Troubles psychotiques et cannabis
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Troubles psychotiques et cannabis Alain DERVAUX, MD, PhD, HDR [email protected] • Service de Psychiatrie et Psychologie médicale. CHU Sud, 80054 Amiens Cedex. • INSERM, Laboratoire de Physiopathologie des maladies Psychiatriques, Centre de psychiatrie et neurosciences, U894, Paris 5 (Pr. MO Krebs) Troubles psychotiques et cannabis 1) Symptômes psychotiques induits par le cannabis 2) Impact du cannabis sur l’évolution de la schizophrénie 3) Caractéristiques des patients à double diagnostic 4) Aspects thérapeutiques 2 Symptômes psychotiques induits par le cannabis 3 • Effets psychotomimétiques du cannabis connus depuis Moreau de Tours en 1845 ► 1er phénomène : sentiment de bonheur ► 2ème phénomène : Excitation, dissociation des idées ► 3ème phénomène : Erreurs sur le temps et l’espace ► 4ème phénomène : Développement de la sensibilité de l’ouïe ► 5ème phénomène : Idées fixes, convictions délirantes ► 6ème phénomène : Lésions affectives ► 7ème phénomène : Impulsions irrésistibles ► 8ème phénomène : Illusions, hallucinations Troubles psychotiques induits par le cannabis • Symptômes psychotiques chez des sujets indemnes de pathologie psychotique [Johns 2001; Verdoux et al. 2003; Krebs et al. 2003; Favrat et al. 2005; Luzi et al. 2008 D'Souza et al. 2009; van Gastel et al. 2012] - Idées délirantes de persécution (on lit dans leurs pensées) - Déréalisation-dépersonnalisation - Désorganisation de la pensée • Jusqu’à 15 % des consommateurs [Johns 2001] • Apparition 1 h à 1 h30 après le début de la consommation • Peuvent durer 12 à 24 heures, et disparaissent en quelques jours • 1 semaine maximum [Favrat et al. 2005, Johns 2001] 5 Troubles psychotiques induits par le cannabis • Delta-9-tetrahydrocannabinol [D’Souza et al. 2004] • Essai randomisé double aveugle vs placebo • N = 22 • 2,5 and 5 mg IV pendant 3 j • Symptômes psychotiques schizophrenic-like - Symptômes positifs - Symptômes négatifs - Symptômes cognitifs (Delta-9-THC) chez sujets sains DSM-5 : critères troubles psychotiques induits par le cannabis = pharmacopsychoses A. Hallucinations ou idées délirantes au 1er plan B. Symptômes apparaissant durant une intoxication ou un sevrage ou dans le mois qui a suivi. C. Affection pas mieux expliquée par un trouble psychotique non induit par une substance. Symptômes persistent longtemps (jusqu’à 1 mois) D. Affection ne survient pas exclusivement au cours d’un delirium Troubles psychotiques induits par le cannabis: évolution • Population de tous les individus né au Danemark • Environ la moitié des sujets pris en charge pour un troubles psychotiques induits par le cannabis ont été diagnostiqué avec un trouble schizophrénique dans les 9 ans qui ont suivi [Arendt et al. 2008] Les troubles psychotiques induits par le cannabis peuvent être un signe précoce de schizophrénie, plutôt qu’un trouble autonome Troubles psychotiques induits par le cannabis: évolution • Etude de registre, Finnish Hospital Discharge Register : • Tous les patients (N = 18 478) suivis après une hospitalisation pour troubles psychotiques induits par le cannabis, entre Janvier 1987 et décembre 2003 • Risque de recevoir un diagnostic de trouble schizophrénique dans les 8 ans : 46% (IC95%: 35-57%) • La majorité d’entre eux font une transition dans les 3 premières années Niemi-Pynttäri et al. Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry. 2013;74(1):e94-9. Impact du cannabis sur l’évolution de la schizophrénie 10 HISTOIRE NATURELLE DE LA SCHIZOPHRENIE Phase prémorbide Prodromes Progression Fonctionnement global Stabilisation S mineurs (moteurs, sociaux, cognitifs) Signes cliniques Anomalies neurobiologiques Changements comportementaux S positifs S négatifs S cognitifs Troubles humeur Troubles migration Dysconnectivité Pruning Apoptose Myelinisation Age 10 Dopamine 20 S positifs S négatifs S cognitifs Troubles humeur Neurodégénération 30 40 50 Lieberman JA. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 11): 68-71 11 Schizophrénie : prodromes sujets à risque Fonctionnement global Signes cliniques Anomalies neurobiologiques S mineurs (moteurs, sociaux, cognitifs) Changements comportementaux S positifs S négatifs S cognitifs Troubles humeur Troubles migration Dysconnectivité Pruning Apoptose Myelinisation Age 10 Dopamine 20 S positifs S négatifs S cognitifs Troubles humeur Neurodégénération 30 40 Lieberman JA. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 11): 68-71 50 Augmentation du risque de troubles psychotiques par la consommation de cannabis: études longitudinales N Définition Evaluation OR (IC 95%) Usage de cannabis > 50 fois vie entière Schizophrénie 3,1 (1,7-5,5) Zammit et al. 2002 (Suède) 50053 Van Os et al. 2002 (Pays-bas) 4045 Usage de cannabis vie entière Symptômes psychotiques (BPRS) 2,8 (1,2-6,5) Weiser et al. 2002 (Israël) 50413 Usage de cannabis vie entière Schizophrénie 2,0 (1,3-3,1) 759 Usage de cannabis à l’âge de 15 ans Troubles schizophréniformes 3,1 (0,7-13,3) Fergusson et al. 2003 (Nouvelle Zélande) 1011 Dépendance au cannabis à l’âge de 18 ans Symptômes psychotiques à l’âge de 21 ans 1,8 (1,2-2,6) Stefanis et al. 2004 (Grèce) 3500 Usage de cannabis vie entière Symptômes psychotiques positifs et négatifs 4,3 (1,0-17,9) Henquet et (Allemagne) 2437 Usage de cannabis vie entière Symptômes psychotiques 1,7 (1,1-2,5) Ferdinand et al. 2005 (Pays-Bas) 1580 Usage de cannabis Symptômes psychotiques (CIDI) 2,8 (1,79-4,43) Kuepper et al. 2011 (Allemagne) 1923 Usage de cannabis Symptômes psychotiques (M-CIDI) 1,9 (1,1-3,1) Arseneault et al. (Nouvelle Zélande) al. 2002 2005 • Méta-analyse 7 études: OR: 2,1, (IC 95%: 1,7-2,5) [Henquet et al. 2005] • Méta-analyse 35 études: OR=1,41, CI 95%: 1,20-1,65) [Moore et al. Lancet 2007] 13 Augmentation du risque de troubles schizophréniques par la consommation de cannabis: études longitudinales • Relation dose-effet • Risque spécifique au cannabis • Risque +++ chez les sujets prédisposés: antécédents familiaux de troubles psychotiques [Henquet et al. 2005; Mc Guire et al. 1995; Van Os et al. 2002; Verdoux et al. 2003] du risque chez les sujets qui ont débuté leur consommation avant l’âge de 15 ans • Risque +++ si abus sexuel dans l’enfance [Murphy et al. 2012] • Plausibilité biologique: anomalies du système endocannabinoïde dans la schizophrénie [Giuffrida et al. 2004; Koethe et al. 2009; Leweke et al. 1999, 2007; Potvin et al. 2008? Broome et al 2005, Cannon & Clarke 2005, Dean & Murray et al. 2005, 14 et 2008; DeLisi 2008; Kuepper et al. 2010; Lawrie et al. 2008; Parolaro et al. 2010; van Nimwegen al. 2005; Verdoux et al. 2003] Augmentation du risque de troubles schizophréniques par la consommation de cannabis: études longitudinales • Etude prospective australienne de 228 paires de jumeaux évalués sur une période de 21 ans • Parmi les jumeaux dont l’1 d’entre eux avait commencé la consommation plus précocement, le risque de troubles psychotiques ultérieurs était effectivement plus , indépendamment d’autres facteurs [McGrath et al. Arch Gen Psychiatry 2010;67(5):440-7. ] Increases over Time in the Potency of Tetrahydrocannabinol (THC) in Marijuana Volkow ND et al. N Engl J Med 2014;370:2219-2227. 