complications oculo-orbitaires des sinusites aigues

COMPLICATIONS OCULO-ORBITAIRES
DES SINUSITES AIGUES EN CONSULTATION
OPHTALMOLOGIQUE AU CAMEROUN
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET MORTALITÉ ASSOCIEE
MOUSSALA M.*, MELI J.**, BENGONO G.***, BINAM F**, EKEKE MONONO M.****
RESUME
SUMMARY
Les auteurs se sont fixés pour but d’étudier les aspects
épidémiologiques ainsi que les personnels de santé prenant
en charge initialement les malades et la mortalité lors des
complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës en
milieu camerounais.
Dans le cadre d’une étude descriptive transversale, 23
patients ont été recrutés dans deux services d’ophtalmologie de villes différentes (17 à Bafoussam en contexte semirural dans l’ouest du pays pendant 5 ans et à Yaoundé la
capitale pendant 2 ans).
La fréquence hospitalière moyenne était de 1 cas pour 789
patients consultants. Environ 80 % de l’échantillon avait
un âge inférieur à 40 ans. L’âge moyen était égal à 27 ans.
Il n’existait pas de prédominance liée au sexe. Les patients
venus directement en consultation ophtalmologique représentaient 52,2 % de l’échantillon. Le restant des malades a
été pris en charge initialement par les médecins (omnipraticiens et pédiatres) (21,7 %), les infirmiers (17,4 %) et les
tradipraticiens (8,7 %). Les patients décédés étaient au
nombre de 4.
L’étude indique que l’affection est rare en consultation
ophtalmologique et se rencontre surtout chez les jeunes et
adultes. Mais la fréquence devrait être plus élevée dans la
population générale (certains malades se rencontrant en
consultation O.R.L et d’autres ne venant pas à l’hôpital).
La sévérité des lésions oculo-orbitaire est un indicateur des
possibles complications endocrâniennes pouvant mettre en
jeu le pronostic vital. Compte tenu des pronostics visuels et
vital réservés, il convient d’éduquer les personnels impliqués dans la prise en charge à la reconnaissance et au traitement de l’affection qui est une urgence ophtalmologique.
La prévention passe par le diagnostic et le traitement
appropriés des sinusites.
Oculo-orbitary complications of acute sinusitis
in Cameroon : epidemiological aspects and
associated mortality
The authors set out to study the epidemiological aspects as
well as mortality and the type of health personnel initially
managing orbital complications of acute sinusitis in
Cameroon.
In a prospective descriptive study, 23 patients were seen in
two ophtalmological services (17 patients in Bafoussam
which is in a semi-rural setting in the west of the country,
during a 5 years period and 5 in Yaoundé the capital city
for a 2 years period).
The mean of frequency was one case per 789 outpatients.
80 % of the sample were below 40 years old. The mean age
was 27 years. There was no sex dif f e rence. 52,2 % of
patients came directly from the ophtalmology service while
the rest were initially seen by others health personnel :
general practitionners and paediatricians 21,7 %, nurses
17,4 %, traditional leaders 8,7 %. The severity of oculoo r b i t a ry complications of sinusitis is an indicator for
possible endocranial complications with heavy vital
prognosis (4 patients died in our serie).
The study indicates that this complication is rare in ophtalmological practice and occurs mainly in young people.
However, the frequency ought to be higher in the general
population (some patients are seen in ENT services while
others do not attend hospital at all). In view of the
potential visual and life threatening complications it is
necessary to educate health personnel concerned to recognize and treat this problem which is an ophtalmological
emergency.
The diagnosis and appropriate treatment of sinusitis will
prevent this complication.
Mots-clés : Sinusite - Oeil/orbite - infection - épidémiologie
Afrique/ Cameroun.
Key-words : Sinusitis - Eye/orbit - infection - epidemiology Africa/Cameroon.
* Service d’ophtalmologie - Hôpital Central - Yaoundé - Cameroun
** Faculté de Médecine - Université de Yaoundé I.
*** Service d’Oto-Rhino-Laryngologie - Centre Hospitalier Universitaire
- Yaoundé - Cameroun.
**** Service d’Oto-Rhino-Laryngologie - Hôpital Central - Yaoundé Cameroun
Travail effectué dans le service d’ophtalmologie de l’Hôpital Central de
Yaoundé.
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (2)
COMPLICATIONS OCULO-ORBITAIRES…
I - INTRODUCTION
La rhinosinusite qui est une inflammation des cavités
pneumatiques annexées aux fosses nasales et/ou de la
muqueuse nasale est l’une des pathologies les plus fréquentes de la sphère O.R.L. Les études menées en milieu
hospitalier camerounais évaluent sa fréquence entre 13,73
% et 34,79 % (1, 2).
