Les Macrolides

Les Prescriptions Antibiotiques En Odontologie.
L'Antibiothérapie a révolutionné nos problèmes infectieux ces derniers siècles
mais cette protection est menacée par les prescriptions douteuses.
Quelques données épidémiologiques :
-
65 ans après la 1ère utilisation, la résistance est devenue un problème majeur.
-
La France est le pays de l'union européenne où le phénomène est le plus alarmant.
-
De manière générale on observe une très forte consommation d'AB par l'ensemble
de la population.
-
On note des usages non justifiés ainsi que des posologies incorrectes et/ou durées
de traitement insuffisants.
Les AB sont les médicaments les plus prescrits en odontologie, ils représentent
30% des prescriptions et 50% des dépenses.
Durée de traitement
inadaptée (en odonto
6-7jours, + en cas d'
ostéites mais jamais
moins).
Posologie inadaptée
(parce qu'on ne tient
pas compte de la 1/2
vie plasmatique).
Multiplication
Augmentation de la
fréquence des souches
bactériennes
Augmentation
de la fréquence
résistantes
des
agents antiinfectieux
Spectre inadapté (nous
concerne peu, s'adresse
aux spécialités dont la
flore bactérienne est bcp
plus polymorphe).
Pharmacocinétique inadaptée.
On doit limiter les prescriptions aux seules situations cliniques où l'efficacité a été
démontrée (cf. recommandations AFSSAPS).
Les résistances peuvent être naturelles, acquises ou plasmidiques. Dans ce
dernier cas elles peuvent être alors :
-
Enzymatiques dans la majorité des cas (β lactamases pour les pénicillines ; Adénine
méthylase pour les macrolides ; Perméases pour les tétracyclines).
-
Non enzymatiques avec des modifications des PLP ou des modifications de la
perméabilité des porines.
En odontologie:

β-Lactamines (inhibition de la synthèse de la paroi)
 amoxiciline
 acide clavulanique

Rifampicine (attaque membrane, inhibition de la synthèse de l'ADN)

Tétracyclines (inhibition de la synthèse protéique)

Macrolides

Lincosamides et synergistines

5 Nitro-imidazoles (inhibition de la synthèse des folates)
Familles AB
PA
β-Lactamines
Ampicilline
D
Purampicilline
D
Amoxicilline
D
Amoxicilline / Acide clavulanique
Céphalosporine 2ème génération
Cefuroxine
Cyclines
Tétracyclines
D
Doxycycline
D
Mynocycline
Macrolides
Erythromycine
D
Spyramycine
D
Josamycine
D
Synergistines
Azythromycine
Pristinamycine
L'Amoxicilline : l'essentiel
Pour les AB deux éléments importants sont à prendre en compte: le spectre
bactérien et la capacité à se concentrer dans les tissus.
L'amoxicilline est la molécule la mieux tolérée donc la molécule de référence.
Elle a un large spectre, très adapté à la cavité buccale, elle est bactéricide.
Adulte : 2 g / jour en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
La 1/2 vie plasmatique est de 4h. En 2 prises on le donne en 2 g ou 1.5 g en 3
prises (500 mg *3), les résultats et l'efficacité sont équivalents en 2 ou 3 prises.
Grossesse et allaitement : ok
C'est la molécule qu'on utilise en 1ère intention.
Spécialité : Clamoxyl®, Hiconcil®
Contre-indications :

Absolues: - Allergie (céphalosporines)
- Pas associé à une mononucléose infectieuse, maladie
dont le 1er signe est une angine mais si on associe de l'amoxiciline
elle génère de gros rash cutanés donc attention aux jeunes patients
qui ont des angines avec des points blancs!

