mode d`emploi du e- groupe de pair

Nous vous proposons de rejoindre notre "e- groupe de pairs" : groupe
d’échanges de pratiques et de recherche via le net afin de rédiger, publier et
lire des SCRIPTS (« Situation Clinique : Recherches et Indications
PraTiqueS). La mutualisation de nos compétences jusque là isolées devient
possible grâce au site "Voix Médicales".
L’exercice de la médecine est caractérisé par l’isolement des pratiques, des
expériences et des recherches. Chaque médecin est confronté, lors de ses
consultations à de multiples interrogations auxquelles il répond en fonction de
ses connaissances, ses expériences et ses croyances. Malgré sa volonté de
respecter la démarche de l’EBM[1], il n’a pas la possibilité de les argumenter
toutes par des recherches bibliographiques sérieuses, systématiques et
actualisées.
Entre les études, les recommandations et la pratique quotidienne, il y a un
« maillon manquant ». Il s’agit de construire ce « maillon manquant » par un
travail d’appropriation et de formalisation susceptible de modifier et d’éclairer
notre pratique. Nous l'avons appelé SCRIPT ("Situation Clinique : Recherches
et Indications PraTiqueS")
Désormais, quand nous nous poserons une question, nous y trouverons –
peut-être – sous une forme simple, transparente et argumentée, une réponse
précise, utile et proche de notre pratique issue du travail et de la réflexion d'un
groupe.
"Nous ne sommes pas là pour exposer ce que l’on sait …
... mais pour découvrir ce que l’on ne sait pas encore"
Et que vive l’intelligence collective !
Alors, pour de vrai, comment faire un script ?
SCRIPTS: LE MODE D’EMPLOI :
Afin que les documents produits (les SCRIPTS pour "Situation Clinique :
Recherches et Indications PraTiqueS") soient facilement accessibles, lisibles et
compréhensibles et afin qu’ils soient le résultat de recherches rigoureuses et
indépendantes, la procédure de rédaction d’un SCRIPT doit obéir à des règles
strictes et constantes. C’est la principale difficulté : chaque nouveau participant
doit en connaître et en accepter le cahier des charges.
Pour rédiger un SCRIPT, les différentes étapes suivantes seront franchies les
unes après les autres en toute transparence : 1) exposer une situation, 2)
poser la question, 3) chercher les réponses, 4) rédiger la synthèse,
Pour ce faire nous vous avons détaillé le parcours dans le texte qui suit
:
1) Exposer une situation clinique :
N’importe quel médecin généraliste est invité à exposer puis traiter un cas
clinique qui lui a posé une interrogation quelle qu’en soit la nature.
Les SCRIPTS n’ont pas vocation à exposer des histoires de chasses mais à
être utiles au plus grand nombre dans la pratique quotidienne. Le cas clinique

doit donc être authentique (1) et fréquent (2) en médecine générale.
La situation clinique sera anonymisé (3) et exposé en quelques lignes ne
reprenant que ses éléments essentiels (4) permettant d’appréhender le
profil du patient, les circonstances cliniques et les principaux éléments
constitutifs de la consultation.
[exemple de situation : « j’ai vu la semaine dernière un adolescent de 15 ans
sans antécédent particulier qui présentait depuis 48h un mal de gorge avec
amygdalite, fièvre et adénopathie. J’ai fais un test rapide mais je me suis dit
que, de toutes façon, je prescrirai des antibiotiques ».
Plus généralement : « devant tel patient présentant tel symptôme, j’ai fait
ceci. Est-ce la bonne décision ?]
2) Formuler la question :
Celle-ci peut porter aussi bien sur l’étiologie, le diagnostic, les explorations
complémentaires, les traitements ou la prise en charge etc.
Généralement, l’auteur du cas clinique formule une question, mais un seul cas
clinique peut générer plusieurs questions, dans ce cas chacune d’entre elles
sera l’objet de recherches et d’une synthèse (donc d’un SCRIPT) (5).
C’est la qualité de la formulation de chaque question qui va déterminer la
pertinence de la réponse. Il ne s’agit pas de poser des questions générales
type « question de cours » traitant de l’ensemble de l’ensemble d’une
problématique – comme dans un livre - mais bien de répondre le plus
précisément possible à la question particulière que pose la situation spécifique
décrite.
Plusieurs modélisations des questions ont été proposées. Nous retiendrons le
modèle PICO selon lequel il s’agit de formuler successivement les
caractéristiques :
- du Patient : identification de la population patient cible (6) (sexe, âge,
type de plainte ou de pathologie)
- de l’Intervention : proposition d’une décision possible (7) (un examen
complémentaire, un traitement, un protocole de surveillance …)
- Comparée à une proposition d’une décision alternative possible (8) (il
n’est pas exclu que cette proposition alternative soit l’abstention thérapeutique
par exemple)
- en vue d’atteindre un Objectif : autrement dit le résultat attendu (9) en
termes d’efficacité, de pertinence, d’espérance de vie etc.
[exemple de question : « Face à un adolescent présentant une angine clinique
caractéristique (P), la pratique du test angine (I) est-il plus fiable que
l’établissement d’un score clinique (C) afin de décider de l’éventuelle
prescription d’antibiotiques (O) ? »
plus généralement : « Face à des patients présentant (P)…, est-il préférable
de faire ceci (I) que cela (C) dans l’objectif de …(O) »]
3) Effectuer des recherches :

