Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris
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Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris SOMMAIRE Ouverture de la première journée ................................................................................................. 1 Alain LHOSTIS, Adjoint au Maire de Paris Chargé de la Santé, Président suppléant de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris........................................................................................................................1 Philippe COSTE, Directeur de la Direction des affaires sanitaires et sociales de Paris .....................................................1 Présentation de l’enquête « Santé mentale en population générale : images et réalités ».......... 4 Aude CARIA, Psychologue, responsable méthodologique de l'enquête, CH Sainte-Anne et CCOMS .............................4 Principaux résultats I : Les troubles psychiques à Paris.............................................................. 6 Dr Valérie LE MASSON, Médecin de santé publique, DIM, CH Sainte-Anne .................................................................6 Discussion ........................................................................................................................................ 9 Débat avec la salle ......................................................................................................................... 11 Principaux résultats II : Représentations de la santé mentale et du système de soins ............. 13 Tim GREACEN, Responsable du Laboratoire de Recherche, EPS Maison-Blanche.......................................................13 Discussion ...................................................................................................................................... 17 Discutants : .......................................................................................................................................................................17 Claude FINKELSTEIN, Présidente de la Fnap-Psy .........................................................................................................17 Dr Michel FOUILLET, Psychiatre, CH Sainte-Anne.......................................................................................................17 Débat avec la salle ......................................................................................................................... 19 Principaux résultats III : Alcool, toxicomanie, précarité, accès aux soins à Paris.................... 20 Dr Olivier CANCEIL, Psychiatre, CH Sainte-Anne.........................................................................................................20 Discussion ...................................................................................................................................... 22 Discutants: ........................................................................................................................................................................22 Jean CANNEVA, Président de l'UNAFAM .....................................................................................................................22 Dr Marie-Claude AMIEUX, Psychiatre, EPS Maison-Blanche .......................................................................................22 Débat avec la salle ......................................................................................................................... 23 L’accès aux soins pour les personnes présentant des troubles psychiques à Paris ................... 24 Mathilde Claustre, Psychiatre, Valérie Le Masson, Médecin de santé publique et Aude Caria, CHS Sainte-Anne.........24 Discussion ...................................................................................................................................... 26 Débat avec la salle ......................................................................................................................... 27 Conclusion et présentation de la seconde journée ...................................................................... 28 Alain MORELL, Président du Psycom 75, Président du Conseil d'administration de l'EPS Perray-Vaucluse ................28 Ouverture de la deuxième journée ................................................................................................................... 30 Alain LHOSTIS, Adjoint au Maire de Paris Chargé de la Santé, Président suppléant de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris .............................................................................................................................................................................30 Les urgences .................................................................................................................................. 32 Table ronde I, présidée par Gisèle STIEVENARD, Adjointe au Maire de Paris, chargée des affaires Sociales ..............32 L’urgence dans les CMP............................................................................................................... 32 Dr Norbert SKURNIK, Psychiatre, EPS Maison-Blanche ...............................................................................................32 Equipes mobiles d’intervention d’urgence .................................................................................. 34 Dr Gilles VIDON, Psychiatre, EPS Equirol .....................................................................................................................34 Les unités de prévention du suicide ............................................................................................. 35 Pr Frédéric ROUILLON, CHS Sainte-Anne, Pr Michel LEJOYEUX, EPS Maison-Blanche .........................................35 &Dr Nicolas DANTCHEV, Hotel Dieu............................................................................................................................35 La garde en pédopsychiatrie ........................................................................................................ 36 Dr Yves CONTEJEAN, CH Sainte-Anne & Dr Stéphane BOUSSAT, GH Bichat-Claude Bernard................................36 Les problématiques psychiques des enfants et adolescents confiés à l’Aide Sociale à l’Enfance ..................................................................................................................................... 39 Dr Monique BOURDAIS, Aide Sociale à l'Enfance ........................................................................................................39 Débat avec la salle ......................................................................................................................... 40 Conclusion de la table ronde ........................................................................................................ 