V - PATHOLOGIES DU COUDE - ff
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PATHOLOGIES DU COUDE Le coude est une articulation très sollicitée en handball. Les pathologies décrites à ce niveau chez le sportif peuvent être groupées en quatre grandes catégories: + Les apophysites et/ou arrachements de noyaux osseux = Noyau complémentaire de l'olécrane = Condyle huméral (voir maladie de Panner) = Noyau de l'épitrochlée + Les tendinites = Tricipitale = Bicipitale = Des muscles épicondyliens (tennis elbow) = Des muscles épitrochléens (golf elbow) + Les luxations = Huméro-cubitale = Radio-cubitale + Les fractures = De l'olécrane = De l'apophyse coronoïde = Du condyle externe de l'humérus = Du col radial = De l'épitrochlée 1. ANATOMIE 1.1 OSTEOLOGIE Trois os participent à l'articulation du coude, l'humérus, le radius et le cubitus. = Extrémité inférieure de l'humérus L'extrémité inférieure de l'humérus est aplatie d'avant en arrière, elle est formée d'une surface articulaire et de deux saillies latérales l'épicondyle (externe) et l'épitrochlée (interne). L'épicondyle est une saillie rugueuse qui donne naissance, par un tendon unique, aux muscles épicondyliens (2 e radial, extenseur commun des doigts, extenseur propre du V, cubital postérieur), et sur sa face postérieure à l'anconé. L'épitrochlée est située en dedans de la trochlée et donne naissance, par un tendon commun, aux muscles épitrochléens (rond pronateur, grand et petit palmaires, cubital antérieur). L'extrémité articulaire de l'humérus est constituée par une trochlée interne, un condyle externe séparés par une gouttière condylo-trochléenne. . La trochlée présente deux versants et une gorge qui décrit un arc en hélice. Elle est surmontée en avant par la fossette coronoïdienne et en arrière par la cavité olécrânienne. . Le condyle est un segment sphérique qui regarde en avant et en bas. 1 = Extrémité du radius L'extrémité supérieure du radius est formée de la tête (zone articulaire), d'un col et d'une tubérosité sur laquelle s'insère le tendon du biceps brachial. La tête du radius supporte deux articulations dont les surfaces cartilagineuses sont en continuité l'une avec l'autre. La cupule radiale répond au condyle huméral, la partie interne du bord de la cupule s'articule avec la petite fosse sigmoïde. = Extrémité du cubitus L'extrémité supérieure du cubitus est formée par deux apophyses, l’olécrane et l'apophyse coronoïde. . L’olécrane présente une face antérieure articulaire et une face postérieure rugueuse. La partie supérieure de cette dernière donne insertion au tendon du triceps brachial. . L'apophyse coronoïde présente une face supérieure articulaire, une face inférieure dont la partie basse donne insertion au brachial antérieur, une face interne sur laquelle s'insère le ligament latéral interne et une face externe articulaire. L'extrémité supérieure du cubitus présente deux cavités articulaires dont l'une occupe la face antérieure de l’olécrane (grande cavité sigmoïde olécrânienne), et l'autre la surface supérieure de l'apophyse coronoïde (petite cavité sigmoïde coronoïdienne). Les surfaces articulaires de ces deux cavités sont perpendiculaires. Le sillon transversal qui les partage verticalement répond à la gorge trochléenne. La petite cavité sigmoïde est située sur la phase externe de l'apophyse coronoïde, elle s'articule avec la cupule radiale. 1.2 ARTICULATION DU COUDE L'articulation du coude est formée de trois articulations, entre l'humérus, le cubitus et le radius. Ces trois articulations existent déjà à la fin du primaire et chez les amphibiens et les reptiles du secondaire. Il s'agit d'un caractère très ancien, propre à l'ensemble des vertébrés. Les trois articulations sont enfermées dans une même capsule qui s'étend de l'humérus aux deux os de l'avant bras. Cette dernière est renforcée par les ligaments antérieur, latéral interne, latéral externe, postérieur, annulaire et le ligament radio-cubital. . Le ligament antérieur s'étend sur tout l'humérus de l'épitrochlée à l'épicondyle au bord externe de l'apophyse coronoïde et au ligament annulaire. . Le ligament latéral externe est formé de trois faisceaux qui prennent naissance sur l'épicondyle et s'étendent au bord externe de la grande cavité sigmoïde. . Le ligament latéral interne comprend également trois faisceaux qui prennent naissance sur l'épitrochlée et divergent vers le bord interne de la grande cavité sigmoïde. . Le ligament annulaire entoure la tête radiale sans présenter d'insertion sur cette dernière. Cette conformation permet lors de la prono-supination le glissement de la tête radiale au sein du ligament. . Le ligament radio-cubital ou ligament inférieur, relie le bord inférieur de la petite cavité sigmoïde au bord interne du radius, juste sous sa surface articulaire . Le ligament postérieur, très peu développé relie l'extrémité supérieure de l’olécrane aux bords latéraux de la fossette olécrânienne. 