Chaque question est l’objet d’une recherche spécifique.
Effectuer une recherche consiste à identifier et rapporter « ce que dit la
science » : Il s’agit donc de retrouver dans la littérature (livres, revues,
banques de données, avis d’expert …) chaque éléments de réponse qui va
étayer la synthèse finale.
Toutes les ressources peuvent être explorées mais bien évidemment, certaines
sont incontournables (Prescrire, Recommandations HAS, CISMEF …) et plus
pertinentes que d’autres. L’objectif est d’atteindre le niveau de preuve[2] le
plus élevé possible.
Les résultats de ces recherches sont exposés sous une forme standardisée :
« extrait de la publication répondant question posée (10), suivie de sa
référence bibliographique précise (11).
Dans le cas ou il s’agit d’une référence trouvée sur le net, il convient
d’indiquer le détail de la méthode de recherche utilisée (site, liens, mots clefs
etc.) et d'y faire figurer le lien actif (12). Autant que possible, il sera indiqué
le niveau de preuve (13) des extraits retranscrits.
Ces références seront datées et classées (14) par ordre chronologique de
publication.
4) Rédiger une synthèse :
La rédaction de la synthèse doit être aussi simple et aussi courte que
possible (15).
Elle sera rédigée après avoir vérifié :
- si la réponse est réellement pertinente (16) au regard de la
question posée,
- si elle est susceptible d’aider réellement et concrètement le
médecin (17) auteur de la situation clinique dans sa prise de décision,
- si cette dernières est applicable et acceptable par son patient
(18).
[exemple de synthèse : « Face à une angine chez un adolescent, la pratique
d’un test rapide angine est plus efficace qu’un score clinique pour décider de la
prescription d’antibiotiques »
D’une manière générale, elle suivra une formulation du type : « Dans telle
situation, pour obtenir tel résultat, il est préférable de faire ceci plutôt que
cela »]
Dans le cas ou les recherches ne permettent pas de trancher, il convient non
pas d’abandonner la rédaction du SCRIPT mais bien de rédiger la réponse en
conséquence : l’absence de référence est en soi une réponse très utile pour la
pratique quotidienne.
Alors, vous pouvez proposer un titre court formulé soit sous la forme
interrogative soit sous la forme affirmative. Il est utile que la simple lecture de

ce titre éclaire le lecteur pressé sur le sujet, mieux encore, sur la
principale conclusion du SCRIPT (19).
Une fois le SCRIPT rédigé, il est donc constitué :
1) de la situation clinique authentique initiale,
2) de la question qu’elle a posée (sous la forme PICO),
3) des recherches documentées effectuées,
4) d’une synthèse.
Lors de sa publication, il sera numéroté, daté, signé, archivé et mise en
ligne à la disposition de chacun (20).
Les 20 étapes ont été validées ? Alors, vous venez de faire un SCRIPT !
[Si ultérieurement, des éléments nouveaux sont publiés venant confirmer,
infirmer ou nuancer les conclusions du SCRIPT, chacun peut en faire état grâce
à la fonction « commentaires », une actualisation datée et signée sera
faite en conséquence.]
[1] EBM (Evidence Based Medecine) : médecine argumentée qui identifie la
compétence clinique du médecin comme la capacité à tenir compte non
seulement des connaissances scientifiques mais aussi des circonstances
cliniques et des préférences du patient.
[2] Niveau de preuve : classement qui permet de hiérarchiser en différents
grades la force des arguments qui étayent une recommandation selon le
modèle suivant (HAS) :
- Grade A est le niveau de preuve le plus élevé, il correspond à une preuve
scientifiquement établie s’appuyant sur des essais comparatifs randomisés de
forte puissance, des méta-analyses d’essais randomisés ou des analyses de
décisions basés sur des études bien menées.
- Grade B correspond à une présomption scientifique confortée par des essais
comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non
randomisées mais bien menées.
- Grade C s’appuie sur des études de moindre niveau de preuve : études de
cohortes, cas-témoins ou séries de cas
- Accord Professionnel regroupe les avis d’experts.