Les sinus paranasaux qui entourent l’orbite sur trois parois
(inférieure, interne et supérieure) sont séparés de celles-ci
et de la cavité crânienne par des cloisons osseuses. Ces
parois ayant par endroit des orifice constituent une barrière
aléatoire contre l’extension d’infections des sinus vers les
cavités orbitaires et crânienne (3, 5).
La majorité des auteurs ne considèrent plus la sinusite
comme étant à l’origine de certaines affections infectioinflammatoires intra-oculaires (choroïdites, iridocyclites…), même si on estime quelle peut influencer l’évolution d’une uvéite récidivante (6). Par contre, le rôle des
sinusites est universellement reconnu comme étiologie
importante des infections orbitaires qui représentent 60 %
de toutes les maladies de l’orbite (7). Ces infections de
l’orbite sont surtout le fait des sinusites aiguës (3). Parmi
les principales complications oculo-orbitaires des sinusites
aiguës (c.o.o.s.a.) on peut citer les abcès subpériostés et les
cellulites orbitaires (préseptales et postseptales) (8). Ces
complications peuvent à leur tour provoquer une cécité
(atrophie du nerf optique) ou mettre en jeu le pronostic
vital par extension de l’infection dans la cavité endocrânienne (8).
Le but de cet article était d’étudier les aspects épidémiologiques des c.o.o.s.a. au Cameroun, ainsi que les personnels de santé impliqués dans la prise en charge initiale des
patients. Il s’agissait aussi pour nous d’évaluer le nombre
de décès parmi les patients ayant une Coosa.
II - MATERIEL ET METHODES
L’étude est descriptive, transversale et bicentrique. Les
malades ont été recrutés dans les services d’ophtalmologie
de deux hôpitaux du Cameroun : Hôpital Central de
Yaoundé et Hôpital Provincial de Bafoussam.
Nous avons inclus dans l’étude 23 malades au total : le
groupe I constitué de malades observés dans l’Ouest à
Bafoussam (17 malades en 5 ans pour 12630 personnes
examinées) et le groupe II comportant les patients recrutés
111
à Yaoundé (6 cas pour 5457 malades examinés). Les malades ont été inclus consécutivement et par convenance.
Les données d’identité (noms, prénoms, âge) ainsi que les
personnels de santé ayant consulté initialement les malades
ont été notés. Ceux-ci ont subit un examen ophtalmologique détaillé (acuité visuelle, réfraction, examen biomicroscopique du segment antérieur, fond d’œil, exophtalmométrie). Une ponction diagnostique du foyer infectieux
orbito-palpébral a été effectuée chez 15 malades. Tous les
malades ont été examinés par le même ophtalmologiste.
L’oto-rhino-laryngologiste a procédé à un examen clinique
minutieux. des radiographies de sinus ont été prescrites
(incidences : face, profil, Blondeau et Hirtz).
Un examen général (examen clinique, numération - formule sanguine) et des consultations neurologique et stomatologique destinés à exclure un foyer infectieux extrasinusien ont été effectués.
Le diagnostic de sinusite a été posé sur la base des signes
cliniques et de la radiographie des sinus. Nous avons
considéré qu’il y avait une complication de sinusite quand
une infection oculo-orbitaire (abcès palpébral avec
extension péri-orbitaire ou faciale, cellulite orbitaire) était
associée et/ou précédait la sinusite en l’absence d’autres
foyers infectieux.
L’évolution aiguë des sinusites a pu être déterminée grâce à
la présence de l’un au moins des signes suivants :
. présence d’une symptomatologie douloureuse liée à
l’atteinte sinusienne,
. rhinorrée purulente ou muco-purulente,
. exsudat purulent lors de la ponction du foyer infectieux
palpébro-orbitaire ou des sinus.
Les sinusites récidivantes aiguës ont été inclues dans
l’étude.
Les inflammations oculaires (iridocyclite, choroïdite) pour
lesquelles le rôle de la sinusite en tant qu’étiologie est
discutable ont été exclues (6). Les patients dont les plaintes
de sinusites dataient de plus de deux mois n’ont pas été
inclus dans l’étude.
Les paramètres épidémiologiques de base (fréquence, âge
et sexe des malades) ainsi que le personnel de santé ayant
pris en charge initialement les patients ont été étudiés.
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (2)
MOUSSALA M., MELI J., BENGONO G., BINAM F, EKEKE MONONO M.
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Nous avons eu aussi à dénombrer le nombre de décès parmi les patients recrutés.
