bronchodilatateur et négligent les corticostéroïdes, ce qui peut expliquer l’échec du traitement Tableau des auteurs. « QUE RETIENS-TU DE LA SITUATION CLINIQUE ? » Le contexte de supervision clinique est aussi une occasion privilégiée de stimuler la création des scripts. Au moment de la discussion de cas, plusieurs interventions permettront de faire des liens avec les connaissances (tableau II). stagiaires à devenir des cliniciens compétents et effi­caces, non seulement en favorisant l’acquisition de nouvelles connaissances, mais aussi en stimulant la réorganisation de ces connaissances de manière à ce qu’elles soient facilement utilisables en clinique. // « CE QUE L’EXPÉRIENCE M’A ENSEIGNÉ... » Le clinicien enseignant peut enrichir les scripts de ses stagiaires en partageant le fruit de son expérience clinique. Pour ce faire, il doit d’abord prendre conscience de ses pro­pres scripts et être capable d’expliciter comment il donne priorité à certains signes ou symptômes ou à leur association pour formuler son impression diagnostique (tableau III). BIBLIOGRAPHIE Dans le cadre d’un cours, l’enseignant gagnera à présenter aux étudiants des problèmes qu’ils devront résoudre, car un tel exercice permet d’utiliser et de mettre en pratique les nouvelles connaissances. CONCLUSION Les stages cliniques sont des occasions privilégiées de faire le passage nécessaire des connaissances biomédicales aux scripts cliniques. Mais, tel que le relève Jouquan, « il ne suffit pas d’exposer un étudiant à des patients et à des problèmes de santé en situation de stage, encore faut-il que ces situations soient systématiquement exploitées pour induire et orienter les apprentissages9 ». Les cliniciens enseignants ont un rôle essentiel à jouer en ce sens : ils peuvent aider leurs lemedecinduquebec.org 1. Chamberland M, Hivon R. Les compétences de l’enseignant clinicien et le modèle de rôle en formation clinique. Pedagog Med 2005 ; 6 (2) : 98-111. 2. Boshuizen H, Schmidt H. 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À quoi s’engage-t-on en basculant du paradigme d’enseignement vers le paradigme d’apprentissage ? Pedagog Med 2003 ; 4 (3) : 163-75. 75
