Troubles anxieux - Canadian Pharmacists Association

Chapter 1: Troubles anxieux
1
Chapitre 1
Chapitre 1
Troubles anxieux
R. P. Swinson, MD, FRCPsych, FRCPC
Introduction
Dans la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5),
plusieurs changements importants ont été apportés à la classification des troubles anxieux1:
■ Le trouble panique et l’agoraphobie ne sont plus liés à un seul diagnostic. Ces affections
comportent des critères distincts et les patients qui souffrent de ces deux troubles recevront
désormais deux diagnostics différents.
■ Le trouble obsessionnel-compulsif et l’état de stress post-traumatique font maintenant l’objet d’une
classification distincte—troubles obsessionnel-compulsif et connexes et troubles liés au stress et à
un traumatisme, respectivement. La prise en charge du trouble obsessionnel-compulsif et celle de
l’état de stress post-traumatique sont traitées dans des chapitres distincts (voir et ).
■ Deux troubles, l’anxiété de séparation et le mutisme sélectif, ont été ajoutés aux troubles anxieux.
Ces deux troubles étaient antérieurement classés dans les «troubles généralement diagnostiqués
pour la première fois pendant la petite enfance, l'enfance ou l’adolescence».
Objectifs du traitement
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■
■
Éliminer ou diminuer l'anxiété symptomatique
Éliminer ou diminuer l'incapacité liée à l'anxiété
Prévenir les récidives
Traiter les comorbidités
Évaluation
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Anamnèse minutieuse en portant une attention spéciale à :
– la nature des symptômes et leur début
– la nature et l'étendue de l'incapacité
– la présence de comorbidités médicales ou psychiatriques
Note : Traiter les troubles associés de l'humeur, surtout la dépression, en tant que trouble principal.
Un questionnaire permet d'obtenir un diagnostic précis (Tableau 1, Tableau 2)
Examen physique afin d'écarter la possibilité de troubles cardiaques ou endocriniens et de signes de
consommation de substances
Analyses de laboratoire :
– Numération formule sanguine (NFS), bilan hépatique, gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT
afin de dépister une consommation d'alcool), indices de la fonction thyroïdienne (TSH
hypersensible), ECG
Note : Traiter les troubles physiques survenus récemment avant d'établir un diagnostic définitif de
trouble anxieux.
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Tableau 1: Classification des troubles anxieux1
Type de trouble anxieux
Caractéristiques cliniques
Anxiété de séparation
Apparition pendant l'enfance d'une peur d'être séparé des figures
d'attachement (parents, frères et sœurs), se révélant excessive à ce stade
de développement.
Mutisme sélectif
Apparition pendant l'enfance d'une incapacité à parler à l'école ou dans
d'autres situations sociales alors que la personne parle dans d'autres
contextes. Peut nuire à la progression scolaire.
Phobie spécifique
Anxiété sévère déclenchée par la crainte d'un objet ou d'une situation
spécifique (p. ex., araignées, voyages en avion, hauteurs) qui entraîne
souvent un comportement d'évitement.
Trouble d'anxiété sociale (phobie sociale)
Anxiété intense provoquée par des situations sociales ou de performance
avec crainte d'être embarrassé en public; entraîne souvent un
comportement d'évitement.
Trouble panique
Crises de panique imprévues récidivantes accompagnées d'anxiété
persistante causée par les récidives.
Agoraphobie
Peur ou anxiété marquée de 2 situations ou plus : transports publics,
espaces ouverts, espaces clos, foule, être seul à l'extérieur de chez soi.
Mène à l'évitement de ces situations.
Trouble d'anxiété généralisée
Inquiétude et anxiété excessives concernant un certain nombre
d'événements ou d'activités survenant plus d'un jour sur deux pendant une
période ≥6 mois.
Trouble anxieux causé par un autre état
pathologique
Anxiété ou attaques de panique causée directement par un état
pathologique (p. ex., dysfonction thyroïdienne, hypoglycémie, insuffisance
cardiaque, arythmie, MPOC, carence en vitamine B12, encéphalite).
Trouble anxieux lié à une substance ou à un
médicament
Anxiété ou attaques de panique provoquées directement par la
consommation ou l'arrêt d'une substance (p. ex., alcool, amphétamines,
anticholinergiques, caféine, cannabis, cocaïne, corticostéroïdes,
hallucinogènes) capables de produire les symptômes d'anxiété.
Autre trouble anxieux spécifié
Symptômes de troubles anxieux qui ne satisfont pas complètement aux
critères diagnostiques, p. ex., symptômes limités d'attaque de panique,
anxiété généralisée apparaissant moins d'un jour sur deux.
Trouble anxieux non spécifié
Symptômes d'anxiété et de détresse qui ne satisfont pas aux critères
diagnostiques des troubles anxieux spécifiques.