17 Schizophrénie : 1er épisode Fonctionnement global Signes cliniques Anomalies neurobiologiques S mineurs (moteurs, sociaux, cognitifs) Changements comportementaux S positifs S négatifs S cognitifs Troubles humeur Troubles migration Dysconnectivité Pruning Apoptose Myelinisation Age 10 Dopamine 20 S positifs S négatifs S cognitifs Troubles humeur Neurodégénération 30 40 Lieberman JA. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 11): 68-71 50 Fréquence de l’abus et dépendance au cannabis lors du 1er épisode psychotique N Age Moyen Hambrecht et al 1996 (Allemagne) 232 np ICD 9 13 % Kovasznay et al 1997 (U.S.A.) 96 27 CIDI/DSM-III-R 30 % Rabinowitz et al. 1998 (U.S.A.) 224 np SCID/DSM-III-R 30 % Cantwell et al. 1999 (Grande Bretagne) 104 np SCAN* 12 % 65 31,5 MINI/DSM-IV 22 % 118 26 RDC 20 % Sorbara et al 2003 (France) 58 31,3 DSM-IV 16 % Pencer & Addington 2003 (Canada) 266 24 SCID/DSM-IV 33 % Green et al 2004 (U.S.A. & Europe) 262 42 DSM-IV 28 % Cougnard et al 2004 (France) 86 27,8 ICD 10 64 % Van Mastrigt et al. 2004 (Canada) 357 24 SCID/DSM-IV 35 % Lambert et al. 2005 (Australie) 643 21,6 SCID/DSM-IV 42 % Wade et al. 2005 (Australie) 103 21,6 DSM-III-R 42 % Hides et al. 2006 (Australie) 84 24,5 DSM-IV 70 % Barnes et al. 2006 (GB) 152 26,1 DSM-IV 68% Addington & Addington 2006 (Canada) 203 25 SCID/DSM-IV 33 % Mauri et al. 2006 (Milan, Italie) 285 27,5 DSM-IV-TR 28 % Larsen et al. 2007 (Norvège) 300 27,9 SCID/DSM-IV 13 % Archie et al. 2007 (Canada) 183 24,4 SCID/DSM-IV 38 % Barnett et al. 2007 (GB) 123 25 SCID/DSM-IV 51 % de Haan et al. 2007 (Pays-Bas) 119 20,9 DSM-IV 32 % Miller et al. 2009 (U.S.A.) 112 23-25 SCID/DSM-IV 44 % Turkington et al. 2009 (Irlande) 194 30,6-36,9 DSM-IV 21 % Verdoux et al 1999 (France) Sevy et al. 2001 (U.S.A.) Critères diagnostiques Fréquence vie entière Cannabis et phases précoces de la schizophrénie • La consommation de cannabis raccourcit l’apparition des troubles schizophréniques [Sugranyes et al. 2009; González-Pinto et al. 2008; Compton et al. 2009; Pelayo-Terán et al. 2010; Decosteret al. 2011; Estrada et al. 2011] • Consommateurs consommateurs • Lors des 1ers prodromes psychotiques • Lors du 1er épisode psychotique (7 ans) de cannabis + jeunes que les non Age de début + précoce: 2,7 ans entre patients schizophrènes consommateurs de cannabis ou non • Début des troubles psychotiques plus précoce surtout • Si début de la consommation de cannabis précoce [Leeson et al. 2011] • En particulier avant l’âge de 14 ans [Schimmelmann et al. 2011] avec intensité de la consommation [Compton et al. 2009] - FEP: Usage: 7 ans + précoce - Abus: 8,5 ans - Dépendance: 12 ans Schizophrénie : évolution Fonctionnement global Signes cliniques Anomalies neurobiologiques S mineurs (moteurs, sociaux, cognitifs) Changements comportementaux S positifs S négatifs S cognitifs Troubles humeur Troubles migration Dysconnectivité Pruning Apoptose Myelinisation Age 10 Dopamine 20 S positifs S négatifs S cognitifs Troubles humeur Neurodégénération 30 40 Lieberman JA. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 11): 68-71 50 Fréquence de l’abus et dépendance au cannabis chez les patients schizophrènes • Méta-analyse 35 études (n=5540 patients) [Koskinen et al. 2010] Taux médian d’abus/dépendance au cannabis: 27% vie entière 16 % au moment des études Impact des addictions sur les troubles schizophréniques • La consommation d’alcool, de cannabis et de cocaïne • Aggrave la symptomatologie positive des patients schizophrènes dès le début de la maladie [D’Souza et al. 2005; Sorbara et al. 2003; Grech et al. 2005; Harrison et al. 2008 Hides et al. 2006; Selten et al. 2007 ; Wade et al. 2006; Moore et al. 2012; Faber et al. 2012] • Notamment des idées délirantes et des hallucinations 2005 Negrete et al. 1986, Cleghorn 1991] [D’Souza et al. Méta-analyse 23 études, 1565 patients [Mullin et al. 2012] 25 • Plus de 200 patients hospitalisés après un 1er épisode psychotique 1 évalués après 6 mois, 2 ans, 4 ans et 10 ans: • Sujets consommateurs de cannabis avaient une symptomatologie psychotique aggravée par rapport aux sujets non consommateurs, en particulier symptômes positifs et de désorganisation [Foti et al. 2010] Impact des addictions sur les troubles schizophréniques Troubles dépressifs et anxieux • + grande fréquence des troubles dépressifs et anxieux Méta-analyse 23 études, 1565 patients [Mullin et al. 2012] • Troubles dépressifs secondaires aux conduites addictives, comme chez les patients non schizophrènes [Cuffel 1994] • Favorisent les conduites suicidaires +++ [Bartels et al. 1992, Soyka et al. 1993 27 Impact des addictions sur les troubles schizophréniques • Cannabis: Rais et al. Am J Psychiatry. 2008;165:490-6 • Notamment dans des régions riches en récepteurs CB1 : cortex préfrontal dorsolatéral (DLPFC) et cortex cingulaire (ACC) • Rais et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2010;20:855-65 View of the right (A) and left (B) hemisphere comparing cannabis-using patients and non-using patients with schizophrenia on cortical thickness change (10− 2 mm) over five years. Blue areas indicate the areas of cortical thinning over time in cannabis-using patients relative to non-using patients with schizophrenia. Red areas are areas showing excessive thickening in cannabis-using compared to non-using patients Fig. 2. Correlations in the entire cannabis-smoking group (THC and SZ + THC) between hippocampal shape and cumulative exposure to cannabis over the past 10 years (top) and frequency of cannabis use in the past month (bottom), with left hippocampus on the left and right hippocampus on the right, displaying superior and inferior views. Solowij N, Walterfang M, Lubman DI, Whittle S, Lorenzetti V, Styner M, Velakoulis D, Pantelis C, Yücel M. Alteration to hippocampal shape in cannabis users with and without schizophrenia. Schizophr Res. 2013;143(1):179-84. Impact des addictions sur les troubles schizophréniques • Conséquences psychosociales dès le 1er épisode psychotique • Observance aux traitements moins bonne [Linszen et al. 1994; Miller et al. • Durée de la psychose non traitée plus grande [Green et al. 2004] le risque de rechutes [Hides et al. 2006; Linszen et al. 1994] le risque suicidaire [Verdoux et al. 1999] • Détérioration des relations interpersonnelles les passages à l’acte agressifs et violence [Milton et al. 2001] les problèmes médico-légaux [Archie et al. 2007 ; Fazel al. 2009] • Accentuent la désinsertion sociale 2009; Batel 2000, Drake et al. 1989, Duke et al. 1994, Mueser et al. 1998, Osher et al. 1994] Impact des addictions sur les troubles schizophréniques le nombre des hospitalisations, notamment dans les services d’urgence [Batel 2000, Buhler et al. 2002, et al. 2005, Linszen et al. 1994, Mueser et al. 1998 Verdoux et al. 2005; Grech et al. 2005; Sorbara et al. 2003; Wade et al. 2006] la fréquence des hospitalisations sous contrainte [Archie et al. 