42 Gisèle STIEVENARD, Adjoint au Maire de Paris, chargée des Affaires Sociales ..........................................................42 Précarité et santé mentale............................................................................................................. 44 Table ronde II, présidée par Mylène STAMBOULI, adjointe au Maire de Paris, chargée de la lutte contre les exclusions ...........................................................................................................................44 Enfants et familles en situation d’exclusion et de vulnérabilité psychosociales ........................ 44 Dominique BRENGARD, Pédopsychiatre, EPS Maison-Blanche ...................................................................................44 Santé mentale des femmes accueillies dans les centres maternels ............................................. 46 Thomas SAIAS, Psychologue, Laboratoire de Recherche, EPS Maison-Blanche............................................................46 Liens entre centres d’hébergement et psychiatrie de secteur ................................................................ 49 Catherine CABANNES, Directrice de la Cité Saint-Martin.............................................................................................49 Le réseau psychiatrie et précarité ................................................................................................ 50 Dr Alain MERCUEL, Psychiatre, CH Sainte-Anne .........................................................................................................50 Débat avec la salle ......................................................................................................................... 51 Conclusion de la table ronde ........................................................................................................ 54 Mylène STAMBOULI, Adjointe au Maire de Paris, chargée de la Lutte contre les exclusions.......................................54 Les lieux innovants dans la cité .................................................................................................... 55 Table ronde III présidée par Pénélope Komites, Adjointe au Maire de Paris, chargée des Personnes Handicapées et Présidente du Conseil d'Administration de l'EPS Esquirol...............................................................................................55 Quoi de neuf depuis les rencontres des partenaires en 2003 ? ................................................... 55 Marie-France GOURIOU, Conseillère de Paris ...............................................................................................................55 Dans le champ de la pédopsychiatrie ........................................................................................... 56 Serge KLOPP, Cadre soignant , EPS Maison-Blanche ....................................................................................................56 Quelles avancées, quelles difficultés depuis l’implantation des lits d’hospitalisation à Paris ?58 Dr Christiane SANTOS, Psychiatre, GPS Perray Vaucluse .............................................................................................58 Expérience d’un travail de mise en réseau dans le vingtième arrondissement ......................... 59 Dr Edith FAIN-DONNABEDIAN, Psychiatre, EPS Maison-Blanche.............................................................................59 Logements adaptés et mesures d’hébergement en accompagnement social et médico-social.. 60 Annick HENNION, Directrice générale de l'Oeuvre Falret..............................................................................................60 Conclusion de la table ronde ........................................................................................................ 62 Pénélope KOMITES, Adjointe au Maire de Paris, chargée des Personnes Handicapées et Présidente du Conseil d'Administration de l'EPS Esquirol...............................................................................................62 Débat avec la salle ......................................................................................................................... 64 Les Conseils Locaux de Santé Mentale........................................................................................ 65 Table ronde IV présidée par Jean VUILLERMOZ, Conseiller de Paris, Président du Conseil d'administration de l'EPS Maison-Blanche .................................................................................................................................................65 Partenariat entre le Collectif Rue Paris Centre et la psychiatrie .............................................. 65 Jean-Louis DAUTEUIL, Cité Saint-Martin......................................................................................................................65 Création d’un Conseil local de santé mentale dans le 13èmearrondissement........................... 67 Serge BLISKO, Député Maire du 13ème arrondissement de Paris, Président du Conseil d'Administration du CH Sainte-Anne .............................................................................................67 Le fonctionnement du Conseil local de santé mentale du 20ème arrondissement .................... 68 Axel GAUTHIER, Psychologue, EPS Maison-Blanche...................................................................................................68 La place des usagers de la psychiatrie dans la vie de la Cité...................................................... 70 Claude FINKELSTEIN, Présidente de la Fnap-Psy .........................................................................................................70 Débat avec la salle ......................................................................................................................... 70 Conclusion de la table ronde ........................................................................................................ 73 Jean VUILLERMOZ Conseiller de Paris, président du Conseil d'administration de l'EPS Maison-Blanche ..................73 Conclusion et clôture des rencontres ........................................................................................... 