Figure 1 : Répartition des malades par tranches d’âge
Nb de malades
L’analyse statistique a consisté en une comparaison des
fréquences relatives ou des effectifs.
7
6
5
III - RESULTATS
4
Les résultats tenaient en quatre points principaux :
. fréquence hospitalière,
. âge des patients,
. sexe des malades,
. personnels de santé ayant pris en charge initialement les
malades.
1. Formes cliniques topographiques de sinusites
Sur les 23 patients étudiés, 13 (57 %) présentaient une
pansinusite. Les sinusites maxillo-frontale et ethmoïdale
ont été retrouvées chez 21,8 % des patients.
2. Fréquence hospitalière
La fréquence hospitialière moyenne était de 1 cas pour 786
patients examinés.
Tableau 1 : Fréquence des complications
oculo-orbitaires de sinusites aiguës
en milieu hospitalier camerounais
3
2
1
0
0-9
10—14
15-39
Age des malades
≥ 40
Les complications oculo-orbitaires des sinusites se rencontrent de préférence dans la partie jeune de la population. En effet, 87 % de l’échantillon (20 patients) a un âge
inférieur à 40 ans. L’âge moyen était de 27 ans.
SHIBASAKI et Al. ont mis en évidence une moyenne qui
était plus élevée que la nôtre (t = 6,423 ; P < 0,001). Elle se
situait à 44 ans avec un intervalle allant de 13 à 83 ans (8).
4. Sexe des malades
La distribution des malades selon le sexe est rapportée à la
figure 2.
Figure 2 : Distribution des malades selon le sexe
Ville
Nb de
malades
Nb de patients
examinés
Fréquence
des COOSA
Bafoussam
17
12630
1/743
Yaoundé
6
5457
1/909
Total
23
18067
1/786
Hommes
Femmes
44%
56%
COOSA : Complications Oculo-Orbitaires des Sinusites Aiguës
Nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement
significative entre la fréquence de l’affection à Yaoundé
(1/909) et Bafoussam (1/743) qui est dans un contexte
semi-rural (χ2 = 0,18 ; P > 0,5).
3. Age des patients
L’intervalle d’âge allait de 7 à 57 ans avec une moyenne de
27 ans.
Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (2)
Le sex-ratio était 10/13. Il n’existait donc pas de prédominance liée au sexe. En comparant à une série japonaise
comportant 24 individus dont 16 hommes et 8 femmes,
nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement
significative (x2 = 0,6129 ; P > 0,5) dans les sex-ratio avec
notre échantillon (9).
COMPLICATIONS OCULO-ORBITAIRES…
113
5. Personnels de santé ayant pris en charge initialement
les malades
La moitié des malades venaient directement en consultation
ophtalmologique (52,2 %). Les tradipraticiens ont examiné
8,7 % des patients avant que ceux-ci ne soient vu par
l’ophtalmologiste.
Tableau 2 : Personnels de santé ayant pris
en charge initialement les malades
Personnels de santé ayant pris
en charge initialement les malades
Nb
(n = 23)
%
Patients venus directement chez
l’ophtalmologiste
12
52,2
Médecins (omnipraticiens et pédiatres)
5
21,7
Infirmiers
4
17,4
Tradipraticiens
2
8,7
Total
23
100
Environ 52,2 % des patients sont arrivés directement en
consultation ophtalmologique sans transiter par d’autres
personnels de santé. Aucun malade n’a été vu initialement
par l’oto-rhino-laryngologiste.
6. Nombre de décès
Nous avons eu à déplorer 4 décès parmi les malades inclus
dans l’étude.
IV - DISCUSSION
Notre travail indique que les c.o.o.s.a. sont une pathologie
rare en consultation ophtalmologique au Cameroun. Mais
la fréquence devrait être plus élevée dans la population
générale. En effet, certains patients sont examinés chez
l’O.R.L. et le traitement de l’infection fait régresser rapidement les signes oculaires. D’autres malades ne viennent
tout simplement pas en consultation dans les hôpitaux et
peuvent même se retrouver chez les tradipraticiens. Mais,
les pronostics visuel et vital (probables complications
endocrâniennes létales associées) sévères font de cette
maladie un problème de santé publique. La maladie pourrait être inclue dans le système des soins de santé primaires. Nous pensons néanmoins que les moyens économiques
réduits qui sont ceux des populations ainsi que les limites
de l’éducation sanitaire devraient donner un caractère
sévère aux c.o.o.s.a. en milieu camerounais. La lutte contre
cette affection nécessite donc qu’elle soit enseignée dans
les écoles de médecine en tant qu’urgence ophtalmologique. La prise en charge doit être connue des ophtalmologistes, mais aussi de certains des personnels médicaux qui
sont en première ligne (omnipraticiens, pédiatres, infirmiers). Il convient de penser de prime abord à une sinusite
et de solliciter si possible l’oto-rhino-laryngologiste face à
toute infection palpébro-orbitaire. Le traitement en urgence
comporte une antibiothérapie à large spectre massive et un
drainage de l’abcès orbito-palpébral. Le traitement chirurgical de la sinusite peut éventuellement être associé aux
procédures ci-haut citées. Associer les guérisseurs au traitement du c.o.o.s.a. est une tâche relativement difficile dans
la mesure où la médecine traditionnelle est frappée d’ostracisme. En effet, les médecines traditionnels évoluent souvent en marge des circuits de la médecine officielle occidentale et les malades avouent difficilement avoir été au
contact des guérisseurs dans les interrogatoires médicaux.
