FEMME : 33% HOMME : 21% INSUFFISANCE SPERMATIQUE?? INSUFFISANCE OVARIENNE?? HYPOSPERMATOGENESE?? MAUVAISE REPONDEUSE?? AZOOSPERMIE?? • Peu ou pas de spermatozoïde • QUE PEUT ON PROPOSER ?? INFERTILITE 10-21 % de la population masculine infertile ( Willott, 1982 ; Jarow et al , 1989. ) Azoospermie : 1% POPULATION GENERALE . Azoospermie non obstructive (NOA) : 60% de tous les cas d'azoospermie; Matsumiya et al. , 1994 . SPERMOGRAMME • Recherche des spz si NEGATIF entre lame et lamelle • Centrifugation rapide du sperme : • Le diagnostic de l'azoospermie dépend de la vigueur de la centrifugation : 1000 g x 15 minutes Corea M et all 2005 • Observation du culot en microgouttes sous • Huile • Aucun spermatozoïde à l’examen direct • L'azoospermie est définie comme l'absence de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé. • Un tel ∆c doit être certain et contrôlé par une technique de centrifugation du sperme • Confirmer le ∆c d’azoospermie : ( Deuxième analyse de sperme au minimum) EXTRACTION DU SPZ CONGELATION DU SPZ ICSI • 1 Ière grossesse humaine par fécondation in vitro (FIV) en utilisant le sperme epididymaire • 1985 Temple-Smith PD et all • L'injection directe 1 SPZ dans l'ooplasme1992 • (AO)Palermo et al –Van Steirteghem et al 1993 • G, H Joris, Devroey P,et all • TESE dans ANO • Devroey et al 1994 • Aspiration epididymaire) • 1994 Silber Sj et al • TESE dans ANO par microchirurgie combiné ICSI(ANO)1994 Tournaye et al Grossesse avec l'ICSI / MESA / 47% # 4%(FIV :MESA) DETERMINER L’ETIOLOGIE ESTIMER LES CHANCES D’EXTRACTION DES SPERMATOZOIDES . EXTRACTION TESTICULAIRE de SPZ (TESE). ASPIRATION EPIDIDYMAIRE PROPOSER UNE AMP UNE BIOPSIE DOIT ETRE SUIVI DE CONGELATION : PAS DE BIOPSIE DIAGNOSTIC!!! FSH INHIBINE AMH MICRODELE TION Y SPZ DANS LES URINES FSH INHIBINE AMH BIOCHIMIE SEMINAL FRUCTOSE ZINC α GLUCOSIDASE NON OBSTRUCTIVE OBSTRUCTIVE ( ANO) ( AO) INTERROGATOIRE SPERMIOLOGIE EXAMEN CLINIQUE + IMAGERIE MEDICALE LABORATOIRE GENETIQUE ++++ VOLUME DE EJACULAT N SPERMOGRAMME + ↘ Volume testicule CONSISTANCE ↘ MOLLE N FERME Epididyme N OU ↘ N OU TURGESCENT Deferent + +/- Marqueurs biochimiques FSH inhibine AMH NORMAUX ↘ ↗ = 2N ↘ ↘ N N N CARYOTYPE MICRODDELETION +/- N↘ • Justifiée en cas d ’azoospermie avec petit volume ou d ’orgasme sec – Neuropathie diabétique – Béance du col vésical (résection du col, résection trans-urétrale de prostate, traumatisme médullaire, curage ganglionnaire) • Tenter un prélèvement par masturbation vessie pleine en position debout • FSH++++ : fonction hypophysaire • LH : fonction hypophysaire • TESTOSTERONE+ Fonction testiculaire • PROLACTINE : Hommes ayant un trouble de • la libido et/ou de l’érection. • Interroger sur les traitements • TSH: Hypothyroïdisme • INHIBINE B +++ • AMH+++ FSH++++ : fonction hypophysaire poser le ∆c étiologique ↗ : trouble de la spermatogénèse périphérique N ↘ : > 2N : arrêts de maturation au cours de la méiose possibles avec testis petits = hypogonadisme hypogonadotrope Si FSH normale avec biochimie normale et volume testiculaire normal et échographie endorectale normale = biopsie pour déterminer si sécrétoire ou excrétoire