Interactions : - Méthotrexate
- Allopurinol

Effets indésirables : - Manifestation allergique
- Troubles digestifs
Pour les insuffisants rénaux on ne parle pas de contre-indications ici mais de
précautions d'utilisation. On utilise plutôt un macrolide en 1ère intention.
L'Amoxiciline est la molécule de choix du fait de son large spectre et de sa faible
L'amoxiciline est la molécule de choix du fait de son large spectre et de sa faible toxicité. Elle
toxicité. Elle s'utilise dans le cadre d'une antibiothérapie curative à une dose moyenne
s'utilise dans le cadre d'une antibiothérapie curative à une dose moyenne de 2g/jours en
de 2g/jours en 2 ou 3 prises sur une durée qui ne doit jamais être inférieure a 6jours.
2ou 3 prises sur une durée jamais inférieure a 6jours.
Les Macrolides: l'essentiel
Il existe de très nombreuses molécules : Erythromycine
Clarythromycine (Zeclar)
Spyramycine (Zythromax)
Josamycine
Azythromycine
Roxythromycine (Rulid)
Le spectre est moins large que l'amoxiciline.
 Bactéries anaérobies : bactéroides (30-60%), peptrostreptococcus (30-40%),
clostidium perfringens, fusobacterium.
Bactériostatiques.
 La molécule de référence est la Spyramycine
Adulte : 6 à 9 M UI/24 heures en 2 ou 3 prises.
La 1/2 vie plasmatique est de 8 h (donc souvent donné en 2prises)
Grossesse : ok
Allaitement : non !
Spécialités : Rovamycine® 1,5 M UI - 3 M UI
Contre-indications :

Absolues: Allergie

Interactions: Levodopa associé à carbi dopa

Effets indésirables: manifestations allergiques
 Autre molécule: Azythromycine
Prescription sur une courte durée (3 jours)
Adulte : 500 mg (250*2)
Enfant: pas d'indication en odontologie
Grossesse et allaitement: non
Spécialité : Zythromax® 250mg
Contre-indications:

Absolues : - Allergie
- Alcaloïdes de l'ergot de seigle (migraines)
- Théophylline (contre bronchospasmes) suivi
thérapeutique > 12 mg/L

Relatives : -Agoniste dopaminergique (bromocriptine, cabergoline,
pergolide)

Interactions : - Alcaloïde de l'ergot de seigle
- Agoniste dopaminergique
- Colchicine

Effets indésirables: -Manifestations allergiques
- Augmentation des enzymes hépatiques
Les Macrolides ont une activité moins intéressante que les B-Lactamines. En cas
d'allergie aux pénicillines , les macrolides sont une alternative de choix à condition
d'être vigilant.
La Spyramycine est une molécule présentant les propriétés les plus intéressantes
tant vis à vis de son spectre que de ses interactions médicamenteuses.
L'Erythromycine est à éviter.
Il est conseillé de ne pas utiliser les macrolides chez les polymédiqués
La Clindamycine: l'essentiel
Molécule mal supportée par les patients mais reste de référence par son large
spectre et son efficacité.
Elle appartient au Lincosamides, elle est bactériostatique.
Adulte : 600 à 2400 mg / 24h en 2, 3 ou 4 prises
Grossesse et allaitement : non
Spécialité : Dalacine ®
Contre-indications :

Absolues: - Allergies
- Enfants de moins de 6 ans
- Allaitement

Interactions: - Aluminium...
- Cyclosporine

Effets indésirables : - Manifestations allergiques
- Troubles digestifs
- Augmentation des enzymes hépatiques
La Pristinamycine: l'essentiel
Molécule très efficace et très bien supportée.
Elle appartient aux synergistines, elle est bactéricides et a un large spectre.
Adulte : 2-3 g/ 24 h en 2 ou 3 prises pendant les repas.
Grossesse: oui
Allaitement: non
Spécialité : Pyostacine® 250-500mg
Contre-indications:

Absolues: -Allergies à la pristinamycine et/ou à la virginamycine
- Allaitement

Interactions: - Cyclosporine
- Tacrolimus (immunosuppresseur)

Effets indésirables: - Manifestations allergiques
- Troubles digestifs
-Pustulose exanthématique
C'est bien de voir ses patients environ 3 jours après une prescription AB, pour
voir si il n'y a pas d'allergie ou autres.
Métronidazole l’essentiel

Pas d’antibiothérapie locale, ça ne marche pas (recommandations de l’AFSSAPS)

C’est du Nitro-5-imidazolé

Spectre anaérobie exclusivement

Adultes  1 à 1,5 g/jour

Enfants  20 à 30 mg/kg/jour

Grossesse  Oui

Allaitement  Non

Spécialités  Flagyl® 250 / 500 mg

Contre-indications
Absolues :
 Allergie.
 Enfant de moins de six ans
 Interactions
o Alcool
o Disulfirame (Espéral®)