74 Alain LHOSTIS, Adjoint au Maire de Paris Chargé de la Santé, Président suppléant de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris .............................................................................................................................................................................74 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Ouverture de la première journée Alain LHOSTIS Adjoint au Maire de Paris chargé de la santé Président suppléant de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris Philippe COSTE Directeur de la DASS de Paris Alain LHOSTIS Madame la Ministre, Monsieur le Président, Monsieur le Directeur de la DASS, Mesdames, Messieurs, C’est avec plaisir que je vous accueille à l’Hôtel de Ville pour ces deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale, organisées avec le Psycom 75. Ces rencontres ont lieu pendant la 17e semaine d’information sur la santé mentale, qui a pour thème « Santé mentale dans la Cité : créer, dans la cité, les conditions pour que toutes les personnes souffrant de troubles psychiques gardent ou retrouvent, au sein d’une communauté sensible à leur souffrance, un statut de citoyen qui ne soit pas seulement symbolique. » C’est dans cet esprit que les groupes mis en place depuis nos premières rencontres ont travaillé. Cet après-midi est consacré à l’enquête « La santé mentale en population générale : images et réalité », à Paris, réalisée par le Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale (situé à Lille), le Centre Hospitalier Sainte-Anne et l’Etablissement public de santé mentale Maison-Blanche. Cette enquête aborde notamment la question de la prise en charge et de l’accès aux soins. Cet aspect suscite déjà des réactions puisque un an après l’annonce du plan gouvernemental de santé mentale, nombreux sont les professionnels qui s’inquiètent du peu d’effet de ses mesures. Des crédits ont certes été débloqués pour la sécurité des personnels. Mais il semble que nous sommes loin du compte, au regard des promesses annoncées. Si la santé mentale est l’affaire de tous, l’offre de soins est du ressort de l’Etat, c’est pourquoi je laisse la place au directeur de la DASS. Philippe COSTE Madame la Ministre, Mesdames et Messieurs les Adjoints au Maire, les Présidents d’associations, les Directeurs d’hôpitaux, d’établissements et de services, Mesdames, Messieurs, Je dresserai pour commencer un bref état des lieux de l’action de l’Etat en matière de santé mentale à Paris : l’offre hospitalière, répartie sur quarante établissements, représente 4000 lits et places en psychiatrie générale, 800 lits et places en psychiatrie infanto-juvénile, financés par une dotation annuelle de 425 millions d’euros de crédits d’assurance maladie. Paris, les 16 et 17 mars 2006 1 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Le Plan Psychiatrie et Santé Mentale (PPSM), présenté par Monsieur Xavier Bertrand le 20 avril 2005, témoigne d’une forte volonté politique de poser des axes clairs d’amélioration de l’offre de soins psychiatriques en termes de décloisonnement des prises en charge, de mise en œuvre de programmes spécifiques et de renforcement des droits des malades et de leurs proches. Différentes circulaires ont d’ores et déjà posé le cadre d’actions significatives. La circulaire du 20 décembre 2005 précise ainsi les conditions de réalisation d’un volet investissement ambitieux de 750 millions d’euros concernant la période 2006-2010. Au niveau régional, la mise en œuvre de ce volet investissement permettra de répondre à l’appel d’offres en cours à hauteur de 95 millions d’euros. La déclinaison locale du Plan Psychiatrie et Santé Mentale s’est déjà concrétisée par l’attribution de crédits spécifiques dédiés à la sécurisation des locaux et à la protection des personnels, au financement de groupes d’entraide mutuelle (GEM) et au renforcement du réseau « psychiatrieprécarité ». Des enveloppes spécifiques sont prochainement prévues afin de promouvoir le tutorat des nouveaux infirmiers exerçant en psychiatrie. La politique de l’Etat en matière de logement vise également à la création de dispositifs adaptés aux personnes souffrant de pathologie mentale tels que les maisons-relais. Parallèlement, les travaux du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de 3ème génération (SROS3) ont contribué à l’élaboration d’un important volet psychiatrique développé autour de dix thématiques. La déclinaison locale du SROS3 permettra prioritairement de poursuivre la relocalisation des lits d’hospitalisation dans Paris, d’améliorer la réponse aux situations d’urgence psychiatrique et d’adapter les modalités de prise en charge des patients au long cours. A ce dernier titre, des réalisations significatives sont à signaler à Paris dans les champs médicosocial et social telles que trois projets en cours de Maison d’Accueil Spécialisé (MAS) concernant l’accompagnement de personnes handicapées psychiques (pour une capacité totale de 169 places) et trois ouvertures récentes de maisons-relais spécifiquement adaptées à l’hébergement de patients psychiatriques stabilisés (pour une capacité totale de 52 places). Des journées comme celles-ci sont indispensables car la psychiatrie est une discipline particulièrement concernée par une bonne articulation des champs sanitaire, social et médico-social. Une prise en charge de qualité suppose une complémentarité des interventions, une approche globale centrée sur l’ensemble des besoins de la personne et une prise en compte de la parole de l’usager et de ses proches. Tout ce qui peut rapprocher les intervenants doit être promu et facilité par le dialogue auquel contribuent ces rencontres. L’implication des élus est par ailleurs indispensable afin d’améliorer la réponse aux besoins des personnes, notamment pour le financement ou le co-financement de dispositifs spécifiques, l’aide à la recherche de locaux, l’accompagnement à l’implantation des structures, l’attribution de logements sociaux à certaines catégories de professionnels de santé et à Paris, les 16 et 17 mars 2006 2 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 certains publics de patients, mais aussi pour le bon fonctionnement des Conseils Locaux de Santé Mentale. Enfin, des campagnes d’information en faveur de la santé mentale comme celle qui vient d’être lancée en Ile-de-France « Accepter les différences, ça vaut aussi pour les troubles psychiques » nécessitent d’être portées par le plus grand nombre. Les débats qui animeront ces journées contribueront sans aucun doute à améliorer les réponses aux besoins. Sachez que la DASS de Paris est toujours prête à participer à la réflexion et à l’organisation d’actions visant à construire, dans les champs sanitaire, médico-social et social, des dispositifs de santé mentale adaptés, diversifiés et coordonnés. Paris, les 16 et 17 mars 2006 3 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Présentation de l’enquête « Santé mentale en population générale : images et réalités » Aude CARIA Psychologue, Responsable méthodologique de l’enquête, CH Sainte-Anne et CCOMS L’enquête « Santé mentale en population générale : images et réalités » est une recherche-action multicentrique, qui a été réalisée, depuis 1999 dans plusieurs pays. En France, un échantillon national représentatif de 36 000 personnes a été interrogé entre 1999 et 2003. Les critères retenus pour former un échantillon représentatif grâce à la méthode des quotas sont les variables sexe, âge, catégorie socioprofessionnelle et niveau d’étude. C’est la première fois que les résultats pour Paris