rcommandations ANSM antiplaquettaires 2012

Recommandations
Bon usage des agents antiplaquettaires
Argumentaire
Argumentaire
Juin 2012

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, juin 2012 2
SOMMAIRE
BON USAGE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES ............................................................................................ 1
1. PHARMACOLOGIE GENERALE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES.......................................................... 7
1.1. M ODE D ’ ACTION ...........................................................................................................................................7
1.2. L ES DIFFERENTS AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES .............................................................................................8
1.2.1. A SPIRINE (ASA) .............................................................................................................................. 8
1.2.2. D IPYRIDAMOLE (DPM) ..................................................................................................................... 8
1.2.3. T ICLOPIDINE (TCD).......................................................................................................................... 8
1.2.4. C LOPIDOGREL (CGL)....................................................................................................................... 9
1.2.5. P RASUGREL (PGL) ......................................................................................................................... 9
1.2.6. T ICAGRELOR (TGL) ....................................................................................................................... 10
1.3. P HARMACOLOGIE C OMPAREE DES PRINCIPAUX AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES DISPONIBLES EN F RANCE .......10
1.4. I NTERACTION DU CLOPIDOGREL AVEC LES I NHIBITEURS DE LA P OMPE A P ROTONS (IPP) ..............................11
2. PLACE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES DANS LA MALADIE ATHEROMATEUSE.............................. 12
2.1 P REVENTION PRIMAIRE CHEZ LE PATIENT A RISQUE CARDIOVASCULAIRE .......................................................12
2.1.1 L E DIABETIQUE ........................................................................................................................................12
2.2. A THEROMATOSE ASYMPTOMATIQUE DECOUVERTE DANS LE CADRE D ’ UN DEPISTAGE ....................................24
2.2.1. P LAQUES CAROTIDES ..................................................................................................................... 24
2.2.2. I SCHEMIE SILENCIEUSE MYOCARDIQUE , CAS PARTICULIER DU DIABETIQUE ......................................... 24
2.2.3. AOMI............................................................................................................................................ 25
2.3. A THEROMATOSE SYMPTOMATIQUE ( PREVENTION SECONDAIRE )...................................................................26
2.3.1. C ORONAROPATHIE ......................................................................................................................... 26
2.3.2. T RONCS S UPRA A ORTIQUES ET ARTERES INTRACRANIENNES ........................................................... 36
2.3.3. P REVENTION SECONDAIRE APRES UN I NFARCTUS CEREBRAL ( LACUNE ) OU AIT LIE A UNE
MICROANGIOPATHIE ................................................................................................................................. 43
2.3.4. M ALADIE ATHEROSCLEREUSE ......................................................................................................... 43
2.3.5. A RTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS SYMPTOMATIQUE (AOMI)......................... 45
2.3.6. A ORTE ET SES BRANCHES .............................................................................................................. 49
3. CARDIOPATHIES EMBOLIGENES.................................................................................................................. 49
3.1. T ROUBLES DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRES ..........................................................................................49
3.2. F ORAMEN OVALE PERMEABLE ....................................................................................................................53
3.3. A PRES REPARATION VALVULAIRE PAR BIOPROTHESE , CHIRURGICALE OU PERCUTANEE , OU
ANNULOPLASTIE MITRALE EN RYTHME SINUSAL ..................................................................................................54
3.3.1. B IOPROTHESE CHIRURGICALE AORTIQUE OU MITRALE , SANS FACTEUR DE RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
( ABSENCE D ’ ANTECEDENT THROMBO - EMBOLIQUE , PAS DE FA, PAS DE TROUBLE DE LA COAGULATION , FEVG
CONSERVEE ) ........................................................................................................................................... 55