2 2. PHYSIOLOGIE L'articulation du coude réalise des mouvements de flexion/extension de l'avant bras grâce à l'articulation de l'humérus avec le cubitus et le radius, et des mouvements de torsion appelés pronation 3 et supination avec l'articulation radio-cubitale. Ces derniers mouvements nécessitent le bon fonctionnement de l'articulation radio-cubitale inférieure. En extension (160°) le cubitus ne se trouve pas exactement dans l'axe de l'humérus. Ce valgus physiologique est d'environ 170°. La flexion maximale est de 20 à 30°. La supination (paume de la main vers le haut) est de 90°, la pronation (paume de la main vers le bas) de 80°. 3.TRAUMATOLOGIE La traumatologie du coude en rapport avec l'activité sportive regroupe des apophysites, des ostéonécroses, des luxations, des tendinites et des fractures. 3.1 FRACTURES DU COUDE Le coude est une articulation difficile à explorer radiologiquement en phase aiguë du fait de l’impossibilité d'étendre l'avant bras. Le praticien devra donc être vigilant et demander toutes les incidences radiologiques qui lui semblent propres à diagnostiquer une fracture. Le coude de l'enfant jeune (moins de 1O ans) est l'articulation qui, sur le plan de l'interprétation radiographique pose le plus de problèmes, c'est pourquoi on insistera sur la qualité des clichés (face et profil strict). Les principales fractures du coude sont les fractures de l’olécrane, de l'apophyse coronoïde, du condyle externe de l'humérus, de l'épitrochlée et la fracture du col radial. + Fracture de l’olécrane = Etiologie C'est une fracture relativement rare du coude dans le domaine sportif. Elle est secondaire à une chute direct sur le coude. = Diagnostic . Examen clinique Le diagnostic est très aisément posé. Point douloureux exquis, hématome, contraction douloureuse du triceps. . Examen radiographique La radiographie met en évidence le trait de fracture (souvent horizontal) et la taille du fragment osseux. Les déplacements importants sont exceptionnels. = Traitement Après réduction (exceptionnellement nécessaire), immobiliser l'avant-bras en semi-extension pendant 3 semaines. Le risque majeur est la pseudarthrose d'un petit fragment du bec avec calcification dans le tendon du triceps. Une intervention chirurgical est rarement nécessaire. + Fracture de l'apophyse coronoïde = Etiologie Elle résulte d'une luxation postérieure du cubitus par accrochage de son sommet sur la trochlée lors de sa translation antéropostérieure. Le mouvement en cause est le plus souvent une chute sur la main, l'avant-bras étant tendu. 4 = Diagnostic . Examen clinique La douleur est difficile à localiser du fait de la luxation postérieure du cubitus, l'apophyse se trouvant sous la trochlée humérale. Le diagnostic doit donc être évoqué cliniquement dans cette situation et vérifié radiologiquement. . Examen radiologique La fracture de l'apophyse coronoïde est visible sur les radiographies de profil, le coude étant en extension ou en flexion. Le fragment fracturé est le plus souvent non déplacé, seulement séparé de sa base par le trait fracturaire. = Traitement Compte tenu de l'absence d'insertion tendineuse à ce niveau le traitement consiste à immobiliser le bras avec un Dujarier, le coude étant à 90° de flexion. + Fracture du condyle externe de l'humérus Ce sont des fractures rares mais qui ne doivent pas être méconnues compte tenu du risque très important de séquelles. = Etiologie Cette fracture résulte d'un traumatisme direct violent. = Diagnostic . Examen clinique La douleur siège au niveau du ligament latéral externe, la pronosupination est douloureuse. La région externe est souvent tuméfiée et ecchymotique mais il est pratiquement impossible d'évoquer sur les seuls arguments cliniques une fracture condylienne. . Examen radiologique Chez l'enfant la radiographie peut être difficilement interprétable si le trait de la fracture est proche du cartilage de conjugaison. Chez l'adulte le trait de fracture apparaît le plus souvent oblique de dehors en dedans ou horizontal. En cas de doute un examen tomodensitométrique peut être nécessaire. = Traitement C'est une fracture articulaire, donc à risque fonctionnel ultérieur. La réduction se fera de façon sanglante avec fixation par deux broches. L'immobilisation par résine brachio-antibrachiale sera maintenue 4 semaines. + Fracture du col radial C'est une fracture très fréquente chez le sportif. 5 = Etiologie Elle peut être provoquée par un traumatisme latéral externe direct (risque de déplacement horizontal) ou par chute sur la main (fracture engrenée). La gravité de ces fractures dépend essentiellement de leur caractère articulaire et de l'importance du déplacement. = Diagnostic . Examen clinique Le diagnostic clinique est évident (douleur externe, faible déformation anatomique, mais œdème et hématome important). Elle ne devra pas être confondue avec une entorse grave du ligament latéral externe. . Examen radiologique La radiographie (face, profil, 3/4) précise la localisation de la lésion et recherche d'éventuel trait de refend vers la cupule radiale, la transformant en fracture articulaire dont le pronostic est moins bon. = Traitement La réduction immédiate, suivie d'une immobilisation est suffisante si le déplacement est faible. En cas de déplacement important, la réduction sera réalisée par une broche. + Fracture de l'épitrochlée C'est une fracture de l'adolescent. Elle accompagne le plus souvent une luxation postérieure du coude. = Etiologie Tous les sports de contact sont concernés de même que ceux susceptibles d'entraîner une chute