sont présentés. Cette enquête est une recherche-action dont les principaux partenaires sont le Centre Collaborateur de l’OMS basé à Lille, le ministère français de la Santé, mais aussi le ministère des Affaires étrangères. Mais cette enquête nécessite une coopération plus large puisqu’elle a été réalisée sur 50 sites différents. A chaque fois, les équipes de psychiatrie publique se sont impliquées dans l’encadrement et la réalisation du travail de terrain, alliées à autant d’Instituts de Formation en Soins Infirmiers. Ce sont des étudiants en soins infirmiers qui ont recueilli les questionnaires auprès de la population générale, dans le cadre d'un stage de santé publique. Au total, environ 1700 étudiants ont reçu une formation pour les sensibiliser aux questions de santé mentale, à la méthodologie de recherche et à la stigmatisation des personnes souffrant de troubles psychiques. La méthodologie de l’enquête est commune à tous les sites. Les objectifs principaux sont doubles. Le premier est de décrire les représentations que la population a de la folie, de la maladie mentale, de la dépression, et des modes d’aide et de soins. Le second d’évaluer la prévalence des principaux troubles psychiques en population générale (qui n’est pas la population des services de psychiatrie). Un questionnaire socio-anthropologique a été mis au point pour explorer les représentations des personnes interrogées. Ces questions étaient par exemple : « Qu’est-ce qu’un fou ? », « Peut-on guérir un malade mental ? » ou « Pensez-vous qu’un dépressif souffre ? ». C’est un questionnaire sur les représentions, il n’y a donc pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Le deuxième questionnaire est un questionnaire diagnostique structuré qui permet d’estimer les prévalences (MINI). Je précise qu’il n’existe pas d’outil satisfaisant pour évaluer les troubles psychiques. On ne peut donc obtenir que des estimations diagnostiques. Le questionnaire est construit sur les critères diagnostiques de la Classification internationale des maladies de l’OMS (CIM-10). Plus il y a de symptômes présents, plus il y a de risques que la personne présente un syndrome, par exemple dépressif. A la suite de l’évaluation diagnostique, un questionnaire permet d’évaluer les conséquences des troubles psychiques présents : la personne a-t-elle le sentiment d’être malade ? A-t-elle été gênée dans son travail, ses relations, sa vie quotidienne ? A-t-elle consulté pour ses problèmes ? Est-elle satisfaite des soins, si elle en a bénéficié ? Paris, les 16 et 17 mars 2006 4 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 A Paris, l’enquête a eu lieu sur les 10ème et 20ème arrondissements en partenariat avec l’établissement Maison Blanche et sur les 14ème et 15ème arrondissements avec le Centre hospitalier Sainte-Anne. Un des objectifs de cette recherche-action est la sensibilisation des partenaires. C’est pourquoi les maires de toutes les communes concernées par l’enquête ont été systématiquement contactés et impliqués dans la réalisation du travail de terrain et la présentation des résultats. Paris, les 16 et 17 mars 2006 5 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Principaux résultats I : Les troubles psychiques à Paris Dr Valérie LE MASSON DIM, CH Sainte-Anne Je vais présenter les principales prévalences des troubles psychiques à Paris d’après l’enquête « Santé mentale en population générale » réalisée en 2003 auprès de 3401 personnes. La population enquêtée est représentative de la population parisienne selon les variables sexe, âge, études et catégories socioprofessionnelles en se basant sur le recensement INSEE de 1999. Par rapport à la base nationale de l’enquête, on peut voir que la population parisienne est plus jeune, plus diplômée, qu’il y a plus d’actifs, de cadres et d’employés et moins d’ouvriers. Les revenus mensuels sont plus importants. Les familles sont plus éclatées et l’origine est plus multiethnique à Paris qu’ailleurs en France. Il faut prendre quelques précautions et savoir que l’outil utilisé conditionne les résultats de prévalences. Le questionnaire MINI et la classification internationale des maladies CIM 10 utilisés donnent des prévalences plus élevées qu’avec d’autres classifications. Les troubles repérés par le questionnaire ne sont pas toujours synonymes de pathologie psychiatrique avérée. La maladie se définit par la rencontre de symptômes avec une souffrance et un besoin de soin. On peut toutefois corriger ces données à l’aide des fiches complémentaires, qui explorent l’impact des troubles. .I Les troubles repérés .1 Les données avant correction A Paris, un tiers des personnes présente un trouble psychique identifié par le questionnaire MINI. Ces troubles sont des troubles de l’humeur, de l’anxiété, des troubles liés à la prise d’alcool ou de drogue et des troubles d’allure psychotique. Cette proportion est comparable au reste de la France. Les troubles de l’humeur sont présents chez 14 % des personnes, ce qui regroupe les épisodes dépressifs, les dysthymies et les épisodes maniaques. L’anxiété touche 20,4 % des personnes, les problèmes d’alcool 5,4 %, les problèmes de drogue 4,4 %, les syndromes d’allure psychotique concernent 2,9 % des personnes interrogées et le risque suicidaire 13,1 %. Quand on compare aux prévalences nationales, on trouve une prévalence des syndromes psychotiques et des risques suicidaires identiques. En revanche, on observe une prévalence des troubles anxieux légèrement inférieure et une prévalence des problèmes liés à l’alcool et à la drogue plus importants. Ces divergences peuvent s’expliquer par les caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon parisien. Pour les troubles de l’humeur, on retrouve un épisode dépressif chez 11 % des personnes, dont la moitié présente un trouble récurrent. 11 % des personnes enquêtées présentent une anxiété généralisée. 