Tableau 2: Questionnaire pour établir un diagnostic spécifique d'anxiétéa
Questions
Précisions
Souffrez-vous d'épisodes subits d'anxiété intense?
Établir la nature des crises.
Vous est-il difficile de vous rendre à des endroits où vous
aviez l'habitude d'aller?
Demander des précisions sur les endroits bondés de gens, les files
d'attente, le cinéma, les autoroutes, la distance de la maison.
Éprouvez-vous des difficultés à exercer de l'autorité ou à
parler en public?
Préciser le contexte (tête-à-tête ou groupes).
Avez-vous peur du sang, de petits animaux ou des
hauteurs?
Déterminer la situation précise de la crainte.
(suite)
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Chapitre 1 : Troubles anxieux
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Tableau 2: Questionnaire pour établir un diagnostic spécifique d'anxiétéa (cont'd)
a
Questions
Précisions
Entretenez-vous des pensées qui vous obsèdent et dont
vous ne pouvez vous débarrasser?
Préciser la nature des pensées (maladie, atteinte, sexe).
Éprouvez-vous souvent de l'inquiétude?
Poser des questions sur les inquiétudes liées à la santé, à la famille,
au travail et à l'argent.
L'ordre des questions peut varier. L'ordre suivi au Tableau 2 reflète celui du Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-51 dans lequel
sont d'abord diagnostiquées les crises de panique, puis les troubles phobiques et le trouble d'anxiété généralisée. Les troubles anxieux non compris dans
ces catégories sont appelés atypiques. Un diagnostic précis est recommandé avant d'amorcer un traitement.
Choix thérapeutiques
Un état d'anxiété relativement léger, en réponse aux événements de la vie, se manifestent fréquemment
de façon passagère; de nombreux patients arriveront à gérer leur anxiété sans avoir recours à la
pharmacothérapie. Du soutien et des techniques de résolution de problèmes et de relaxation ou basées
sur la pleine conscience peuvent être utiles en attendant que la crise se résorbe. Cependant, une anxiété
spécifique ou des troubles de l'humeur peuvent se développer conséquemment au facteur de stress
initial. Voir la Figure 1 pour une illustration de la prise en charge des troubles anxieux.
Mesures non pharmacologiques
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Une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) spécifique adaptée au diagnostic primaire peut être
nécessaire. Une ressource en ligne à www.pter.mcmaster.ca fournit plus d'information sur les TCC.
La consommation de caféine ou d'autres stimulants devrait être diminuée et contrôlée.
La consommation d'alcool devrait être réduite au minimum; l'alcool ne devrait pas servir à contrôler
l'anxiété.
Recommander des exercices aérobies plusieurs fois par semaine. L'exercice a montré réduire
certains symptômes de panique et d'agoraphobie mais la TCC est significativement plus efficace2.
Sensibiliser le patient aux saines habitudes de sommeil et à l’hygiène du sommeil.
Les techniques de réduction du stress, qui comprennent l'entraînement à la relaxation et la gestion
du temps, sont souvent utiles au début. La méditation basée sur la pleine conscience est de plus en
plus utilisée dans les troubles anxieux et montre des effets positifs.
Pharmacothérapie
Le rôle de la pharmacothérapie varie selon le trouble anxieux. Un médicament est rarement nécessaire
pour les phobies spécifiques. Dans le cas des autres troubles anxieux, la pharmacothérapie représente
l'intervention la plus courante, surtout lorsque l'intensité des symptômes et l'incapacité sont d'intensité
modérée à sévère. Une consultation auprès d'un psychiatre est recommandée chez les patients dont
l'état ne s'améliore pas après l'essai de 2 antidépresseurs séparément. Une liste des options
médicamenteuses est fournit au Tableau 3.
Les renseignements disponibles sur le traitement du trouble panique, de l’agoraphobie et du trouble
panique avec agoraphobie proviennent d’études qui ne répartissaient pas dans des groupes distincts les
patients souffrant de trouble panique et ceux atteints d’agoraphobie3. Bien que le DSM-5 fasse une
distinction entre ces 2 différentes affections ou le trouble panique avec agoraphobie, il est nécessaire
de mener des études pour établir si les divers agents pharmacologiques traitent de façon différentielle
chacun de ces troubles.
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Trouble panique
Antidépresseurs
Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), c.-à-d. le citalopram, l'escitalopram, la
fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine et la sertraline, sont tous efficaces pour réduire les crises
de panique. La venlafaxine, qui inhibe le recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN), a
aussi démontré son efficacité. Les ISRS et les IRSN sont des agents de première intention dans le
traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie4,5. Le début d'action de ces médicaments est
habituellement retardé et de l'agitation peut survenir au début du traitement. Intensifier le traitement
par un ISRS ou un IRSN avec une benzodiazépine à faible dose comme traitement adjuvant pendant
une courte période (pas plus de 8 semaines pour réduire le risque de symptômes de dépendance ou de
sevrage) peut favoriser l'observance du traitement et accélérer le début de l'effet en comparaison avec
l'antidépresseur prescrit seul6.
