Le traitement des troubles érectiles par les androgènes

◆FORMATION MÉDICALE CONTINUE Progrès en Urologie (1997), 7, 314-319
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Le traitement des troubles érectiles par les androgènes :
Quand? Comment?
Jacques TOSTAIN, Christophe LEGON, Thibault LUDOT, Raphaël CASTRO, Guo Rong LI
Service d’Urologie-Andrologie, Hôpital Nord, Saint-Etienne, France
RESUME
L’insuffisance érectile par déficit en androgènes se
caractérise biologiquement par un abaissement de la
testostérone secondaire à un hypogonadisme d’ori-
gine hypothalamo-hypophysaire ou testiculaire.
Le traitement au long cours par les androgènes
n’est acceptable que si le bilan biologique a apporté
la preuve de l’hypogonadisme et éliminé une chute
de la testostérone secondaire à une élévation de la
prolactine. Il fait appel à la testostérone injectable
ou à la dihydrotestostérone transdermique, avec
une efficacité clinique comparable mais une diffé-
rence biologique portant sur le rôle de l’aromatase.
Quelle que soit la forme de traitement choisie, il
faut privilégier des posologies faibles à prises rap-
prochées autorisant le maintien de taux plasma-
tiques stables dans les fourchettes physiologiques.
L’action des androgènes sur la prostate et le systè-
me cardio-vasculaire impose, avant la mise en route
du traitement chez un patient demandeur et averti,
un bilan permettant d’écarter un néoplasme
méconnu et un risque de thrombose vasculaire. Une
surveillance clinique et biologique régulière durant
le traitement est indispensable.
Mots clés : Impuissance, androgènes, hypogonadisme.
Progrès en Urologie (1997), 7, 314-319
On a longtemps cru que l’insuffisance érectile par défi-
cit en androgènes était rare. Il est vrai que la testosté-
rone n’est abaissée que chez 7% des hommes de 40 à
60 ans, et chez 20% de ceux de 60 à 80 ans [17]. En
fait, dans le cadre d’une consultation pour dysfonction
sexuelle, l’abaissement anormal de la testostérone est
constaté dans 7,5% [4] à 15% des cas [7]. On sait par
ailleurs que l’âge s’accompagne d’une dégradation
progressive de la fonction testiculaire [1, 18], respon-
sable d’une chute des androgènes circulants. Même si
le phénomène n’est pas aussi brutal et complet que
chez la femme [5], il peut diminuer voire supprimer les
capacités érectiles et motiver la consultation. Le dosa-
ge de la testostérone fait donc partie des examens de
débrouillage de la plupart des dysfonctions érectiles,
même en l’absence de trouble de la libido ou d’hypo-
trophie testiculaire [2, 7].
Il est plus délicat d’affirmer qu’une testostérone abais-
sée explique la dysérection dont se plaint le patient, car
le mécanisme exact de l’insuffisance érectile par déficit
en androgènes est inconnu [2]. Le rôle bénéfique des
androgènes sur l’intérêt et l’activité sexuelle est admis.
L’effet réel sur les capacités érectiles est moins clair [2].
Plusieurs niveaux sont peut-être en cause: le système
nerveux central possède des récepteurs aux androgènes
[2], mais la libération de NO, médiateur pro-érectile de
la relaxation des fibres musculaires caverneuses, serait
également androgénodépendante [10].
Quelle que soit l’origine du déficit en androgènes, la
prescription d’hormones mâles dans le cadre d’une
insuffisance érectile n’échappe pas au principe général
des traitements endocriniens : la supplémentation n’est
utile que lorsqu’il existe une insuffisance confirmée de
la sécrétion testiculaire, dénommée hypogonadisme
[11, 12]. Les effets secondaires cardio-vasculaires et la
crainte de stimuler une pathologie prostatique mécon-
nue [1] impliquent une surveillance étroite.