Qi Yang et al - Sep 2014 QI YANG ET AL - SEP 2014 • Inhibine B et AMH en tant que marqueurs de la spermatogenèse chez les hommes persistant avec azoospermie non obstructive: une méta-analyse de la précision du diagnostic étudie • Conclusions: Dans le cas ANO , INHIBINE B et AMH (serique et seminal) ne sont pas predictifs de la spermatogenese Konstantinos A. et al (2010) INHIBINE B Serum (32 studies) Mitchell, 2010,France Goulis, 2009,Greece Fehri, 2008,France Duvilla, 2008,France Goulis, 2008,Greece Nowroozi, 2008, Iran Smit, 007,Netherlands Zhang, 2007,China Dong, 2006,China Fei, 2006, China Liu, 2006, China von Eckardstein,1999, Germany* Pierik, 1998,Netherlands Toulis et al.2006Turkey Ziaee, 2006, Iran Zitzmann, 2006,Germany Bettella, 2005,Italy Halder, 2005,India Nagata, 2005,Japan Tsujimura, 2004,Japan Ramos, 2004,Netherlands Tsujimura, 2004,Japan Bailly, 2003,France Westlander,2003, Sweden Vernaeve, 2002,Belgium Yalti, 2002,Turkey Brugo-Olmedo,2001, Argentina Ballesca, 2000,Spain Bohring, 1999,Germany Foresta, 1999,Italy von Eckardstein,1999, Germany* Pierik, 1998,Netherlands Seminal (05studies) Mitchell, 2010,France Duvilla, 2008,Franc Zhang, 2007,China Nagata, 2005,Japan El Garem, 2002,Egypt and Belgium Serum (2 studies) Goulis, 2009,Greece Isikoglu, 2006,Turkey AMH Seminal (4 studies) Mitchell, 2010,France Duvilla, 2008,France Mostafa, 2007,Egypt Fenichel, 1999,France Hormone anti-Müller (AMH) comme un Marqueur Prédictif de la technologie de reproduction assistée (ART). Chez l’homme : chevauchement des valeurs AMH fait que cette hormone ne semble pas être d’une utilité clinique satisfaisante. La Marca et al 2010 • Réalisée en même temps qu ’un spermogramme de contrôle après un délai d ’abstinence de 5 jours – Demandée en cas d ’azoospermie ou d ’oligozoospermie extrême pour orienter vers une origine excrétoire ou sécrétoire – Demandée dans un contexte infectieux BILAN GENETIQUE* CARYOTYPE Anomalies de nombre Syndrome de Klinefelter (47, XXY) (1/1080 garçons) Hommes (47, XYY) Hommes (47, XY, + chromosome surnuméraire)…. Anomalies de structure Inversion d’un segment Translocation. déficit de spermatogenèse *Simple prise de sang MICRODELETION Y CFTR(MUTATION) Azoospermie Obstructive Chromosome Y (« schématique ») !! Taille : 28 Mpb Par1 et Par2= segments homologues de X AZF= gènes induisant la spermatogenèse • • • • • • 4 GENES SPECIFIQUES DU TESTICULE : RBM DAZ SPGY TSPY AZFc : DAZ -SPGY : INDICATION BIOPSIE TESTICULAIRE (Hopps et al 2003),(Krausz et al 2 014) • • • • del AZFa (SCO) del AZFb+/del AZF b+c del AZF a+b+c • delAZFc Suite 1 • des régions AZF sont associées à une azoospermie • Microdélétions des régions AZF faible espérance de récupération des spermatozoïdes des testicules à la biopsie • .Pas de liaisons : pas liées à des modifications significatives sur le profil hormonal.(FSH) Gallego A et al 2 014 L’usage de spz. Congelés : PLANIFICATION DU CYCLE DE FIV : Evitement de répétition de l’extraction du sperme La possibilité d'effectuer plusieurs traitements de FIV / ICSI à partir d'un Seul échantillon à des dates ultérieures Optimiser l'issue de la grossesse. Sites de production de spz. testiculaires peuvent être – Irréguliers et focaux (A) ou – homogènes et épars (B) La technique de prélèvement devrait augmenter le rendement de spz. et diminuer la qté de tissu prélevée • • • • • • • • Origine du sperme chez les hommes dont l'étiologie est semblable, ne modifie pas les résultatS (Nicopoullos et all Fertl -Steril 2004) Etude Cochrane (1996-2007)recommandent la technique moins invasive et plus simple disponible La classification de l'azoospermie comme obstructives et non obstructives semble pertinent pour un résultat clinique réussie et une distinction en fonction de la cause de l'azoospermie (Van Peperstraten A et all.2007) TEFNA : graves dommages, progressive et irréversible sur l'architecture des tubules dans le chemin de l'aiguille. Le caractère multi-focal de cette technique conduit finalement à une atrophie généralisée tubulaire qui est proportionnelle à son étendue TESE : des cicatrices et de la fibrose localisée, ce qui preserve le reste du testicule Shifaro et all 2002(MODELE ANIMAL) • BLOC OPERATOIRE + Biologiste • Aspiration ou Dissection immédiate • Evaluation du nombre de spermatozoïdes sous microscope • Effectuer un ou plusieurs prélèvements en fonction du résultat : Risque de ne pas trouver de SPZ testiculaires: ~50% (ANO) • • • • EPIDYDIME : (SPZ motile+++) PESA Simple/anesthesie locale) MESA • (microsurgical biopsie aspiration of caput) • • • • SPZ : haute concentration SPZ : mature et motile(mobilite progressive) liquide propre et dépourvu de débris cellulaires ( globule rouge +/-) • • • • • Recueil du liquide d’aspiration Centrifugation Lavages Mini gradient Observation au microscope • • • • • • TESTICULE TESE (extraction testiculairede spz.) trop invasif TESA (aspiration testiculaire de spz.) TEFNA Micro/TESE • MICRO-TESE(microscope) • TESE • MULTIPLE FINE NEEDLE ASPIRATION • TESTICULAR FINE ASPIRATION • • • • • • Méthode de déchiquetage Méthode de broyage Méthode serrant Tamis cellulaire Méthode a la pentoxyfylline +++ Méthode a la collagénase ++ • NIVEAU ELEVE DE GLOBULES ROUGES/tampon de lyse * • ABSENCE DE SPERMATOZOIDES • MOTILITE LENTE DES SPZ/ Pentoxyfilline* • VISCOSITE due aux debris tissulaire/ CollagenaseIV * TAUX DE FERTILISATION TAUX OBTENTION BLASTOCYSTE GROSSESSE CLINIQUE :TRANSFERT TAUX DE NAISSANCE Wober M et al (sep 2 014) TESE FRAIS TESE CONGELE 58.4% 45% 45% 55.2% 40% 21.6% 31.7% 21.6% Chellat et al 2013 . RÉSULTATS : 249 COUPLES/337 ICSI TAUX DE FECONDATION TAUX DE NAISSANCE TESTICULE* SPZ EJACULAT* TESTICULE SPZ EJACULAT * SPZ TESTICULE : FRAIS, MOBILE ** SPZ EJACULAT : FRAIS MOBILE : 46.8 % : 47.6 % : 20.4 % : 22.8 % • Chirurgie testiculaire avant toute stimulation de la femme • SI BIOPSIE SI POSITIVE • -Cryoconservation des spermatozoïdes • -ICSI ulterieurement • Asynchrone / FSH ↗+++ • Qualité des spermatozoïdes testiculaires congeléỊ!! • Chirurgie testiculaire le jour de la ponction ovocytaire • FSH ↗ : ± (Troubles de la spermatogenèse : • 50% de stimulation pour ICSI inutile !!! • FSH Normale +++ • ICSI + cryoconservation • BIOPSIE TESTICULAIRE ↓ 2-3 HEURE • PONCTION OVOCYTAIRE ↓2-3 HEURE • Recherche