Echographie en période postopératoire d`une
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Echographie en période postopératoire d’une chirurgie cardio-thoracique DIU échocardiographie Bordeaux 2005 Mireille MICHEL-CHERQUI Anesthésiste Réanimateur Hôpital Foch Suresnes Evolution des techniques Utilisation d’agents anesthésiques de plus courte durée Extubation précoce ou programmée Echographie peropératoire Progrès CEC : Normothermie, circuit fermé, meilleure gestion des aspirations, héparinisation et protamination optimisées Meilleure protection myocardique Pontage sans CEC Particularités du post-op : la CEC CEC Ö dysfonction VG ? (hors mauvaise protection) Existence dysfonction systolique VG entre 2 et 6 h après la CEC, habituellement récupération dans les 24H Besoin en inotropes en post-opératoire Ò si facteurs de risque (age, sexe féminin, FE préop basse, durée de la cec et du clampage ) royster AA 91 Etudes récentes : Pas de modification du VES après la CEC De Hert : Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology. 2004 Dysfonction diastolique dans les 6 premières heures CEC Ö Dysfonction VD ? Dysfonction ventriculaire droite, retrouvée tardivement Hedman A, Alam M, Zuber E, Nordlander R, Samad BA. Am Heart J. 2003 , J Am Soc Echocardiogr. 2004 CEC Ö SIRS ? A l’origine de la réponse inflammatoire : lésions d’ischémie reperfusion , endotoxinémie (hypoperfusion splanchnique), hypothermie, trauma chirurgical, CEC Particularités du post-op : Les corrections chirurgicales Correction valvulopathies : sténose aortique Ô Post charge VG TX pulmonaire pour HTAP ou correction sténose pulmonaire Ô Post charge VD Correction IM Ò contraintes systolique du VG Surestimation d’une FE préopératoire Modification de l’architecture du VG Ablation appareil sous valvulaire mitral Résection d’anévrysme Cardiopathies congénitales Les tableaux cliniques Pas de monitoring ETO Insuffisance circulatoire Instabilité hémodynamique Hypotension / choc Hypoxémie Ischémie myocardique Troubles neurologiques La CAT Ré intervention urgente ? Traitement médical optimal ETO versus hémodynamique invasive Reichert Etude sur 60 patients consécutifs : les données ETO confirment l’hypothèse émise après évaluation hémodynamique dans 50% des cas Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Transesophageal echocardiography in hypotensive patients after cardiac operations. Comparison with hemodynamic parameters Wake Etude rétrospective sur 130 patients ayant bénéficié d’une ETO en urgence pour suspicion de dissection,tamponnade, dysfonction Ventriculaire, thrombus, dysfonction de valve, autres. Dans 41% des cas seulement l’ETO retrouve le diagnostic posé auparavant Can J Anaesth. 2001. Clinical and echocardiographic diagnoses disagree in patients with unexplained hemodynamic instability after cardiac surgery. . Costachescu Etude prospective confirme apport ETO effectué en continu durant les 4 premières heures, permet le diagnostic des causes évidentes d’instabilité hemodynamique avec une faible variation inter observateur Critical Care Medicine. 2002. The hemodynamically unstable patient in the intensive care unit: Hemodynamic vs. transesophageal echocardiographic monitoring. Examen systématique Complication Öreprise chirurgicale Evaluation de la précharge du VG Evaluation des fonctions ventriculaires gauche et droite Evaluation de la cinétique segmentaire Recherche d’un PFO Analyse aorte ETT puis ETO Ré intervention urgente complications non spécifiques (ETO perop++) Tamponnades +++ Circonférentielles localisées (en regard VD, VG, OD, OG) Dissection Ao asc au site de canulation Ré intervention urgente complications spécifiques (ETO perop) Chirurgie coronaire Akinésie complète dans le territoire revascularisé Echec de plastie du tronc Thrombose de pontage ? Canulation sinus coronaire (cardioplégie rétrograde) Hématome du sinus Hématome paroi OG Ré intervention urgente complications spécifiques (ETO perop) Chirurgie valvulaire Plastie valvulaire incomplète (fuite résiduelle > grade I), fuite