L’INSUFFISANCE DE LA SECRETION
ANDROGENE EST LE REFLET D’UN
DEREGLEMENT DE L’AXE
HYPOTHALOMO-HYPOPHYSO-GONADIQUE
L’organisation générale de cet axe est bien connue
(Figure l)
La testostérone est sécrétée par les cellules de Leydig
du testicule sous l’influence de la LH hypophysaire,
elle-même régulée par la sécrétion pulsatile de LHRH
hypophysaire. Une boucle de rétrocontrôle négatif
assure le maintien d’un taux constant de testostérone
plasmatique, avec toutefois des variations nycthémé-
rales comportant un pic matinal.
La testostérone totale (3-10 ng/ml) reflète mal l’activi-
té androgénique, car elle regroupe deux formes :
• la testostérone liée aux protéines :sérum-albumine,
mais surtout protéine spécifique dénommée Te B G
( Testosterone Binding Globulin) ou SHBG (Sex
Hormone Binding Globulin)
Manuscrit reçu : janvier 1996, accepté : avril 1996.
Adresse pour correspondance : Dr. J. Tostain, Service d’Urologie-Andrologie,
Hôpital Nord, 42055 Saint-Etienne Cedex 2.

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• la testostérone libre,non liée aux protéines, qui est
la seule forme biologiquement active. C’est son taux
plasmatique qui régule la boucle de rétrocontrôle,
avant sa diffusion passive aux cellules-cibles.
La testostérone biodisponible est la testostérone non
fixée à la SHBG [5, 15]. Elle correspond à 52% de la
testostérone totale, incluant 2% de testostérone libre
et 50% de testostérone liée à l’albumine par une liai-
son aisément dissociable [2]. Son taux plasmatique
varie avec l’âge: elle diminuerait de 1% par an entre
40 et 70 ans [8], et globalement de 50% entre 20 et
80 ans [17]. Une testostérone totale abaissée peut
donc traduire un déficit vrai en testostérone libre ou
un simple trouble des protéines spécifiques. A l’in-
verse, une testostérone totale normale est compatible
avec une fraction biodisponible abaissée, par aug-
mentation de la SHBG [5]. En théorie, seul l’abais-
sement de la testostérone plasmatique libre [11] ou
biodisponible [15] permet d'affirmer le déficit en
a n d r o g è n e s .
La régulation de la sécrétion de testostérone fait en
outre intervenir de façon plus accessoire:
• d’une part la DHT (dihydrotestostérone), formée sur
la membrane nucléaire des cellules-cibles, par trans-
formation de la testostérone libre, sous l’action de la
5α−réductase,
• d’autre part l’oestradiol, formé par aromatisation de
la testostérone.
LE TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE
ERECTILE PAR LES ANDROGENES NE SE
CONÇOIT QUE DEVANT UN
HYPOGONADISME
La traduction biologique de cet hypogonadisme est une
diminution de la fraction biodisponible [15] ou de la
testostérone libre [11].
Suivant le niveau anatomique du trouble sécrétoire,
on distingue (Tableau 1) :
Les hypogonadismes hypergonadotrophiques ou
testiculaires
La stimulation hypothalamo-hypophysaire est excel-
lente, traduite par une élévation de la FSH et de la LH.
L’insuffisance Leydigienne, origine du trouble, ne per-
met pas une réponse sécrétoire satisfaisante.
Les hypogonadismes hypogonadotrophiques d’ori-
gine hypothalamo-hypophysaire
Le tissu Leydigien est fonctionnel, mais une insuffi-
sance de sécrétion de LHRH hypothalamique ou de LH
hypophysaire l’empêche d’être stimulé. La traduction
biologique associe:
• une FSH et une LH basses, alors que la testostérone
est elle-même basse
• une réponse variable des taux de FSH et LH, suivant le
niveau lésionnel, au test à la LHRH ou au clomiphène:
- augmentation nette, voire explosive, en cas d’ano-
malie hypothalamique
- absence de variation nette en cas d’anomalie hypo-
physaire.
LE BILAN HORMONAL EST DONC UN
PASSAGE OBLIGE DU BILAN DE LA
PLUPART DES DYSFONCTIONS ERECTILES
(Figure 2)
Chez le patient de moins de 40 ans, ne présentant ni
chute de la libido ni signe clinique d’hypogonadisme,
le bilan hormonal est probablement inutile [4]. Chez les
Figure 1. Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et métabo -
lisme intra-prostatique de la testostérone libre.