Les antidépresseurs tricycliques, c.-à-d. l'imipramine, la désipramine et la clomipramine, ont prouvé
leur efficacité dans la réduction de la fréquence et de la sévérité des crises de panique7 et sont peu
coûteux. Les différents profils d'effets indésirables des antidépresseurs tricycliques et des ISRS
peuvent constituer des critères de sélection du traitement approprié. La mirtazapine a démontré une
efficacité dans les essais ouverts8,9. Les plus anciens inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), la
phénelzine et la tranylcypromine, sont aussi efficaces, mais plus difficiles à utiliser en raison de
restrictions alimentaires et de la possibilité d'interactions médicamenteuses graves10.
La posologie et la durée de traitement des antidépresseurs dans les troubles paniques sont similaires à
celles utilisées pour le trouble dépressif majeur (voir ). Cependant, la dose de départ devrait être la plus
faible possible (p. ex., 10 mg par jour pour les antidépresseurs tricycliques ou la fluoxétine) et ensuite
augmentée selon la tolérance jusqu'à l'éventail des doses habituelles dans le traitement de la
dépression; des doses initiales plus élevées peuvent rendre le patient agité et le mener à cesser
brusquement son traitement. La détermination de la durée du traitement est très importante; une
pharmacothérapie est habituellement nécessaire pendant des mois ou des années. Il a été prouvé qu'une
rechute survient chez la majorité des patients après l'arrêt des benzodiazépines ou des
antidépresseurs11.
S’il faut cesser le traitement par les antidépresseurs ou réduire la dose de ces agents, il faut le faire
progressivement. La modification abrupte de la posologie pourrait entraîner un syndrome d'arrêt des
antidépresseurs. De plus amples renseignements sur ce syndrome sont présentés au chapitre
Dépression (voir ).
Benzodiazépines
La pharmacothérapie est guidée par la gravité du trouble panique au départ. De faibles doses de
benzodiazépines puissantes peuvent être utilisées pour faire cesser les crises de panique initiales et
maîtriser la fréquence élevée de crises qui surviendront durant la progression de la maladie. Le
clonazépam à des doses de 0,25–0,5 mg BID arrive fréquemment à faciliter la prise en charge des
crises de panique. Le lorazépam et le diazépam peuvent aussi être prescrits.
Bien que l'efficacité des benzodiazépines en monothérapie pour le trouble panique soit bien prouvée, il
est préférable de réserver leur utilisation dans les cas où le traitement aux ISRS ou aux IRSN ait été
tenté sans succès ou si la réponse à l'antidépresseur a besoin d'être intensifiée avec un traitement
adjuvant.
Il est préférable d'utiliser les benzodiazépines à court terme. Pour les patients qui sont restés stables en
prenant de faibles doses pendant plusieurs années, il s'agit de soupeser les bénéfices potentiels de
l'arrêt des benzodiazépines (p. ex., risque diminué de sédation ou de chutes, de dépendance ou de
syndrome de sevrage) et l'augmentation possible de la fréquente et de la gravité des attaques de
panique lors de l'arrêt des benzodiazépines11.
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Chapitre 1 : Troubles anxieux
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Agoraphobie et trouble panique avec agoraphobie
La pharmacothérapie du trouble panique avec ou sans agoraphobie est la même que celle du trouble
panique. La plus grande partie de l'incapacité causée par l'agoraphobie provient du comportement
d'évitement plutôt que des crises de panique. Souvent, l’importance du comportement d’évitement
n’est pas suffisamment signalée par les patients; le recours à des questions méthodiques ou à des
questionnaires standards pourrait être nécessaire pour mener une évaluation approfondie. Le
comportement d’évitement peut être pris en charge par une TCC même si les médicaments réduisent le
nombre de crises de panique ou les éliminent. La TCC est efficace seule ou associée à une
pharmacothérapie11,12. L'accès à une TCC spécialisée est souvent restreint par des contraintes
financières.
Trouble d'anxiété sociale (phobie sociale)
La peur excessive d'être critiqué ou de recevoir une évaluation négative des autres se présente sous la
forme d'une timidité, d'un évitement des contacts sociaux ou de problèmes dans les relations avec les
symboles d'autorité. Le trouble peut être présent dès l'enfance et se manifeste souvent à l'adolescence.
Il est particulièrement important d'écarter la possibilité de trouble dépressif majeur associé et de
consommation d'alcool. La TCC ou d'autres psychothérapies peuvent être nécessaires afin de traiter
l'anxiété sociale grave, même lorsqu'une pharmacothérapie est administrée.