violente. = Diagnostic . Examen clinique La fracture de l'épitrochlée est rare (massif osseux très résistant) mais elle est plus aisée à évoquer lors de l'examen clinique que celle de l'épicondyle. La douleur située sur l'épitrochlée fait évoquer une fracture "tassement" de cet os. L'hématome est pratiquement constant de même que l’œdème. La douleur à la pression permet de bien localiser la zone fracturaire. Inversement, si cette fracture est associée à une luxation, le diagnostic est essentiellement radiologique. . Examen radiologique Les radiographies pratiquées de face, de profil et de 3/4, rechercheront systématiquement une atteinte articulaire, élément de complications ultérieures. = Traitement Le traitement dépendra de la stabilité de la lésion après réduction. . Stable : cinq semaines d'immobilisation . Instable : intervention chirurgicale. L'immobilisation sera suivie d'une rééducation kinésithérapique dans les deux cas. 6 3.2 APOPHYSITES + Généralités = Etiologies Les apophysites répondent en général à des microtraumatismes en extension par répétition intempestive de mouvements en pronosupination ou en flexion-extension. Elles peuvent se compliquer d'arrachement du noyau osseux, si la contraction musculaire ou l'extension sont brutales. = Diagnostic . Examen clinique Le diagnostic est au début essentiellement clinique (douleur exquise lors de la contraction volontaire et à la pression, œdème localisé. . Examen radiologique La radiographie est de peu d'intérêt à ce stade de l'évolution. On préférera la xérographie qui permet de mieux visualiser les parties molles. En cas d'ostéochondrose condylienne, la scintigraphie osseuse permettra de préciser le stade évolutif de la lésion (gymnastique, boxe). = Traitement Le traitement à base de cryothérapie, d'anti-inflammatoires locaux et per os, de physiothérapie (à l'exclusion des ultrasons) comportera suivant la gravité de l'atteinte une immobilisation dans une gouttière en résine, l'utilisation de bandes élastiques collantes et naturellement la suppression momentanée du mouvement responsable. La reprise sera autorisée en fonction de l'évolution et toujours de façon progressive. + Apophysite de l’olécrane Décrite par Zaaijer en 1921, cette apophysite touche préférentiellement le garçon âgé de 16 ans. = Etiologie Cette pathologie se rencontre chez les sportifs utilisant de manière intensive leur triceps brachial (pompes) = Diagnostic . Examen clinique Le tableau clinique associe: - Des douleurs d'effort à la traction (barre fixe, barres parallèles, lancés lourds...) ou à la compression (équilibre). - Une limitation de la flexion-extension active et passive. L'examen retrouve une douleur provoquée à la pression de l'olécrane. Celle-ci peut être accompagnée d'une rougeur et d'un œdème localisé qu'il faudra différencier d'un hygroma débutant. 7 . Examen radiologique L'examen radiographique du coude de face et de profil (avec clichés comparatifs) peut montrer des irrégularités des contours et une densification du noyau olécranien. A un stade plus tardif, si aucune mesure préventive ou curative n'a été prise, on peut observer un véritable décollement apophysaire. Celui-ci se manifeste après un effort brusque en traction, ou en extension (lancers). Il se caractérise cliniquement par une douleur exquise de la région olécrânienne. = Traitement Le traitement comprend deux phases: . Une première partie anti-inflammatoire (cryothérapie, kinésithérapie antalgique et anti-inflammatoire). Un repos local doit être observé jusqu'à disparition de la douleur. . Une deuxième partie, destinée à rééduquer l'articulation du coude (retrouver les amplitudes) et le triceps. On ne ponctionnera jamais l'hygroma qui se résorbera seul, aucune infiltration n'est nécessaire. L'activité du triceps sera limitée (totalement pendant un mois en cas de décollement, 15 jours seulement pour une ostéochondrose cubitale). L'évolution sera suivie sur les clichés radiologiques successifs. La reprise sera progressive avec contention avant chaque entraînement. + Apophysite de l'épicondyle L'apophysite de l'épicondyle est l'équivalent chez l'enfant du tennis elbow chez l'adulte. = Etiologie Les mouvements susceptibles de provoquer une atteinte microtraumatique du noyau épicondylien sont essentiellement les lancers. Contrairement à l'adulte, le point faible de l'épicondyle de l'enfant n'est pas le tendon commun des muscles épicondyliens, mais la zone germinative qui sépare le noyau épicondylien de l'humérus. = Diagnostic . Examen clinique La douleur ressentie par l'enfant siège très précisément sur l'épicondyle. Elle est augmentée à la pression et par les mouvements contrariés de supination. . Examen radiologique Il doit être comparatif. Les clichés de face et de 3/4 (le profil est inutile) peuvent montrer un aspect nuageux de la région épicondylienne, plus rarement un élargissement du cartilage germinatif par rapport au côté opposé. Un œdème peut parfois accompagner cette symptomatologie. = Traitement Il est essentiellement local par: . Arrêt de l'activité incriminée . Cryothérapie plurijournalière associée à une application de crème antiinflammatoire. . Eventuellement la pratique d'ionisation de Percutalgine ou d'AINS. Les ultrasons sont contre-indiqués chez l'enfant. 