Ce fait représente un risque de sous-estimation de la quantité de patients ayant été pris en charge par les tradipraticiens
dans l’étude.
La prévention des c.o.o.s.a. passe par un diagnostic et un
traitement appropriés des sinusites par les personnels de
santé de première ligne. Une formation correspondante
devrait leur être prodiguée.
La jeunesse de l’échantillon s’explique à notre avis par la
répartition de la population dans les pays en voie de développement. La population y est en grande majorité constituée de jeunes. Il faut préciser que dans une série japonaise,
l’intervalle d’âge allait de 13 à 85 ans avec une moyenne de
44 ans (9). Ces données correspondent au vieillissement de
la population des pays industrialisés et diffèrent des âges
rencontrés dans notre échantillon ( t = 6,423 ; P < 0,001).
Mais la comparaison avec l’échantillon de SHIBASAKI et
al. a des limites à causes des différences à mettre sur le
compte des facteurs environnementaux, socio-économiques
et constitutionnels.
Le problème du traitement et de la prévention se pose avec
d’autant plus d’acuité que le 1/6e des patients peut trouver
la mort. La mortalité n’est pas due aux complications sur
l’appareil visuel. Elle est le fait des complications endocrâniennes. Ces complications sont liées au caractère sévère de
l’atteinte des sinus (les pansinusites prédominent car se
rencontrant chez 57 % des patients). Mais en l’absence de
moyens puissants d’imagerie (TDM, IRM), il nous est
impossible de connaître la cause précise du décès. En géné-
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ral, le tableau clinique du patient décédé comporte des éléments de méningo-encéphalite, thrombose du sinus caverneux et abcès cérébral. La sévérité de l’infection oculoorbitaire est un indicateur des possibles complications
endocrâniennes pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Notons qu’il est difficile de mener une étude sur les
c.o.o.s.a. dans les pays tropicaux africains pour deux raisons principales :
. il n’est pas toujours possible d’effectuer un prélèvement
et la culture des germes en pratique quotidienne dans les
pays noirs africains pour des raisons économiques et
techniques. Des études ont néanmoins permis d’identifier certains germes étant à l’origine des complications
de sinusites en général : pseudomonas (12 %), staphylocoque (12 %), streptocoque (6 %), pasteurelle (6 %),
Bactériodes bivius (6 %), mycobactéries (6 %) (10).
Mais il faut noter la proportion élevée de cultures négatives à cause des traitements anti-infectieux préalablement reçus par les malades. Ces traitements sont prescrits par les personnels médicaux de première ligne ou
effectués en automédication,
. d’autre part, le moyen d’imagerie le plus accessible est la
radiologie. La tomodensitométrie quand on la trouve, est
localisée surtout dans les grandes villes. Les prix d’accès
à la TDM sont par ailleurs hors de portée de la plupart
des individus. Le non usage de la TDM limite ainsi la
précision du diagnostic de localisation et d’extension de
l’infection. Il devient ainsi impossible de différencier les
différentes formes cliniques d’extension de l’infection
sinusienne vers l’appareil visuel : abcès subpériosté, cellulite orbitaire préseptale et postseptale.
La taille restreinte de l’échantillon et l’usage exclusif de la
radiologie comme unique moyen d’imagerie médicale sont
susceptibles de limiter la portée de notre étude. Mais ces
insuffisances trouvent leur origines dans la réalité de la
pratique ophtalmologique quotidienne dans les pays en voie
de développement.
V - CONCLUSION
Les complications oculo-orbitaires des sinusites seraient
une pathologie fréquente en milieu camerounais. Les pronostics visuel et vital réservés en font une urgence ophtalmologique et oto-rhino-laryngologique ainsi qu’un problème de santé publique.
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