Cat devant une azoospermie L.Chalabi

FEMME : 33%
HOMME : 21%
INSUFFISANCE SPERMATIQUE??
INSUFFISANCE OVARIENNE??
HYPOSPERMATOGENESE??
MAUVAISE REPONDEUSE??
AZOOSPERMIE??
• Peu ou pas de spermatozoïde
• QUE PEUT ON PROPOSER ??
INFERTILITE
10-21 % de la population masculine infertile
( Willott, 1982 ; Jarow et al , 1989. )
Azoospermie : 1% POPULATION GENERALE
. Azoospermie non obstructive (NOA) : 60% ​de
tous les cas d'azoospermie;
Matsumiya et al. , 1994
.
SPERMOGRAMME
• Recherche des spz si NEGATIF entre lame et lamelle
• Centrifugation rapide du sperme :
• Le diagnostic de l'azoospermie dépend de
la vigueur de la centrifugation : 1000 g x 15 minutes
Corea M et all 2005
• Observation du culot en microgouttes sous
• Huile
• Aucun spermatozoïde à l’examen direct
• L'azoospermie est définie comme l'absence de
spermatozoïdes dans le sperme éjaculé.
• Un tel ∆c doit être certain et contrôlé par une
technique de centrifugation du sperme
• Confirmer le ∆c d’azoospermie :
( Deuxième analyse de sperme au minimum)
EXTRACTION DU
SPZ
CONGELATION
DU SPZ
ICSI
• 1 Ière grossesse humaine par fécondation in vitro (FIV) en
utilisant le sperme epididymaire
• 1985 Temple-Smith PD et all
• L'injection directe 1 SPZ dans l'ooplasme1992
• (AO)Palermo et al –Van Steirteghem et al 1993
• G, H Joris, Devroey P,et all
• TESE dans ANO
• Devroey et al 1994
• Aspiration epididymaire)
•
1994 Silber Sj et al
• TESE dans ANO par microchirurgie combiné ICSI(ANO)1994 Tournaye et al
Grossesse avec l'ICSI / MESA / 47% # 4%(FIV :MESA)

DETERMINER L’ETIOLOGIE

ESTIMER LES CHANCES D’EXTRACTION DES
SPERMATOZOIDES
.
EXTRACTION TESTICULAIRE de SPZ (TESE).
ASPIRATION EPIDIDYMAIRE

PROPOSER UNE AMP
UNE BIOPSIE DOIT ETRE SUIVI DE CONGELATION :
PAS DE BIOPSIE DIAGNOSTIC!!!
FSH
INHIBINE
AMH
MICRODELE
TION Y
SPZ DANS
LES URINES
FSH
INHIBINE
AMH
BIOCHIMIE
SEMINAL
FRUCTOSE
ZINC
α GLUCOSIDASE
NON OBSTRUCTIVE OBSTRUCTIVE
( ANO)
( AO)
INTERROGATOIRE
SPERMIOLOGIE
EXAMEN CLINIQUE
+
IMAGERIE
MEDICALE
LABORATOIRE
GENETIQUE
++++
VOLUME DE EJACULAT N
SPERMOGRAMME
+
↘
Volume testicule
CONSISTANCE
↘
MOLLE
N
FERME
Epididyme
N OU ↘
N
OU TURGESCENT
Deferent
+
+/-
Marqueurs
biochimiques
FSH
inhibine
AMH
NORMAUX
↘
↗ = 2N
↘
↘
N
N
N
CARYOTYPE
MICRODDELETION
+/-
N↘
• Justifiée en cas d ’azoospermie avec petit
volume ou d ’orgasme sec
– Neuropathie diabétique
– Béance du col vésical (résection du col,
résection trans-urétrale de prostate,
traumatisme médullaire, curage
ganglionnaire)
• Tenter un prélèvement par masturbation
vessie pleine en position debout
• FSH++++ : fonction
hypophysaire
• LH
: fonction
hypophysaire
• TESTOSTERONE+ Fonction
testiculaire
• PROLACTINE : Hommes ayant
un trouble de
• la libido et/ou de l’érection.
