La démarche diagnostique en Kinésithérapie : Un concept de soins

1
LadémarchediagnostiqueenKinésithérapie:Unconceptdesoins
DominiqueDELPLANQUE,
ConférenceINK,Salonmondialderééducation,Vincennes,octobre2009
Ladémarchediagnostique,conceptdesoinsencoursdeconstruction,estlefruitd’un
questionnementsurleréelquin’estpasleseulfaitdeschercheursmaisconcernetousles
professionnelsquiseposentdesquestionssurleurpratique.
Qu’est‐cequ’unconcept?[1]
Unconcept,lapluspetiteunitédelascience,estunobjetabstrait,basésurdesopérations
mentalespermettantd’organiserlesperceptionsetlesconnaissances.Leconceptestun
pointdedépartpourl’activitéintellectuelle,carilconfèreunpouvoirexplicatifnouveauà
celuiquienmaîtrisel’usage.Leconceptsertàorganiserlesconnaissancesetpermetle
raisonnementlogique.Ilestunereprésentationoriginaleouréfléchiedecequiestcommun
àplusieursobjetsselondesdéterminationsdecaractèregénéral.Ilestporteur
d’intentionnalitéetapourbutd’appréhenderleréelparlesattributsquileconcrétisent.
Lesconcepts,aboutissementd’uneconstructionintellectuelle,façonnentalorsune
représentationdumondequirépondauxsoucisetintérêtsd’unecommunauté.Celle‐cipeut
alorss’appuyersuruneconnaissancepartagée.Chaquemembredecettecommunautédoit
comprendrelamêmechoseetanalyserlessituationsàpartirdesmêmescritères.
Pourêtrecompréhensible,unconceptdoitêtresituédansunchampphénoménaletsocial.
Situationenvironnementaleetconceptinteragissentetvontd’unepartrenforcerleconcept
etd’autrepartdonnerdusensetapporterunéclairageàlasituation.Lechamp
phénoménalesticiledomainedelasanté.Chaqueprofessionneldesanté,aveclemême
concept,aurauneapprochesingulière,refletdesaculturedisciplinaire.«Chaquediscipline
abordelemondeparsonbiais,cequiveutdirequechaquecommunautévoitetvitson
monde»[2].
Lesconceptssontréunisenvertudeleurpertinencedansundomainedonnéafinderendre
compteduréel,formaliserlesconnaissances,lescombinerentreellesetlesrendre
opérantes.
Leconceptestcomposéd’attributs,d’élémentsdedéfinition,depropriétés,d’invariants,
caractéristiques,indicateursetcritères.Cesattributspermettentdepasserdel’abstraitau
concret,dedécrireleconcept,delecaractériser,deluidonnerunsensparticulier.Les
attributssonteux‐mêmesdesconcepts,parfoisplussimplesquiontleurpropresens.

2
Parexemple,leconceptd’autonomieaquatreattributsidentifiés:Prisededécisionpoursoi
/Consciencedesesactes,intégritéintellectuelle/Gestiondesesdépendances/Maîtrisede
sonenvironnement,desesressources.
Leconceptnes’évaluequeparsesattributsquil’opérationnalisentetvontlerendreconcret
etobservableàtraversdecritèresetd’indicateurs.
L’analysed’unconceptestunprocessusinductifquiconsisteàcernerleconcept,àdécrire
sespropriétés,sonmodeopératoire.
Laméthoded’analysedeWilson[Thingingwithconcepts.Ed.CambridgeUniversity,1963]pour
exposerlesconceptspermetdedonnerunepremièreapprochesimple,pragmatiquesurles
conceptsdesoins.
Wilsonproposeuneanalysequireposesurlespointssuivants:
‐ Unedénomination,présentationduconcept
‐ Sonorigine
‐ Unedéfinitionduconcept
‐ L’identificationdesantécédents,s’ilyena
‐ Unedéterminationdesattributsduconcept
‐ L’élaborationdecasmodèles,decascontrairesoudeconceptsvoisins.
‐ Unerecensiondesécritsquitraitentdesprototypesoudescasexemplaires.
