Réunion de bassin C - Collège Jean de la Fontaine

Le Refus Anxieux de l’École
Présentation basée sur une intervention du Docteur Laurence RACLE, pédopsychiatre au CHU de Grenoble, le 29
janvier 2008, au Collège de CHATTE, Isère.
1.Typologie des patients concernés
Le phénomène est lié à l’obligation scolaire, apparue en 1882 (Lois Jules Ferry). On l’a considéré sous différents
angles au fil du temps et des problématiques de chaque période. D’abord considéré comme relevant de la
délinquance, puis juste de l’école buissonnière, relié ensuite à l’angoisse de séparation. Enfin, il a été clair que le
problème était plus complexe et multifactoriel. C’est pourquoi on parle aujourd’hui de Refus Anxieux de l’École.
Autres désignations : phobie scolaire, anxiété scolaire, refus scolaire anxieux.
Ce qui déroute, c’est l’irrationalité du refus d’aller à l’école. Les réactions d’anxiété peuvent être très vives
(vomissements, crise de panique, sueurs, tremblements, perte de connaissance…) qui s’associent à un très fort
sentiment de honte. Le Docteur Racle nous explique qu’un des patients pris en charge depuis septembre n’a
toujours pas avoué à son meilleur ami, scolarisé dans une autre école que la sienne, qu’il n’allait plus en classe
mais était hospitalisé.
1.1. Fréquence
1 à 8% des enfants en consultations psychologiques sont concernés. Cela représente 0,3% à 1,7% de la
population scolaire. On retrouve plus d’enfants issus de milieu urbain que rural, même si cette tendance est en
train de disparaître.
On assiste à une explosion du nombre d’enfants concernés. Plusieurs raisons sont évoquées :
- Les enfants sont mieux repérés ; les parents, enseignants et médecins mieux informés ;
- La pression sociétale de réussite personnelle et l’investissement demandé sur la scolarité ;
- La compétition scolaire qui commence de plus en plus tôt (le R.A.E. est un phénomène de plus en plus courant au
Japon) ;
- Le sentiment d’insécurité et de violence scolaire : les idées reçues sur l’apparition des violences à l’école, transmises
par les médias, y contribuent fortement. On oublie que les brimades, insultes, bagarres et le bouc-émissaire ont
toujours existé.
1.2. Sexe-ratio
On compte généralement 3 garçons pour 2 filles. Avec une proportion croissante de filles (apparition d’une
nouvelle pression due à l’investissement plus grand des femmes dans la scolarité, les études longues et le monde
du travail). Enfin, on retrouve plus de filles chez les enfants et de garçons chez les adolescents.
Les élèves concernés sont d’un niveau intellectuel moyen, voire supérieur. Chez les bons élèves, le RAE
s’accompagne de l’anxiété de performance. On observe aussi un rang particulier dans la fratrie : aîné ou dernier,
enfant unique.
1.3. Antécédents
Les années précédentes, les enfants souffrant de R.A.E. ont souvent eu des problèmes de fréquentation scolaire
dès l’école primaire, généralement liés à une difficulté de séparation.
2. Description clinique
2.1. Facteurs déclenchants et début du trouble
Durant les semaines ou mois précédents, un incident qui peut paraître bénin survient. L’école devient alors la
surface de projection d’une angoisse liée à une situation extrascolaire. Chez l’enfant, le début du trouble est
généralement brutal : changement subi d’attitude, refus du jour au lendemain d’aller à l’école. Il est beaucoup
plus insidieux chez l’adolescent, plus progressif. Il apparaît généralement suite à une interruption scolaire
(maladie, vacances) ou à la rentrée de septembre.
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La confrontation à l’espace scolaire et à tout ce qui peut s’y passer peut entraîner des réactions d’angoisse
intenses. En dehors des moments d’angoisse, le jeune peut être facile à vivre, coopératif, gentil, conciliant. Il
cherche des explications secondaires à son problème (un devoir à venir, un exposé qui lui font peur), que des
choses ponctuelles qui ne paraissent pas stressantes à long terme. Il travaille très bien à la maison, fait ses
devoirs consciencieusement, s’applique, se met à jour et apprécie de travailler.