Effets indésirables :
Manifestations allergiques
Troubles digestifs : douleurs abdominales, glossite avec sensation de sécheresse
de la bouche, stomatite, goût métallique, anorexie.
Apparition d'une coloration brun-rougeâtre des urines
Indiqué dans les infections à bactéries anaérobies, à la dose de 1 g à 1,5 g par jour, en 2
ou 3 prises sur une durée qui ne doit jamais être inférieure à 7 jours
Métronidazole (250 mg) et
Spiramycine (1,5 MUI), l’essentiel (Le Bi-Rodogyl)

Le spectre est élargi

Concerne les adultes et enfants > 15 ans:
o 3 à 4,5 M UI de spiramycine et 500 à 750 mg de métronidazole

Grossesse
o Oui

Allaitement
o Non

Spécialités
o Birodogyl®

Contre-indications
o Absolues

Allergie.

Enfant de moins de 15 ans

Interactions
o Lévodopa associée à la carbidopa (Sinemet®)
o Alcool
o Disulfirame

Effets indésirables
o Manifestations allergiques
o Troubles digestifs: douleurs abdominales, glossite avec sensation de sécheresse de la
bouche, stomatite, goût métallique, anorexie.
o Apparition d'une coloration brun-rougeâtre des urines
N’utiliser que si ce n’est pas possible d’utiliser l’amoxicilline.
Amoxicilline - Acide clavulanique l’essentiel

Le spectre est élargi

Association de deuxième intention

Adultes :
o 2g à 3g (amox.) en 2 à 3 prises pendant 7 jours

Enfants :
o 50 mg/kg/jour en 3 prises,

Grossesse
o Oui

Allaitement
o Oui (surveillance)

Spécialités
o Augmentin® (500mg/62,5mg – 1G/125mg)
o Augmentin® ( 100 mg/12,5 mg )

Contre-indications
o Absolues

Allergie aux bêtalactamines

Mononucléose infectieuse

Antécédent d'atteinte hépatique liée à l'association amoxicilline-acide clavulanique.

Interactions
o Méthotrexate
o Allopurinol (Zyloric®)

Effets indésirables
o Manifestations digestives
o Quelques cas de colite pseudomembraneuse ont été rapportés.
o Manifestations allergiques,
o Éruptions cutanées maculopapuleuses d'origine allergique ou non.
Choix d’un antibiotique
Il doit :




Etre actif sur les bactéries supposées en cause
Bien diffuser dans les tissus concernés
Offrir une bonne tolérance pour une meilleure observance
Respecter l’écosystème bactérien saprophyte
Le choix de l’antibiotique se fait en fonction :



Des germes en cause
Du site infecté
Du terrain
Choix de l'antibiotique chez la femme enceinte


S’il y a passage de la barrière placentaire, c’est toxique pour le foetus
Il y a une augmentation du volume distribution donc il faut adapter la posologie

o
o
o
AB utilisables :
Ampicilline
Amoxicilline
Macrolides

o
o
o
AB contre indiqués
Métronidazole (période embryonnaire)
Cyclines
Aminosides
Choix de l'AB en fonction du risque néphrotoxique
 Les AB indiqués sont :
o Macrolides
o Imidazolés
 Les contre indications :
o Aminosides
o Cyclines 1ère génération
Antibiothérapie et allergie
Les pénicillines peuvent provoquer :



Urticaire
oedème de Quincke
choc anaphylactique
Les cyclines sont responsables de photosensibilisation.
Mode de prescription de antibiothérapie

Le traitement doit être précoce

La posologie adaptée au poids corporel , les prises doivent tenir compte de la 1/2 vie
plasmatique du médicament.

Durée suffisante d’au moins 6 jours .

Arrêt brutal
Association d'antibiotiques
Buts

Obtenir une synergie

Diminuer l’apparition de résistances

Diminuer les effets indésirables
Principe

L’association de 2 AB bactériostatiques est additive

L’association d'un bactéricide et d’un bactériostatique peut être antagoniste

L’association de 2 AB bactéricides est synergique
Cependant, il faut préférer la monothérapie.
Souvent on donne des AB en post-opératoire à des patients sains pour ne pas « être
embêté » ensuite. Ça se fait !
Il y a deux types d’ABthérapie :

Antibiothérapie probabiliste : on réfléchit et on détermine les bactéries les plus
vraisemblables