3.3.2. P ATIENTS PORTEUR D ’ UNE PROTHESE MECANIQUE .......................................................................... 57
3.3.3. B IOPROTHESE PERCUTANEE TAVI ( ENDOPROTHESE )....................................................................... 58
3.3.4. P LASTIE VALVULAIRE MITRALE SANS FACTEUR DE RISQUE THROMBOEMBOLIQUE ................................ 59
3.4. C ARDIOPATHIES HYPOKINETIQUES AVEC DYSFONCTION VG SEVERE ............................................................59
4. AUTRES MALADIES PROTHROMBOTIQUES NON ATHEROMATEUSES.................................................... 60
4.1. L ES VASCULARITES ....................................................................................................................................60
4.1.1. M ALADIE DE B EHCET ...................................................................................................................... 60
4.1.2. M ALADIE DE K AWASAKI .................................................................................................................. 60
4.1.3. A RTERITE GIGANTO - CELLULAIRE ..................................................................................................... 61
4.2. T ROUBLES DE L ’ HEMOSTASE ......................................................................................................................61
4.2.1. S YNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES ............................................................................................ 61

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, juin 2012 3
4.2.2. T HROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE , MALADIE DE V AQUEZ .................................................................... 63
4.3. M ALADIE THROMBO - EMBOLIQUE VEINEUSE .................................................................................................64
5. PATHOLOGIES ARTERIELLES AUTRES (NON ATHEROMATEUSES, NON THROMBOTIQUES OU
INFLAMMATOIRES) ............................................................................................................................................. 64
5.1. D ISSECTION DES TRONCS SUPRA AORTIQUES ET ANEVRISMES INTRACRANIENS .............................................64
5.2. P ATIENT PORTEUR D ’ UNE ENDOPROTHESE POUR CAUSE NON ATHEROMATEUSE ...........................................66
6. SITUATIONS PARTICULIERES........................................................................................................................ 69
6.1. S UJETS AGES ............................................................................................................................................69
6.2. P ATIENT INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE ...................................................................................................71
6.2.1. A CTION ANTI - AGREGANTE ............................................................................................................... 71
6.2.2. R ISQUE HEMORRAGIQUE ................................................................................................................ 72
6.2.3. P ROGRESSION DE L ’IR................................................................................................................... 72
6.2.4. T HROMBOSE DE GREFFON RENAL .................................................................................................... 72
6.2.5. T HROMBOSE D ’ UN ACCES VASCULAIRE D ’ HEMODIALYSE ................................................................... 72
6.2.6. P REVENTION CARDIOVASCULAIRE AU COURS DE L ’IR ....................................................................... 72
6.3. G ROSSESSE ..............................................................................................................................................74
6.3.1. I NDICATIONS .................................................................................................................................. 74
6.3.2. T OLERANCE ................................................................................................................................... 76
6.4. P ATIENT HIV .............................................................................................................................................77
7. LIMITES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI .......................................................................................................... 79
7.1. R EPRISE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES APRES COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES .................................79
7.1.1. C OMPLICATIONS HEMORRAGIQUES CEREBRALES ............................................................................. 79
7.1.2. E STIMATION DU RAPPORT BENEFICE / RISQUE DE LA REPRISE DES AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES APRES
COMPLICATION HEMORRAGIQUE EXTRACEREBRALE .................................................................................... 81
7.2. COPRESCRIPTION AVEC LES IPP.................................................................................................................82
