Retours d`expériences suite à la certification - A. Soula

Retour d’expérience suite à
la visite de certification
V2014
Intervenante : Astrid SOULA, RAQ/GdR/DD
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Retour d’expérience
_Visite Certification
V2014_Centre Hospitalier
de Nontron
Présentation
du CH de Nontron_Janvier
2015
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Médecine : 4 lits,
SSR polyvalent : 28 lits,
USLD : 30 lits,
E.H.P.A.D. de Nontron : 132 lits dont 12 lits en hébergement
temporaire,
E.H.P.A.D. de Saint Pardoux-La-Rivière : 40 lits,
Et une unité Alzheimer de 15 lits (dont 3 hébergement temporaire)
et 6 places d’Accueil de Jour,
SSIAD : 70 places personnes âgées et 1 place adulte handicapé
Et une EPASH (Equipe Pluridisciplinaire d’Appui aux sorties
d’hospitalisation des personnes âgées),
ESA (Equipe spécialisée Alzheimer) : 10 places,
Portage de Repas à Domicile.
Retour d’expérience
_Visite Certification
V2014_Centre Hospitalier
de Nontron
Présentation
du CH de Nontron_Janvier
2015
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Calendrier et principes de la visite
Calendrier de visite : du 13 au 16 janvier 2015
 2 experts visiteurs (1 gestionnaire et 1 médecin)
Rappel des objectifs de la visite :
Elle permet aux EV de :
Evaluer la capacité de l’établissement à animer un système de
management de la qualité et des risques en fonction de ses
spécificités
D’apprécier la réalité des prises en charge
Mesurer le déploiement des organisations sur le terrain et vérifier
la connaissance et l’appropriation des outils par les professionnels
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Les thématiques investiguées
- Tronc commun Management de la qualité et des risques
Droits des patients
Parcours du patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du
patient
+ Dossier patient (selon les données issues du CQ)
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Les patients traceurs
PT 1
Patient traceur 1 _ service de médecine - patient pris en
charge pour altération de l'état général - polypathologique
(adressé par le médecin traitant)
PT 2
Patient traceur 2 _ hospitalisation programmé en SSR patient pris en charge en soins palliatifs
PT 3
Patient traceur 3 _ hospitalisation programmée en SLD
prise en charge d'un patient suite à une hospitalisation
(chirurgie ou AVC - intialement pris en charge en SSR)
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Les grandes étapes de la visite
Investigations des processus
par les experts
Entretien avec les pilotes de
processus
Consultation des preuves
Vérifications sur le terrain
Investigations des patients
traceurs
Entretien avec les
professionnels en charge de la
prise en charge des patients
Entretien avec les patients
et/ou leur entourage
Investigations
supplémentaire et/ou
complémentaires (si nécessaire)
Thématique choisies par les
EV qui viennent compléter les
observations déjà réalisées
pour confirmer/infirmer un
écart éventuel
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L’audit de processus :
Entretien avec les Pilotes de Processus
 Pour chaque processus audité, nommer un pilote, voire 1 ou 2 co-pilote(s) de
processus.
A titre d’exemple :
Le management de la qualité et des risques : Directrice + RAQ/GdR/DD
Le management de la prise en charge médicamenteuse du patient :
Pharmacienne/RSMQPCMP + Coordonnateur de la GdR associés aux soins
Le parcours du patient : Praticien hospitalier SSR + Cadre de Santé SSR/USLD
Le dossier patient : IDE SSR/USLD + Médecin du DIM + RSSI/Identitovigilant
Les droits des patients : Cadre de Santé SSR/USLD + IDE SSR/USLD
 Prévoir des actions de sensibilisation personnalisées et/ou réunion(s)
d’information des pilotes de processus qui sont les responsables qualité des
processus dont ils ont la charge.
 Chaque pilote/co-pilote doit être en mesure de donner une réponse claire à tous
les éléments d’investigation obligatoires (EIO) associés à chaque thématique
investiguée.
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Entretien avec les Pilotes de Processus
Permet d’apprécier l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa
maîtrise et de la capacité de l’établissement à atteindre les objectifs (si possible
dans le bureau du pilote)
Définition processus selon la norme ISO 9001 : « ensemble d’activités corrélées
ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie ».
A titre d’exemple :
 Elément(s) d’entrée = écarts constatés lors des évaluations (résultats des
mesures prises pour améliorer le système : audits, enquêtes, indicateurs…)
 Elément(s) de sortie = actions d’améliorations décidées (compte-rendus de
réunions, PAQ…)
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Entretien avec les Pilotes de Processus
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Entretien avec les Pilotes de Processus (suite)
Ce sont les pilotes des processus qui présentent les documents à
caractère politique ainsi que les documents opérationnels :
Politique spécifique par thématique (centraliser les exigences)
PAQ : connaissance des objectifs et déclinaisons concrètes
Evaluations réalisées / Indicateurs de suivi (éléments de preuve
associés au compte qualité)
Tous documents utiles issus du système de gestion
documentaire : protocoles, consignes, formulaires…
Tous les processus sont suivis d’une investigations sur le terrain. A
cette occasion, les équipes sont invitées à présenter les
documents opérationnels en leur possession.
