Comment mesurer la charge en soin des patients ambulants dans un service d’urgence? Christian Mélot, MD, PhD, MSciBiostat Service des Urgences Hôpital Erasme Séminaire MMISS – 16 septembre 2013 Le financement de l’hôpital Financement de l’hôpital (total 2004 = 12,1 kM €) 1.6 M patients = 57% of patients = 93% des coûts Autres 9% Honoraires 36 % Hospitalisation 37 % Pharma 14 % Hôpital de jour 3 %1.2 M patients = 43% of patients = 7% des coûts Autre 9% Implants 26 % Pharma 65 % = 9% du Revenu total de l’hôpital Sous-parties du Budget des Moyens Financiers de l’Hôpital A INVESTISSEMENTS ET CREDITS A1 A2 A3 B COÛTS OPERATIONNELS DES DEPARTEMENTS B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7a B7b B8 C +/CORRECTIONS C1 C2 C3 C4 Principes de base Forfaits + clés de répartition Classification par services rendus “Prestation” de l’hôpital Continuïté ou amélioration de la qualité des services Diminution des frais Catégorisation Salles d'attente adultes / enfants Secteur ambulatoire "AVANT" USI Urgences internes "800" ? TRIAGE Secteur UHCD "ARRIERE" Labo de Choc SMUR Degré d’urgence des patients (année 2011 – 44304 patients) 0.7 % 1 Très urgent 4.2 % 12.2 % 45.8 % 2 3 37.1 % 4 5 Pas urgent Année 2011: 44304 patients (121 pat/j) Nbre moyen de patients / h 10.00 9.00 8.00 Total Ambulants Hospitalisés 7.00 : 44304 : 35916 : 8388 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Heure 1623 missions de notre SMUR 743 patients envoyés en consultations 1462 patients pour la salle d’accouchement 1904 fugues 260 cabanons 2712 labo de choc → 154 USI 113 urgences intérieures (800) assurée par USI → LC Circuit type d’un patient ambulatoire Salle d’attente Le patient s’inscrit au bureau d’accueil. La personne responsable de l’accueil est chargée d’inscrire le patient au sein du système administratif et de préparer un dossier. La personne de l’accueil invite le patient à se rendre en salle d’attente et à patienter jusqu’à ce que l’infirmier responsable du tri vienne le chercher. Box de tri L’infirmier trie les patients dans la séquence d’arrivée. Puis, il effectue les premiers examens et prend les paramètre généraux relatifs à la pathologie du patient. Salle d’attente L’infirmier du tri raccompagne le patient en salle d’attente et dépose le dossier du patient dans le bureau médical et infirmier à l’avant de la garde. Accueil Box de soins Le patient déjà trié et prioritaire selon la couleur qui lui a été attribuée sera appelé par un infirmier de l’avant quand un box se libère. Il attendra d’être ausculté par un médecin. En fonction de la pathologie du patient, l’infirmier saura s’il doit pratiquer certaines prestations. Sortie Un infirmier raccompagne le patient à l’accueil lorsque le médecin juge que le patient peut rentrer chez lui et qu’il a eu tous les soins nécessaires. Nouveau financement - 30.7 % Ancien système Nouveau système Les ETP infirmiers vont être calculés sur base d’unité d’urgence. Chaque patient qui sera vu par un médecin équivaudra à un point d’office. Certains patients se verront attribuer (une fraction d’) un point supplémentaire en fonction des critères suivants: 1.+1 transférés en USI ou en unité coronaire 2.+1 patients avec diagnostic d’AVC 3.+1 enfants de 0 à 3 ans 4.+0,5 enfants de 3 à 15 ans 5.+1 patients psychiatriques 6.Patients <75 ans d’une MRPA ou MRES et patients de Critiques (CNEH) 75 ans ne répondant pas aux critères repris sous 1. et a.Financement de base limité à 15 points b.Indicateur d’activité non pertinent 2.: c.Recours à la technique des déciles, avec a. +0,2 non hospitalisé attribution d’un coefficient dont la relation avec b. +0,4 hospitalisé l’activité et les coûts n’est pas ou plus 7.