Les ISRS et les IRSN représentent le traitement de base du trouble d'anxiété sociale. Ces agents sont
efficaces pour l'anxiété sociale généralisée et pour les cas plus légers de trac ou de peur de parler en
public. L'escitalopram13,14, la fluvoxamine15,16, la paroxétine17,18, la sertraline19,20, et la
venlafaxine21 ont démontré leur efficacité. Une faible dose de propranolol (10 mg) prise 30 minutes
avant l'évènement peut diminuer le trac ou la peur de parler en public, mais le propranolol reste
habituellement inefficace pour traiter le trouble d'anxiété sociale généralisée22,23.
Les résultats du moclobémide varient mais cet agent peut être efficace, surtout à doses élevées24.
Lorsqu'utilisé à des doses supérieures à 600 mg par jour, le moclobémide perd sa spécificité
d'isoenzyme pour la MAO-A. Il faut mettre en garde les patients prenant des doses élevées sur la
consommation d'aliments riches en tyramine comme le fromage vieilli, la viande fumée, la bière et le
vin rouge, s'impose.
Certaines preuves appuient l'essai de la gabapentine25 ou de la prégabaline26 chez des patients qui
n'ont pas répondu aux traitements de première intention. Les benzodiazépines, surtout le
clonazépam27, sont efficaces, mais devraient être prescrites en respectant les mêmes restrictions (c.-àd. utilisation à court terme de la dose efficace la plus faible) que pour les autres troubles anxieux.
Phobie spécifique
Un traitement médicamenteux n'est habituellement pas indiqué dans le traitement de la peur spécifique
des hauteurs, des animaux, des injections ou d'autres éléments déclencheurs courants. Une TCC d'à
peine 6 heures suffit souvent à favoriser une amélioration marquée et durable.
Trouble d'anxiété généralisée
Le trouble d'anxiété généralisée est caractérisé par une inquiétude excessive et incontrôlable à propos
des situations quotidiennes, comme la sécurité des membres de la famille, la sécurité financière ou de
l'emploi et la santé. Les patients atteints de trouble d'anxiété généralisée affichent souvent une humeur
dépressive et d'autres symptômes anxieux. La TCC représente la thérapie psychosociale la plus
efficace, mais il faut souvent au moins 20 séances pour obtenir des résultats positifs28.
Les ISRS et les IRSN représentent les médicaments de première intention reconnus dans la
pharmacothérapie du trouble d'anxiété généralisée. De nombreuses études ont démontré l'efficacité de
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la duloxétine29, l'escitalopram30,31, la paroxétine32, la sertraline ou la venlafaxine33. La
prégabaline est désormais un traitement de première intention établie pour le trouble d'anxiété
généralisée avec l'avantage de procurer un début de soulagement rapide34,35,36. Bien qu'elle soit
efficace dans le trouble d'anxiété généralisée, l'imipramine est limitée par ses effets indésirables et les
préoccupations relatives à son innocuité en cas de surdosage. Son utilisation est habituellement
réservée aux patients chez qui les agents de première intention sont inefficaces Le bupropion
constitue une autre option de traitement37.
La quétiapine est efficace dans le trouble d'anxiété généralisée, autant en monothérapie qu'en
traitement adjuvant au traitement antidépresseur38. À une dose de 150 mg par jour, elle a démontré
réduire rapidement de nombreux symptômes du trouble d'anxiété généralisée. La quétiapine est
généralement considérée comme agent de deuxième intention en raison du profil d'effets secondaires
qui comprennent le gain pondéral et des effets possibles sur les mécanismes de régulation du
métabolisme.
De faibles doses de benzodiazépines (p. ex., bromazépam, clonazépam, diazépam, lorazépam)
peuvent être utilisées pendant plusieurs semaines pour soulager les symptômes; la prudence est
recommandée compte tenu du risque de symptômes de dépendance et de sevrage.
La buspirone est un azapirone ayant un faible risque d'abus et moins d'effet sédatif que les
benzodiazépines. Tout comme les antidépresseurs, ses effets mettent du temps à se manifester.
Lorsqu'on substitue la buspirone à une benzodiazépine prise depuis longtemps, cette dernière ne doit
pas être cessée brusquement; il n'existe pas de tolérance croisée entre les 2 classes et les symptômes de
sevrage de la benzodiazépine pourraient être précipités.
Choix durant la grossesse et l'allaitement
Troubles anxieux et grossesse
Les troubles anxieux débutent tôt dans la vie et sont souvent chroniques. La gravité des troubles
anxieux croît et décroît selon les évènements environnementaux. Une diminution ou une augmentation
de l'anxiété peuvent survenir durant la grossesse.
Il devient donc important de dépister la présence de symptômes d'anxiété avant la conception, si c'est
possible. Le dépistage peut se poursuivre durant la grossesse et surtout en postpartum. Chez une
femme souffrant d'anxiété grave liée à la grossesse et à l'allaitement, il est essentiel de chercher la
présence de symptômes de troubles de l'humeur et de tendance suicidaire.