8 + Arrachement de la tubérosité bicipitale Cette pathologie se manifeste chez l'enfant. Il s'agit toujours d'un arrachement de l'insertion du chef commun du biceps, c'est à dire portant sur la tubérosité bicipitale radiale. = Etiologie L’arrachement de la tubérosité bicipitale se produit lors des mouvements de contractions contrariées et brutales de l’avant bras. = Diagnostic . Examen clinique Le diagnostic clinique est porté sur l'apparition d'une douleur exquise de la tubérosité bicipitale à la suite d'un mouvement contrarié de flexion. La tubérosité peut être tuméfiée, mais le déplacement osseux est toujours trop faible pour être perceptible cliniquement. . Examen radiologique L'examen radiologique (face, 3/4 externe et interne, le profil est inutile) sera toujours pratiqué en comparaison avec le côté opposé. La radiographie montre un arrachement en écaille de la tubérosité. = Traitement Il comprend la mise au repos du membre concerné et l'application de glace (2 à 3 fois/jour). Il est en général inutile de prescrire des anti-inflammatoires ou de pratiquer des ionisations. La consolidation est rapide. Le coude peut être mobilisé dix à quinze jours après l'accident, la reprise de l'activité se fera (suivant le sport) dans les trois à quatre semaines suivantes. 3.3 TENDINITES + Généralités = Etiologie Les tendinites sont plus fréquentes chez l'adolescent que chez l'enfant. Elles sont le résultat d'une mauvaise utilisation de l'articulation (mouvement extra-physiologique, matériel inadapté, charge de travail trop importante, répétition anormale d'un geste , absence d'échauffement...). Les plus souvent rencontrées sont les tendinites: . Tricipitale . Bicipitale . Epicondylienne . Epitrochléenne Le diagnostic est purement clinique, il comprendra nécessairement une recherche précise de l'origine de la pathologie. 9 = Traitement Le traitement sera médicamenteux (anti-inflammatoires), kinésithérapique (physiothérapie), préventif (suppression de l'agent pathogène). Il n'existe pas d'indication à pratiquer des infiltrations chez l'enfant sportif. + Tendinite tricipitale La tendinite tricipitale est une pathologie de l'adulte. Elle porte généralement sur le membre dominant. = Etiologie Cette tendinite répond aux extensions répétitives de l'avant bras sur le bras, que ce mouvement soit: . réalisé en charge (pompes) . ou sans charge considérable (tirs « chabala »). = Diagnostic . Examen clinique La douleur siège précisément sur l’olécrane. Des irradiations vers le triceps sont parfois décrites par le sportif. Les exercices d'extension en charge sont impossibles. L'examen retrouve fréquemment une tuméfaction douloureuse de la région qui peut correspondre à une dégénérescence fibreuse du tendon si la pathologie est ancienne, ou à un épanchement liquidien dans les bourses subcutanée, intratendineuse ou subtendineuse olécraniennes. . Examen radiologique Une échographie pourra être pratiquée en cas de bursite associée ou d'épaississement important du tendon tricipital. Cet examen permettra d’identifier l'origine de la tuméfaction (liquidienne ou fibreuse). La radiographie de profil peut mettre en évidence une épine olécrânienne qui devra être considérée comme le résultat de la tendinite, et non pas comme son origine. = Traitement Il comprend toutes les composantes du traitement anti-inflammatoire local et général (glace, AINS, physiothérapie). En présence d'une épine il ne sera pas proposé d'intervention chirurgicale. Cette dernière pourra cependant trouver sa place en présence d'un tendon fibreux douloureux ne répondant pas au MTP. Dans ce cas une intervention de réinsertion et de peignage du tendon peut être proposée. + Tendinite bicipitale La tendinite bicipitale est relativement courante en pratique sportive. Elle ne doit pas être confondue avec l'épicondylite avec laquelle elle n'est jamais associée. = Etiologie Elle concerne les activités en charge du membre supérieur (travail avec médecine-ball, tirs répétés...) à l'origine de mouvements répétés en extension et flexion forcée. 10 = Diagnostic . Examen clinique La douleur est très précisément située sur l'apophyse bicipitale du radius. Elle est augmentée à la pression du doigt et à la flexion contrariée de l'avant bras. Ce test peut être potentialisé en réalisant une pronation contrariée de la main. Cette douleur ne doit pas être confondue avec celle de l'épicondylite, située trois à quatre centimètres plus haut. . Examen radiologique L'examen radiologique ne présente pas d'intérêt. = Traitement Le traitement est médical (anti-inflammatoires) et kinésithérapique (ultrasons, ionisations). En cas de dégénérescence fibreuse (tendinose), le MTP donne d'excellents résultats sur cette lésion. + Tendinite basse du brachial antérieur Il s'agit d'une atteinte exceptionnelle qui peut être confondue avec une tendinite bicipitale. En effet à ce niveau le brachial antérieur donne une expansion tendineuse qui croise la gouttière bicipitale externe pour se terminer dans l'aponévrose antibrachiale qui recouvre les muscles épicondyliens. = Etiologie Tous les mouvements de flexion répétés de l'avant bras (musculation foncière, maniement de balle notamment avec le bras non directeur). = Diagnostic . Examen clinique Il s'agit d'une douleur médiane siégeant sur l'apophyse coronoïde. Du fait de son expansion cette douleur peut irradier vers l'épicondyle et l'insertion du biceps. Elle est augmentée à la flexion contrariée de l'avant-bras. . Examen radiologique Sans intérêt = Traitement Il comprend des AINS per os (1O jours), de la kinésithérapie par ultrasons (il est plus difficile de réaliser des ionisations à ce niveau). Lors de la reprise de l'activité, le mouvement causal doit être modifié. + Tendinite des muscles épicondyliens L'épicondylite ou tennis elbow, correspond à une atteinte inflammatoire des tendons s'insérant sur l'épicondyle (extenseurs du carpe et des doigts).. 