• Interroger sur les traitements
• TSH: Hypothyroïdisme
• INHIBINE B +++
• AMH+++
FSH++++ : fonction hypophysaire
poser le ∆c étiologique
↗ : trouble de la spermatogénèse périphérique
N
↘
: > 2N
: arrêts de maturation au cours de la méiose possibles
avec testis petits = hypogonadisme hypogonadotrope
Si FSH normale avec biochimie normale et volume testiculaire
normal et échographie endorectale normale = biopsie pour
déterminer si sécrétoire ou excrétoire
Qi Yang et al - Sep 2014
QI YANG ET AL - SEP 2014
• Inhibine B et AMH en tant que marqueurs de la
spermatogenèse chez les hommes persistant avec
azoospermie non obstructive: une méta-analyse de
la précision du diagnostic étudie
• Conclusions: Dans le cas ANO , INHIBINE B et AMH
(serique et seminal) ne sont pas predictifs de la
spermatogenese
Konstantinos A. et al (2010)
INHIBINE B
Serum
(32 studies)
Mitchell, 2010,France
Goulis, 2009,Greece
Fehri, 2008,France
Duvilla, 2008,France
Goulis, 2008,Greece
Nowroozi, 2008, Iran
Smit, 007,Netherlands
Zhang, 2007,China
Dong, 2006,China
Fei, 2006, China
Liu, 2006, China
von Eckardstein,1999, Germany*
Pierik, 1998,Netherlands
Toulis et al.2006Turkey
Ziaee, 2006, Iran
Zitzmann, 2006,Germany
Bettella, 2005,Italy
Halder, 2005,India
Nagata, 2005,Japan
Tsujimura, 2004,Japan
Ramos, 2004,Netherlands
Tsujimura, 2004,Japan
Bailly, 2003,France
Westlander,2003, Sweden
Vernaeve, 2002,Belgium
Yalti, 2002,Turkey
Brugo-Olmedo,2001, Argentina
Ballesca, 2000,Spain
Bohring, 1999,Germany
Foresta, 1999,Italy
von Eckardstein,1999, Germany*
Pierik, 1998,Netherlands
Seminal
(05studies)
Mitchell, 2010,France
Duvilla, 2008,Franc
Zhang, 2007,China
Nagata, 2005,Japan
El Garem, 2002,Egypt and
Belgium
Serum
(2 studies)
Goulis, 2009,Greece
Isikoglu, 2006,Turkey
AMH
Seminal
(4 studies)
Mitchell, 2010,France
Duvilla, 2008,France
Mostafa, 2007,Egypt
Fenichel, 1999,France
Hormone anti-Müller (AMH) comme un Marqueur Prédictif de
la technologie de reproduction assistée (ART).
Chez l’homme : chevauchement des valeurs AMH fait que
cette hormone ne semble pas être d’une utilité clinique
satisfaisante.
La Marca et al 2010
• Réalisée en même temps qu ’un spermogramme de
contrôle après un délai d ’abstinence de 5 jours
– Demandée en cas d ’azoospermie ou
d ’oligozoospermie extrême pour orienter vers
une origine excrétoire ou sécrétoire
– Demandée dans un contexte infectieux
BILAN GENETIQUE*
CARYOTYPE
Anomalies de nombre
Syndrome de Klinefelter
(47, XXY) (1/1080 garçons)
Hommes (47, XYY)
Hommes (47, XY, +
chromosome
surnuméraire)….
Anomalies de structure
Inversion d’un segment
Translocation.
déficit de spermatogenèse
*Simple prise de sang
MICRODELETION Y
CFTR(MUTATION)
Azoospermie
Obstructive
Chromosome Y
(« schématique ») !!
Taille : 28 Mpb
Par1 et Par2=
segments homologues de X
AZF= gènes induisant
la spermatogenèse
•
•
•
•
•
•
4 GENES SPECIFIQUES DU TESTICULE :
RBM
DAZ
SPGY
TSPY
AZFc : DAZ -SPGY
:
INDICATION BIOPSIE TESTICULAIRE
(Hopps et al 2003),(Krausz et al 2 014)
•
•
•
•
del AZFa (SCO)
del AZFb+/del AZF b+c
del AZF a+b+c
• delAZFc
Suite 1
• des régions AZF sont associées à une azoospermie
• Microdélétions des régions AZF faible espérance de
récupération des spermatozoïdes des testicules à la
biopsie
• .Pas de liaisons : pas liées à des modifications
significatives sur le profil hormonal.(FSH)
Gallego A et al 2 014
L’usage de spz. Congelés :
PLANIFICATION DU CYCLE DE FIV :
 Evitement de répétition de l’extraction du sperme
 La possibilité d'effectuer plusieurs traitements de FIV / ICSI à partir
d'un Seul échantillon à des dates ultérieures
 Optimiser l'issue de la grossesse.