1,3 % présentaient des troubles compatibles avec un syndrome psychotique récurrent actuel. La prévalence globale du risque suicidaire est importante, avec 13,1 %. Mais la prévalence Paris, les 16 et 17 mars 2006 6 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 du risque suicidaire élevé, c'est-à-dire les personnes ayant fait une tentative de suicide le mois précédent l’enquête, 1,3 %, est moins importante que pour le reste de la France, estimée à 1,9 % .2 Les données corrigées Pour améliorer les estimations des prévalences, essayons d’étudier le retentissement des troubles. Nous retenons les personnes qui ont un trouble MINI associé au sentiment d’être malade, d’avoir une gêne dans la vie relationnelle ou dans le travail, ou d’avoir besoin de soins. Les prévalences, après cette correction, baissent légèrement. Les troubles de l’humeur sont identifiés chez 12 % de la population, l’anxiété chez 16 %, les troubles liés à l’alcool 2,2 % et à la drogue 1,4 %. Les troubles d’allure psychotique concernent 1,4 % des personnes. Cette baisse est encore plus importante quand on prend en considération les personnes qui présentent plusieurs troubles en même temps. Quand on compare avec les prévalences brutes, on constate que cette méthode sous-estime les troubles liés à un déni important, les troubles addictifs et les troubles d’allure psychotique, qui peuvent impliquer d’importants besoins de soins. Pour compenser cet inconvénient on peut alors prendre en compte le fait que la famille a parlé à la personne de ses troubles. Alors, les prévalences liées à l’alcool, à la prise de drogues et aux syndromes d’allure psychotique sont plus élevées. .II Les comorbidités .1 Une comorbidité forte En ce qui concerne la comorbidité, il faut noter que sur cent personnes ayant au moins un trouble repéré par le MINI, 60 en avaient un deuxième. On constate par exemple qu’un tiers des personnes anxieuses repérées souffrent ou ont souffert d’un trouble de l’humeur. Les risques suicidaires sont augmentés quand il existe un autre trouble psychopathologique, et plus le niveau de risque suicidaire est élevé, plus la comorbidité est forte. Mais certains présentent un risque suicidaire sans qu’aucun trouble ne soit repéré au MINI. .2 Les personnes les plus touchées 11,3 % des personnes enquêtées ont été repérées comme ayant un épisode dépressif dans les deux semaines qui ont précédé l’enquête. Toutes les catégories de personnes sont touchées, certaines plus fréquemment. Il s’agit le plus souvent de femmes, séparées, divorcées ou au chômage, avec un niveau d’étude primaire et un faible revenu familial. Parmi les 11,8 % de personnes enquêtées présentant une anxiété généralisée, les femmes, les personnes séparées ou divorcées, les personnes sans emploi et à revenu faible sont plus touchées. Dans cette catégorie, ce sont les jeunes parisiens qui sont le plus touchés par l’anxiété généralisée (23,5% chez les 18-29 ans). 5,4% des personnes interrogées ont été repérées comme ayant un trouble lié à la consommation d’alcool (abus ou dépendance). Il s’agit plus souvent d’hommes, de personnes divorcées ou séparées, inactives (27,7 %) et entre 50-59 ans. Les personnes ayant un trouble lié à la Paris, les 16 et 17 mars 2006 7 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 consommation d’alcool ont beaucoup plus de risque d’avoir un autre trouble psychique, que celles qui n’ont pas de problèmes d’alcool, et 32% présentent également un risque suicidaire. 4,4% des personnes interrogées ont un trouble lié à la consommation de drogues (abus ou dépendance). Cette prévalence est significativement plus élevée à Paris qu’en province (2,7%). Il s’agit plus souvent d’hommes, de célibataires, inactifs (22%) ou étudiants (10,4%) et jeunes (18-29 ans). 24% des personnes identifiées comme ayant un trouble lié à la consommation drogue présentent également un trouble dépressif. Les troubles psychotiques se rencontrent surtout chez les hommes, les chômeurs et célibataires et au revenu familial inférieur à 1300 € par mois. Enfin, le risque de suicide est plus important chez les personnes divorcées, au chômage, célibataires et chez les personnes dont le revenu était inférieur à 1300 € par mois. En conclusion, les troubles psychiques sont importants dans toute la population parisienne et la comorbidité est forte. Ils sont la cause de 31 % des incapacités. A Paris, les troubles addictifs semblent particulièrement élevés et les jeunes sont particulièrement touchés par l’anxiété généralisée. Principaux troubles psychiques (CIM-10) PARIS Troubles de l’humeur épisode dépressif (2 dernières semaines) 11,3% dont récurrent 6,2% dysthymie (2 dernières années) épisode maniaque (vie entière) 2,1% 1,7% Trouble anxieux anxiété généralisée (6 derniers mois) trouble panique phobies sociales agoraphobie dont agoraphobie avec trouble panique état de stress post-traumatique 11,8% 4,2% 3,8% 2,2% 0,5% 0,6% Problème d’alcool Abus Dépendance 5,4% 2,4% 3% Problème de drogue Abus Dépendance 4,4% 1,1% 3,3% Syndrome d'allure psychotique 2,9% Risque suicidaire élevé 1,3% Tableau 1 : Source enquête SMPG, ASEP/DRESS/CCOMS, réalisée à Paris en 2003 sur un échantillon de 3401 personnes de 18 ans et plus. Paris, les 16 et 17 mars 2006 8 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Discussion Discutants : Dr François CAROLI, Président de la Commission médicale d’établissement, CH Sainte-Anne Dr Norbert SKURNIK, Président de la Commission médicale d’établissement EPS Maison-Blanche Modérateur : Nicole PRUNIAUX, Directeur de l’EPS Maison-Blanche. Norbert SKURNIK Y a-t-il une explication au fait que Paris et la province sont assez proches quand on considère la proportion de personnes concernées par une pathologie alors qu’en termes sociologiques les facteurs de risque sont plus forts à Paris ? Valérie LE MASSON On est en train d’explorer la base parisienne, et on n’a pas encore vu tous les éléments qui pouvaient expliquer l’écart que vous signalez. On peut cependant noter que les sites des 10ème, 14ème, 15ème et 20ème arrondissements sont très différents, ce qui peut expliquer que les résultats obtenus ne soient pas les résultats attendus. François CAROLI Les arrondissements étudiés sont des arrondissements problématiques en termes de facteurs de risque sociaux. Or, les résultats sont très proches sur le plan national et sur le plan parisien. Aude CARIA C’est le débat de fond du rapport entre les facteurs sociaux et la santé. On a souligné que les personnes les plus exposées sont celles dont les facteurs sociaux sont les plus fragiles. Les mêmes facteurs sociaux sont associés aux problèmes de santé mentale à Paris ou ailleurs. Ce qu’on ne peut pas dire avec ce genre d’études, c’est si on est dépressif parce qu’on a perdu son travail ou l’inverse. François CAROLI Ce travail de terrain permet de voir comment la population se voit elle-même. Il est intéressant de noter qu’elle ne s’estime pas indemne de troubles mentaux : un tiers affirme présenter ou pouvoir présenter des troubles mentaux, ce qui correspond à ce que d’autres études montrent. Paris, les 16 et 17 mars 2006 9 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 En outre, c’est le modèle dépressif qui semble être le modèle convenable. Les gens déprimés se repèrent bien comme déprimés. La dépression apparaît une maladie avouable et acceptable socialement. Cela s’explique sans doute par le repérage de cette maladie et l’efficacité des différentes thérapeutiques. On repère là une évolution intéressante des représentations, et on pourrait espérer que, à terme, la perception du trouble psychotique se présente de la même façon. Par ailleurs, on voit que ne sont pas pris en compte dans l’étude les lieux de crispation, comme la vieillesse et l’adolescence. Ce qui ressort surtout, c’est la comorbidité, qui fait tout le problème des rechutes qu’il est difficile de soigner. C’est le mérite de cette enquête de chiffrer ces éléments. Philippe