2.2. Autres manifestations possibles
Apparition de nombreuses plaintes somatiques (maux de ventre, de tête), d’un état dépressif, de troubles du
comportement intra-familiaux. L’enfant devient agressif, tyrannique, impulsif, surtout avec sa mère.
2.3. Réactions de l’entourage
Les parents se sentent généralement impuissants et sont épuisés. Ils alternent entre l’incompréhension du refus
d’aller à l’école et la culpabilité. De ce fait, ils deviennent très tolérants et dans une acceptation complice,
demandent des aménagements, acceptent de garder l’enfant à la maison. Certains en arrivent parfois à des accès
de violence (en traînant de force le jeune à l’école par exemple).
2.4. Conséquences sur l’enfant
On assiste à une multiplication d’examens médicaux complémentaires induits par les plaintes somatiques et
l’incompréhension, ce qui retarde le diagnostic et la prise en charge. L’enfant s’isole progressivement de ses pairs
et développe un fort sentiment de honte. La perte de confiance en soi et d’estime de soi entraîne parfois un
tableau dépressif sévère.
2.5. Diagnostic différentiel : troubles à ne pas confondre avec le R.A.E.
- L’anxiété de séparation comportementale ;
- L’école buissonnière qui est pour le jeune un défi, un prestige revendiqués, pas du tout honteux ;
- Une fugue de l’école ou de la maison, sans but, pour un temps indéterminé ;
- Le désintérêt de l’école car peu investie par la famille. Famille éclatée, inhibition, rupture scolaire chez les parents
également ;
- La dépression ;
- La schizophrénie, les troubles psychiques (le sentiment de persécution…) ;
- Les troubles de l’apprentissage : dyslexie, dyspraxie, dysorthographie. D’où l’importance de pouvoir faire des bilans
orthophoniques très tôt.
3. La dynamique familiale
La description qui suit est un peu caricaturale, mais les types présentés se retrouvent très fréquemment.
La mère :Anxieuse, voir phobique, qui doute généralement beaucoup de ses capacités et de sa fonction
maternante. Sur-protectrice et toujours ambivalente. Elle-même a des antécédents de dépression, d’agoraphobie,
de refus scolaire…
Le père : Peu sécurisant. Déchu dans son rôle et sa fonction de père, du moins dans le discours de la mère.
Absent ou inaccessible. Il peut avoir des antécédents de troubles dépressifs ou d’anxiété chroniques avec d’autres
troubles associés (alcoolisme…)
Le fonctionnement familial est pathologiquement fragile. L’absence de support paternel allié à l’hyper-dépendance
ou au lien fusionnel précoce avec la mère entraîne un enchevêtrement des générations et une perte de repères
pour tous.
4. Psychopathologie
4.1. Anxiété et phobies
Le refus anxieux est un symptôme exprimant différents troubles et mécanismes psychiques divers qui ne
s’excluent pas les uns les autres, ce qui sous-entend une prise en charge différente en fonction de ces
mécanismes et de leur imbrication.
4.1.1. L’anxiété de séparation
C’est le mécanisme le plus fréquent et le plus déterminant. L’enfant ressent un excès d’attachement, souvent
mutuel et une forte dépendance à ses parents. Sa préoccupation constante est d’être avec ses parents. Il continue
à dormir dans leur lit. Il refuse d’être seul, d’aller dormir chez les copains ou en colonie de vacances.
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Névrose mutuelle entretenue par la mère et l’enfant : mauvaise résolution de la dépendance mutuelle entre les
deux. La mère a peur de laisser son enfant s’éloigner.
L’anxiété de séparation est surtout la plus fréquente chez le jeune enfant (en C.P.) avec la figure principale
d’attachement (généralement la mère). L’absence de tiers séparateur est flagrante. L’enfant est obnubilé par les
retrouvailles et les réactions de détresse sont importantes. Il est important de rechercher un facteur déclenchant
(décès, séparation…).
