Les troubles du comportement alimentaire
publicité
Les troubles du comportement alimentaire Dr E Ponavoy Le comportement alimentaire humain Versant comportemental de mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle qui assurent l’homéostasie de l’organisme Homeostasie = l’homéostasie est l’équilibre dynamique qui nous maintient en vie Plusieurs mécanismes entrent en jeu : Faim Satiété Apprentissage alimentaire GENERALITES Déterminisme du comportement alimentaire Physiologiques Psychologiques Comportementaux (préférences et rejets alimentaires sont appris) Environnementaux (la vie en société impose les heures et le nombre de repas, on apprend à avoir faim « à l’heure ») Déterminisme (suite) Appétence humaine pour ce qui le nourrit Lorsque les apports énergétiques sont limités, le sujet « normal » compense en mangeant d’ avantage Lorsque les apports énergétiques sont limités, le sujet « normal » compense en mangeant d’avantage En cas d’excès alimentaire, la compensation se fait moins bien GENERALITES Epidémiologie des TCA Prévalence de l’obésité en France : 10% Prédominance féminine des troubles, notamment pour les formes à début péripubertaire : Sex-ratio 1/9 Plan PICA Mérycisme Anorexie mentale Boulimie PICA Ingestion de substances non nutritives telles que terre, cailloux, végétaux, papiers, excréments, cheveux, peinture, etc… Ne représente pas une pratique culturellement admise Ce trouble est fréquemment associé à un retard mental et/ou un trouble envahissant du développement (TED) comme l'autisme Autres étiologies : carences martiales, carences en zinc, troubles psychotiques (schizophrénie), démence PICA Prise en charge Difficile, complexe Résultats limités Les antipsychotiques peuvent être utiles chez les patients délirants Aménagement des lieux et surveillance du patient en milieu institutionnel MERYCISME Rumination avec régurgitation puis réingestion du bol alimentaire et ceci de façon répétée Rare, Le mérycisme touche principalement les enfants de 3 mois à 1 an, Plus rarement les adultes Chez l’adulte : souvent associé à d’autres TCA Mérycisme Evolution complications Dénutrition Déshydratation Retard de développement Traitement chez l’enfant : abord psychothérapeutique de l’enfant et de la relation mère-enfant, mesures éducatives comportementales Traitement du TCA associé Techniques comportementales et relaxation ANOREXIE MENTALE Définition-Mots clefs Refus de maintenir un poids au-dessus d’un IMC de 17,5 (IMC normal entre 20 et 25) Peur intense de devenir gros Altération de la perception du corps, déni des troubles (non reconnaissance de la maigreur, du danger vital) Aménorrhée fréquente Vomissements, laxatifs 2 sous-groupes Sous-type restrictif Sous-type associé à la boulimie ANOREXIE MENTALE Hypothèses étiopathogéniques Facteurs biologiques : implications hormones : leptine, ghréline, cholécystokinine, neuropeptide Y Facteurs psychologiques Troubles du développement précoce entre 0 et 2 ans (séparation précoce mère-enfant) Perturbations des interactions familiales Facteurs socioculturels : facteur de risque mais pas facteur causal Facteurs génétiques : facteurs de vulnérabilité ANOREXIE MENTALE Épidémiologie Prévalence : 1% de la population adolescente de plus de 16 ans Prédominance féminine pour les formes à début pubertaire : sex-ratio 1/9 Taux de mortalité : 15 à 20 % Causes de mortalité principales Dénutrition Suicide ANOREXIE MENTALE Description clinique Les « 3 A » Anorexie Amaigrissement Aménorrhée (à discuter selon la prise d’ oestroprogestatifs) + Déni des troubles ANOREXIE MENTALE Description clinique Début classiquement à l’adolescence Existence de transformations corporelles éventuellement perturbantes lors de la puberté Formes à début pré-pubertaire et à début plus tardif Début : restrictions alimentaires, mais parfois grignotage entraînant un léger surpoids Début : vomissements provoqués ou crises boulimiques Amaigrissement rapide ou progressif Sensation de faim persistante qui s’atténue progressivement ANOREXIE MENTALE Description clinique Préoccupations excessives concernant l’alimentation avec comptage des calories Stratégies de contrôle du poids Laxatifs Diurétiques Vomissements Prise d’extraits thyroïdiens Omissions volontaires d’insuline chez les patients DID ANOREXIE MENTALE Description clinique Aménorrhée : ne peut être mise en évidence que si les règles n’apparaissent pas après arrêt d’un traitement œstroprogestatif de plus en plus souvent prescrit ( à visée contraceptive ou pour traiter une ostéoporose ) Notion de continuum dans l’évolution des TCA avec passage d’une forme restrictive à une forme boulimique 50% des patients anorexiques développeront à un moment de leur évolution des comportements boulimiques ANOREXIE MENTALE Conduites restrictives Restrictions d’abord quantitatives Restrictions également qualitatives Les seuls aliments généralement acceptés par les patientes anorexiques sont les fruits (sauf bananes), les légumes verts et les laitages Apparition d’un végétarisme plus ou moins justifié Préférence pour des produits allégés, des édulcorants, des laitages à 0% de MG ANOREXIE MENTALE Description clinique Déni des troubles+++ Hyper-investissement scolaire ou professionnel Troubles de la perception corporelle Non-reconnaissance de l’état de maigreur Phénomène identique chez les sujets obèses Cas particulier des professions qui imposent un poids ou une apparence corporelle (danseurs, mannequins, jockeys, judokas…) ANOREXIE MENTALE Description clinique Hyperactivité physique Stratégie de contrôle du poids Mais aussi