Examen orthoptique d`une POM Examen orthoptique d
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Examen orthoptique d’une POM • Etude de la diplopie • Test au verre rouge Examen orthoptique d’une POM • Déviométrie • Lancaster D. Lassalle • Paroi tangentielle de Harms • Electrooculographie Service d’Ophtalmologie C.H.U. Nantes Examen orthoptique d’une POM Examen orthoptique d’une POM Etude de la diplopie Test au verre rouge • Permet de répondre à trois questions : • Conséquence perceptive de la POM • Intensité varie avec le déplacement du regard (maximum dans le champ d’action du muscle paralysé) • Elle est parfois mal perçu par le patient (décrit sous forme de flou visuel) • => Utiliser plusieurs tests pour l’analyser précisément ♦ La diplopie est elle horizontale, verticale ou oblique ? diplopie est elle homonyme ou croisée ? ♦ Dans quelle direction la diplopie est elle maximum ? ♦ La Déviométrie • Permet l’appréciation de la déviation dans les neuf directions du regard de loin et complète ainsi l’étude de la diplopie Examen orthoptique d’une POM Examen orthoptique d’une POM Le Lancaster • Méthode de « projection » haploscopique • Plusieurs déclinaisons : Principe du Lancaster ♦ Hess-Lancaster ♦ Hess-Lees • Dissociation oculaire : lunettes rouges-vertes ♦ VR devant l'œil droit ♦ Fentes lumineuses (1R et 1V) projetées sur l'écran ♦ Hees-Weiss ♦ OD ♦ => ♦ OG voit la fente verte ♦ On demande au sujet de superposer les fentes Suppriment + ou - la fusion • Résultat recherché identique ♦ Obtenir la superposition de points, vus de manière dissociée par les 2 yeux dans les positions diagnostiques du regard voit fente rouge ♦ L'écart entre les fentes mesure la déviation oculaire 1 Examen orthoptique d’une POM • Supposons une déviation de l'œil gauche en adduction • L'opérateur projette la lumière rouge en O • La fente projetée par le sujet se trouve : ♦ ♦ ♦ En M (angle objectif) si la CR est normale En A si la CR est anormale dysharmonieuse En B superposée à O si la CR est anormale harmonieuse Examen orthoptique d’une POM Interprétations des résultats du Lancaster • Permet de mettre en évidence : ♦ L'œil atteint ♦ Le (ou les) muscle (s) parétique (s) ♦ La déviation secondaire (œil paralysé fixant) Examen orthoptique d’une POM Examen orthoptique d’une POM L'œil atteint • Schéma de déviation le plus petit • Déviation primaire est plus petite que la déviation secondaire (paralysies récentes) • Mise en évidence de la déviation primaire d'un côté et de la déviation secondaire de l'autre Le ou les muscle(s) parétique(s) Examen orthoptique d’une POM Examen orthoptique d’une POM La déviation secondaire Avantages du test de Lancaster • Provoquée par l'hyperaction du synergique controlatéral du muscle paralysé • ex. : hyperaction secondaire de droit médial droit pour une paralysie latéral gauche du droit • Mise en évidence d'une déficience des mouvements oculaires dans le champ d'action du muscle paralysé • Dans le champ d'action du muscle déficient le sujet positionne la torche en avant du point exploré • Appareillage simple • Grande simplicité de compréhension de la part du malade • Simplicité et rapidité d'exécution • Tracé reproductible • Interprétation le plus souvent aisée 2 Examen orthoptique d’une POM Limites du Lancaster • Daltonisme • Paralysies bilatérales ♦ En principe : irréalisable ♦ Anomalie très marquée : le sujet ne voit pas la fente rouge ♦ Anomalie légère : une fente fixe et une fente mobile • Neutralisation ♦ Rend l'examen difficile ou impossible • Mauvaise vision ♦ Mal Examen orthoptique d’une POM voyant ou amblyope fort qui ne se serve que d'un œil ♦ Données fixateur • Correspondance