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A titre d’exemple :
Une politique spécifique a-t-elle été définie ?
Si oui, quels en sont les principaux axes ?
Les domaines de responsabilité des différents acteurs impliqués
sont-elles précisés ? Avez-vous une fiche de mission ?
Avez-vous suivi une formation spécifique ?
Avez-vous identifier les risques propres à ce processus ?
Les ayant identifiés les avez-vous caractérisés et hiérarchisés ?
Quelles mesures de maîtrise de ces risques avez-vous mis en
place ?
Participez-vous à des audits, au recueil des indicateurs…
Les actions décidées sont-elles intégrées au PAQ global de
l’établissement ? Sont-elles évaluées ? Comment ? Par qui ?
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Sur le terrain
La rencontre avec les EV
La qualité de l’accueil et la disponibilité des professionnels sont très
importants
Les questions posées seront nombreuses et essentiellement ciblées sur
les thématiques investiguées
Elles seront souvent les mêmes dans la plupart des services afin de
vérifier que les choses sont réalisées partout
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Le type de questions :
Processus Qualité/GdR
Connaissez vous la politique de l’établissement ? Pouvez-vous me citer
des actions du PAQ ?
Connaissez vous la typologie des risques ? Quels sont les risques
prioritaires ? (vigilances sanitaires, vie hospitalière, risques professionnels…)
Connaissez-vous le responsable de la coordination des risques associées
aux soins ?
Connaissez-vous les vigilants de l’établissement ?
Connaissez-vous le dispositif de signalement des évènements
indésirables ?
Où se trouve le support de signalement ? Avez-vous déjà signalé un EI
?
Avez-vous participer à un CREX ?
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Le type de questions :
Processus Qualité/GdR (suite)
Connaissez-vous les EPP de l’établissement ? Connaissez-vous des
thèmes de travail ? (ex : prise en charge médicamenteuse, prise en charge de
la douleur, prise en charge des patients en fin de vie, bientraitance…), y avezvous participé ?
Pouvez-vous me citer des indicateurs de qualité et des sécurité des
soins ?
Avez-vous accès aux procédures  Pouvez-vous nous montrer
Comment êtes-vous informés de nouvelles diffusions ?
Comment êtes-vous sensibilisé à la Qualité et à la GdR ?
Quelle est votre implication dans ces domaines ?
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Le type de questions :
Processus Qualité/GdR (suite)
Connaissez-vous le projet de service ?
Y-a-t’il des réunions pluridisciplinaires ?
Comment se passe les remplacements ?
Comment fonctionnez-vous en effectif réduit ?
Que se passe-t-il en cas de réception d’une
pharmacovigilance le week-end ?
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Le type de questions
Processus « Dossier patient »
Avez-vous une politique spécifique ?
Connaissez-vous le pilote du processus « Dossier patient » ?
Connaissez-vous les règles de tenue du dossier patient ?
Connaissez-vous la procédure d’accès du patient à son
dossier ?
Comment êtes-vous informés du résultats des évaluations
menées ?
+ Vérification du lieu de stockage des archives : accessibilité
sécurisée aux dossiers patients
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Le type de questions
Processus « Dossier patient »
Disposez-vous d’échelles de mesure de la douleur ?
Montrez le protocole d’évaluation de la douleur ?
L’équipe comprend-elle un référent douleur Comment
tracez-vous l’évaluation et le suivi  montrez les zones de
saisie (penser aussi à parler de l’évaluation à l’admission)
Les professionnels sont-ils formés à l’utilisation du dossier
informatique ?
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Le type de questions
Processus « Droits du patient »
Citez-moi la loi dont dépendent la prise en charges des
patients en fin de vie ?
Quels sont les grands axes de cette loi ? (directives
anticipées, personne de confiance…)
Avez-vous pris connaissance de la charte du patient
hospitalisé ?
Avez-vous été informé des thèmes de travail du Comité
de Réflexion Éthique ? (dignité…)
Qui est président du Comité de Réflexion Ethique ?
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Le type de questions
Processus « Droits du patient » (suite)
Connaissez-vous le rôle de la CRUQPC ?
Connaissez-vous le système de gestion des plaintes et des
réclamations ?
Connaissez-vous le protocole lié à l’information du
patient/proches en cas de dommage lié aux soins ?