COSTE, DASS de Paris Je voulais souligner que je suis surpris de lire qu’une majorité de parisiens conseilleraient à leur proche fou ou malade mental d’aller dans un hôpital psychiatrique. On n’aurait pas du tout les mêmes résultats auprès des professionnels de la santé mentale. C’est le signe de l’importance des campagnes d’information sur la santé mentale Nicole PRUNIAUX C’est une enquête qui concerne le ressenti de la population. Mais est-ce que les statistiques établies sont assez proches des observations médicales, ce qui signifierait que la population a une grande clairvoyance de son état ? Aude CARIA On n’a pas forcément les mêmes prévalences quand on compare la population générale et la population en soin. Dans les services de psychiatrie, on va avoir les pathologies les plus lourdes. Pour des troubles moins invalidants, l’enquête montre que les personnes n’ont pas forcément accès aux soins, elles sont donc moins représentées dans les structures médicales. Paris, les 16 et 17 mars 2006 10 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Débat avec la salle Tim GREACEN, EPS Maison-Blanche Je souhaite souligner l’existence de grandes différences sociales entre les arrondissements en question. Par exemple, dans le 15ème arrondissement, il y a moins de 1 % de populations migrantes, contre 19 % dans le 20ème arrondissement. Les troubles liés à la migration sont donc plus fréquents dans le Nord-Est Parisien. En outre, les personnes interrogées résidaient à Paris, alors que l’on sait que les grandes villes attirent beaucoup de gens « fous ». Ce qui fait que les centres des villes ont des difficultés à gérer cette folie plus grave. Patrick ECHE, pédopsychiatre, EPS Perray-Vanduse Quelle utilisation peut-on faire de cet outil ? Les personnes qui auraient spécifiquement besoin de soins sont noyées dans la population générale, c’est pourquoi on ne peut pas l’utiliser comme base de planification ou pour la répartition de crédits. Je crains que ces journées restent sans effet. François CAROLI Le fait que 33 % de la population présente des troubles psychiques est une justification de l’action qu’on mène. Par ailleurs, les indications de prévalence du suicide, des problèmes liés à l’alcool ou les drogues nous fournissent une direction à suivre. Je serais plus ennuyé d’y associer l’immigration. L’immigration est certes une source de difficulté à Paris, mais lier directement immigration, précarité et santé mentale me semble difficile. Aude CARIA Je répondrai à Monsieur Eche que ce ne sont que des premiers résultats. Les analyses arrondissement par arrondissement en cours peuvent être beaucoup plus pertinentes pour une planification. Mais je tiens à souligner qu’il y a une souffrance « sociale » à Paris qu’on ne résoudra pas seulement par le moyen de la psychiatrie. L’étude montre, par ailleurs, que la psychiatrie ne peut travailler seule, sans se soucier, par exemple, des moyens d’accès au logement. Norbert SKURNIK Je reviens sur la question de l’immigration. L’immigration en tant que telle n’est pas génératrice de psychopathologie. Mais les conditions de cette immigration peuvent l’être, par exemple avec l’éclatement des structures familiales ou la clandestinité. Philippe COSTE Il y a aussi des facteurs post-traumatiques, pour des personnes qui ont fui des persécutions, des massacres. Il y a d’ailleurs des lieux spécialisés, dans Paris, pour accueillir ces personnes. Paris, les 16 et 17 mars 2006 11 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 De la salle Des études ont fait apparaître le nombre très important de personnes souffrant de troubles psychiques dans les prisons. Mais quand on voit les chiffres qui concernent la population générale, cela relativise, en apparence, la prévalence des troubles psychiques en prison. Les études en prison ont été faites dans un contexte médical. Y aurait-il une telle différence entre le ressenti et l’analyse médicale ? François CAROLI Les études sur la population carcérale montrent l’importance des troubles mentaux, y compris de troubles psychotiques. Le problème des prisons vient aussi de l’inadaptation de la personne au lieu dans lequel elle vit. Les prisonniers souffrant de troubles psychotiques ne sont pas à leur place en prison. Mais, compte tenu de l’offre de soins en ville, les personnes interrogées étaient peut-être à leur place où elles étaient. C’est pourquoi il est difficile de faire une comparaison ou de faire découler l’un de l’autre. Stéphane BOUSSAT, pédopsychiatre Je souhaitais réagir sur la question de l’immigration. La part des enfants immigrés représente plus de 60 % des enfants que l’on reçoit dans le 18e,arrondissement, ce qui n’est pas représentatif de la population de l’arrondissement. Cela est lié aux conditions d’immigration et aussi aux conditions d’accueil des immigrés par les institutions psychiatriques ou scolaires. Peut-être y a-t-il une hypocrisie à ne pas relever, dans nos statistiques démographiques, l’origine ethnique des gens, cachés derrière des statistiques froides. Nicole PRUNIAUX Il me semble que vous confirmez, par votre connaissance du terrain, ce que disait Norbert Skurnik. Paris, les 16 et 17 mars 2006 12 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Principaux résultats II : Représentations de la santé mentale et du système de soins Tim GREACEN Laboratoire de recherche, EPS Maison-Blanche L’ordre dans lequel on a présenté les résultats de l’enquête n’est pas celui dans lequel on a posé les questions. On a commencé par des questions sur la représentation de la folie, de la maladie mentale ou de la dépression. Ce qui nous a permis d’établir une relation de confiance avec l’enquêté pour ensuite explorer ses propres expériences. La première partie de l’enquête concerne les représentations du fou, du malade mental et du dépressif. Les représentations sociales sont une grille de lecture du monde et de l’humain. Ce sont aussi des préjugés et des stéréotypes, qui déterminent des attitudes et des comportements. .I Les représentations sociales du « fou », du « malade mental » et du « dépressif » .1 Qu’est-ce qu’un fou ? « A quoi reconnaît-on un fou, un malade mental, un dépressif ? » Selon la population interrogée, on reconnaît un fou et un malade mental à leurs comportements, alors que la personne dépressive serait plus repérable par son apparence. Particularité parisienne, l’apparence du malade mental est moins un signe de reconnaissance que dans les autres régions. « Qu’est-ce qui peut rendre fou, malade mental ou dépressif ? » pour la majorité des personnes interrogées, l’origine de la maladie mentale est physique, alors que le travail semble être une cause possible de dépression. .2 La représentation de la responsabilité du « fou », du « malade mental » et du « dépressif » En ce qui concerne la perception de la conscience et de la responsabilité, pour 74% des Parisiens interrogés, le fou n’est pas conscient de