rétinienne anormale ♦ L'angle ♦ Ne mis en évidence est subjectif donne aucune indication sur la déviation objective en cas de CRA ♦ Borgne Examen orthoptique d’une POM sont insuffisantes puisque les mouvements de l'œil qui sert de référence sont anormaux et ce quel que soit l'œil Les pièges des examens coordimétriques Défauts techniques du Lancaster • L'utilisation de tests non maculaires ♦ Pouvant être vus par la rétine périphérique qui a une bonne valeur localisatrice ♦ Dépourvus ♦ Il de moyen de contrôle de la fixation ( macula ?) VD est donc possible de réaliser un test de Lancaster normal tout en fixant le point central ♦ Csq. • L'utilisation carré ♦ X4 HD5 X8HD8 HD12 X6 HD10 HD20 HD18 X8 HD18 HD25 : minoration de certains tracés Examen orthoptique d’une POM ♦ HD10 d'un écran Implique que l'on teste les positions diagonales à une distance nettement plus grande que les positions verticales ou latérales Ecran de 1,20 m ayant un écart de 5 cm entre chaque carré * Point central au point latéral = 40 dioptries * Point central au point diagonal = 56 dioptries VG Examen orthoptique d’une POM • L'utilisation d'un écran trop petit ou ne réaliser que le carré central ♦ Fait méconnaître les paralysies légères ♦ La déviation n'est pas étudiée dans les regards extrêmes audelà de 20° 3 Examen orthoptique d’une POM • L'utilisation d'un quadrillage régulier ♦ ♦ Valeur déviationnelle d'un carré est plus petite en périphérie qu'au centre Induit une erreur tangentielle Examen orthoptique d’une POM Erreurs d’interprétation du Lancaster • Confusion entre déviation oblique et torsion ♦ Déviation horizontale * Négligeable • L'utilisation d'une projection plane ♦ Provoque des phénomènes de fausses torsions oblique = déviation mixte à la fois verticale et ♦ Torsion : inclinaison du test linéaire projeté par le sujet ♦ Schéma en éventail de la paralysie de l'oblique supérieur Examen orthoptique d’une POM • Cas des paralysies anciennes ♦ Le tableau peut présenter un aspect de concomitance ♦ Pas d'indication sur le siège de la paralysie ♦ ex. : oblique supérieur gauche ou droit supérieur droit ??? ♦ Etude clinique : permet le plus souvent aisément de faire le diagnostic de la paralysie Examen orthoptique d’une POM • Plusieurs hypothèses devant un tracé de déficit de l'élévation de l'œil droit : ♦ Paralysie des deux élévateurs ♦ Déficience mécanique ♦ ♦ Paralysie de supérieur passée concomitance Fracture l'orbite... du l'oblique à la planché de Examen orthoptique d’une POM Paroi tangentielle de Harms • Examen basé sur le principe de la dissociation • Ecran carré de 2,70 m de côté • Point lumineux central / Inclinaison réglable de la fente • Point lumineux à 1 m 35 du sol = Hauteur des yeux • Distance écran - oeil : 2 m 33 • Matériel : ♦ Verre rouge projetant une croix lumineuse ♦ Torche projetant une lumière verte ♦ Projecteur de test ♦ Casque 4 Versions • Avantages ♦ Simple & rapide ♦ Quadrillage irrégulier Lancaster => pas d'erreur tangentielle ≠ ♦ Déviométrie, examen torsionnel, champ de fusion, excursion monoculaire (20 min !!!) • Inconvénients ♦ CRN obligatoire ♦ Nécessité de contrôler l'immobilité du casque ♦ Coopération Mesure de la déviation et de la torsion du patient Etude du champ de fusion Excursion monoculaire 5 Examen orthoptique d’une POM Electrooculographie • Permet une approche pronostique dans les POM débutantes • Permet de confirmer une POM dans les formes frustes • Permet de le diagnostic différentiel entre une POM concomitante ancienne et un strabisme (tracé de l’œil atteint à une amplitude toujours inférieure à celle de l’œil sain quel que soit l’œil fixateur) Paralysie du VI Droit Strabisme 6