Avez-vous eu des demandes d’accès au dossier médical ?
Si oui, quelle est le délai moyen de réponse ?
Le consentement du patient est-il demandé ? Comment ?
Par qui ?
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Le type de questions
Processus « Parcours du patient »
Connaissez-vous le contenu du Livret d’accueil ?
Avez-vous pris connaissance des indicateurs IPAQSS (indicateurs
Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins) ?
Avez-vous accès à des guides de bon usage des soins ?
Existe-t-il des supports dédiés à l’éducation thérapeutique (dite
actions éducatives ciblées) ?
Connaissez-vous le protocole d’information du patient et de ses
proches en cas de dommage lié aux soins ? Montrez-moi le protocole
associé ?
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Le type de questions
Processus « Prise en charge
médicamenteuse »
Connaissez-vous le Responsable du Système de Management
de la Prise en Charge Médicamenteuse du Patient ?
Comment validez-vous l’administration des médicaments ?
Connaissez-vous la liste des médecins de garde ?
Quelle est à procédure en cas d’urgence vitale ?  Pouvez-vous nous
montrer
Le chariot d’urgence ou le sac d’urgence sont-ils régulièrement
vérifiés ? Par qui ? Avec quel outil ?
Participez-vous aux actions de sensibilisation visant au bon usage des
médicaments ?
Comment sont identifiés les médicaments, y compris les ½ et les ¼
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Les vérifications de la documentation
La V2014 ambitionne d’évaluer la réalité de pratiques. A ce titre,
les EV mobilisent les documents avec leurs interlocuteurs lors des
séquences d’investigation.
Les pilotes de processus présentent les documents à caractère
politique ainsi que les documents opérationnels.
Lors des vérifications sur le terrain, les équipes sont invitées à
présenter les documents opérationnels en leur possession et
notamment ceux qui les concernent. La correspondance entre la
documentation validée au plan institutionnel et celle en place dans
les services est relevée.
Le dispositif de gestion documentaire est connu par tous.
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Les vérifications visuelles
L’état de propreté des locaux
Les observations d’équipements
Les containers de DASRI, y compris les OPCT (présence, niveau de
remplissage, date d’ouverture)
Les gels hydro alcooliques (présence, utilisation)
Les armoires à pharmacie fermées (péremption, blisters, stockage des
médicaments)
Distribution des médicaments ( vérification de l’ordonnance et de l’identité)
L’affichage des consignes de sécurité
…
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Rappel : méthode du patient traceur
Méthode d’évaluation des pratiques orientée « parcours »
qui s’intéresse à la prise en charge globale d’un patient,
aux interfaces entre secteurs et la collaboration
interprofessionnelle et interdisciplinaire  en amont
utiliser les outils tels que la grille du patient traceur
de la HAS, la méthode du qui que quoi dont ou…
Ce n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie
diagnostique et thérapeutique.
Retour d’expérience _Visite Certification V2014_Centre Hospitalier de Nontron
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Rappel : méthode du patient traceur
(suite)
Elle permet de recueillir des données en complément des
vérifications terrains des audits de processus, principalement
celui du « Parcours du patient ».
L’évaluation se déroule en 4 étapes :
1. Sélection du patient : quelques jours avant la visite
l’établissement établit une pré-sélection des patients (selon profil
des patients traceurs choisi par la HAS)  Choix de 3 patients
par service audité.
Lorsque cela est possible, les patients traceurs sont informés par
l’établissement qui lui explique la démarche, l’informe sur la
consultation de son dossier et la rencontre les EV et demande leur
accord.
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Rappel : méthode du patient traceur
(suite)
2. Personnalisation de la grille d’investigation : l’EV
personnalise la grille d’investigation au regard du profil du
patient indiqué auprès de l’établissement.
3. Rencontre avec les professionnels en charge du
patient : les entretiens sont réalisés avec les personnels
présents le jour de la visite, à partir du dossier du patient
sélectionné. La séquence privilégie le déroulement
chronologique de la prise en charge effective du patient
concerné.
 La présence du médecin en charge du patient en
début de séquence est importante, notamment pour
présenter le cas du patient.
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Rappel : méthode du patient traceur
(suite)
4. Entretien avec le patient et/ou son entourage : le
patient a été informé de l’entretien et donné son accord
préalable pour rencontre l’EV  recueil d’un accord éclairé
du patient ou de leurs représentant légaux.
L’objectif est de recueillir sa perception sur les différentes
étapes de sa prise en charge. L’évaluation porte sur les
organisations de soins sans prendre en compte, ni les éléments
relatifs à sa pathologie, ni la pertinence des options
diagnostiques et thérapeutiques.
 Des patients sont interrogés aux hasard par les EV.
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En guise de conclusion…
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