Tableau 1. Les différents types d’hypogonadisme.
Hypogonadotrophique Hypergonadotrophique
Hypothalamique Hypophysaire(Testiculaire)
FSH-LH
Tests
LHRH + - Sans objet
Clomiphène
Hypothalamus
Hypophyse
DHT
Oestradiol
5α Réductase
Aromatase
T
T
SHBG (ou TeBG)
Testostérone libre
LHRH
LH
(Cellule prostatique)
Rétro-
contrôle
négatif
Testostérone liée aux protéines
FSH
(Spermatogénèse)
Boucle principale
Boucle accessoire
Boucles de régulation

autres, le bilan de départ est réduit à un dosage matinal
de la testostérone (Tableau 2). L’utilité de dosages dif-
férenciés, plutôt qu’un dosage de la testostérone totale
est débattue: le dosage de testostérone libre [11] ou bio-
disponible [15] est indispensable pour certains, mais
apparaît inutile pour BUVAT [4], d’autant que dans son
expérience le traitement androgénique n’eut jamais
d’effet significatif en cas d’abaissement sélectif avec
testostérone totale normale.
•Si la testostérone est normale : Le bilan endocrinien
est terminé et le traitement androgène n’a pas de place.
•Si la la testostérone est basse :
Un dosage de contrôle s’impose :
En raison des variations nycthémérales, il doit impéra-
tivement être prélevé le matin :
-si le taux est normal, le bilan doit là aussi s’arrêter,
-si l’abaissement est confirmé, le niveau de l’anomalie
responsable doit être situé par les dosages plasmatiques
Le complément de bilan comporte un dosage de FSH
et de LH, ainsi qu’un dosage de prolactine:
-si la FSH et la LH sont hautes, l’origine du trouble est
testiculaire. Le bilan est terminé.
-si elles sont basses, seul un bilan endocrinien spécia-
lisé permettra de différencier les insuffisances hypotha-
lamiques des insuffisances hypophysaires,
-l’élévation importante de la prolactine, suffisante en
l’absence de toute autre anomalie pour expliquer la
chute de la testostérone [2], doit conduire au bilan crâ-
nien pour rechercher une tumeur hypophysaire
• A l’issue de ce bilan. on peut distinguer les diffé-
rentes formes d'hypogonadisme (Tableau 3)
Sans chercher à détailler ces étiologies classiques, on
doit noter que :
-si l’hypogonadisme de l’andropause est habituelle-
ment hypergonadotrophique, le vieillissement peut
s’accompagner d’un trouble fonctionnel
h y p o t h a l a m o-hypophysaire responsable d’une chute
primitive de la LH [16, 17],
-en l’absence de contre-indication, le traitement par les
androgènes est la réponse unique à ces états, sauf dans
les tumeurs hypophysaires à prolactine. Dans ce der-
nier cas, le traitement par la bromocriptine peut entraî-
ner une normalisation de la prolactine et de la testosté-
rone, alors que l’administration de testostérone (for-
mellement contre-indiquée) ne restaure pas la fonction
sexuelle tant que la prolactine reste élevée [2].
LE TRAITEMENT PAR LES ANDROGENES
Le risque de stimulation d’un cancer prostatique
occulte est la principale crainte
On sait que le cancer de prostate est androgéno-dépen-
dant. A l’inverse, il n’existe aucune publication impli-
quant un traitement par les androgènes dans l’appari-
tion d’un cancer de prostate [2]. L’élévation du PSA
décrite chez 92% des patients de TENOVER [15] est
modeste mais n’avait pas totalement disparu 3 mois
après l’arrêt du traitement, témoignant d’une stimula-
tion de l’épithélium prostatique.
316
Figure 2. Bilan hormonal d’une dysfonction érectile.
Tableau 2. Coût du bilan hormonal.
Dosage sanguin Coefficient B Coût FF (B=1,8 FF)
Testostérone totale 80 144
Testostérone libre 140 252
SHBG 80 144
FSH 70 126
LH 70 126
Prolactine 70 126
Tableau 3. Etiologie des hypogonadismes.