4.1.2. La phobie sociale
On la retrouve plutôt chez les adolescents. C’est la traduction d’une peur marquée et persistante d’une ou
plusieurs situations sociales ou de performance dans lesquelles le jeune serait en contact avec des personnes non
familières ou exposé au regard attentif d’autrui, et développe une très grosse crise d’angoisse de crainte d’agir de
façon gênante, embarrassante ou humiliante.
Un diagnostic différentiel est la timidité, mais la phobie sociale entrave l’évolution sociale, professionnelle ou
affective et limite les choix que le jeune devrait pouvoir faire.
Elle est généralement progressive, débute à l’adolescence et se poursuit à l’âge adulte. La personne est
maladroite, très malhabile, et craint perpétuellement les moqueries, les remarques désobligeantes. On observe,
chez les jeunes concernés, une très forte anxiété somatique, une conduite d’évitement, un appauvrissement de la
vie relationnelle et une importante perte de l’estime de soi. Les retentissements sur le fonctionnement cognitif et
l’investissement dans les apprentissages sont importants.
Les principales craintes des phobiques sociaux :
-
Situation sociale : croiser un enseignant dans un couloir, déjeuner à la cantine ;
Situation d’évaluation : présentation orale, examen ;
Situation embarrassante : être malade en classe, être puni ou renvoyé ;
Situations qui supposent des relations à autrui : jeux, pratiques sportives...
Ces situations se retrouvent concentrées à la rentrée scolaire, c’est pour cela que cette période est propice à la
décompensation des jeunes concernés par cette phobie.
4.1.3. L’anxiété de performance
On retrouve ce mécanisme lorsqu’il y a décalage entre les possibilités de l’enfant et les exigences de son
entourage ou bien les attentes de l’enfant et ses résultats. De ce fait, les enfants deviennent très exigeants,
perfectionnistes avec une image de soi fortement surestimée. Ils appréhendent la mise en échec. Le refus de
l’école leur permet de se protéger et d’éviter de se mettre en danger.
4.1.4. L’anxiété généralisée
L’anxiété est par définition une fonction d’alarme à caractère adaptatif qui dans une moindre mesure à un rôle
positif. À l’adolescence, les jeunes se retrouvent confrontés à de nouveaux soucis concernant des événements,
des activités, des objets ou des proches. La perte de l’innocence, la pression de la réalité augmentent d’autant
plus leurs inquiétudes et leur anxiété, parfois de façon extrême.
L’anxiété généralisée se traduit de deux façons : le trouble panique ou l’agoraphobie :
- Le trouble panique est le résultat d’une accumulation d’attaques de panique et se traduit à la fois par un malaise
psychique intense (peur de mourir, sentiment de catastrophe imminente) et par un malaise physique (nausées,
vomissements, sueurs, palpitations, diarrhées, évanouissement).
- L’agoraphobie se traduit, elle, par une forte anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits desquels il sera
difficile de s’échapper, de trouver du secours, seul en dehors de son domicile.
Les personnes sujettes à cette anxiété généralisée développent différentes stratégies pour ne pas la subir, celle-ci
entraînant une souffrance intense : l’évitement des situations à risque, l’accompagnement par un objet contraphobique (personne ou objet qui réduit le sentiment d’anxiété lorsqu’il est présent).
4.2. Les phobies spécifiques
Elles se traduisent par une peur persistante, intense et irraisonnée, déclenchée par la présence ou l’anticipation de
la confrontation à un objet ou à une situation spécifique (bus, gymnase, alarme incendie, travaux pratiques en
physique-chimie…). L’évitement permet donc d’éviter la confrontation aux situations ou objets créateurs
d’angoisse.
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4.2.1. La peur d’être victime
Mécanisme récent, lié à la perception de l’école comme un lieu n’assurant plus son rôle de socialisation, de
protection, d’accueil et d’épanouissement, à tort ou à raison. L’école a toujours connu brimades, bagarres et
humiliation, mais les médias s’en font désormais l’écho si bien que l’école est perçue comme le lieu de tous les
dangers. Tout cela accentué par l’apparition du « happy slapping » et de nombreux jeux violents dont les victimes
sont choisies de manière aléatoire.