lente des spermatozoïdes • Vitrification des ovocytes (éviter le vieillissement ovocytaire) • La biopsie testiculaire ne donne en effet que l’état d’un testicule, dans un endroit limité, et non pas de la totalité des 2 testicules. La conservation de paillettes de secours peut-être bien utile • . L’équipe devra repérer ces ICSI difficiles et les évaluer pour établir une stratégie de prise en charge. • Elle devra savoir refuser, quand la biopsie a des résultats limites et selon le statut génétique(AZFa) • . Enfin, l’équipe devra informer des chances limites, avec des fréquences élevées d’aneuploïdie et des taux de grossesse faibles. • Ce n’est pas parce que l’ICSI peut être réalisée • qu’elle doit l’être… • PRESENCE DE SPZ • ABSENCE DE SPZ COMPTAGE CRYOCONSERVATION 2 IEME BIOPSIE ?? ˃6 MOIS Schlegel P.N. 1997Tash 2001 • inflammation ou hématome au site de la biopsie. • atrophie testiculaire, Refaire Biopsie Délai > 6 mois • Grave atrophie testiculaire : n’affecte pas le succès de microdissection des spermatozoïdes testiculaires EXTRACTION(volume < 2 ml) . Atrophie testiculaire sévère ne devrait pas être une contre-indication pour les micro-TESE. F. Campbell Bryson, Ranjith Ramasamy , [...], et Peter N. Schlegel 2014 • L'âge n’ affecte pas négativement la récupération de spermatozoïdes chez les hommes subissant microdissection extraction de spermatozoïdes testiculaires. • les meilleures chances de grossesse clinique avec un partenaire <35 ans (Ramasamy R et all, 2014) AGE DE LA PATIENTE ++++ < 35 ANS • Intracytoplasmique Morphologiquement Sélectionnes Sperme Injection • .Msome:Mobile sperme organite examen de la morphologie selectionnes grossX6000 • Aucune preuve que IMSI améliore grossesse clinique D'autres essais sont nécessaires pour améliorer la qualité de la preuve avant de recommander IMSI dans la pratique clinique. • Cochrane Database Syst Rev 2013 juin 25; 7: CD010167. doi: 10.1002 / 14651858.CD010167.pub2. • aucune différence en termes d'anomalies congénitales n’ont été signalés chez les enfants (développement comportemental et psychologique ) conçus après FIV / ICSI par rapport à ceux conçus naturellement. • La Cryoconservation du sperme de l'épididyme, le gel et in vitro culture de tissu de biopsie testiculaire ont des avantages logistiques chez les patients azoospermiques à maximiser les résultats et de faciliter les traitements futurs. région Auteurs Année de OA/NOA Nbre enfants référence Palermo et al 1999 USA Vernaeve et all 2003 Belgique 196 Vs 61 Gpe enfant temoin avec sperme ejacule 158 vs 22 aucun Fedder et Dane al2007 mark 286 vs 76 Belva et 474 vs193 Belgique évaluation Résultat Taux de malformati on Résultat Taux de OA NOA 1.3% 4.5 % Taux multiples de la grossesse L'gestationnel de 3% l'âge Le Poids de naissance, accouchement 4 % prématuré Faible Poids de naissance malformati on 4% 0% • • Une biopsie peut être proposée aux patients • souffrant d’azoospermie, à condition de lui associer une congélation • Une seule biopsie congelée peut être utilisée pour plusieurs cycles d’ICSI • Les taux cumulés de grossesse sont égaux avec les • biopsies fraîches ou congelées • l’ICSI