7.3. G ESTION DU RISQUE PERI - OPERATOIRE .......................................................................................................83
7.3.1. C HIRURGIE « LOURDE », TOUTES SPECIALITES CONFONDUES ........................................................... 83
7.3.2. O PHTALMOLOGIE ........................................................................................................................... 84
7.3.3. U ROLOGIE ..................................................................................................................................... 85
7.3.4. C HIRURGIE VASCULAIRE ................................................................................................................. 85
7.3.5. N EUROCHIRURGIE .......................................................................................................................... 86
7.3.6. O RTHOPEDIE ................................................................................................................................. 86
7.3.7. ORL.............................................................................................................................................. 86
7.3.8. C HIRUGIE DENTAIRE ....................................................................................................................... 87
7.3.9. D ERMATOLOGIE ............................................................................................................................. 87
7.3.10. C HIRURGIE DIGESTIVE ET GYNECOLOGIQUE ................................................................................... 87
7.3.11. C HIRURGIE CARDIAQUE ................................................................................................................ 87
7.3.12. C HIRURGIE CHEZ UN PATIENT PORTEUR DE STENT CORONAIRE ....................................................... 88
7.4. TESTS VISANT A EVALUER L ’ EFFICACITE DE L ’ ANTI AGREGATION PLAQUETTAIRE ...........................................88

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, juin 2012 4
GROUPE DE TRAVAIL
ARTIGOU Jean-Yves, Président, cardiologue,
Bobigny
ARNOULD Marc-Antoine, chargé de projet,
cardiologue, Paris
BOUDALI Lotfi, ANSM
CHANU Bernard, diabétologue, Bondy
CHOLLEY Bernard, anesthésie-réanimation, Paris
DOUCET Jean, gériatrie, Rouen
DRICI Milou, pharmacologue, Nice
DUMARCET Nathalie, ANSM
GOEBEL Françoise, ANSM
HELFT Gérard, cardiologie, Paris
LIARD François, médecin généraliste, Saint-Epain,
MASSOT Julien, anesthésie-réanimation, Paris
MONSUEZ Jean-Jacques, cardiologue, Sevran
ROSA Anne, anesthésie-réanimation, Paris
ROUDAUT Raymond, cardiologue, Pessac
SIBON Igor, neurologue, Bordeaux
SCHVED Jean-François, hématologue, Montpellier
VALENSI Paul, diabétologue, Bondy
GROUPE DE LECTURE
AZORIN Jacques, chirurgie vasculaire, Bobigny
BAGHERI Haleh, pharmacologue, Toulouse
BELFORT Paola, généraliste, Paris
BELIN Catherine, neurologue, Bobigny
CAMELOT Gabriel, chirurgie vasculaire, Besancon
CARRIE Didier, cardiologue, Toulouse
CHEVALIER Bernard, cardiologue, Massy
CUISSET Thomas, cardiologue, Marseille
DECOENE Christophe, anesthésiste-réanimateur,
Lille
DEMERENS Thierry, CNAM, Paris
DEPOIX Jean-Pol, anesthésiste-réanimateur, Paris
DERAY Gilbert, néphrologue, Paris
FERRIERES Jean, cardiologue, Toulouse
FRIOCOURT Patrick, interniste, Blois
DE KORWIN Jean-Dominique, interniste, Nancy
LECOMPTE Thomas, hématologue, Nancy
LEGER Philippe, anesthésiste-réanimateur, Paris
LEHOT Jean-Jacques, anesthésiste-réanimateur,
Bron
LESCLOUS Philippe, chirurgien-dentiste, Nantes
MAS Jean-Louis, neurologue, Paris
MOULIN Philippe, endocrinologue, Lyon
MOUNIER-VEHIER Claire, généraliste, Lille
RICHARD Christian, anesthésiste-réanimateur,
Kremlin-Bicêtre
SAMAMA Marc, anesthésiste-réanimateur, Paris
SEGAUD Patrick, généraliste, Niort
TRINH-DUC Albert, urgenstiste, Agen
VEXIAU Patrick, endocrinologue, Paris
WAHL Denis, cardiologue, Nancy
ZICCARELLI Christian-Joseph, cardiologue,
Orléans
COMITE DE VALIDATION
AMBROSI Pierre, Président, thérapeute,
cardiologue, Marseille
BALLEREAU Françoise, pharmacien, Nantes
BOUQUET Sylvain, généraliste, Villepinte
GOICHOT Bernard, médecin Interniste, Strasbourg
DE KORWIN Jean-Dominique, médecin Interniste,
Nancy
MANCERON Véronique, médecin Interniste,
Colombes
RICHE Christian, pharmacologue, Brest
SANTANA Pascale, généraliste, Paris
STAHL Jean-Paul, médecin interniste, Grenoble
SYLVESTRE Patrick, généraliste, Serifontain

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, juin 2012 5
METHODE GENERALE
Les recommandations de bonne pratique et les références médicales définissent une stratégie
médicale optimale en fonction de l’état actuel des connaissances et précisent ce qui est utile ou
inutile, voire dangereux, de faire dans une situation clinique donnée. Les recommandations de bonne
pratique et les références médicales résultent de l'analyse des données actuelles de la science issues
de la littérature, et prennent en compte les évaluations réalisées pour délivrer l’autorisation de mise
sur le marché (AMM) des médicaments concernés.