Sites de production de spz. testiculaires peuvent être
– Irréguliers et focaux (A) ou
– homogènes et épars (B)
La technique de prélèvement devrait augmenter le
rendement de spz. et diminuer la qté de tissu prélevée
•
•
•
•
•
•
•
•
Origine du sperme chez les hommes dont l'étiologie est semblable, ne
modifie pas les résultatS
(Nicopoullos et all Fertl -Steril 2004)
Etude Cochrane (1996-2007)recommandent
la technique moins invasive et plus simple disponible
La classification de l'azoospermie comme obstructives et non
obstructives semble pertinent pour un résultat clinique réussie et une
distinction en fonction de la cause de l'azoospermie
(Van Peperstraten A et all.2007)
TEFNA : graves dommages, progressive et irréversible sur
l'architecture des tubules dans le chemin de l'aiguille.
Le caractère multi-focal de cette technique conduit finalement à une
atrophie généralisée tubulaire qui est proportionnelle à son étendue
TESE : des cicatrices et de la fibrose localisée, ce qui preserve le
reste du testicule
Shifaro et all 2002(MODELE ANIMAL)
• BLOC OPERATOIRE + Biologiste
• Aspiration ou Dissection immédiate
• Evaluation du nombre de spermatozoïdes
sous microscope
• Effectuer un ou plusieurs prélèvements en
fonction du résultat : Risque de ne pas
trouver de SPZ testiculaires: ~50% (ANO)
•
•
•
•
EPIDYDIME : (SPZ motile+++)
PESA
Simple/anesthesie locale)
MESA
• (microsurgical biopsie aspiration of caput)
•
•
•
•
SPZ : haute concentration
SPZ : mature et motile(mobilite progressive)
liquide propre et dépourvu de débris cellulaires
( globule rouge +/-)
•
•
•
•
•
Recueil du liquide d’aspiration
Centrifugation
Lavages
Mini gradient
Observation au microscope
•
•
•
•
•
•
TESTICULE
TESE (extraction testiculairede spz.)
trop invasif
TESA
(aspiration testiculaire de spz.)
TEFNA
Micro/TESE
• MICRO-TESE(microscope)
• TESE
• MULTIPLE FINE NEEDLE ASPIRATION
• TESTICULAR FINE ASPIRATION
•
•
•
•
•
•
Méthode de déchiquetage
Méthode de broyage
Méthode serrant
Tamis cellulaire
Méthode a la pentoxyfylline +++
Méthode a la collagénase ++
• NIVEAU ELEVE DE GLOBULES ROUGES/tampon de lyse *
• ABSENCE DE SPERMATOZOIDES
• MOTILITE LENTE DES SPZ/ Pentoxyfilline*
• VISCOSITE due aux debris tissulaire/ CollagenaseIV *
TAUX DE FERTILISATION
TAUX OBTENTION
BLASTOCYSTE
GROSSESSE
CLINIQUE :TRANSFERT
TAUX DE NAISSANCE
Wober M et al (sep 2 014)
TESE FRAIS
TESE CONGELE
58.4%
45%
45%
55.2%
40%
21.6%
31.7%
21.6%
Chellat et al 2013
.
RÉSULTATS : 249 COUPLES/337 ICSI
TAUX DE FECONDATION
TAUX DE NAISSANCE
TESTICULE*
SPZ EJACULAT*
TESTICULE
SPZ EJACULAT
* SPZ TESTICULE : FRAIS, MOBILE
** SPZ EJACULAT : FRAIS MOBILE
: 46.8 %
: 47.6 %
: 20.4 %
: 22.8 %
• Chirurgie testiculaire avant toute stimulation de la
femme
• SI BIOPSIE SI POSITIVE
• -Cryoconservation des spermatozoïdes
• -ICSI ulterieurement
• Asynchrone / FSH ↗+++
• Qualité des spermatozoïdes testiculaires congeléỊ!!