comportement incontrôlable Besoin de boire constamment (certains sujets), le plus souvent de l’eau, et tout autre liquide Polyurie Volonté de se purger Nettoyer, purifier l’intérieur de l’organisme Idée que la consommation de boissons fait maigrir Chez le patients boulimiques, facilite les vomissements Vomissements entraînent déshydratation et sensation de soif Potomanie 10 litres/j peut provoquer des troubles métaboliques graves (hypoNa) avec risque d’épilepsie et de coma ANOREXIE MENTALE Description clinique Autres troubles comportementaux Restriction hydrique Consommation excessive d’épices Stockage alimentaire Mérycisme et régurgitations Auto-saignements ANOREXIE MENTALE Examens complémentaires Ionogramme : kaliémie/phosphorémie Bilan hépatique NFS Protéines de la nutrition Electrocardiogramme Impédancemétrie (mesure de la composition corporelle) Ostéodensitométrie ANOREXIE MENTALE Évolution et complications Troubles digestifs : retard à la vidange gastrique Hypertrophie des glandes salivaires Troubles des phanères Ostéoporose Troubles de la fertilité Hypotrophie ou malformations fœtales Risque d’infections (mycobactérie) Iatrogène (ré-alimentation trop brutale , « refeeding syndrome ») se manifestant par une aggravation de la cytolyse hépatique avec troubles de l’hémostase et hypophosphorémie à l’origine des troubles du rythme cardiaque. ANOREXIE MENTALE Diagnostic différentiel Le symptôme anorexique est présent mais n’entre pas dans le cadre d’un diagnostic d’anorexie mentale Dépression Schizophrénie dans moins de 10% des cas TOC Troubles de la personnalité (évitante et état limite+++) ANOREXIE MENTALE Signes de dénutrition Signes cliniques Bradycardie Acrocyanose Oedèmes des membres inférieurs Troubles des phanères Oedèmes Hypotension Hypothermie Mauvais état bucco-dentaire Signes de dénutrition Signes biologiques Perturbations du bilan hépatique (cytolyse: gravité+++) Troubles de l’hémostase pancytopénie Buts du traitement Traiter la dénutrition et les problèmes biologiques Restaurer des comportements alimentaires corrects Traiter les troubles psychologiques et comportementaux Eliminer les contingences de l’environnement, éviter les attitudes de manipulation et établir une relation de coopération => Hospitalisation et contrat de soins ANOREXIE MENTALE Principes du traitement Hospitalisation Contrat thérapeutique Phase 1 : renutrition Phase 2 : ré-apprentissage alimentaire complet Phase de stabilisation (se tester à l’extérieur) Traitements nutritionnels (f° des données cliniques/paracliniques) Traitement des comorbidités psychiatriques Traitements psychothérapiques (TCC, approches psychoéducatives, affirmation de soi, relaxation, médiations artistiques, inspiration analytique) Suivi ambulatoire Consultations régulières avec psychiatre référent Consultations diététique Groupe d’expression Repas thérapeutiques Poursuite ou reprise des thérapies individuelles ANOREXIE MENTALE Limites du protocole de soins Difficultés à poursuivre en ambulatoire un support thérapeutique aussi soutenu Problème compliqué des rechutes S’adapte difficilement aux sujets présentant des troubles graves de la personnalité ANOREXIE MENTALE Avantages du protocole de soins Très bonne efficacité à court terme Personnel compétent en technique de renutrition, de TCC, de relaxation L’hospitalisation fait partie d’un programme de soins Les TCA, anorexie+++, nécessitent une postcure prolongée Boulimie Différents aspects clinique Boulimie Binge eating disorder Night eating syndrome Hyperphagie Grignotages BOULIMIE Diagnostic Survenue récente de crises de gloutonnerie Quantité de nourriture largement supérieure à la normale Sentiment de perte de contrôle pendant la crise Comportements visant à contrôler ou perdre du poids Survient en moyenne deux fois par semaine pendant trois mois Estime de soi influencée de façon excessive par le poids et les formes corporelles Épidémiologie : prévalence de 3 à 5% BOULIMIE Description clinique : caractéristiques physiologiques Fluctuations pondérales Aménorrhée ou dysménorrhée Effets de la privation ou semi-privation : risque d’ostéoporose BOULIMIE Description clinique : caractéristiques comportementales Épisodes récurrents de gloutonnerie incontrôlable Stratégies de compensation pour contrôler le poids Refus de maintenir le poids physiologique BOULIMIE Description clinique : caractéristiques psychologiques Préoccupations corporelles+++ (poids/formes) Instabilité affective Peur de la grosseur Anxiété, dépression, honte Impulsivité, comportements auto-agressifs; abus de substance, TS Grand besoin d’approbation Difficultés d’adaptation sociale Faible estime de soi et auto-dépréciation BOULIMIE Description clinique : conséquences somatiques Syndromes pseudo-occlusifs Prise de poids Hypertrophie des glandes salivaires (parotide) Mauvais état nutritionnel malgré un poids normal Troubles menstruels Conséquences des vomissements Hypokaliémie Érosions dentaires Douleurs oesophagiennes et gastriques Fausses routes Ingestion de corps étrangers au cours des vomissements provoqués BOULIMIE Objectifs du traitement Cibles : les comportements potentiellement dangereux Crises de boulimie Vomissements Restrictions alimentaires Méthodes comportementales, cognitives, groupe psycho-éducatif BOULIMIE Traitement: conclusions Aucune technique décisive (évaluation difficile) Stratégie thérapeutique à bâtir sur le long terme Proposer des approches séquentielles Utiliser une seule technique comportementale Traiter une co-morbidité Aucune assurance de l’effet des traitements à long terme