Quel que soit le contexte, une consultation en psychiatrie peut être nécessaire pour toute femme
atteinte de symptômes d'anxiété ou de troubles de l'humeur sévères durant la grossesse et le
postpartum. Des organismes pour la santé mentale des femmes existent habituellement dans les grands
centres et sont en mesure de répondre rapidement aux demandes de consultation.
Un traitement avant la conception peut être offert pour les troubles anxieux qui entraînent une détresse
profonde ou qui nuisent au fonctionnement normal. Le trouble panique avec agoraphobie peut
empêcher une femme d'aller consulter un médecin.
Prise en charge durant la grossesse
Il a été prouvé que les psychothérapies peuvent exercer des effets bénéfiques chez plus de la moitié des
patients qui sont fidèles à un programme de traitement. La TCC peut être suivie sans restriction durant
la grossesse. Les thérapies fondées sur les techniques de relaxation ou de méditation peuvent être plus
faciles à accepter qu'une approche pharmacologique39.
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Chapitre 1 : Troubles anxieux
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Si les symptômes anxieux sont sévères et entraînent une incapacité significative, une pharmacothérapie
peut être appropriée et efficace40. Les deux principales classes thérapeutiques pour traiter les troubles
anxieux sont les antidépresseurs ISRS ou IRSN et les benzodiazépines.
Les ISRS et les IRSN peuvent entraîner de l'agitation, de la sudation, des nausées, un malaise gastrointestinal et un gain pondéral. Une légère augmentation du risque (malgré tout faible) d'anomalies
congénitales cardiaques ou de fente palatine ou labiale a été signalée41. L'utilisation de ces
médicaments au troisième trimestre peut être associée à des symptômes de sevrage néonatal comme
des tremblements, une augmentation du tonus musculaire, des troubles digestifs ou de l'alimentation
ou de la détresse respiratoire. La possibilité pour les benzodiazépines d'augmenter le risque de
malformations congénitales est controversée. Les benzodiazépines, administrées peu de temps avant
l'accouchement, peuvent provoquer une hypotonie congénitale majeure (poupée de chiffon) ou des
symptômes de sevrage néonatal.
La prise d'ISRS, d'IRSN ou de benzodiazépines peut être justifiée chez les patientes dont les
symptômes graves pourraient nuire à la sécurité ou à la santé du fœtus ou de la mère. En général, la
dose efficace la plus faible devrait être prescrite pendant la durée la plus courte possible. Les règles
générales pour la prise en charge de la dépression durant la grossesse s'appliquent aussi à la prise en
charge des troubles anxieux42,43. Consulter aussi pour obtenir des renseignements sur la prise en charge
de la dépression durant la grossesse et l'allaitement.
Troubles anxieux et allaitement
Durant la période postpartum, une forte anxiété peut nuire au sommeil de la mère et diminuer sa
confiance dans les soins qu'elle procure au bébé. Si une femme refuse de donner des soins à son
enfant, une consultation urgente en psychiatrie s'impose et il faut envisager l'hospitalisation de la mère
et de l'enfant.
Tout comme durant la grossesse, des mesures non pharmacologiques devraient être utilisées, lorsque
c'est possible durant la période postpartum, surtout chez la femme qui allaite. Si une pharmacothérapie
est nécessaire, envisager la paroxétine ou la sertraline, qui sont présentes en faibles quantités dans le
lait maternel44. Éviter, si possible, les benzodiazépines en raison de la possibilité d'accumulation, de
sédation et d'anomalies dans la régulation de la température chez le nourrisson.
On trouvera plus d'informations sur les principes généraux d'utilisation de ces médicaments chez ces
populations ainsi que des ressources spécialisées à l'annexe et à l'annexe .
Conseils thérapeutiques
■
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■
■
■
■
Des interventions à court terme telles que les psychothérapies, les techniques de relaxation et les
benzodiazépines peuvent être efficaces.
Évaluer l’efficacité d’un médicament après l’essai d’une dose appropriée pendant une période de
temps suffisante.
Si le premier antidépresseur prescrit à la dose optimale n'est pas efficace ou mal toléré, le remplacer
par un autre antidépresseur de première intention.
Si le deuxième antidépresseur est inefficace, le remplacer par un autre agent d'une classe
thérapeutique différente ou ajouter un médicament approprié. Voir Figure 1.
Limiter les benzodiazépines à une utilisation de courte durée (c.-à-d. 6–8 semaines) pour aider à
diminuer l'agitation liée aux ISRS et les IRSN.
Diminuer autant que possible l'usage «au besoin» de benzodiazépines à action brève; idéalement,
une utilisation de ce genre ne devrait pas se poursuivre au-delà de 4 jours.