son état. Alors que seulement 15 % des personnes interrogées pensent que le dépressif ne serait pas conscient de son état. Sont-ils responsables de leur état ? Le fou n’est pas responsable pour 85 % des Parisiens, le malade ne l’est pas davantage et, selon les représentations des personnes interrogées, le dépressif n’est pas responsable de sa dépression. Il apparaît ensuite que ni le fou ni le malade mental ne semblent responsables de leurs actes, alors que seulement 31 % des personnes interrogées pensent que le dépressif ne l’est pas. Paris, les 16 et 17 mars 2006 13 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 .3 La représentation de la souffrance et de l’exclusion « Selon vous, est-ce qu’un fou/un malade mental/un dépressif souffre ? » Selon les personnes interrogées, le fou ne souffre pas autant que le malade mental et le dépressif, alors que tout le monde est conscient de la souffrance du dépressif. Dans tous les cas les personnes pensent que la famille d’un fou, d’un malade mental ou d’un dépressif souffre. On s’identifie plus facilement à la famille et au dépressif. La question suivante était : « Pensez-vous qu’un fou, un malade mental ou un dépressif est exclu de sa famille, de la société ou de son travail ? » Les réponses montrent une grande correspondance entre la représentation de la folie et l’exclusion. On voit que le fou ou le malade mental sont perçus comme surtout exclus de leur travail. La perception de l’exclusion de la famille diminue fortement entre le fou, le malade mental et le dépressif (Graphique 1). .4 La guérison « Est-il possible de guérir de la folie, de la maladie mentale, de la dépression ? Est-il possible de guérir complètement ? » 60 % des personnes pensent qu’un fou est incurable, mais 90% pensent que l’on peut presque guérir complètement d’une dépression. .5 Représentations de la maladie mentale selon divers actes et comportements Le meurtre et le viol sont associés, pour la majorité des personnes, au fou et au malade mental. Le dépressif pleure. Et le fait de boire régulièrement de l'alcool, d’avoir un discours bizarre ou d’être anxieux n’est associé à aucun des trois. Les actes violents sont souvent associés au fou et au malade mental. D’où l’intérêt de nos campagnes contre la stigmatisation. .6 Le rôle de la famille Selon les représentations des personnes interrogées, la famille peut accueillir un proche fou, malade mental ou dépressif, s’il est soigné ou en traitement. Mais quand on leur demande si elles-mêmes accueilleraient un tel proche, il semble que ce soit plus difficile. Les facteurs sociaux sont importants ici, et on est en train d’analyser le rapport entre la situation sociale des personnes et la façon dont elles répondent à cette question. Il est du reste plus difficile d’accueillir quelqu’un à Paris qu’ailleurs, du fait de la taille des logements. En outre, la présence du fou ou du malade mental est présentée comme une charge importante à la maison. C’est moins le cas pour les personnes dépressives. .7 L’image du dépressif Outre ce que l’on a déjà présenté, il apparaît que les hommes pensent plus que les femmes que les dépressifs sont responsables de leur état et pensent qu’on peut le guérir sans médicament ou seul. Les 18-29 ans et les personnes ayant fait des études supérieures pensent plus qu’on soigne mieux les dépressifs par une psychothérapie qu’avec des médicaments. Ils connaissent plus de proches Paris, les 16 et 17 mars 2006 14 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 dépressifs et connaissent mieux les lieux de consultation spécialisés et conseilleraient davantage à un proche la consultation d’un psychiatre. Je vous rappelle que l’échantillon parisien est spécifique en ce que la moitié des personnes ont fait des études supérieures. Par ailleurs, on peut noter que les personnes avec un épisode dépressif ont les mêmes représentations que les autres. .II Représentations du système de soin .1 Qui aller consulter en premier ? « Si un de vos proches était fou, malade mental ou dépressif, qui lui conseilleriez-vous d’aller voir ? » Le psychiatre apparaît comme le recours naturel pour un proche fou ou malade mental. Le médecin généraliste prend une part plus importante quand il s’agit d’un proche dépressif. « Vous êtes mal dans votre peau, qui allez-vous voir en premier ? » Les personnes interrogées auraient d’abord recours à leur entourage, puis à un généraliste et enfin à un professionnel de la psychiatrie. Par rapport à l’échantillon national, à Paris le recours au généraliste est moins fort et le recours au psychiatre plus fort. .2 La représentation des soins « Selon vous, comment peut-on soigner un fou/un malade mental/un dépressif ? » Le premier recours thérapeutique que l’on imagine, est le médicament, beaucoup plus fréquemment cité à Paris qu’en province. « Quels soins sont donnés dans un hôpital ou une clinique psychiatrique ? » Selon les personnes interrogées, on donne des médicaments. Ce qui montre la nécessité de communiquer sur ce que l’on fait vraiment en psychiatrie. « Conseilleriez-vous à un proche fou, malade mental ou dépressif d’être hospitalisé ? » 75 % de la population répond oui pour un fou ou un malade mental, un peu moins de 30 % pour un dépressif. « Connaissez-vous d’autres lieux de soin que l’hôpital psychiatrique ? » C’est surtout pour le dépressif que l’on connaît d’autres lieux que l’hôpital psychiatrique. On voit que selon les personnes interrogées, les dépressifs peuvent être soignés à la maison. Il semble donc nécessaire, au vu des résultats, de poursuivre l’information sur les maladies mentales, afin de diminuer la stigmatisation. Pour la population interrogée, le milieu familial est important pour une personne ayant des troubles psychiques. Le monde du travail étant perçu comme le plus excluant. Le système de soins psychiatrique est mal connu et il faut travailler à le rendre plus visible. Le médecin généraliste semble plus accessible que les autres professionnels de santé, d’où la nécessité de travailler en réseau avec ces médecins et les professionnels du social. Paris, les 16 et 17 mars 2006 15 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Exclu de sa famille 100% 83% 90% 80% 70% Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Exclu de la société Exclu de son travail 89% 81% 72% 68% 60% 51% 50% 36% 40% 26% 27% 30% 20% 10% 0% "Fou" "malade mental" "dépressif" Graphique 1 : Perception de l’exclusion de la famille, de la société, du travail pour un « fou », un « malade mental » et un « dépressif ». Source enquête SMPG, ASEP/DRESS/CCOMS, réalisée à Paris en 2003 sur un échantillon de 3401 personnes de 18 ans et plus. Paris, les 16 et 17 mars 2006 16 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Discussion Discutants : Claude FINKELSTEIN, Présidente de la Fnap-Psy Dr Michel FOUILLET, Psychiatre, CH Sainte-Anne Modérateur : Jean-Luc CHASSANIOL, Secrétaire général du Psycom 75 