+0,1 patients arrivés aux urgences entre 21h et 6h démontrées Entre 1 et 2 points ( €31,16) Sources de financement Honoraires d’hôpitaux Budget des Moyens Financiers (BMF) Une partie du B2 du financement par le BMF constitue le budget alloué pour les prestations infirmières Æ au moyen d’équivalent temps plein qui sont calculés sur base du volume de l’activité des urgences. Ancien système 2011 2012 Nombre de points 101,1 97,68 Valeur d’un point €23.096,58 €24.556,62 Financement reçu €2.335.064,24 €2.398.690,64 -9% 2011 2012 Nombre de patients 44.153 44.804 Nombre d’unités d’urgence 47.218,9 48.031,5 Financement estimé €2.124.614,41 €2.161.177,34 Valeur d’un point = €44,995 Nouveau système (01/07/2013) 2011 2012 Nombre de patients 44.153 44.804 Nombre d’unités d’urgence 47.218,9 48.031,5 Financement estimé €2.124.614,41 €2.161.177,34 Valeur d’un point = €44,995 - 30.7 % 2011 2012 Nombre de patients 44.153 44.804 Nombre d’unités d’urgence 47.218,9 48.031,5 Financement estimé €1.471.203,99 €1.496.661,54 Valeur d’un point = €31,1571 Nouveau système (01/07/2013) Pertes estimées 2011 2012 €863.860,25 €902.029,10 37% 38% (à 100 %) Réduction Réduction linéaire: 30% de réduction Ù Hôpital Erasme: 37% de réduction But de l’étude Lieu Problème Comment But Le service des urgences de l’hôpital Erasme et en particulier l’avant de la garde (les patients ambulants). Nouveau système de financement qui entrera en vigueur le 1ier juillet 2013. Ce système représente‐t‐il bien la charge en soins infirmier pour les patients ambulatoires. Calculer les temps réels de manière expérimentale au moyen des scanners. 1. 2. 3. 4. Mesure de la charge en soin d’un patient. Première proposition. Deuxième proposition. Comparaison avec le système de financement proposé par le CNEH. Etude Données récoltées pour tous les patients ambulants du service des urgences de l’hôpital Erasme. Fugueur: dans notre étude, patient n’ayant pas de prestation encodée dans le logiciel E‐care et pour lequel aucun scan n’a été effectué après le tri (USI, consultation, fugues...) Périodes d’observation 1 journée test 5 jours d’observation→ 345 → 294 patients Début mai 2013 Méthodes Scanners Petit dispositif simple à utiliser Lecture du code‐barres Enregistrement du temps Données utilisables dans Excel La fiche de codes‐barres nous a permis de calculer les intervalles de temps « in‐ out » et à distinguer les processus tri et soins. Etude: patients Nombre de patients observées: Base de données « brute »: 345 observations Après suppressions des erreurs: 294 observations Age moyen: 37 ans Initiative du passage: Etude: temps moyen de triage Temps moyen du triage: 181 secondes Æ Varie en fonction de l’âge du patient Temps moyen passé par le personnel infirmier avec un patient : 15 minutes Temps moyen d’attente entre le tri et les premiers soins: 35 minutes Remarque: écart‐type très élevé Nombre moyen de passages dans le box de soins du patient: 2,5 passages Financement selon les propositions du CNEH Selon les critères du CNEH: Fréquence Pourcentage 0 66 22,4% 1 161 54,8% 1,2 9 3,1% 1,4 14 4,8% 1,5 22 7,5% 2 22 7,5% Nombre de points 66 patients n’ont pas reçu de prestations et donc pas de points 67 patients (sur les 228 patients ayant reçu des soins) ont reçu des points additionnel Ces 294 patients auraient été valorisé à 268,4 points en suivant le système de financement du CNEH La faible corrélation (0,2576) indique qu’une augmentations au niveau du temps n’engendre pas une croissance du nombre de points dans la même proportion. Total: 294 CNEH Corrélation temps-points 0,2576 Pouvoir explicatif du modèle (R²) 6,64% Ecart type du temps pour patient ayant 1 point (en secondes) 584,62 Un pouvoir explicatif faible (6,64%) signifie qu’une faible proportion des variations dans le nombre de points octroyé sont expliqués par la variable temps. Un écart type élevé (584,62) signifie que le temps peut fortement varier pour des patients ayant reçu le même nombre de