C’’estàpartirdecetteméthodequenousallonstenterdeprésenterleconceptdedémarche
diagnostiqueenkinésithérapieàl’exceptiondescascontraires,voisinsetcaslimites.
Démarchediagnostiqueenkinésithérapie.
Présentation
Alorsquelediagnosticmédicalcorrespondànommerunemaladieouunétatdans
l’évolutiond’unemaladie,quelediagnosticinfirmierdécritlesréactionsdelapersonneface
auprocessusdelamaladie,lediagnostickinésithérapiques’intéresseauxsymptômeset/ou
handicapd’unpatientprésentantdesdysfonctionnementsoudéficiencesetincapacités
physiques.
L’élaborationduprojetdekinésithérapieestleprocessusparlequelestdéterminéunbut
réalisteàlapriseenchargeparunkinésithérapeute[3,4].Partied'unprojetthérapeutique
plusvaste,souventmultidisciplinaire,dontlesfinalitéssontpartagéesparl'ensembledes
intervenants,sasingulariténetientqu'auxmodesetauxchampsd'actionspécifiquesàla
kinésithérapie.Partantd’undiagnosticmédicaletd’uneprescriptionderééducation,ce
projetestalorsl’aboutissementd’unedémarched'évaluationconclueparlaformalisation
d'undiagnostickinésithérapique.
Celui‐ciapourfinalitéd’établirunereprésentationdelasituationcliniqueetdeson
évolutivitémaisaussid’évaluerlesressourcesdelakinésithérapieàenmodifierlepronostic
ou,toutaumoins,àpermettreaupatientderéalisersonprojetdevie.
Cetteintentionestdéclinéeenunprogrammed’objectifsréalisablesparlamiseenœuvre
demoyensadaptés.

3
Lediagnosticintègredoncl'évaluationdesdysfonctionnementsdansunesituationclinique
donnée.Ceux‐cis'exprimentpardessymptômeset/oudeshandicapsdontlamodification
attesteradel'efficiencedelapriseencharge.Lehandicapexpriméparlepatientlui‐même
dansuncontextedonnéainsiquesesdemandesauregardduprojetthérapeutiqueglobal
rendentalorssingulierchaquediagnostic.Lechoixdesobjectifsetdestechniquesde
kinésithérapiesontensuitedictésparlacompréhensiondelagenèsedes
dysfonctionnements(physiopathologie)coupléeàuneparfaiteconnaissancedesmodes
d'actiondelakinésithérapieainsiquedesrecommandationsdebonnepratique
professionnelle.L'exigencedequalitéetdesécuritédelapriseenchargeimposeaussiune
réelleétude"bénéfice/risque"quipeutparadoxalementaboutiràuneabstention
thérapeutiqueliéeàlareconnaissancedecontre‐indicationsliéesaucontexte.
Origineduconcept
Ledécretdu08Octobre1996relatifauxactesetàlaprofessiondemasseur
kinésithérapeuteintroduisaitlanotiondediagnostickinésithérapique.
Ledécretdescompétencesn°2000‐577du27/6/2000confirmeetrenforcececonceptde
diagnostickinésithérapique
Sileconcept"diagnostickinésithérapique"estrécent,ilrecouvreunsavoirfairerépanduqui
doitnousimposermaintenantlaformalisationparécritdudiagnostickinésithérapique,la
traçabilitéduprojetdesoinsetdel’évaluationdelaréalisationduditprojet.Outilsde
décisionetdecommunication,ilsvalentalorspourlemédecinetlepatient,véritablecontrat
exhaustifetexplicite,dudébutàlafindutraitementkinésithérapique.
Lesprérequisàladémarchediagnostiquesontdonc:autonomie,identitéprofessionnelle,
priseenchargeholistique,analysedesituation,méthodederésolutiondeproblème,prise
dedécision.
Définitions
Lediagnostickinésithérapiqueestétayéparplusieursdéfinitions.L’AFNORénoncequ’un
diagnosticestl’analysedespointsfortsetdespointsfaibles.L’AFREKproposeune
définitionplusspécifiquepourlarééducation,parl’utilisationdesconceptsdelaCIH.Le
diagnostickinésithérapiquedevient,alors,l’identificationdesdéficiences,incapacitéset
désavantagesd’unmalade.Cependant,cettedernièredéfinitionn’envisagepluslespoints
forts,c’est‐à‐direlesélémentssurlesquelslepatientetlekinésithérapeutepourront
s’appuyerpourmettreenœuvreunerééducation.