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Figure 1: Prise en charge des troubles anxieux
Abréviations : IRSN = inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine; ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine; TCC =
thérapie cognitivo-comportementale
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Tableau 3: Médicaments utilisés pour la prise en charge des troubles anxieux
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
Antidépresseurs
tricycliques
clomipramine
Anafranil,
génériques
Trouble panique,
agoraphobie
75–225 mg/jour po
Effets sur le SNC
(agitation au début
du traitement,
confusion,
somnolence,
céphalées), effets
anticholinergiques
(sécheresse
buccale, vision
brouillée,
constipation, etc.),
gain pondéral,
nausées, effets
cardiovasculaires
(tachycardie,
arythmies,
hypotension
orthostatique),
anorgasmie,
dysfonction
érectile.
Peut augmenter
l'effet des
anticholinergiques,
des dépresseurs
du SNC, de la
warfarine; ne pas
utiliser les IMAO
de façon
concomitante.
Peut nécessiter 2–
3 mois pour
obtenir l'effet
maximal.
$-$$
désipramine
génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
généralisée
75–300 mg/jour po
Voir clomipramine.
Voir clomipramine.
Voir clomipramine.
$$-$$$$
imipramine
génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
généralisée
75–300 mg/jour po
Voir clomipramine.
Voir clomipramine.
Voir clomipramine.
$$-$$$$
(suite)
9
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Chapitre 1 : Troubles anxieux
Classe
Tableau 3 :Médicaments utilisés pour la prise en charge des troubles anxieux (suite)
10
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Classe
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
Antipsychotiques
de deuxième
génération
quétiapine
Seroquel,
Seroquel XR,
Quetiapine,
Quetiapine XR,
autres génériques
Trouble d'anxiété
généralisée
Dose initiale : 50
mg/jour po
Augmenter
graduellement la
dose jusqu'à 150
mg/jour po ou plus
si nécessaire
Dose maximale
habituelle : 400
mg/jour po
Sédation,
étourdissements,
gain pondéral,
hypotension
orthostatique,
élévation des
transaminases
hépatiques,
céphalées, effets
anticholinergiques,
risque accru de
diabète et de
dyslipidémie,
mouvements
musculaires
anormaux; peut
diminuer les taux
d'hormones
thyroïdiennes,
allongement
modéré de
l'intervalle QTc.
Effet sédatif additif
avec les
dépresseurs du
SNC; peut
potentialiser l'effet
des
antihypertenseurs;
les inhibiteurs du
CYP3A4 comme
la clarithromycine,
l'érythromycine, le
jus de
pamplemousse, le
kétoconazole ou la
prednisone
peuvent
augmenter les
taux de
quétiapine; les
inducteurs du
CYP3A4 comme
la carbamazépine,
la phénytoïne ou la
rifampicine
peuvent diminuer
les concentrations
de quétiapine.
Faire preuve de
prudence en cas
d'utilisation avec
les médicaments
qui entraînent un
allongement de
l'intervalle QTc.
Utiliser en
traitement
d'appoint avec un
agent de première
intention pour le
trouble d'anxiété
généralisée, ou en
monothérapie
après l'échec des
médicaments de
première intention.
Informer le patient
des troubles de la
température
corporelle et de la
prévention contre
les coups de
chaleur associés
aux
antipsychotiques
(p. ex.,
hydratation,
protection contre
le soleil).
$$
(suite)
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
Azapirones
buspirone
génériques
Trouble d'anxiété
généralisée
Dose initiale : 5
mg BID–TID po
Augmenter
graduellement
jusqu'à la dose
efficace
Dose maximale :
60 mg/jour po
Nausées,
céphalées,
étourdissements,
agitation ou
insomnie.
Éviter la prise avec
des IMAO.
Début d'action
moins rapide que
celui des
benzodiazépines.
$$$-$$$$$
Benzodiazépines
clonazépam
Rivotril,
génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
généralisée
0,25–0,5 mg BID
po
Somnolence (une
tolérance se
développe durant
un traitement
chronique),
étourdissements,
concentration
réduite, amnésie
rétrograde,
dépendance
physique; colère
paradoxale ou
hostilité (rares).
Prévenir le patient
des effets de
l'utilisation
concomitante de
l'alcool et d'autres
dépresseurs du
SNC (effet accru).
Cesser
graduellement afin
d'éviter l'anxiété
de rebond; éviter
durant la
grossesse; contreindiqué chez le
patient ayant des
antécédents
connus d'abus;
une escalade de
dose est rare chez
le patient qui
prend des
benzodiazépines
pour l'anxiété
chronique; utiliser
des doses plus
faibles chez le
patient âgé.
$
Bêta1-bloquants
adrénergiques
propranolol
génériques
Trouble d'anxiété
sociale (anxiété
liée à une activité
spécifique)
10 mg po 30 min
avant l'activité
PRN
Hypotension.