2007; Mazzoncini et al. 2009] 32 Caractéristiques des patients à double diagnostic 33 Facteurs favorisant la consommation de cannabis • Automédication ? Facteurs favorisant la consommation de cannabis • Automédication ? • Motivations de la consommation de cannabis des patients schizophrènes [Dekker et al. 2009; Green et al. 2004; Schaub et al. 2008] • 1 tiers des sujets euphorie • 1 tiers pour faciliter la socialisation • 1 tiers pour faire face à des affects négatifs Cannabis et troubles schizophréniques • Etude en milieu naturel: à aucun moment la consommation de cannabis n’est survenue après la survenue de symptômes psychotiques [Henquet et al. Br J Psychiatry. 2010;196:447-53; Swendsen et al. Am J Psychiatry. 168(2):202-9.] • Effets euphorisants et anxiolytiques, recherchés par les sujets, surviennent dans un 1er temps • Effets psychotomimétiques dans un 2ème temps Abus et dépendance au cannabis: facteurs de vulnérabilité chez les patients atteints de schizophrénie • Vulnérabilité neurobiologique ? • Protocole expérimental en double aveugle, THC contre placebo chez des patients atteints de schizophrénie stabilisés • Patients + sensibles aux effets du THC que les sujets témoins : 80% des patients ont présenté des symptômes psychotiques positifs (PANSS) lors de l’administration de 2,5 mg de THC contre 35% des témoins Abus et dépendance au cannabis: facteurs de vulnérabilité chez les patients atteints de schizophrénie • Vulnérabilité neurobiologique ? • Protocole expérimental en double aveugle, THC contre placebo chez des patients atteints de schizophrénie stabilisés • Patients + sensibles aux effets psychotomimétiques du THC que les sujets témoins : 80% des patients ont présenté des symptômes psychotiques positifs (PANSS) lors de l’administration de 2,5 mg de THC contre 35% des témoins [D’Souza et al. 2005, 2009] Abus et dépendance au cannabis: facteurs de vulnérabilité chez les patients atteints de schizophrénie • Influence des traits de personnalité Impulsivité [Dervaux et al. 2001; 2010] Recherche de sensation [Dervaux et al. 2001; 2010] Recherche de nouveauté [Van Ammers et al. 1997] Traits de personnalité psychopathiques [Mueser et al. 1998; 2006] Caractéristiques des patients suivis en Addictologie avec comorbidités addictions + troubles psychiatriques ► Impulsivité ► Désorganisation du comportement ► Observance aux traitements – bonne ► du risque suicidaire, de la violence, la désinsertion sociale, problèmes médico-légaux ► Recours fréquent aux structures d’urgence ► la fréquence des réhospitalisations ► Difficultés à s’inscrire dans les schémas classiques de soins 40 Aspects thérapeutiques 41 Evaluation Tendance à sous diagnostiquer et à sous traiter • Evaluation systématique: • Exploration systématiques des antécédents addictologiques • Antécédents addictologiques familiaux • Analyses toxicologiques urinaires +++ Prise en charge PRISE EN CHARGE • Beaucoup de patients à double diagnostic traités dans des services de psychiatrie, au risque d’une méconnaissance de la dimension addictologique • Ou dans des services d’addictologie au méconnaissance de la dimension psychiatrique risque d’une 46 PRISE EN CHARGE • Beaucoup de patients à double diagnostic traités dans des services de psychiatrie, au risque d’une méconnaissance de la dimension addictologique • Ou dans des services d’addictologie au méconnaissance de la dimension psychiatrique risque d’une 47 PRISE EN CHARGE • C’est pourquoi certains auteurs ont insisté sur l’intérêt de traiter simultanément les troubles psychiatriques