para prothétique, malposition Chirurgie de l’Ao ascendante Intervention conservatrice de la valve avec ou sans réimplantation des sigmoïdes aortiques Ré intervention urgente complications spécifiques(ETO perop) Chirurgie mitrale Ligature accidentelle Cx Ligature accidentelle cusp Ao SAM Chirurgie de l’Ao ascendante : Bentall mauvaise réimplantation des ostia Cas de la TX cardiaque Qualité du greffon Dysfonction D et G ? Oreillettes Torsion des oreillettes JL Canivet in « Echocardiographie Doppler en réanimation , anesthésie et médecine d’urgence Elsevier 2002 Anastomoses VP ? FOP x 2 Cas de la Tx pulmonaire Fonction Anastomoses veineuses et artérielles Hypoxie (shunt?) Cas de l’HTAP Cas de la Tx pulmonaire Anastomose artère pulmonaire Vitesse max en doppler / Diamètre en 2D / Aliasing en couleur Cas de la Tx pulmonaire Anastomoses des veines pulmonaires Indices Diamètre > 0.5 cm Pic systolique de vélocité ≤ 1 m/s 5 sténoses /22 anastomoses veineuses Î 1 ré intervention précoce Michel-Cherqui M et al. Chest 1997 Calcul flux veineux pulmonaire FVP = surface anastomose x VTI Ratio FVP droit ou gauche/FV total VTI poumon Tx 34 cm versus 18 cm natif Corrélation avec scinti de perfusion (p < 0.67) Boyd Am J Cardiol. 2001 Cas de la Tx pulmonaire Transplantation pulmonaire pour HTAP Ò Précharge gauche Ô Postcharge droite Dysfonction gauche ? Obstruction dynamique À l’éjection du ventricule droit : VD suiscidaire ? Gorcsan J 3d et al.. J Am Soc Echocardiogr, 6:324-6, 1993 Ritchie ME et al. Chest;105:610-1, 1994 Précharge du VG Précharge basse Hypovolémie vraie (hémorragie) Vasoplégie (réchauffement, réaction inflammatoire, sepsis) Tamponnade Tamponnade gazeuse ( PNO, Emphysémateux) Fonction VD STD facile à acquérir et reproductible valeur absolue : STD < 5,5 à 11,9 cm/m2 valeur relative ; évolution, épreuve de remplissage gold standard pour l’évaluation du remplissage ventriculaire Cheung et al. Echocardiographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 81:376-387, 1994) Les autres indices flux mitral et flux pulmonaire « collapsibilité » de la VCS Vieillard-Baron A , Intensive Care Med. 2004 Evolution du profil du flux mitral Epreuve de remplissage D’après P Vignon Echocardiographie Doppler en réanimation, anesthésie et médecine d’urgence Elsevier 2002 Flux veineux pulmonaire S Ò avec l'âge S Ô si *POG Ò *IM significative *Altération fonction contractile du VG Fonction globale du VG Contractilité globale FRS = STD -STS > 50 % STD FE Simpson monoplanÖ limites… Fonction globale du VG Mais aussi : Mesure du Débit Cardiaque Qc = VTI x Surf Ao x fr Darmon PL et al : Cardiac output by transesophageal echocardiography using continuous-wave Doppler across the aortic valve. Anesthesiology 1994 80(4):796-805 Autres sites : tronc de l’AP mitrale Surf = 2,12 cm² VTI = 38,4 cm Fonction VG : les indices Doppler Attention … Troubles du rythme,AC/FA BBG EES Variations de la volémie Ventilation La contractilité globale Indices de performance myocardique : à évaluer en post-opératoire Indice isovolumique de de performance myocardique Flux mitral TFM (a) temps de fermeture valve mitrale Flux aortique TE (b) temps d'éjection TCI temps de contraction isovolumique TRI temps de relaxation isovolumique Indice = (TCI+TRI) /TE = (TFM-TE) /TE = (a-b) / b TEI index Corrélation dP/dt max et constante Tau Valeur normale 0,34 à 0,39 Valeur > 0,47 Ö Insuffisance cardiaque symptomatique Tei et col : J cardiol 1995 26:135-6 Ô temps d'éjection Ò temps contraction isovolumique Ò temps relaxation isovolumique Index isovolumique témoigne de la fonction systolique et diastolique du VG Insuffisance cardiaque Dysfonction diastolique Constante Anomalie remplissage VG Obliteration de la cavité et Obstacle dynamique Indices Doppler Flux mitral : Ô rapport E/A Ô temps décélération onde E Ô Vitesse de propagation du flux mitral (doppler couleur) Doppler tissulaire de l’anneau mitral E’ < 10 cm/sec indice de relaxation indépendant des conditions de charge Flux veineux pulmonaire Ô composante systolique FVP Les