Examen orthoptique d`une POM Examen orthoptique d

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Service d’Ophtalmologie C.H.U. Nantes
Examen orthoptique d’une POM
D. Lassalle
Examen orthoptique d’une POM
•Etude de la diplopie
•Test au verre rouge
•Déviométrie
•Lancaster
•Paroi tangentielle de Harms
•Electrooculographie
Examen orthoptique d’une POM
Etude de la diplopie
•Conséquence perceptive de la POM
•Intensité varie avec le déplacement du regard
(maximum dans le champ d’action du muscle paralysé)
•Elle est parfois mal perçu par le patient (décrit sous
forme de flou visuel)
•=> Utiliser plusieurs tests pour l’analyser précisément
Examen orthoptique d’une POM
Test au verre rouge
•Permet de répondre à trois questions :
♦La diplopie est elle horizontale, verticale ou oblique ?
♦La diplopie est elle homonyme ou croisée ?
♦Dans quelle direction la diplopie est elle maximum ?
Déviométrie
•Permet l’appréciation de la déviation dans les neuf
directions du regard de loin et complète ainsi l’étude
de la diplopie
Examen orthoptique d’une POM
Le Lancaster
•Méthode de «!projection!» haploscopique
•Plusieurs déclinaisons :
♦Hess-Lancaster
♦Hess-Lees
♦Hees-Weiss
♦ => Suppriment + ou - la fusion
•Résultat recherché identique
♦Obtenir la superposition de points, vus de manière dissociée
par les 2 yeux dans les positions diagnostiques du regard
Examen orthoptique d’une POM
Principe du Lancaster
•Dissociation oculaire : lunettes rouges-vertes
♦VR devant l'œil droit
♦Fentes lumineuses (1R et 1V) projetées sur l'écran
♦OD voit fente rouge
♦OG voit la fente verte
♦On demande au sujet de superposer les fentes
♦L'écart entre les fentes mesure la déviation oculaire

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Examen orthoptique d’une POM
•Supposons une déviation de
l'œil gauche en adduction
•L'opérateur projette la
lumière rouge en O
•La fente projetée par le
sujet se trouve :
♦En M (angle objectif) si la CR
est normale
♦En A si la CR est anormale
dysharmonieuse
♦En B superposée à O si la CR
est anormale harmonieuse
Examen orthoptique d’une POM
Interprétations des résultats du Lancaster
•Permet de mettre en évidence :
♦L'œil atteint
♦Le (ou les) muscle (s) parétique (s)
♦La déviation secondaire (œil paralysé fixant)
Examen orthoptique d’une POM
L'œil atteint
•Schéma de déviation le plus
petit
•Déviation primaire est plus
petite que la déviation
secondaire (paralysies
récentes)
•Mise en évidence de la
déviation primaire d'un côté
et de la déviation
secondaire de l'autre
Examen orthoptique d’une POM
Le ou les muscle(s) parétique(s)
•Mise en évidence d'une
déficience des mouvements
oculaires dans le champ
d'action du muscle paralysé
•Dans le champ d'action du
muscle déficient le sujet
positionne la torche en
avant du point exploré
Examen orthoptique d’une POM
La déviation secondaire
•Provoquée par l'hyperaction
du synergique controlatéral
du muscle paralysé
•ex. : hyperaction secondaire
de droit médial droit pour
une paralysie du droit
latéral gauche
Examen orthoptique d’une POM
Avantages du test de Lancaster
•Appareillage simple
•Grande simplicité de compréhension de la part du
malade
•Simplicité et rapidité d'exécution
•Tracé reproductible
•Interprétation le plus souvent aisée