Le groupe de travail de l’ANSM a regroupé des experts de compétence, de mode d'exercice
(hospitalo-universitaires, hospitaliers ou libéraux) et d'origine géographique divers, ainsi que des
représentants de l’ANSM. Les experts ont analysé la littérature et rédigé le document sous la direction
d’un président de groupe et l’encadrement d’un responsable de projet.
Plusieurs sociétés savantes ont été consultées pour relire ces recommandations : Association de
Recherche en Anesthésie Cardiovasculaire, Société de Chirurgie Vasculaire De Langue Francaise,
Association des Anesthésistes Réanimateurs de Chirurgie Vasculaire Société Française d’Anesthésie
et de Réanimation (S.F.A.R.), Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), Collège Français
des Anesthésistes Réanimateurs (CFAR), Société Française de Cardiologie (SFC), Fédération
Française de Cardiologie (FFC), Société de Chirurgie Vasculaire (SCV), Société de Chirurgie
Vasculaire de Langue Française, Collège Français de Chirurgie Vasculaire, Association de
Cardiologie Ile de France, Association pour l’Information Cardiologique (APIC), Nouvelle Société
Française d’Athérosclérose (nSFA), Collège Français de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire,
Collège Français de Chirurgie Vasculaire, ALFEDIAM (Association de Langue Française pour l’Etude
du Diabète et des Maladies Métaboliques), Société Française d’Endocrinologie (SFE), Société
Française de Gériatrie et de Gérontologie, Société Française d’Hématologie (SFH), Collège Français
des Hématologistes, Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE), Société Française
de Médecine Générale (SFMG), Collège des Médecins Généralistes, Société Nationale Française de
Médecine Interne (SNFMI), Société de Néphrologie (SN), Société Française de Neurochirurgie,
Société Française de neurologie, Société Française Neurovasculaire, Société Française de Médecine
Vasculaire.
La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation systématique des banques de données
Medline, Embase, Pascal et Cochrane. Elle a identifié préférentiellement les recommandations
thérapeutiques, les conférences de consensus, les essais cliniques, les méta-analyses et les revues
de synthèse, publiés en langue française ou anglaise après janvier 1985.
Une recherche manuelle a permis de compléter ces deux recherches automatisées.
Au total, 543 références d’articles originaux, revues de la littérature ou ouvrages de référence ont été
utilisées pour l’élaboration définitive du texte.
L'argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis par le groupe selon la
méthodologie de la médecine fondée sur les preuves proposée par l'ANAES (ANAES : Les
recommandations pour la pratique clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France –
1999 ; Guide d’analyse de la littérature et gradations des recommandations - 2000). Les grades A, B
et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études
sur lesquelles elles reposent (cf. tableau infra).
Lorsque les données de la littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les recommandations sont
basées sur un accord professionnel pour prendre en compte l'état des pratiques et les opinions
d'experts.
Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d'être finalisé par le groupe de travail. Le groupe
de lecture était composé d’experts de compétence, de mode d'exercice et d'origine géographique
divers. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont apprécié la qualité
méthodologique et la validité scientifique des propositions, ainsi que la lisibilité, la faisabilité et
l'applicabilité du texte.
Le texte a été soumis à l’approbation du Comité de Validation des Recommandations de bonne
pratique (RBP) de l’ANSM.