Mise en garde :
augmentation de
la bradycardie
avec la prise
concomitante
d'amiodarone.
Utilisation
occasionnelle pour
une activité
spécifique comme
parler en public ou
pour un spectacle;
n'est pas utile
dans les troubles
d'anxiété sociale
généralisée.
$
Chapitre 1 : Troubles anxieux
(suite)
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Classe
Tableau 3 :Médicaments utilisés pour la prise en charge des troubles anxieux (suite)
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Classe
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
GABA (dérivés)
gabapentine
Neurontin,
Gabapentin
Capsules,
Gabapentin
Comprimés,
autres génériques
Trouble d'anxiété
sociale
Voir
Commentaires.
Dose initiale : 300
mg/jour po
Dose habituelle :
900–1 800 mg/jour
po en 2 doses
fractionnées
Somnolence,
étourdissements,
ataxie,
modifications de la
vision.
Les antiacides qui
contiennent du
magnésium ou de
l'aluminium
peuvent réduire
l'absorption de la
gabapentine.
Ne pas utiliser
comme agent de
première intention;
peut être utile chez
le patient
réfractaire aux
traitements de
première intention.
N'est pas
approuvée pour
cette indication.
$-$$
prégabaline
Lyrica, Pregabalin,
Pregabalin 25/50/
75/150 , autres
génériques
Trouble d'anxiété
généralisée,
trouble d'anxiété
sociale
Dose initiale : 150
mg/jour po en 2–3
doses fractionnées
Peut être
augmentée à 150
mg BID po après 1
sem si nécessaire
Étourdissements,
sédation, œdème
périphérique.
Aucune interaction
médicamenteuse
significative n'est
connue.
Agent de première
intention pour le
trouble d'anxiété
généralisée.
Peut être utile
chez le patient
réfractaire aux
autres traitements
de première
intention ou qui ne
les tolère pas.
$$
(suite)
Classe
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
Inhibiteurs de la
monoamineoxydase
phénelzine
Nardil
Trouble panique,
agoraphobie
45–90 mg/jour po
Insomnie,
étourdissements,
hypotension
orthostatique,
œdème,
dysfonction
sexuelle.
La prise
concomitante
d'agents
sympathomimétiques, de tyramine
ou de lévodopa
peut entraîner une
crise hypertensive;
ne pas utiliser
avec un
médicament
sérotoninergique
comme les ISRS,
les IRSN, les
antidépresseurs
tricycliques, la
mépéridine, le
tryptophane en
raison du risque
élevé de
syndrome
sérotoninergique
mortel.
Des restrictions
alimentaires
rigoureuses sont
nécessaires.
Éviter les aliments
contenant de la
tyramine.
$$-$$$
tranylcypromine
Parnate
Voir phénelzine.
20–60 mg/jour po
Voir phénelzine.
Voir phénelzine.
Voir phénelzine.
$$-$$$
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Chapitre 1 : Troubles anxieux
(suite)
Tableau 3 :Médicaments utilisés pour la prise en charge des troubles anxieux (suite)
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Classe
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
Inhibiteurs du
recaptage de la
sérotonine et de la
norépinéphrine
duloxétine
Cymbalta
Trouble d'anxiété
généralisée
60–120 mg/jour po
Nausées,
insomnie,
étourdissements,
asthénie.
Éviter la prise
concomitante
d'IMAO; faire
preuve de
prudence avec
d'autres
médicaments
sérotoninergiques
incluant les
dérivés
d'amphétamine, le
dextrométhorphane, la
dihydroergotamine, le linézolide, le
lithium, la
mépéridine, la
pentazocine, la
sélégiline, le
millepertuis, la
trazodone, les
triptans, le
tryptophane
(risque accru de
syndrome
sérotoninergique).
Substrat du
CYP1A2 et du
CYP2D6; faire
preuve de
prudence avec les
inducteurs ou les
inhibiteurs de ces
isoenzymes.
Peut nécessiter 2–
3 mois pour
obtenir l'effet
maximal.
Cesser
graduellement.
Éviter en cas de
dysfonction rénale
sévère.
125–240 $
venlafaxine à
libération
prolongée
Effexor XR,
Venlafaxine XR,
autres génériques
Trouble d'anxiété
généralisée,
trouble d'anxiété
sociale
37,5–225 mg/jour
po
Voir duloxétine.
Éviter la prise avec
des IMAO.
Substrat du
CYP2D6 et du
CYP3A4; faire
preuve de
Voir duloxétine.
$-$$
(suite)
Classe
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
Aucune restriction
alimentaire n'est
requise à la dose
habituelle.
$
prudence avec les
inducteurs ou les
inhibiteurs de ces
isoenzymes.
Inhibiteurs
réversibles de la
monoamineoxydase A
moclobémide
Manerix,
génériques
Trouble d'anxiété
sociale
300–600 mg/jour
po
Nausées,
insomnie.