point (1 point dans ce cas‐ci). Première solution & Deuxième solution Idée commune: conserver le même principe que le système de base que celui du CNEH, à savoir un point est au minimum attribué à tout patient recevant des soins, des points additionnels sont distribués selon des critères déterminés avec un maximum de 2 points Observations a. b. c. Idée Corrélation forte (0,7145) nombre de prestations – temps total consacré au patient. Le nombre de prestations explique 51% des variations dans le temps consacré au patient. Une prestation supplémentaire augmente en moyenne de 538 secondes le temps total consacré au patient . Appliquer un certain nombre de points par prestation réalisée, quelque soit le type de prestation. a. b. Parmi toutes les prestations réalisées, certaines sont significatives et d’autres non. Certaines prestations sont pratiquées beaucoup plus souvent que des autres. Appliquer un coefficient à chaque prestation en fonction du temps moyen qu’elle nécessite au personnel infirmier. Les prestations retenues pour ce modèle sont: Ponction artérielle ECG Injection/im/sc/hypo Perfusion IV Première solution & Deuxième solution Etapes dans le calcul des points 1.Mesurer le temps total de soins infirmiers reçu par le patient en fonction du nombre total de prestations qu’il a reçues. 2.Calculer la différence marginale pour chaque prestation reçue. 3.Calculer l’écart total entre le temps moyen des patients n’ayant reçu aucune prestation et celui des patients ayant reçu le maximum des prestations. 4.Diviser la différences marginale par le temps total moyen. 5.Calculer les nouveau points. Prestations Ecart 0 Temps total moyen 371 1 993 622 0,3 0,3 1,3 2 1356 363 0,1 0,4 3 1931 575 0,3 4 2478 547 5 2691 213 Ecart total 2320 Ecart/Eca rt total Cumulé Points octroyés Etapes dans le calcul des points 1.Calculer la somme des coefficients. 2.Calculer la proportion que représente chaque coefficient par rapport au total. 3.La proportion calculée correspond aux points qui seront attribués selon les prestations. Prestations Coefficient régression Point additionnel Ponction arterielle 536 0,2 ECG 972 0,4 1,4 Injection/im/sc/hypo 165 0,1 0,7 1,7 Perfusion IV 1079 0,4 0,2 0,9 1,9 Total 2750 0,1 1,0 2 1 Comparaison CNEH Solution 1 Solution 2 Corrélation temps-points 0,2576 0,5985 0,6731 Pouvoir explicatif du modèle (R²) 6,64% 35,82% 45,31% Ecart type du temps pour patients ayant 1 point (en secondes) 584,62 349,17 390,58 Limites de l’étude Justification Pas pris en compte Certaines entrées dans le box de soin ne sont pas justifiées par des prestations dans E‐care. Cette étude ne prend pas en compte: Le temps d’encodage dans E‐care Le temps pour écrire sur le tableau Le temps à parler au médecins Echantillon Un plus grand échantillon rendrait plus de variable significatives et pourrait nous aider à développer un modèle plus complet et réaliste. Fugueurs Biais de l’analyse dû aux fugueurs. Ils reçoivent 0 points mais consomment quand‐même de la charge en soins. Stagiaires La présence de stagiaires peut également biaiser les résultats. Système CNEH Le fait de travailler sur cet intervalle de 1 point (minimum) et 2 points (maximum) limite les possibilités d’aboutir à un système optimal. Conclusions Le système proposé par le CNEH ne reflète pas la charge de soins réelle (6.64 %) apportée au patients. a. Pas de lien direct entre proportion de point supplémentaire et temps supplémentaire. b. Catégories de patients proposées par le CNEH pourraient être améliorées. Deux nouveaux systèmes sont proposés: 1. Appliquer un certain nombre de points par prestation réalisée (quelque soit le type) Æ appliquer un coefficient à chaque prestations en fonction du temps. 2. Appliquer un coefficient à chaque prestation en fonction du temps moyen qu’elle nécessité au personnel infirmier.