Complications tumorales thyroïdiennes après un premier cancer t

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2007
N°
THESE
Pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
PEDIATRIE
Par
Marylène Caquard
Née le 01 mai 1978 à Nevers
Présentée et soutenue publiquement le 22 juin 2007
Complications tumorales thyroïdiennes
après un premier cancer traité dans
l’enfance
Président : Monsieur le Professeur Coutant
Directeur de thèse : Madame le Docteur Baron

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I. Introduction :
Les nombreux progrès des traitements anticancéreux ont permis d’augmenter le nombre de
survivants parmi les patients traités pour une tumeur dans l’enfance de seulement 30% en
1960 à 70% en 2007. Il existe de ce fait plus de risques d’être confronté aux complications à
moyen et long terme des traitements utilisés.
La surveillance de ces enfants « guéris d’un premier cancer » doit être attentive et prolongée
et concerne les pédiatres (acteur lors du premier cancer et au début de la surveillance) mais
aussi les médecins oncologues adultes et les médecins généralistes qui vont prendre le
relais du suivi.
Les effets secondaires à long terme des traitements doivent donc être connus de tous. Le
patient doit être informé de façon précise car il est le relais des informations entre le monde
de la pédiatrie et des médecins d’adultes.
Le cancer thyroïdien chez l’enfant est rare, son incidence annuelle est d’environ 0,02 à 0,3
pour 100000 enfants par an soit moins de 3% des cancers de l’enfant et l’adolescent. Cette
incidence augmente lors de la deuxième décennie. Il touche préférentiellement le sexe
féminin.
Sur le plan histologique, les cancers de la thyroïde sont différenciés dans 95% des cas: le
type histologique le plus souvent rencontré est la forme papillaire (dans 80% des cas) et
seulement 20% sont vésiculaires ou folliculaires. Les autres formes indifférenciées et
médullaires (le plus souvent héréditaire dans le cadre de la NEM 2 ) sont très rares.
Chez l’enfant, il existe deux présentations cliniques : soit un nodule asymptomatique isolé
palpé fortuitement soit d’emblée une forme étendue avec des adénopathies cervicales et/ou
médiastinales (40% à 78%) et/ou des métastases pulmonaires (20%) .
L’évolution est très favorable même pour les formes les plus agressives.
Le cancer thyroïdien de l’enfant diffère de celui de l’adulte par sa présentation clinique (il
existe plus de formes agressives d’emblée) et par son devenir (la mortalité est moindre mais
les rechutes sont plus fréquentes dans les formes généralisées.
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Chez l’enfant, la présence d’un nodule thyroïdien à la palpation doit déclencher des
explorations « agressives » étant donné le risque important de malignité de cette lésion
contrairement à l’adulte (risque cancer environ 30% à 50%).
La radiothérapie fait partie des choix thérapeutiques anticancéreux depuis de nombreuses
années, elle est très utile mais son utilisation est devenue limitée du fait de ses
complications.
Le tissu thyroïdien est l’un des organes le plus sensible aux radiations externes
(radiothérapie ou accident nucléaire), surtout chez le jeune enfant.
On connaît cette sensibilité depuis les années 1920, date où la radiothérapie était utilisée de
façon beaucoup plus large en cancérologie et dans le traitement des pathologies bénignes.
C’est donc à partir d’études faites sur ces patients, dès les années 1950, que l’on reporte les
premiers cancers radio induits touchant la thyroïde.
L’accident de Tchernobyl, en avril 1986, a confirmé l’impact de l’irradiation externe sur le
risque de développer une tumeur thyroïdienne, surtout chez l’enfant.
L’objectif de mon travail est :
- de montrer la réalité de ces tumeurs thyroïdiennes chez les adolescents et jeunes adultes
traités dans l’enfance pour un premier cancer, à partir de cas nantais observés sur les 20
dernières années.
- de discuter les méthodes de surveillance des enfants ayant reçu une radiothérapie (la
clinique, la biologique, la radiologique) et la prise en charge de ces tumeurs thyroïdiennes
(médicochirurgicale) en faisant une comparaison de nos résultats avec la littérature. La
discussion finale permettra de proposer une surveillance systématisée des patients irradiés
dans l’enfance pour un cancer, pour mieux organiser le dépistage de ce type de lésions
thyroïdiennes à un stade précoce, pour mieux les prendre en charge et pour mieux informer
les patients et leurs médecins.
II. MALADES ET MÉTHODES :
Il s’agit d’une enquête rétrospective effectuée à partir d’une cohorte de dossiers d’enfants
traités pour un premier cancer et suivis au CHU de Nantes entre 1985 et 2006 dans le
service d’oncologie pédiatrie.
Les dossiers des enfants ayant eu des complications morphologiques thyroïdiennes au
cours de leur surveillance ont été sélectionnés.
Les critères de sélections étaient :
- avoir été traité pour un premier cancer au CHU de Nantes dans le service d’oncologie
pédiatrique,
- être vivants en 2006,
- avoir dans son suivi une anomalie morphologique de la thyroïde.
Pour chaque patient retenu, à l’aide du dossier médical nous avons récupéré les
informations suivantes:
1. les données démographiques (le sexe, l’âge au diagnostic du premier cancer, les
antécédents personnels et familiaux).
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2. les données sur la maladie cancéreuse initiale :
- les modalités de diagnostic, le stade de gravité.
- les données sur le traitement de ce premier cancer : la radiothérapie (l’âge de l’irradiation,
les doses en gray (Gy) reçues, le fractionnement, la localisation de l’irradiation) et la
chimiothérapie utilisée.
- les données sur l’évolution de la maladie initiale (s’il existait des rechutes : quel type de
traitement a été utilisé et à quel âge)
les complications observées lors de la surveillance (endocrinienne et autre....).
3. les données concernant les explorations thyroïdiennes au cours de la surveillance : le
nombre et le délai des échographies thyroïdiennes et les bilans biologiques thyroïdiens (leur
nombre, leurs résultats et le délai de leur réalisation) avant la découverte de la tumeur
thyroïdienne.
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