LaparutionrécentedelaClassificationInternationaleduFonctionnement,duHandicapet
delaSanté(CIF)modifiecepointdevue,carelleintègredespointspositifs(intégrité,
activité,participation)ainsiquelesfacteursenvironnementauxfacilitateursouceuxcréant
desobstacles.
Pournous[3,4],lediagnostickinésithérapiquecorrespondàlareconnaissancede
dysfonctionnementssusceptiblesdejustifierd’objectifsréalistesdekinésithérapiedansle
cadred’unprojetthérapeutique.Projetdontl’objectifestdepermettreaupatientde
réalisersonprojetdevie.CetteconceptionrejointcelledeJeanWils[5]:«lediagnostic
kinésithérapiqueessaied’évaluerleschancesoulesprobabilitésderéussitedusoinqu’il

4
proposeenmêmetempsqu’illepropose…Ilviseàévalueretdéterminerlaplacepossible
delakinésithérapie,sescritèresetsesindicateursdequalité,pouranticipersurla
récupérationfonctionnelledumaladeetréajusterlastratégiethérapeutique.».
Cediagnosticn’estpasfigécar,commelesouligneÉricViel[6],«Lediagnostic
kinésithérapiquedoitêtreconsidérécommeconstammentrévisable,parcontrasteavecle
diagnosticmédicalposéunefoispourtoutesetinvariablepuisquenominal.».
Ils’inscritdansunedémarchepluslargequireplacelakinésithérapieauseind’unprojetde
soinglobaletpluri‐professionnel:«Lediagnosticestunedémarcheinductive,déductiveet
prédictive,quifaitconstammentl’alleretretourentrelemalade,lesthéoriesetles
pratiquesmédicalesetkinésithérapiquespourmieuxinscrirelarééducationdansleprojet
desoin.».
J.Signeyrole[7]décritlediagnosticcommeuneactivitédeproblématisation,quisertnon
seulementàprendredesdécisionsthérapeutiquesfondées,maisaussiàassumerune
autonomieprofessionnelle.
Lamiseenliendesdonnéesissuesdubilanetl’évaluationglobaledel’ensembledesrésultatsdu
bilan,constituentuntempsderéflexionetd’analysequidoitpermettredepréciserla
problématiquekinésithérapique.Lamiseenliendesdonnéesissuesdel’examencliniqueetdes
examenscomplémentairespermetd’évaluerlesdysfonctionnementsetd’enapprécierles
répercussionssurleprojetdeviedupatient.Uneréflexionpronostiquepermetalorsdedéfinir
laviséeduprojetdekinésithérapieetlesobjectifsàatteindreenfonctiondeleurfaisabilitéetde
ladisponibilitédemoyensthérapeutiquesadaptés.
PrincipauxAttributs:
Leraisonnementclinique:[8,9,10]
Lesprocessusduraisonnementcliniquesontanalytiques(modèleshypothético‐déductifs),
nonanalytiques(reconnaissancedesimilaritéavecuncasdéjàvécu)oumixtes.
Lemodèlehypothético‐déductifestcaractériséparunesuccessiond'étapescomportanttout
d'abordlagénérationd'hypothèsesdiagnostiques,puislarecherched'informationscliniques
infirmantouconfirmantleshypothèses.Lesélémentscliniquesrecueillispeuventeux‐
mêmesprovoquerdenouvelleshypothèses.Lacompétencediagnostiquerelèvedela
qualitédeshypothèsesgénérées,delapondérationaccordéeauxinformationsrecueillieset
delajustessedeleurinterprétation.
Ainsi,dèsl’énoncédudiagnosticmédical,enfonctionducontexte(situationd’urgenceou
chronicité,staded’évolution),s’établitune«représentation‐ébauche»duproblèmemédical,
àpartirdesconnaissancesconcernantlaphysiologie(fonctionnementnormal);
l’anatomopathologieetlaphysiopathologie(dysfonctionnements);l’expressioncliniqueet
l’évolutiondesmaladies(dysfonctionnementspotentiellementprésents)ainsiqueleur
traitementhabituel(médical,kinésithérapiqueouautre,danslecadredesrecommandations
debonnepratique)enrichiesdel’expérienceclinique.
Cette«représentation‐ébauche»duproblèmemédicalcomprenddonclesdéficiences,les
incapacitésethandicapsprésagés,letableaucliniquevraisemblableainsiquel’évolution
prévisibleenl’absencedetraitement(histoirenaturelledelamaladie).

5
Ladimensionpronostiquedecetteréflexiondoitévaluerlapotentialité,pourunpatient
donné,dediminueroudepallierlesincapacitésgrâceàuntraitementadaptéafindelui
permettrederéalisersonprojetdevie.Iciserontpesées,enparticulier,lapertinenceet
l’efficiencedelakinésithérapiedanslastratégiethérapeutiqueglobale.Serontaussi
dégagéeslesmodalitéspratiqueslesplusprobables(objectifspotentiels,posologieetchoix
technologiquesprobables,ébauched’unsystèmed’évaluationdel’efficiencedela
kinésithérapie).
Autotal,cesréelleshypothèsesdiagnostiquesetthérapeutiques,élémentsd’une
problématiquekinésithérapique,vontpermettred’orienterl’évaluationkinésithérapique
verslaquêted’élémentsciblés,unerechercheexhaustiveetaveuglefaisantperdre
beaucoupdetempssansêtreplusefficace.
Ilconvientensuitederelierlesprincipauxobjectifsqu’onsaitréalisablesenkinésithérapie
respiratoire,auxdysfonctionnementsquilesjustifient.Larecherchedudysfonctionnement
etlechoixd’évaluercertainscritèresplussignificatifsqued’autres,sontissusdela
connaissancepréalabledesatteintesphysiopathologiquesd’unemaladieainsiquede
l’expérience.
L’évaluation:[3,4]
Lesdifférentsmodèlesdel’évaluationmobiliséssont:
‐ L’évaluationmesure,lecontrôle,celle‐cis’effectueparrapportàunenorme
• L’évaluationcybernétiquequiportesurlaprocédure
• L’évaluationsystémiquequiportesurlesprocessus(manièred’être,d’aborderune
situation,des’yinvestir,investissement)
• L’évaluationcomplexe,c'est‐à‐direconjuguer,articuler,mettreenliendeslogiques
d’évaluationcontradictoires
Ainsi,recueillirdesvariablesquantitativesouqualitativesaucoursd’unbilanrequiertnon
seulementdeconnaîtrel’anatomieetlaphysiologie(normesdefonctionnement),maisaussi
l’indication,lavaliditéetlafiabilitédestestsutilisésainsiqueleursconditionsoptimalesde
réalisation.
D’autrepart,unevariableestunedonnéebrutequin’acertainementpaslamêmevaleur,le
mêmesenspourtouslespatientsoutouslescontextescliniques.Chaquerésultatestdonc
interprétéetapprécié(processusd’évaluation).
Enfin,danslecadreduprojetdesoins,lesystèmed’évaluation,élaborésimultanément,
permetdejugerdel’adaptationdestechniques,del’atteintedesobjectifs,voiredela
validitéduprojetetdeshypothèsesposéesàchaqueétape.Lesbouclesderégulation
inclusesdanscesystèmedoiventpermettred’intégrerlesmodificationsinstantanées
induitesàcourt,moyenetlongtermeparl’exercicedelakinésithérapie(informations
complémentaireséventuellesimprévisiblesparleraisonnementclinique).
Ilfautdoncs’approprierdesconnaissancessurlaméthodologied’évaluationpoursavoir
déterminerlescritèresd’efficacité,d’efficienceainsiquederentabilitéàcourt,moyenetlong
terme.L’efficacitéestdéfinieparl’écartentrelerésultatobtenuetlerésultatattendu.Le
rendementestdéfiniparlerapportentrel’énergiedépenséepourlesoinetlerésultat
atteint.L’efficienceestdéfinieparlerapportentrelerendementattenduetlerendement
obtenu.Larentabilités’exprimeparlebénéficeobtenupourlepatient.