Éviter la prise avec
la mépéridine, un
antidépresseur
tricyclique ou un
ISRS.
(suite)
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Classe
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
Inhibiteurs
sélectifs du
recaptage de la
sérotonine
citalopram
Celexa, CTP 30,
Citalopram, autres
génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
sociale
20–40 mg/jour po
Jusqu'à 60 mg/jour
po peuvent être
requis chez des
patients
sélectionnés de
manière
appropriée
Agitation (au début
du traitement),
nausées,
anorgasmie,
insomnie,
diarrhée, risque
accru de
saignement
gastro-intestinal;
allongement de
l'intervalle QTc lié
à la dose.
Syndrome
sérotoninergique
avec les IMAO
(hypertension,
tremblements,
agitation,
hypomanie); faire
preuve de
prudence avec
d'autres
médicaments
sérotoninergiques
incluant les
dérivés
d'amphétamine, le
dextrométhorphane, la
dihydroergotamine, le linézolide, le
lithium, la
mépéridine, la
pentazocine, la
sélégiline, le
millepertuis, la
trazodone, les
triptans, le
tryptophane
(risque accru de
syndrome
sérotoninergique);
risque accru de
saignement
gastro-intestinal
avec les AINS, les
agents
antiplaquettaires.
Les ISRS sont des
substrats et des
inhibiteurs de
plusieurs
isoenzymes du
Peut nécessiter 2–
3 mois pour
obtenir l'effet
maximal.
Cesser
graduellement.
$
(suite)
Classe
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
(suite)
Chapitre 1 : Troubles anxieux
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cytochrome P450.
Ceci peut
entraîner une
diminution de la
clairance de
nombreux
médicaments (p.
ex., clozapine,
méthadone,
méxilétine,
phénytoïne,
pimozide,
propafénone) ou
une diminution de
la conversion
enzymatique d'un
promédicament en
métabolite actif (p.
ex., clopidogrel,
codéine,
tamoxifène).
Éviter d'utiliser en
combinaison avec
des médicaments
associés à un
allongement de
l'intervalle QTc ou
à des torsades de
pointes, comme
l'amiodarone,
l'azithromycine, la
clarithromycine, la
dompéridone,
l'érythromycine,
l'halopéridol, la
méthadone, le
pimozide, la
quinine, le sotalol,
la ziprasidone.
Tableau 3 :Médicaments utilisés pour la prise en charge des troubles anxieux (suite)
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Classe
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
escitalopram
Cipralex, Cipralex
MELTZ,
génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
généralisée
10–20 mg/jour po
Voir citalopram.
Voir citalopram.
Voir citalopram.
$
fluoxétine
Prozac,
génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
sociale
20–80 mg/jour po
Agitation (au début
du traitement),
nausées,
anorgasmie,
insomnie,
céphalées,
diminution de
l'appétit, diarrhée,
risque accru de
saignement
gastro-intestinal.
Voir citalopram.
Voir citalopram.
$-$$
fluvoxamine
Luvox, génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
sociale
150–300 mg/jour
po
Agitation (au début
du traitement),
nausées,
anorgasmie, effets
anticholinergiques,
sédation, risque
accru de
saignement
gastro-intestinal.
Voir citalopram.
Voir citalopram.
$-$$
paroxétine à
libération
immédiate
Paxil, Paroxetine,
autres génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
sociale
20–60 mg/jour po
Voir fluvoxamine.
Voir citalopram.
Voir citalopram.
$-$$
(suite)
Classe
a
Médicament
Indications
Posologie
Effets
indésirables
Interactions
médicamenteuses
Commentaires
Coûta
paroxétine à
libération
contrôlée
Paxil CR
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
sociale
12,5–37,5 mg/jour
po
Voir fluvoxamine.
Voir citalopram.
Voir citalopram.
$$$
sertraline
Zoloft, Sertraline,
autres génériques
Trouble panique,
agoraphobie,
trouble d'anxiété
sociale
50–200 mg/jour po
Agitation (au début
du traitement),
nausées,
anorgasmie,
insomnie,
diarrhée, risque
accru de
saignement
gastro-intestinal.
Voir citalopram.
Voir citalopram.
$-$$
Coût pour un approvisionnement de 30 jours; comprend le coût du médicament seulement.
Un ajustement posologique peut s’avérer nécessaire en cas d’atteinte rénale; voir Appendix I.
Abréviations : IMAO = inhibiteur de la monoamine-oxydase; IRSN = inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline; ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine
Légende : $ < 25 $ $-$$ < 25–50 $ $$ 25–50 $ $$-$$$ 25–75 $ $$$ 50–75 $ $$-$$$$ 25–100 $ $$$$ 75–100 $ $$$-$$$$$ 50–125 $ $$$$$ 100–125 $
Chapitre 1 : Troubles anxieux
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