Hypergonadotrophiques Hypogonadotrophiques
Anorchie, castration Syndrome de Kallman De
Syndromes de Noonan, de Morsier, Déficit isolé en LH
Klinefelter Panhypopituitarismes,
Atteintes testiculaires par Hyperprolactinémie
infection, alcoolisme, toxicomanie, Diabète, Hypo ou hyper thy-
iatrogénie, irradiation roïdie, Cushing, Hémochro-
Vieillissement matose
STOP
STOPSTOP
DOSAGE MATINAL DE
TESTOSTERONE
Normal Bas
Nouveau dosage matinal
Bas
Dosage FSH-LH Dosage Prolactine
Hautes Basses
Bilan endocrinien
Normale Haute
Bilan crânien
(Pas d’origine hormonale
aux troubles érectiles)
(Insuffisance Leydigienne)
(Origine hypothalamique ou
hypophysaire?)
(Tumeur hypophysaire à
Prolactine?)

Chez le patient porteur d’un cancer de prostate, l’andro-
génothérapie est contre-indiquée. Le traitement de la
dysfonction érectile peut éventuellement avoir recours à
la pompe à dépression, aux injections intra-c a v e r n e u s e s
ou à la mise en place d’une prothèse pénienne.
Le risque réel est limité à la possible stimulation d’un
cancer occulte. L’hypothèse selon laquelle il serait plus
fréquent chez les patients hypogonadiques [3] est
encore insuffisamment étayée, mais met l’accent sur
les précautions de rigueur avant de mettre en route le
traitement [18] :
• hypogonadisme documenté,
• bilan prostatique (TR, PSA, échographie endo-recta-
le) strictement normal
• pour certains [3], biopsies de prostate systématiques
après 60 ans,
• patient demandeur d’un traitement de son insuffisan-
ce érectile, averti du risque potentiel vis-à-vis de sa
prostate, acceptant un suivi régulier clinique, biolo-
gique et échographique
Deux classes d’androgènes sont utilisables :
Le retour sur le schéma de régulation (Figure 1) per-
met de comprendre que la différence porte sur le rôle
de l’aromatase [5]. Suivant le produit administré, on
peut distinguer :
-la testostérone, aromatisable en oestradiol,
-la DHT, non aromatisable.
Les deux formes seraient également actives sur l’hu -
meur, la fonction sexuelle, le muscle et l’os. Seules
diffèrent certaines conséquences biologiques [5]:
• L’administration de testostérone, aromatisable en
oestradiol:
Elle entraîne une chute de la LH si celle-ci était élevée.
Parallèlement à la normalisation de la testostérone [11,
15], parfois sans traduction sur la testostérone libre
[11], l’action de l’aromatase va entraîner une augmen-
tation de l’oestradiol [9, 14, 15] dont on connaît l’ac-
tion :
- sur la SHBG qu’elle augmente,
- sur la cellule prostatique où, en conjonction avec la tes-
tostérone, il semble indispensable à la poussée d’HBP ou
à la croissance de la cellule prostatique [6, 13].
L’administration de DHT, non aromatisable :
Elle entraîne également une chute de la LH, mais aussi
une chute de la testostérone [5], dont le patient doit être
averti, et une chute de l’oestradiol [5, 9] dont les effets
nocifs sur la fraction biodisponible et la cellule prosta-
tique seraient ainsi empêchés.
Le risque vasculaire induit par ce traitement serait,
pour les mêmes raisons, moins important [5].
En pratique, le traitement hormonal de l’hypogona -
disme responsable de troubles érectiles peut faire
appel :
• A la testostérone:
-les androgènes synthétiques administrés par voie
orale, sous forme de méthyltestostérone (Proviron®),
d’undécanoate de testostérone (Pantestone®), ou de
fluoxymestérone (Halotestin®) ne sont pas indiqués en
raison d’une faible absorption gastro-intestinale et de
leur toxicité hépatique [1, 2, 12],
- la forme injectable est la forme à privilégier (12), sous
forme d’énanthate (Androtardyl®) ou d’heptylate de
testostérone (Testostérone Théramex®), à raison de
200mg toutes les 2 semaines (2,18), voire 100mg par
semaine [14, 15].