11 = Etiologies Les étiologies conduisant à la constitution d'un tennis elbow sont multiples. Lors de la pratique du handball, ces tendinites sont susceptibles d’apparaître : + Chez les gardiens (arrêts multiples, avant bras en extension) + Les joueurs (répétition abusive de tirs, notamment de chabala ou de roucoulettes, lors de l’entraînement, utilisation du medicine-ball). = Diagnostic Cliniquement, le diagnostic est évident. Le sportif présente une douleur spontanée de la région externe du coude, augmentée par les mouvements de pronation et de supination (à un stade tardif le patient ne peut plus ouvrir une porte ou tenir un verre). Il n'est pas exceptionnel que la douleur irradie le long des muscles supinateurs et des muscles du bras. Cette douleur, très souvent nocturne et matinale avant le "dérouillage", diminue après échauffement ce qui retarde souvent la consultation. Elle handicape la vie du sportif (douleur en conduisant, en serrant la main, en saisissant un objet...) et interdit rapidement toute pratique sportive. - Examen clinique A L'inspection, il n'existe pas d’œdème local ni de rougeur. La pression du pouce sur l’épicondyle provoque une douleur exquise. A un stade plus tardif le phénomène inflammatoire initial fait place à une fibrose de dégénérescence (tendinose) dont la symptomatologie est cette fois de type mécanique. - Examen radiologique L'examen radiologique est strictement normal, il ne sera pratiqué que si l'installation du tennis elbow est secondaire à un traumatisme. Il aura pour but d'éliminer le rare arrachement osseux épicondylien. = Traitement Le traitement doit être entrepris précocement, il associe: L'arrêt des activités douloureuses De la cryothérapie trois fois par jour La prescription d'AINS per os La réalisation journalière d'une kinésithérapie anti-inflammatoire (ionisations avant la puberté, ultrasons après). La prévention constitue une partie essentielle de la consultation. La recherche étiologique doit être rigoureuse. En présence d'un tennis elbow chronique (plusieurs mois non traité ou infiltré), le traitement consistera à "casser" le tissu fibreux par des massages transverses profonds (MTP) et/ou des ultrasons, puis à favoriser sa régénération par des ionisations de calcitonine. La reprise sera effectuée après disparition de la douleur et suppression de la cause présumée. Une contention élastique collante ou le port d'un bracelet amovible sous le coude (type Condylex) seront utilisés pour protéger les muscles supinateurs 12 + Hygroma du coude L'hygroma du coude correspond à un épanchement de la bourse séreuse olécrânienne placée entre l’olécrane et le triceps et dont la fonction est d'assurer les glissements nécessaires aux mouvements de flexion extension. Il a pour origine un dysfonctionnement de la tunique synoviale qui tapisse la face interne de cette cavité. = Etiologies L’hygroma se manifeste par une tuméfaction postérieure qui apparaît dans les jours suivant un choc direct sur le coude (gardien de but, ...), ou du fait de la répétition de mouvements de flexion extension (musculation, pompes...). = Diagnostic . Examen clinique Le patient présente à la face postérieure du coude une tuméfaction rénitente qui s'étend vers la face externe de l'articulation. L'aspect de cette tuméfaction est différent suivant qu'il s'agit d'un processus aigu ou microtraumatique ancien. * Bursite aiguë. Le choc est récent (moins d'une semaine). L'épanchement qui s'est constitué peut être sanglant ou séreux. Dans ce deuxième cas (le plus fréquent), un phénomène inflammatoire peut être mis en évidence (rougeur, chaleur, douleur). Le sportif éprouve des douleurs à la flexion du coude, des douleurs nocturnes ne sont pas exceptionnelles. * Bursite chronique. Elle répond le plus souvent à une succession de microtraumatismes. L'hygroma n'est pas douloureux, son volume est variable d'un jour à l'autre. La motivation de la consultation peut n'être qu'une simple volonté esthétique. . Examen radiologique * Bursite aiguë. La radiographie standard permet d'éliminer une fracture olécrânienne non déplacée. L'échographie objective l'épanchement et permet d'en mesurer la taille.. * Bursite chronique. La radiographie standard peut mettre en évidence des troubles osseux chroniques (chez les sportifs vétérans), arthrose débutante, épine calcanéenne. L'échographie peut montrer un épanchement comme dans le cas de la bursite aiguë, mais aussi des zones de fibrose nodulaire disséminée sur les parois de la bourse. = Traitement Quelle que soit l'origine de la pathologie on s'abstiendra de ponctionner pour: . Ne pas introduire un germe, et transformer une affection inflammatoire en abcès. . Vider une cavité qui se reconstituera invariablement les jours suivants. . Eviter de ponctionner inutilement dans une cavité fibrosée. Le traitement a pour objet de redonner à la synoviale traumatisée ses qualités physiologiques, c'est-à-dire sa capacité à réabsorber le liquide articulaire. . Bursite aiguë. Il s'agit d'un traitement anti-inflammatoire classique: - Cryothérapie plurijournalière - AINS par voie générale 13 - Physiothérapie par ionisations d'AINS ou de corticoïdes (dexaméthasone, bétaméthasone...) quatre fois par semaine. On pourra éventuellement proposer une pommade osmotiquement active pour accélérer la décroissance de l'hygroma (Osmogel). . Bursite chronique. Le traitement de cette pathologie est beaucoup plus long et délicat. Deux cas sont à envisager: Il existe un épanchement, dans ce cas on proposera des ionisations de calcitonine pour tenter de redonner au tissu synovial ses qualités propres. Il ne s'agit plus que d'une cicatrice fibreuse, on pourra dans cette circonstance proposer un traitement médical par MTP et ultrasons, ou plus rarement, en cas d'échec du premier, une intervention chirurgicale destinée à éliminer le tissu synovial fibrosé. + Tendinites des muscles épitrochléens L'épitrochléite, ou golf-elbow, est une tendinite d'insertion assez peu fréquente chez l'adulte et très rare chez l'enfant. = Etiologie Les mouvements responsables de cette pathologie sont les tirs avec effet (chabala, roucoulette). L’épitrochléite peut avoir pour origine des traumatismes répétés lors des chutes. = Diagnostic . Examen clinique Elle se manifeste par des douleurs siégeant au niveau de la face interne du coude, sur l'épitrochlée ou le long du tiers supérieur des muscles y prenant leur insertion. Calmée par le repos, et sensiblement diminuée par l'échauffement, la douleur est plus intense à froid et lors de la pronation. La pression de l'épitrochlée déclenche une douleur exquise. . Examen radiologique L'examen radiologique est normal. = Traitement Le traitement est identique à celui du tennis elbow : . Rechercher la cause de la pathologie (entraînement trop intensif, geste non physiologique, chabala, mouvement itératif...). . Cryothérapie trois fois par jour. . Limiter les mouvements douloureux (éventuellement immobiliser le membre supérieur chez les enfants agités). . Pratiquer de la physiothérapie locale (ultrasons chez l'adolescent, ionisations chez l'enfant). . Ne jamais infiltrer. Contrairement au tennis-elbow, l’épitrochléite est une pathologie qui, une fois guérie, est exceptionnellement récidivante. Lors de la reprise sportive utiliser une contention souple ou un bracelet de type Condylex®, qui se pose sur l'avant bras trois à quatre centimètres en dessous du coude. 14 3.4 ENTORSES ET LUXATIONS DU COUDE Les entorses et les luxations du coude sont toujours des pathologies sérieuses riches en complications, et qui nécessitent de ce fait d'être traitées rapidement en milieu spécialisé. + Entorse du coude L'entorse du coude répond généralement à un mouvement latéral forcé en varus ou en valgus mettant en jeux les ligaments latéraux. = Etiologie Le mouvement le plus fréquemment en cause est la torsion en valgus de l'avant bras, ce dernier étant en extension. = Diagnostic . Examen clinique A l'inspection le coude peut apparaître soit normal quand il s'agit d'une entorse bénigne, c'est à dire sans rupture ligamentaire ou capsulaire, soit tuméfié et ecchymotique dans le cas d'une rupture partielle ou totale du ligament latéral concerné. Dans les deux cas il existe une douleur importante à la palpation, qui est augmentée par les mouvements passifs de varus ou de valgus. Compte tenu du valgus physiologique, c'est le ligament interne qui est le plus souvent touché. On s'abstiendra, du fait des douleurs de rechercher d'éventuels mouvements anormaux en varus ou en valgus. . Examen radiologique L'intérêt de l'examen radiographique est d'éliminer une fracture ou un arrachement osseux des zones d'insertion ligamentaires. Ce dernier peut mettre en évidence sur le cliché de profil, coude à 90° de flexion, la présence d'un épanchement (zone claire triangulaire longeant l'humérus par refoulement du tissu cellulo-graisseux). = Traitement La base du traitement est la mise au repos en flexion de l'avant bras, associée à une thérapie anti-inflammatoire locale et générale). La durée de l'immobilisation sera toujours la plus courte possible pour éviter le risque d'enraidissement de l'articulation (une ou deux semaines). Une kinésithérapie active, mais douce, redonnera progressivement ses amplitudes à l'articulation. On s'abstiendra de toutes ponctions ou infiltrations. + Luxation huméro-cubitale = Etiologie Cette luxation, bien que parfois isolée, s'accompagne fréquemment d'une fracture soit de l'épitrochlée, soit de l'apophyse coronoïde. Très rarement secondaire à un choc direct, elle succède habituellement à une chute en arrière sur la main, le bras en abduction. = Diagnostic . Examen clinique Cliniquement, la douleur est immédiate, le sportif se relève de sa chute et se présente dans la position des traumatisés du membre supérieur. L'examen clinique met en évidence une saillie 15 postérieure de l’olécrane, donnant l'impression de "coup de hache" postérieur. Un bilan neurologique de la main doit être systématiquement réalisé par l'examinateur. . Examen radiographique La radiographie du coude fléchi de profil montre la perte de l'alignement des trois saillies : olécrane, épicondyle, épitrochlée. Elle permet d'éliminer une fracture associée de la coronoïde ou de l’olécrane. = Traitement Ne jamais réduire la luxation sur le terrain de sport. Celle-ci sera réalisée en milieu hospitalier, avec ou sans anesthésie, après l'examen radiographique et neurologique. La réduction est suivie d'une immobilisation en résine de trois semaines. Classiquement, la rééducation est déconseillée après libération de l'attelle, même si une raideur importante persiste. Cependant, chez le jeune sportif et surtout chez l'adolescent de bon niveau, des manœuvres douces de désenraidissement associées à une physiothérapie localisée pourront être proposées. On s'assurera, par un suivi régulier, de l'absence de complication notamment de blocage secondaire. La pratique précoce de la natation pourra faciliter la normalisation des amplitudes articulaires. Les luxations associées à une fracture (épitrochlée ou apophyse coronoïde) seront traitées de la même manière si le fragment est en place après la réduction. Dans les cas de déplacements importants, une ostéosynthèse par vis doit être proposée. + Luxation radiale = Etiologie La luxation de la tête radiale est le résultat d'un traumatisme en torsion, la main étant fixée et le corps pivotant autour du bras, chute au sol sur un terrain avec rotation du corps due à un choc secondaire. = Diagnostic . Examen clinique Le diagnostic est évoqué devant une tuméfaction douloureuse de la région externe du coude et l'impossibilité de mobiliser la main en supination et/ou pronation. . Examen radiographique La tête radiale est luxée en avant ou en antéro-externe. Un repère anatomique simple permet de ne pas méconnaître cette luxation (l'axe du radius passe par le condyle externe quel que soit l'axe du coude). = Traitement Dans un premier temps il faut s'assurer de l'absence de fracture associée de type Monteggia. Puis la réduction est réalisée rapidement sous anesthésie générale et le coude est immobilisé à 90° pendant deux à trois semaines. On s'assurera lors de l'ablation de l'attelle de la stabilité de la réduction. La kinésithérapie aura pour objectif de redonner la liberté aux articulations du coude et de renforcer les muscles du bras et de l'avant bras. + Enraidissement du coude L'enraidissement du coude se caractérise par une perte des amplitudes articulaires en flexion et en extension. La supination et la pronation étant respectées pendant très longtemps. 16 = Etiologies Elles sont très nombreuses et variées. Schématiquement cet enraidissement peut être d’apparition rapide après un traumatisme grave (fracture ou luxation du coude) ou seulement bénin (entorse),post thérapeutique ou non (intervention chirurgicale ou d'installation très progressive (arthrose). Il se manifeste aussi bien chez le sportif âgé que chez les très jeunes (< 10 ans). L'enraidissement admet pour étiologies: - Une excroissance osseuse . Arthrose . Ostéophytes post-traumatiques . Cals vicieux - Une dégénérescence fibreuse . De la capsule avec rétraction . Des fossettes olécrânienne et coronoïde . Des adhérences intra-articulaires = Diagnostic . Examen clinique Trois manifestations cliniques peuvent être décrites . Enraidissement post traumatique immédiat. Cette raideur articulaire s'installe dans les jours qui suivent l'immobilisation du coude pour entorse ou luxation, plus volontiers si une kinésithérapie passive est mise en place. Elle s'accompagne d'une douleur globale de l'articulation et d'une perte très importante des capacités d'extension et de flexion. La mobilisation passive du coude est pratiquement impossible du fait de la douleur. Ce type de raideur correspond à l'installation d'adhérences intra-articulaires et/ou d'un phénomène de rétraction capsulaire. - Enraidissement différé. L'installation du phénomène d'enraidissement ne se manifeste que plusieurs semaines, voire plusieurs mois après le traumatisme (plus généralement une fracture). L'extension ou la flexion se trouve limitée en "bout de course", les douleurs à la mobilisation passive n'apparaissent que dans ces conditions. Il s'agit dans ce cas d'une raideur secondaire à un cal osseux ou à un ostéome. . L’enraidissement microtraumatique s'installe progressivement, il peut toucher l'extension et/ou la flexion. Les douleurs sont de type mécanique, elles n'apparaissent que pour les amplitudes extrêmes. Ce type de limitation, fréquente chez les karatékas (mouvements violents d'extension sans résistance) se retrouve également chez les haltérophiles et les adeptes de la force athlétique. Le phénomène en cause peut être soit un processus arthrosique, soit un comblement dû à la fibrose des fossettes olécraniennes ou coronoïdienne. . Examen radiologique Il est pratiqué de face et de profil (en hyper extension, puis hyperflexion de l'avant-bras). Il révèle la présence d'un cal osseux, d'un ostéome ou d'ostéophytes. En cas de doute sur l'intégrité de la mécanique articulaire il peut être complété par un examen tomodensitométrique. L'échographie peut être proposée si des phénomènes fibreux sont suspectés. L'IRM ne trouve sa place que dans les phénomènes complexes mettant en jeu des atteintes capsulaires, ligamentaires et tendineuses. 17 = Traitement Les phénomènes osseux freinant la dynamique du coude peuvent: soit être laissés en place si la limitation est modérée et n'entrave pas la pratique sportive, soit faire l'objet d'une résection chirurgicale en sachant toutefois que le risque de récidive est loin d'être négligeable. La capsulite rétractile peut bénéficier de deux types de traitement: - L'injection de corticoïdes intra-articulaires, suivie d'une rééducation active et anti-inflammatoire pendant plusieurs semaines. - Une arthrolyse, geste qui consiste sous anesthésie à libérer la capsule de ses adhérences et à réséquer les zones de fibrose. L'enraidissement sans rétraction évidente pourra bénéficier d'une rééducation par ultrasons et ionisations. On préférera toujours la rééducation active à une rééducation passive, trop souvent à l'origine des premiers phénomènes de rétraction. 3.5 COUDE NEUROLOGIQUE A ce niveau, les syndromes canalaires concernent les nerfs radial, cubital et médian. + Nerf radial Au coude le nerf radial émerge de la gouttière radiale et descend dans le fond de la gouttière bicipitale externe, limitée en dedans par le brachial antérieur et le biceps, et en dehors par le long supinateur et le premier radial. = Etiologie La compression du nerf radial est essentiellement d'origine microtraumatique. Elle peut être associée aux phénomènes inflammatoires liés à l’épicondylite. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour des paresthésies ou des douleurs siégeant au niveau du tiers supéroexterne de l'avant-bras, et/ou des troubles moteurs concernant l'abducteur du pouce et l'extenseur commun des doigts. . Examen complémentaire L'électromyogramme confirme la localisation de la compression. = Traitement Le traitement est essentiellement chirurgical par libération du nerf radial sous l'arcade du deuxième radial. Après l'intervention les muscles atteints feront l'objet d'une rééducation motrice active. + Nerf cubital Le nerf cubital passe dans la gouttière épitrochléo-olécranienne en arrière de l'épitrochlée. Il s'engage ensuite sous l'arcade formée par les deux insertions du cubital antérieur. 18 = Etiologie C'est le nerf le plus fréquemment concerné par les phénomènes de compression. Contrairement aux deux autres nerfs (radial et médian), l'atteinte du nerf cubital est le plus souvent secondaire à un traumatisme aigu (fracture, entorse, luxation). = Diagnostic . Examen clinique L'examen retrouve une douleur siégeant au niveau de la gouttière olécrânienne interne du coude, irradiant vers le bord interne de l'avant-bras jusqu'aux deux derniers doigts, pouvant parfois remonter à la face postéro-interne du bras. L'atteinte motrice porte sur les muscles de l'éminence hypothénar (court fléchisseur et opposant du petit doigt) mais également sur les interosseux et l'adducteur du pouce. Chez le sportif, il est rare de consulter un sujet présentant une amyotrophie de cette région. Le plus souvent l'examen met en évidence une douleur à la flexion volontaire du V et à l'adduction du pouce. . Examen complémentaire L'électromyogramme confirme la lésion cubitale au niveau du coude. = Traitement Au début, quand il n'existe encore que des signes sensitifs, le traitement sera purement médical (ionisation d'AINS, vitamines B1-B6, électrostimulation). A un stade plus avancé (paralysie avec amyotrophie) on proposera une décompression chirurgicale au niveau de l'arcade du cubital antérieur. Cette intervention sera suivie d'une immobilisation de quelques semaines avec entretien musculaire, puis d'une musculation active des territoires paralysés. + Nerf médian Le nerf médian se trouve situé entre le brachial antérieur et l’expansion aponévrotique du biceps. Il descend entre les deux chefs du rond pronateur, puis passe sous l'arcade formée par les deux chefs du fléchisseur commun. = Etiologie Les zones de conflit correspondent aux franchissements des différentes arcades. Ces conflits ont pour origine des mouvements répétés de l'avant bras en flexion, un traumatisme direct au pli du coude, ce dernier étant en extension, ou une luxation postérieure du cubitus. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte soit pour des douleurs ou des paresthésies dans le territoire sensitif du médian, soit pour une diminution de la force musculaire du mouvement de pince (index/pouce). L'examen clinique recherche une paralysie du long fléchisseur du pouce, des interosseux, du carré pronateur et du fléchisseur profond de l'index. . Examen complémentaire L'électromyogramme montre une augmentation du temps de latence originaire du coude, mais se trouve dans l'incapacité de préciser la localisation exacte de la compression. 19 = Traitement Chez le sportif, la paralysie du médian nécessite rarement un geste chirurgical. Le coude est mis au repos pendant la durée du traitement qui comprend: . Des ionisations de produits anti-inflammatoires . Une électrostimulation du territoire moteur du médian. . Une vitaminothérapie B1-B6. 20