• Chirurgie testiculaire le jour de la ponction
ovocytaire
• FSH ↗ : ± (Troubles de la spermatogenèse :
• 50% de stimulation pour ICSI inutile !!!
• FSH Normale +++
• ICSI + cryoconservation
• BIOPSIE TESTICULAIRE
↓ 2-3 HEURE
• PONCTION OVOCYTAIRE
↓2-3 HEURE
• Recherche lente des spermatozoïdes
• Vitrification des ovocytes (éviter le vieillissement
ovocytaire)
• La biopsie testiculaire ne donne en effet que l’état d’un
testicule, dans un endroit limité, et non pas de la totalité
des 2 testicules. La conservation de paillettes de secours
peut-être bien utile
• . L’équipe devra repérer ces ICSI difficiles et les évaluer pour
établir une stratégie de prise en charge.
• Elle devra savoir refuser, quand la biopsie a des résultats
limites et selon le statut génétique(AZFa)
• . Enfin, l’équipe devra informer des chances limites, avec
des fréquences élevées d’aneuploïdie et des taux de
grossesse faibles.
• Ce n’est pas parce que l’ICSI peut être réalisée
• qu’elle doit l’être…
• PRESENCE DE SPZ
• ABSENCE DE SPZ
COMPTAGE
CRYOCONSERVATION
2 IEME BIOPSIE ??
˃6 MOIS
Schlegel P.N. 1997Tash 2001
• inflammation ou hématome au site de la
biopsie.
• atrophie testiculaire,
Refaire Biopsie Délai > 6 mois
• Grave atrophie testiculaire : n’affecte pas le succès
de microdissection des spermatozoïdes
testiculaires EXTRACTION(volume < 2 ml)
. Atrophie testiculaire sévère ne devrait pas être une
contre-indication pour les micro-TESE.
F. Campbell Bryson, Ranjith Ramasamy , [...],
et Peter N. Schlegel 2014
• L'âge n’ affecte pas négativement la récupération de
spermatozoïdes chez les hommes subissant
microdissection extraction de spermatozoïdes
testiculaires.
• les meilleures chances de grossesse clinique avec un
partenaire <35 ans
(Ramasamy R et all, 2014)
AGE DE LA PATIENTE
++++ < 35 ANS
• Intracytoplasmique Morphologiquement Sélectionnes
Sperme Injection
• .Msome:Mobile sperme organite examen de la
morphologie selectionnes grossX6000
• Aucune preuve que IMSI améliore grossesse
clinique D'autres essais sont nécessaires pour
améliorer la qualité de la preuve avant de
recommander IMSI dans la pratique clinique.
• Cochrane Database Syst Rev 2013 juin 25; 7:
CD010167. doi: 10.1002 / 14651858.CD010167.pub2.
• aucune différence en termes d'anomalies
congénitales n’ont été signalés chez les enfants
(développement comportemental et
psychologique ) conçus après FIV / ICSI par
rapport à ceux conçus naturellement.
• La Cryoconservation du sperme de l'épididyme, le
gel et in vitro culture de tissu de biopsie
testiculaire ont des avantages logistiques chez les
patients azoospermiques à maximiser les
résultats et de faciliter les traitements futurs.
région
Auteurs
Année
de
OA/NOA
Nbre
enfants
référence
Palermo
et al
1999
USA
Vernaeve
et all
2003
Belgique 196 Vs 61
Gpe
enfant
temoin
avec
sperme
ejacule
158 vs 22
aucun
Fedder et Dane
al2007
mark
286 vs 76
Belva et
474 vs193
Belgique
évaluation
Résultat
Taux de
malformati
on
Résultat
Taux de
OA
NOA
1.3%
4.5 %
Taux multiples de
la grossesse
L'gestationnel de 3%
l'âge
Le Poids de
naissance,
accouchement
4 %
prématuré
Faible Poids de
naissance
malformati
on
4%
0%
• • Une biopsie peut être proposée aux patients
• souffrant d’azoospermie, à condition de lui
associer une congélation
• Une seule biopsie congelée peut être utilisée pour
plusieurs cycles d’ICSI
• Les taux cumulés de grossesse sont égaux avec les
• biopsies fraîches ou congelées
• l’ICSI