•A la DHT :
Sous forme de gel transdermique appliqué quotidien-
nement sur la peau scrotale (Andractim®) à la dose de
5 à 10g de gel/j [5].
•A la bromocriptine (Parlodel®)
Lorsque la prolactine est élevée, en notant que le trai-
tement androgène est ici formellement contre-indiqué
en raison de la possibilité de poussée évolutive d’une
tumeur hypophysaire.
Quelle que soit la forme du traitement choisi, une
évaluation régulière du patient est indispensable :
L’efficacité clinique se traduit très rapidement (15
jours-3 semaines) par la réapparition de la libido (si
elle avait disparu, car on ne peut exclure un hypogona-
disme vrai sur sa persistance), des érections nocturnes,
enfin d’une sensation de mieux-être général et de tem-
pérament « offensif» [15]. Le bénéfice sur les capacités
érectiles réelles est plus imprévisible et doit être appré-
cié individuellement: pour BUVAT [4], le facteur hor-
monal ne semblait impliqué que chez 23% des consul-
tants présentant une testostérone totale abaissée. Les
meilleurs répondeurs seraient les patients présentant un
hypogonadisme profond [11].
Parallèlement à cette appréciation clinique:
Il faut obtenir un taux plasmatique physiologique et
stable de testostérone ou de DHT, reproduisant le sti -
mulus androgène naturel :
Les dosages plasmatiques de contrôle doivent être
maintenus dans les fourchettes physiologiques. Ces
taux physiologiques doivent être stabilisés par l’utilisa-
tion de doses faibles mais rapprochées, en évitant les à
coups liés à l’utilisation de doses fortes mais espacées.
On diminue ainsi les risques potentiels de stimulation
tumorale et de perte progressive de l’efficacité.
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Il faut rechercher les effets secondaires du traite -
ment :
• Augmentation du calcium et surtout de l’hématocri -
te, qui comporte un risque de thrombose vasculaire,
notamment lorsqu’on utilise la testostérone qui dimi-
nue l’activité fibrinolytique. Les patients avec un
hématocrite supérieur à 48% auraient un risque accru
de thromboses vasculaires [2]. La rétention sodée
secondaire à l’androgénothérapie pourrait conduire à
la décompensation d’une insuffisance cardiaque
congestive préexistante [2].
• Acné,
• Gynécomastie, surtout avec la testostérone, du fait
d’une aromatisation accrue en périphérie,
• Oedèmes,
• Etude des fonctions hépatiques
Enfin, il faut scrupuleusement surveiller l’état des
principaux organes-cibles :
• les seins (le cancer est possible même chez l’hom-
me...),
• la prostate par le TR, le dosage du PSA et l’échogra-
phie endo-rectale.
CONCLUSION
Dans les cas d’hypogonadisme franc, documenté par au
moins deux dosages, l’androgénothérapie apparaît
comme un traitement licite de l’insuffisance érectile [2,
5, 11, 12, 18], si le patient est demandeur et averti des
risques potentiels. Ces risques s’exercent principale-
ment sur la prostate et le système cardio-vasculaire, ce
qui implique un bilan préalable permettant d’écarter un
néoplasme méconnu et un risque de thrombose vascu-
laire. Le suivi clinique et biologique doit être régulier.
Le traitement, qu’il utilise des androgènes aromati-
sables ou non, doit rétablir des taux strictement physio-
logiques en utilisant des doses faibles et rapprochées
plutôt que l’inverse. Seule la disparition rapide des
troubles érectiles, autorise, dans ce contexte, la pour-
suite du traitement [11].
Ces notions débouchent cependant sur de plus vastes
perspectives, qui restent à ce jour à évaluer, comme le
traitement de l’andropause où la chute de l’activité
sexuelle n’est pas obligatoirement le motif de plainte
principal [5, 15, 16]. Dans ce contexte, la correction du
déficit en androgènes pourrait avoir un impact positif
sur les autres organes cibles comme l’os, le muscle, la
moelle osseuse, le système nerveux central et l’humeur
[15].Si le but primaire du traitement diffère, les cri-
tères de sélection et de surveillance des patients restent
toutefois identiques mettant en balance les effets béné-
fiques et les risques potentiels.
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