Antibiothérapie documentée : à partir de prélèvements bactériologique et histologique.
L’antibiothérapie (Suite)
Il y a 2 types d’antibiothérapie :
 Probabiliste :
- La plus fréquente
- Elle n’est pas à l’aveugle : réfléchie et argumentée
- Infection d’origine bactérienne
- AB dirigé vers les bactéries les plus vraisemblablement impliquées
- AB prescrit probablement actif sur la ou les bactéries suspectées
 Documentée :
-Suit l’AB probabiliste ou d’emblée documentée (préférée de manière à ne pas le faire en
2e intention)
- Prélèvement bactériologique
- Culture en laboratoire
- Antibiogramme : Evolution de la sensibilité aux AB des souches isolées par des tests in
vitro
L’AB documentée se fait d’emblée pour les cas d’ostéite avec séquestre osseux.
Il est très important que les patients fassent leur cure d’AB jusqu’au bout (environ 7
jours) même s’il y a amendement des signes cliniques auquel cas ils développeront des
résistances.
Face à une lésion il faut en premier lieu supprimer la cause du problème puis prescrire
une antibiothérapie ; il ne faut pas donner des AB sans toucher à la cause.
Toujours faire attention à ne pas faire d’antibiothérapie face à une lésion d’origine
virale !
Définition du risque :
Attention à ces patients beaucoup plus sujets à l’infection locale et loco-régionale.
Diabète  Mauvaise circulation générale donc moins d’arrivée de cellule immunitaire et
puisque augmentation du taux de sucre, il y a diminution du chimiotactisme donc
infection plus probable donc antibiothérapie.
Immunodépression  On peut faire presque tous les actes mais avec une
antibioprophylaxie ; tout dépend du stade de la maladie et du degré d’atteinte.
Modalités de l’antibioprophylaxie de l’E.I :
Amoxicilline : 2g par voie orale (ou 50mg/kg chez l’enfant)
Clindamycine (si allergie aux Beta lactamines) : 600mg par voie orale (ou 20mg/kg chez
l’enfant)
 Toujours 1h avant l’intervention.
Cas cliniques :
Parodontite apicale aigue, patient sain  Pas d’AB.
Parodontite apicale aigue, patient immunodéprimé sous corticothérapie AB.
Parodontite apicale aigue chez un patient ayant pathologie valvulaire On extrait
Chez le patient ayant pathologie valvulaire, on peut faire traitement endodontique sur
monoradiculée avec un endodonte facilement cathétérisable, sous digue et en 1 séance.
Détartrage, surfaçage avec furcation ouverte et grosses poches dues à parodontite
chronique AB (Rodogyl ou doxycycline).
Détartrage chez le patient ayant une pathologie valvulaire  Antibioprophylaxie.
Détartrage chez l’immunodéprimé  AB
Pour les pathologies parodontales, tout dépend du degré de l’atteinte parodontale, si le
patient immunodéprimé a un bon parodonte, on donnera juste une antibioprophylaxie
mais si il a les gencives en vrac, il faudra continuer l’antibioprophylaxie par une
antibiothérapie pour favoriser la cicatrisation à venir.
Abcès parodontal chez le sain  Pas d’AB.
Abcès parodontal chez l’immunodéprimé ou le patient à pathologie valvulaire  AB.
Péricoronarite  AB.
Cellulite séreuse  AB car non drainable
Cellulite subaiguë collectée  Action de drainage suffisante
Alvéolite sèche Pas d’AB.
Alvéolite suppurée  AB.
Ostéite avec séquestre  AB
Expulsion dentaire et réimplantation  AB
Luxation dentaire  Pas d’AB
Implantologie  Pas d’AB.
Chirurgie muco-gingivale  Pas d’AB
Greffe osseuse ; soulever de sinus  AB
Les clefs d’une bonne prescription
Interrogatoire médical et examen clinique précède toute prescription AB
 AB ne remplace pas le traitement curatif local, elle masque et entretient le processus
infectieux.
 Prescription accompagnée de conseils d’observance (posologie, rythme, durée)
 Durée minimale 6 jours (sauf azythromycine 3 jours)
 Traitement prophylactique : prise unique une heure avant le geste
 Nature de l’infection, localisation, âge, poids du patient influant sur la dose prescrite
 AB répétée conduit à des résistances
 Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante