D. Thomas

Tabagisme et insuffisance cardiaque
Daniel THOMAS
Institut de Cardiologie
Pitié-Salpêtrière, Paris
D Thomas déclare avoir été consultant pour les laboratoires Pfizer, Pierre Fabre Santé et
Novartis et participé à des conférences organisées par les laboratoires Pfizer, Pierre Fabre
Santé, Mc Neill, Novartis et Johnson &Johnson dans le domaine du tabagisme
Données fondamentales
Carbon Monoxide
Fraction d’éjection VG
Avant exposition au CO
Après exposition au CO
sous air
Rapport E/A
Dysfonction systolique
sous air
+ 50ppm CO
sous air
Dysfonction diastolique
sous air
+ 50ppm CO
Exposition au CO
•
L’exposition au CO chez les rats entrainés avec hypertrophie myocardique entraine une
dysfonction ventriculaire systolique (FE) et diastolique (trouble de remplissage VG; rapport E/A)
avec une importante dilatation du ventricule gauche
Melin A et al. Cardiovascular Toxicology 2005; 5: 311-20
Bargeron LM et al. Circulation 1957; 15: 251-7
…mais
Réserve vasculaire coronaire
Coronary Circulation
Réserve vasculaire coronaire
P < 0.02
•
•
Epreuve
d’hyperhémie
P < 0.05
≤ 20
cig/j
>20
cig/j
- 12 fumeurs chroniques
- 10 non fumeurs
- Moyenne 47 ans
- Coronarographie pour
douleurs thoraciques
- Coronaires normales
- Ventricule G normal
La réserve vasculaire coronaire est plus basse
chez les fumeurs chroniques que chez les non fumeurs
Diminution plus prononcée chez les gros fumeurs
Fumeurs Non fumeurs
Klein LW et al. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 421-6
Tabagisme et dysfonction endothéliale
Réponse vasomotrice
coronaire à une
injection intra coronaire
de 100 μg d’acétylcholine
chez
- des non fumeurs,
- des fumeurs passifs
- des fumeurs actifs
% de changement de diamètre
Distal
Vasodilatation
Vasoconstriction
H Sumida et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31; 811-815
Association tabagisme
et cardiomyopathie
•
4763 hommes de 35 à 74 ans avec coronarographie et ventriculographie
•
Association entre akinésie ou dyskinésie segmentaire ventriculaire gauche et tabagisme
- hommes < 55 ans RR = 1.84 (1.28-2.65) pour gros fumeurs vs non fumeurs
- hommes ≥ 55 ans RR = 1.57 (1.12-2.19) pour gros fumeurs vs non fumeurs
•
Association entre hypokinésie diffuse ventriculaire gauche et tabagisme
- hommes < 55ans
RR = 2.78 (1.1- 6.99) pour gros fumeurs vs non fumeurs
- hommes ≥ 55 ans
RR = 1.12 (0.55-2.28) pour gros fumeurs vs non fumeurs
L’ajustement sur le degré d’atteinte coronaire et histoire d’IDM ne modifie pas ce résultat
Ces résultats suggèrent que le tabagisme est corrélé:
- non seulement aux infarctus transmuraux,
- mais également à une atteinte myocardique diffuse,
- relations indépendantes du degré de sténose coronaire
Hartz AJ et al. N Engl J Med 1984; 311:1201-6
Changes of Diastolic Function
Coronary Artery Disease
E
A
L’exposition au tabac
altère de façon aigue
le remplissage ventriculaire
des patients coronariens
28 patients coronariens, âge moyen 53 ans
fumant 20 à 50 cigarettes/j
Avant cigarette
Après 1 cigarette
Diminution de l’onde E
Augmentation de l’onde A
Diminution du rapport E/A
Störk T et al. Clin. Cardiol 1992; 15: 80-6
in Young Healthy Smokers
•
•
•
Fonction diastolique ventriculaire (gauche et droite) étudiée par échographie
66 sujets < 40 ans, en bonne santé avec BMI < 25kg/m2; 33 fumeurs et 33 non fumeurs
Flux valvulaire mitral (MVF:E/A); flux veineux pulmonaire (PVF:S/D); flux valvulaire
tricuspide (TVF), avant (HS1) et après (HS2) avoir fumé une seule cigarette,
dans le groupe des fumeurs et comparé au groupe contrôle (C)
Altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche
Altération de la fonction diastolique ventriculaire droite
Lichodziejewska B et al. Chest 2007; 131:1142-8)
Acute effects of cigarette smoking on left ventricular diastolic function
Kyriakides ZS et al. Eur Heart J 1992; 13: 743-8
Effect of Acute and Long-term Smoking on Myocardial Blood Flow and Flow Reserve
Czernin J et al. Circulation. 1995; 91: 2891-7
Cardiac Function in Smokers and Nonsmokers: The CARDIA Study
Gidding SS et al.J Am Coll Cardiol 1995;26:211-6
Acute effects of smoking on diastolic function in healthy participants:
Studies by conventional Doppler echocardiography and Doppler tissue imaging
Alam M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:1232-7
Effect of Acute Cigarette Smoking on Left and Right Ventricle Filling Parameters:
A Conventional and Tissue Doppler Echocardiographic Study in Healthy Participants
Barutcu I et al. Angiology 2008 ; 59: 312-6
Acute effects of caffeine and cigarette smoking on ventricular long-axis function in healthy subjects
Giacomin E et al. Cardiovascular Ultrasound 2008; 6: 9
• Toutes ces études confirment les effets délétères du
tabagisme sur la fonction ventriculaire
• Ces sont des effets aigus et sont présent pour une
exposition faible à une seule cigarette
Etudes cliniques
Gothenburg register
•
•
973 hommes de 50 ans, suivis 17 ans
Identification des facteurs de risque de développer une insuffisance cardiaque
•
Tabagisme = facteur de corrélation entre tabagisme et risque d’insuffisance cardiaque
à l’âge de 67 ans
Tabagisme présent à l’âge de
ans
ans
ans
Cette corrélation s’atténue avec l’âge
Hypertension, tabagisme et obésité
sont les principaux facteurs de risque d’insuffisance cardiaque
Eriksson H et al. Eur Heart J 1989; 10: 647-56
NHANES I Study
•
13643 hommes et femmes. Age moyen 50 ans. Suivi 19 ans. 1382 cas d’insuffisance cardiaque
Tabagisme
OUI
NON
Incidence cumulative d’insuffisance cardiaque
Hommes
Femmes
45.3%
39.3%
35.0% p < 0.001
28.4% p < 0.001
Tabagisme : RR d’insuffisance cardiaque = 1.59 (1.39-1.83)
Tabagisme
Hommes
RR = 1.45 (1.24-1.45)
p < 0.001
Tabagisme
p < 0.001
Femmes
RR = 1.88 (1.53-2.30)
p<0.001
Tabagisme:
2ème facteur de risque
indépendant
d’insuffisance cardiaque
He J et al. Arch Intern Med 2001; 161:996-1002
Health ABC Study
•
•
2125 patients de 73.6 ± 2.9 ans. Fumeurs:10.4%; Ex-fumeurs: 34.8%; Non-fumeurs: 54.8%
Suivi médian: 9.4 ans
Incidence cumulative d’insuffisance cardiaque
HR = 1.93
(1.31-2.84)
Incidence cumulative d’insuffisance cardiaque
1 à 11 paquets-années
12 à 35 paquets-années
> 35 paquets-années
Fumeurs
Ex-fumeurs
Non-fumeurs
Années
chez Ex-fumeurs
Pas de différence selon Paquets-Années
chez les fumeurs actifs
Non-fumeurs
Années
Chez les sujets âgés, les fumeurs actifs et les ex-fumeurs
ont un risque accru d’insuffisance cardiaque
Il existe une association dose-effet (nb de paquets-années)
chez les ex-fumeurs mais pas chez les fumeurs
Gopal DM et al. Am Heart J 2012; 164: 236-42
Tabagisme = facteur de risque d’insuffisance cardiaque
•
•
•
20 900 participants; Suivi de 22.4 ans
1200 cas d’insuffisance cardiaque (5.7%)
« Risque à vie » (%) d’insuffisance cardiaque
à l’âge de 40ans: 13.8% (IC 95% 12.9%-14.7%)
« Risque à vie » (%) d’insuffisance cardiaque
à l’âge de 40 ans
Nb
Risque à vie (IC 95%)
Non fumeurs 10360
13.20 % (11.73–14.66)
Fumeurs
10540
14.35 % (13.12–15.59)
« Risque à vie »
d’insuffisance cardiaque %
Physicians’ Health Study I
● Non fumeur
● BMI<25
● 5 exercices /semaine
Nombre de facteurs favorables*
L'adhésion à des facteurs de style de vie saine, parmi lesquels
« Ne pas fumer »
est associée à une réduction de risque d'insuffisance cardiaque
Djoussé L et al. JAMA. 2009; 302: 394-400
VETERANS
753 patients admis pour insuffisance cardiaque; âge moyen 69.1 ans, hommes 99%
220 patients (29.2%) réadmis au moins une fois; 1 à 8 readmissions, en moyenne 1.79 ± 0.27
% de fumeurs sur la population
% de fumeurs sur patients avec
admissions multiples
% de fumeurs sur patients avec
une seule réadmission
Tabagisme = facteur prédicteur
indépendant de réadmission
OR 1.82 ; IC 1.17 - 2.82
Pourcentage de patients fumeurs
•
•
70%
30%
Evangelista LS et al. Am J Cardiol 2000; 86: 1339-42
Influence du statut tabagique sur le risque de décès, de récidive
et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque
après infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche
Etude SAVE
•
•
•
•
2231patients avec dysfonction VG (FE < 40%)
Suivi moyen de 42 mois
Statut tabagique évalué en début d’étude et régulièrement au cours de l’étude
Comparaison de l’évolution des patients restés ou non fumeurs au 6ème mois post IDM
Décès toutes causes
HR = 0.57 ( 0.36 - 0.91)
Décès et récidive d’IDM
HR = 0.68 (0.47- 0.99)
- 43%
Fumeurs à 6 mois
Abstinents à 6 mois
- 32%
Décès et hospitalisation
pour insuffisance
cardiaque
HR = 0.65 (0.46- 0.92)
Jours suivant le 6ème mois
Shah AM et al. Am J Cardiol 2010;106:911–6
- 35%
Etude SOLVD
•
•
6704 patients. Fraction d’éjection < 35%. Suivi de 41 mois
1562 fumeurs, 1317 ex-fumeurs ≤ 2 ans, 2354 ex-fumeurs >2 ans,1471 non-fumeurs.
Mortalité toutes causes
fumeurs vs ex fumeurs et non-fumeurs
RR = 1.41 (1.25-1.58)
p < 0.001
Mortalité ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou infarctus du myocarde
fumeurs vs ex fumeurs et non-fumeurs
RR = 1.39 (1.26-1.52)
p < 0.001
Pas de différence entre ex-fumeurs et non-fumeurs pour insuffisance cardiaque
Chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche, le tabagisme est un
facteur prédicteur puissant d’évolution d’insuffisance cardiaque
Le sevrage apporte un bénéfice important et rapide (environ 2 ans) en termes de
morbidité et de mortalité, bénéfice au moins aussi important que celui des traitements
médicamenteux
Suskin L et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1677-82
Smokeless tobacco (snus) and risk of heart failure:
results from two Swedish cohorts
Et le Snus…?
•
Deux cohortes suédoises:
- Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM): 1076 hommes âgés; suivi 8.9 ans
- Construction Workers Cohort (CWC): 118425 hommes; suivi 18 ans
•
Risque de première hospitalisation pour insuffisance cardiaque
- ULSAM
Insuffisance cardiaque
HR = 2.08 (1.03-4.22)
Insuffisance cardiaque non ischémique
HR = 2.55 (1.12-5.82)
- CWC
Insuffisance cardiaque
HR = 1.28 (1.00-1.64)
Insuffisance cardiaque non ischémique
HR = 1.28 (0.97-1.68)
La consommation de Snus pourrait être associée à
une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque
Arefalk G et al. Eur J Prev Cardiol 2012;19:1120–7
Acute effects of using an electronic nicotine-delivery
device (electronic cigarette) on myocardial function:
comparison with the effects of regular cigarettes
Et la e-cigarette…?
- 36 gros fumeurs sains (36 ± 5 ans) avant et après 1 cigarette
- 40 vapoteurs sains (35 ± 5 ans) avant et après e-cigarette
avec concentration de nicotine de11 mg/ml pendant 7 minutes
Mesures des paramètres écho-Doppler de fonction ventriculaire gauche (VG)
- Flux Doppler :
MPI = (a-b)/b,
- Doppler tissulaire : MPIt = (a’-b’)/b’
Chez les fumeurs:
- défaut de relaxation VG
- altération des index de performance VG
Chez les vapoteurs:
- absence d’effet délétère
…mais pas d’étude clinique spécifique concernant la e-cigarette
Farsalinos et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014; 14:78
…à retenir
• Les mécanismes induisant une insuffisance cardiaque chez le fumeur sont
multiples: monoxyde de carbone (CO) et défaut de perfusion myocardique
• La dysfonction ventriculaire liée au tabagisme est essentiellement
diastolique (anomalies de remplissage)
• Elle est aiguë, sensible à une très faible exposition, présente pour chaque
cigarette
• Les études cliniques confirment cet effet délétère
• Cette dysfonction est rapidement réversible, avec un bénéfice important
sur la morbidité et la mortalité
• Ce bénéfice est très significatif chez les patients ayant déjà une dysfonction
ventriculaire
Le sevrage tabagique est un facteur majeur de prévention de
l’insuffisance cardiaque chez les fumeurs, y compris en prévention
primaire
Il doit être particulièrement privilégié chez le fumeur coronarien
parallèlement aux autres traitements
Merci pour votre attention