et les addictions, en associant étroitement les équipes psychiatriques + addictologiques. • La prise en charge globale a pour effet une amélioration symptomatique (Méta-analyse 23 études, 1565 patients) [Mullin et al. 2012] 48 Stade de motivation Comportement Prise en charge Précontemplation Le sujet n’a pas d'intention de modifier sa consommation Information sur le produit et les conséquences induites par sa consommation. Information sur le tabac +++ Entretiens motivationnels Contemplation Le sujet ambivalent au changement Entretiens motivationnels Préparation Le sujet se prépare au changement Propositions de modalités de sevrage TCC Le sujet est dans un processus d’arrêt Aide au sevrage de sa consommation TCC Le sujet a arrêté sa consommation TCC Prévention de la rechute Action Consolidation Stade de Prise en charge motivation addictologique Précontemplation Information sur le produit Prise en charge psychiatrique Psychoéducation Information sur le tabac Psychothérapie Entretiens motivationnels Psychoéducation Somatique Syndrome HDJ AAH métabolique Contemplation Entretiens motivationnels Préparation Modalités de sevrage TCC Action Aide au sevrage TCC Consolidation TCC Prévention de la rechute APA ALD Poids ASAT, ALAT γGT HTA Familles Foyers thérapeutiques Cannabis et troubles schizophréniques : traitement • Symptomatologie de sevrage + sévère que chez les consommateurs non psychotiques, en particulier au niveau des symptômes psychologiques. [Boggs, Gorelick et al. (NIDA, Baltimore) 2013] Dépendance au cannabis : traitement • Traitement des comorbidités addictologiques • Cannabis généralement fumé avec du tabac • Tenir compte de la survenue de signes de sevrage nicotinique lors de l’arrêt de la consommation de cannabis. • Alcoolodépendance +++ • Addictions comportementales (Internet, jeux vidéos) Addictions et schizophrénie : traitement • Etudes préliminaires: les patients schizophrènes réduisent + leur consommation de substances avec les antipsychotiques atypiques [Buckley 2001, Green et al. 2005, Green et al. 2007, Wobrock & Soyka 2008] Cependant, efficacité reste à démontrer par des études portant sur de grands nombres de patients • Doses de médicaments neuroleptiques conventionnels et antipsychotiques atypiques sont à réévaluer systématiquement après sevrage • Certaines substances, en particulier le tabac et le cannabis, abaissant les taux sanguins d’antipsychotiques • D’autre part les patients sevrés nécessitent des doses + faibles de traitements antipsychotiques. N-acétylcystéine dans la dépendance au cannabis ? • Efficacité de la N-acétylcystéine ? • Gray KM et al. A double-blind randomized controlled trial of N-acetylcysteine in cannabis-dependent adolescents. Am J Psychiatry. 2012; 169: 805-12. • Efficacité de la gabapentine ? • Mason BJ et al. A proof-of-concept randomized controlled study of gabapentin: effects on cannabis use, withdrawal and executive function deficits in cannabisdependent adults. Neuropsychopharmacology. 2012;37(7):1689-98. 54 Cannabis et troubles schizophréniques : traitement • Effets euphorisants et anxiolytiques, recherchés par les sujets, surviennent dans un 1er temps • Effets psychotomimétiques dans un 2ème temps Conclusions ► Symptomes induits : fréquents ► Rare mais grave: le cannabis peut précipiter les troubles psychotiques ► Effet-dose ► Risques +++ si consommation avant l’âge de 15 ans ► Prise en charge simultanée: pas de traitement d’un trouble sans traiter l’autre ► Observance faible Merci de votre attention [email protected] 57