Certains jeunes et leurs familles se sentent donc paniqués par la confrontation au monde de l’école. Phénomène
peu connu en France, beaucoup plus dans les pays anglo-saxons où l’on parle de « school bullying »(harcèlement
moral, physique). Cette peur très intense de devenir une victime entraîne un fléchissement de l’investissement
scolaire et des résultats, ainsi qu’une baisse de l’estime de soi.
5. Les modalités de prise en charge
La prise en charge est généralement longue, coûteuse, difficile et ne donne pas toujours des résultats
probants. Elle est multidisciplinaire et privilégie un retour rapide à l’école pour éviter la perte des
relations à autrui ainsi qu’un trop fort retard scolaire. De plus, le maintien des enseignements est
stimulant et maturant au niveau du développement psychoaffectif.
5.1. Les approches thérapeutiques
5.1.1. L’approche individuelle
- La psychothérapie en entretien/discussion en face à face ;
- La thérapie cognitivo-comportementale : jeux de rôle, tâches à faire pour dépasser ses angoisses ;
- Les techniques de relaxation, sophrologie, groupe d’affirmation de soi.
5.1.2. L’approche familiale
- Travail sur la problématique familiale, la place de chacun ;
- Les interprétations des parents sur les refus d’aller en classe, les facteurs déclenchants, les bénéfices secondaires
qu’entraînent les compromis et l’acceptation complice pour les parents et les enfants (la « paix sociale » et l’aspect
rassurant de savoir son enfant à la maison par exemple) ;
- La scolarité, les études, la vie professionnelle des parents et leurs antécédents.
5.1.3. La chimiothérapie
L’utilisation d’antidépresseurs et de benzodiazépine pour permettre de taire les angoisses et de repartir en
travaillant sur les souffrances et leurs causes qui deviennent alors supportables.
5.1.4. La classe-relais ou classe-passerelle
Elles permettent des transitions, progressives et adaptées, avant le retour dans l’école d’origine.
Les cours par correspondance de type C.N.E.D. sont à éviter. Ils doivent être le dernier recours, utilisés pendant
un délai très bref, car ils marginalisent le patient et le maintiennent dans sa phobie sociale.
5.2. Écueils à éviter
Ne pas minimiser le symptôme ni provoquer un retour trop rapide à l’école. Les enfants concernés sont
généralement très volontaires et souhaitent revenir très vite à l’école. Mais cela ne doit pas être fait sans avoir
réglé un certain nombre de choses et réduit fortement les causes de l’anxiété.
Travail avec une échelle de cotation de l’anxiété de 1 à 10. La collaboration étroite entre l’enfant, les soignants,
l’école et la famille est primordiale. Elle permet de repérer et identifier toutes les situations anxiogènes. Il est
important de privilégier le renforcement positif, de ne jamais laisser l’enfant se mettre en échec pendant la prise
en charge ou dédramatiser l’échec.
5.3. Le cadre thérapeutique
En ambulatoire ou en hospitalisation à temps plein en fonction de l’ancienneté, de la gravité des troubles ainsi que
du contexte familial. Les objectifs à atteindre doivent être fixés clairement avec les enfants et la famille.
5.3.1. En ambulatoire
Lorsque le refus est récent. Les consultations régulières permettent de dédramatiser le refus et de travailler sur la
dépendance mutuelle excessive. Le travail sur l’organisation du retour en classe est accentué. Une limite
temporelle (3 à 6 mois) doit être fixée pour permettre un changement dans le soin en fonction de l’évolution.
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5.3.2. En hospitalisation à temps plein
Elle est parfois indispensable pour rompre le cercle vicieux des compromis familiaux. Elle peut être :
- Liée à l’attitude de l’enfant :
-
Il est prouvé qu’une prise en charge précoce est plus efficace ;
Lorsque le refus se pérennise, la marginalisation, l’isolement se faisant trop pesant ;
L’enfant exerce un chantage affectif sur ses parents ;
La prise en charge ambulatoire s’est montrée inefficace.
- Liée à l’attitude des parents :
-
Incapacité à exercer une autorité ;
Surprotection ;
Violence ;
Refus anxieux pas pris au sérieux ;
Impossibilité physique ou mentale de la famille.