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Examen orthoptique d’une POM
Limites du Lancaster
•Daltonisme
♦En principe : irréalisable
♦Anomalie très marquée : le sujet ne voit pas la fente rouge
♦Anomalie légère : une fente fixe et une fente mobile
•Neutralisation
♦Rend l'examen difficile ou impossible
•Mauvaise vision
♦Mal voyant
♦Borgne ou amblyope fort qui ne se serve que d'un œil
Examen orthoptique d’une POM
•Paralysies bilatérales
♦Données sont insuffisantes puisque les mouvements de l'œil
qui sert de référence sont anormaux et ce quel que soit l'œil
fixateur
•Correspondance rétinienne anormale
♦L'angle mis en évidence est subjectif
♦Ne donne aucune indication sur la déviation objective en cas
de CRA
Examen orthoptique d’une POM
Défauts techniques du Lancaster
•L'utilisation de tests non maculaires
♦Pouvant être vus par la rétine périphérique qui a une bonne
valeur localisatrice
♦Dépourvus de moyen de contrôle de la fixation ( macula ?)
♦Il est donc possible de réaliser un test de Lancaster normal
tout en fixant le point central
♦Csq. : minoration de certains tracés
Les pièges des examens coordimétriques
HD25
X8
HD18
HD18
HD20X6 HD10HD12
X8HD8X4 HD5HD10
VGVD
Examen orthoptique d’une POM
•L'utilisation d'un écran
carré
♦Implique que l'on teste les
positions diagonales à une
distance nettement plus
grande que les positions
verticales ou latérales
♦Ecran de 1,20 m ayant un écart
de 5 cm entre chaque carré
* Point central au point
latéral = 40 dioptries
* Point central au point
diagonal = 56 dioptries
Examen orthoptique d’une POM
•L'utilisation d'un écran trop
petit ou ne réaliser que le
carré central
♦Fait méconnaître les paralysies
légères
♦La déviation n'est pas étudiée
dans les regards extrêmes au-
delà de 20°

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Examen orthoptique d’une POM
•L'utilisation d'un quadrillage
régulier
♦Valeur déviationnelle d'un carré
est plus petite en périphérie
qu'au centre
♦Induit une erreur tangentielle
* Négligeable
•L'utilisation d'une projection
plane
♦Provoque des phénomènes de
fausses torsions
Examen orthoptique d’une POM
Erreurs d’interprétation du Lancaster
•Confusion entre déviation oblique et torsion
♦Déviation oblique = déviation mixte à la fois verticale et
horizontale
♦Torsion : inclinaison du test linéaire projeté par le sujet
♦Schéma en éventail de la paralysie de l'oblique supérieur
Examen orthoptique d’une POM
•Cas des paralysies anciennes
♦Le tableau peut présenter un
aspect de concomitance
♦Pas d'indication sur le siège de
la paralysie
♦ex. : oblique supérieur gauche
ou droit supérieur droit ???
♦Etude clinique : permet le plus
souvent aisément de faire le
diagnostic de la paralysie
Examen orthoptique d’une POM
•Plusieurs hypothèses devant
un tracé de déficit de
l'élévation de l'œil droit :
♦Paralysie des deux élévateurs
♦Déficience mécanique
♦Paralysie de l'oblique
supérieur passée à la
concomitance
♦Fracture du planché de
l'orbite...
Examen orthoptique d’une POM
Paroi tangentielle de Harms
•Examen basé sur le principe de la dissociation
•Ecran carré de 2,70 m de côté
•Point lumineux central / Inclinaison réglable de la fente
•Point lumineux à 1 m 35 du sol = Hauteur des yeux
•Distance écran - oeil : 2 m 33
•Matériel :
♦Verre rouge
♦Casque projetant une croix lumineuse
♦Torche projetant une lumière verte
♦Projecteur de test

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Versions
•Avantages
♦Simple & rapide
♦Quadrillage irrégulier => pas d'erreur tangentielle ≠
Lancaster
♦Déviométrie, examen torsionnel, champ de fusion, excursion
monoculaire (20 min !!!)
•Inconvénients
♦CRN obligatoire
♦Nécessité de contrôler l'immobilité du casque
♦Coopération du patient
Mesure de la déviation et de la torsion
Etude du champ de fusion
Excursion monoculaire