anomalies majeures du remplissage VG et l’obstruction dynamique du VG Facteurs favorisants * Excès tissulaire mitral * HVG * Petite cavité (RAC, HTA, Inotropes,hypovolémie, Ô post-charge) * Bourrelet septal Traitement Remplissage ?, arrêt inotropes, β-, Systole auriculaire+++, vasopresseurs Obstacle = collapsus Les anomalies majeures du remplissage VG et l’obstruction dynamique du VG Dysfonction VD Petit axe, grand axe, infundibulum pulmonaire Estimation FE et épaississement systolique Rapports VD/VG : Septum IV 2.58/1.73 = 1.49 Surcharge en pression : systolique Surcharge en volume : diastolique Michel-Cherqui, Fischler in Echocardiographie clinique de l’adulte Estem 2003 Appréciation de l’ischémie myocardique Coronarographie Revascularisation CPIA Pression de perfusion optimale++ Assistances cardiaques But Prendre en charge une partie ou la totalité du débit cardiaque droit gauche droit + gauche Moyens « légères » CPIA « moyennes » hémopompe, biomédicus, ECMO « lourdes » externes ou implantables TCI, novacor, jarvik,thoratec… Contre-indications Thrombus intracavitaires Shunt intra-cardiaques Valvulopathies IA : aggravation/LVAD si grade >2+ Plastie ou RVA possible RM Mais CI à discuter à traiter +++ Thrombi intra cavitaires La formation des thrombi favorisée par Stase sanguine par bas débit (aspect de fumée) Parois akinétiques ou IDM récent (apex, paroi postéro basale+++) Risques Thrombose des canules Embolies systémiques Shunts intracardiaque : PFO Assistance VG Ô Pression télédiastolique du VG Ô Pression auriculaire G Gradient P Droite > Gauche Ouverture d’un PFO Hypoxémie Ò Pression OD Ò Retour veineux Ventilation pression positive Ò Débit cardiaque Evolution IM et IT Aggravation de l ’IT Ò Précharge du VD Dysfonction du VD Dilatation du VD Distension de l’anneau Inotropes NO Öassistance VD? Diminution de l’IM ÔDistension de l’anneau Ô Volume VG Evaluation difficile post/LVAD Régurgitation varie / remplissage et assistance Les assistances CPIA Indication fonction VG perfusion myocardique limite ETO Cinétique segmentaire Etat de l’aorte IAO Efficacité Hemopompe Principe Vis sans fin (25000 T/mn) Canule à travers la Valve Aortique Le Sang Aspiré/extrémité distale est éjecté/aorte ascendante Modèles Percutanée:fémoral Chirurgical : aorte asc. Assistance VD possible l’ETO Position de la canule (Chambre de chasse du VG) Décharge du VG Tolérance du VD Pompes centrifuges Pompe non occlusive type biomedicus cannulation OG/Ao ou OD/AP Assistance de moyenne importance (1 semaine) Prise en charge de tout le débit Utilisation préférentielle pour le cœur droit LVAD implantable : TCI ou Novacor Assistance Monoventriculaire G Implantation abdominale Chambre titane Membrane polyurétane Valves (xénogreffe) Canule Veineuse : pointe VG Canule Artérielle : Aorte ascendante Pneumatique ou électrique ETO CI : IA, RM, CIV, thrombus intra VG position Canule Tolérance VD +++ Dysfonction VD Hypokinésie sévère de la paroi libre Dilatation du VD (IT sévère) Septum paradoxal Ô septum paradoxal Ò perfusion VD Ô Post charge VD Ð Ò Performance VD IVD=25 à 35% SDRA,Endotoxines Transfusion, CEC, protamine + Dysfonction VD préexistante + vasoconstriction pulmonaire Ð Ô Performance VD Surveillance de l’assistance Décharge du VG Analyse collapsus VG Absence de dysfonction du VD Fermeture permanente de la Valve aortique Flux correct au niveau des canules Rapports VD/VG Complications neurologiques postopératoires : Athérome aortique Macro-embols calcaires ou athéromateux Hypoperfusion cérébrale Micro-embols (fibrine, air) 50% 48% AVC Anomalies neuro-psychologiques et déficits neurologiques minimes jusqu'à 50% des cas (NEJM 2001) L'athérome grade V est responsable d'AVC Hartman, Anesth Analg 96 ; Choudhary, Int J Cardiol 97 12% Sa prise en compte Ô la mortalité : PAC cœur battant +++ Endarteriectomie aortique Chirurgie en hypothermie profonde I II III IV V Athérome aortique Pathologie pleuro-pulmonaire Sondes ETT = 5MHz ou ETO Epanchement pleural liquidien, hémothorax Mais aussi pathologie pulmonaire