L’attente pour entrer à l’hôpital peut être de plusieurs mois. Les enfants sont alors orientés vers un C.M.P (Centre
Médico-Psychologique), en attendant leur prise en charge.
5.4. L’objectif de l’hospitalisation
-
Rompre l’isolement de l’enfant ;
Créer une rupture dans le fonctionnement familial pour révéler la nature des angoisses ;
Contenir l’angoisse et l’agressivité de l’enfant ;
Instaurer et/ou renforcer l’action psycho-thérapeutique ;
Initier la chimiothérapie en sécurité ;
Déconditionner la peur de l’école par une exposition progressive aux stimulus anxiogènes.
5.4.1. La reprise de l’école à l’hôpital
L’école est, dans un premier temps, interdite pour susciter un manque. La reprise est toujours décidée en accord
avec le patient et peut-être plus ou moins rapide selon l’enfant. La collaboration soignants/enseignants de l’hôpital
est très développée. L’exposition est progressive :
- Visite de l’enseignant dans le service. Parfois, toujours pour un temps très court, cours individuel dans la chambre
du patient ;
- Accompagnement des autres élèves à l’école sans rentrer en classe ;
- Scolarisation individuelle sur le lieu, puis en petit groupe. Deux heures consécutives maximum (matin et aprèsmidi niveau primaire, que l’après-midi en collège)
Le contact entre l’école à l’hôpital et l’école d’origine est toujours maintenu en accord avec les familles pour
garder le lien et permettre de suivre les programmes.
5.4.2. Le retour à l’école d’origine
L’enfant reprend progressivement contact avec l’école d’origine puis refait le trajet domicile/école d’origine, le
week-end, le soir à la sortie.
Échange avec les camarades de classe pour travailler la resocialisation (lettres, invitation le week-end chez un
camarade).
Rencontre avec les adultes encadrant.
Reprise progressive de la scolarité (choix des matières (souvent en priorité l’E.P.S ou les Arts Plastiques), des
enseignants, de l’heure, du jour).
Si l’école est proche de l’hôpital, le jeune est accompagné par un soignant puis retour seul à l’hôpital à la fin des
cours.
Tout ce travail est toujours coté grâce à l’échelle d’anxiété pour que le retour se fasse progressivement et
durablement.
5.4.3. La sortie de l’hôpital
Retour à la maison. Parfois le jeune fait un passage à l’hôpital avant d’aller en classe pour se rassurer.
Un relais thérapeutique avec un C.M.P. ou un psychiatre privé doit être mis en place avant la sortie.
Une hospitalisation à temps partiel, en hôpital de jour, le mercredi par exemple, est possible temporairement.
Le lien hôpital/école est maintenu.
Des consultations post-hospitalisation avec les personnels médecins et infirmiers du service ont lieu dans les
semaines et mois qui suivent pour faire le lien et le bilan.
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6. Le pronostic
Il est difficile d’apprécier le devenir de ces patients. Les études sur le phénomène sont très hétérogènes.
Le pronostic est préoccupant voir sévère, la plupart des patients continuent à présenter des difficultés par la suite
en fonction de l’ancienneté du trouble, de sa sévérité, de l’âge du patient, de la précocité et du type de prise en
charge, des mécanismes étiologiques sous-jacents et de l’accumulation des troubles. Il n’existe pas de solutions
miracles !
Le devenir scolaire
Les patients retournent à l’école. Mais, les absences peuvent continuer si des situations anxiogènes réapparaissent
ou sont trop fréquentes. On note, chez les adolescents surtout, un désinvestissement scolaire et une
marginalisation, notamment sur les années lycée.
L’adaptation socio-familiale
Elle est généralement médiocre.
Les anciens patients ont généralement une vie conforme hyper normative, avec une pseudo adaptation de
surface. Ils sont souvent isolés, peu impliqués socialement. Les troubles anxieux continuent, même s’ils sont
amoindris.
Certains se structurent sur le mode d’un état limite : les relations interpersonnelles fluctuent sur l’idéalisation
d’autrui soit très valorisante soit très dévalorisante. On trouve également des comportements sensitifs,
psychopathiques qui évoluent parfois vers la schizophrénie.
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