et Directeur du CH Sainte-Anne Michel FOUILLET Il y a, dans cette étude, des signes encourageants. On remarque l’amélioration de la perception des difficultés psychologiques et de l’efficacité des soins psychiatriques. On remarque, en outre, que même si la famille souffre de la maladie mentale d’un proche, elle reste un recours possible comme lieu de soin. Cela montre que la première étape de notre positionnement a été utile. Le rapprochement de la population par la politique de sectorisation semble porter ses fruits. Cependant, la forte prévalence de la dépression dans la représentation collective et la question de la dangerosité du fou, qui se dégagent des résultats de l’enquête, nuanceront cette remarque encourageante. Ces idées sont aussi fausses l’une que l’autre. D’abord, la dépression fait partie de la vie ; on n’a pas besoin d’avoir recours systématiquement à la psychiatrie. Il apparaît surtout que le message de l’industrie pharmaceutique est efficace, puisque les premiers soins auxquels pensent les personnes interrogées sont les médicaments. L’autre idée, celle du meurtre chez les malades mentaux, est aussi fausse. La maladie mentale peut amener à des actes extrêmement graves. Néanmoins, toutes les études montrent que les malades mentaux ne sont pas plus dangereux que le reste de la population. Ils sont plutôt victimes de violences qu’acteurs. Ces deux idées nous amènent à réfléchir sur notre technicité. Premièrement, nous n’avons pas à répondre à toute demande qui concerne la question de la dépression. Deuxièmement, nous avons aussi un devoir pour que, lorsque nos patients sont très désorganisés, on ne leur renvoie pas une image qui corresponde nécessairement à celle de la population. Ma troisième remarque concerne Paris comme mégapole aux multiples lieux de soin. Je souhaite souligner que c’est une des qualités de cette étude d’essayer d’adapter les lieux de soins aux spécificités des populations et de leurs besoins, notamment en fonction des caractéristiques sociales des arrondissements. Claude FINKELSTEIN Je ne suis pas surprise par les résultats de l’enquête en ce qui concerne la stigmatisation de la maladie mentale. Cela montre l’importance de mener la campagne de déstigmatisation « Accepter les différences, ça vaut aussi pour les troubles psychiques », que nous avons lancée, avec l’Unafam, l’association des Maires des France et le CCOMS, suite à cette enquête. Paris, les 16 et 17 mars 2006 17 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Par ailleurs, je relierai le fait que nous sommes les premiers consommateurs de psychotropes au fait que l’on passe souvent, en cas de difficultés, par le médecin généraliste, qui a tendance à tout passer par le prisme de la dépression, ce qui a des effets catastrophiques quand les antidépresseurs ne sont pas adaptés à la pathologie présente. En outre, je voulais souligner que la souffrance des familles, par rapport à celle des malades, est de second degré. C’est la souffrance psychique qu’il faut soigner en premier, même s’il est nécessaire d’accompagner l’entourage. La famille se portera mieux quand le malade aura soigné sa souffrance. Il faut insister sur la réalité de la stigmatisation. Aujourd’hui en France, il vaut mieux ne pas dire qu’on est atteint d’une maladie mentale, surtout au travail. Nous sommes dans la même situation qu’avec le cancer il y a 30 ans. Jean-Luc CHASSANIOL L’enquête montre que la population se rend compte que certaines pathologies psychiatriques sont chroniques, et doivent être accompagnées au long cours, avec toute la société. Ceci nous encourage à travailler de façon beaucoup plus ouverte sur la cité, car l’hôpital ne peut pas tout résoudre. Tim GREACEN La psychiatrie doit absolument s’ouvrir, cela ressort clairement de l’enquête. Il est en outre important de voir que les personnes parlent plus facilement, aujourd’hui, de leur santé mentale et de celle des autres. C’est une étape nécessaire avant la mise en œuvre du dossier médical partagé, dans lequel figureront tous les soins qu’un patient aura reçu pour sa santé mentale. Paris, les 16 et 17 mars 2006 18 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Débat avec la salle Christiane SANTOS, psychiatre, GPS Perray-Vaucluse La population reconnaît aujourd’hui que les familles des malades mentaux souffrent. Mais peut-être que l’aide qu’on leur apporte n’est pas suffisante ; les familles ne souffrent pas moins qu’avant. Chantal ROUSSY, Unafam-Paris Nous sommes habitués, à l'Unafam, aux situations de détresse des familles, et on a une grande expérience. On sait par exemple expliquer aux familles, qui attendent un diagnostic immédiat, que la maladie psychique n’a pas, pendant longtemps, de diagnostic. Michel FOUILLET Lorsque la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades a été promulguée, nous étions sur la défensive, craignant une intrusion dans notre prise en charge. Mais le travail avec les patients et les familles a apporté un grand confort dans ma façon de travailler. Je ne porte plus tout seul les histoires douloureuses de mes patients. J’ai l’impression qu’en expliquant mieux la maladie et le traitement je partage le poids de la prise en charge dans des situations difficiles. Paris, les 16 et 17 mars 2006 19 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Principaux résultats III : Alcool, toxicomanie, précarité, accès aux soins à Paris Dr Olivier CANCEIL Psychiatre, CH Sainte-Anne L’alcool pose un grave problème de santé publique, dont le retentissement est important, par exemple sur les accidents de la circulation, les accidents du travail ou du fait de liens avec la délinquance. 40 à 50 000 morts par ans sont liées directement ou indirectement à l’alcool. .I Définitions de l’abus et de la dépendance à l’alcool Pour définir ce que sont l’abus et la dépendance à l’alcool, partons de la situation reconnue comme normale par l’OMS. On considère qu’une consommation n’est pas à risque quand elle n’excède pas 4 verres en une occasion, qu’il n’y a pas plus de 14 verres par semaines chez la femme et 21 chez l’homme. Surtout, il ne faut pas qu’il y ait de consommation d’alcool en cas de grossesse ou de conduite de véhicule. Une consommation est dite à risque quand elle ne remplit pas ces conditions. La dépendance, elle, est la perte de la capacité de s’abstenir. Dans ces cas, l’organisme tolère mieux l’alcool et il en faut une plus grande quantité pour obtenir un même effet. Il existe deux types de dépendance : d’une part, la dépendance physique, qui oblige à boire de l’alcool pour faire cesser les syndromes de sevrage, d’autre part la dépendance psychique, c’est-à-dire une envie extrêmement forte de consommer la substance. .II Le détail des chiffres sur Paris .1 Les troubles liés à l’alcool On retrouve, dans l’échantillon parisien de l’enquête SMPG, 4,5 % de troubles liés à la consommation d’alcool, avec 2,4 % d’abus ou de consommation nocive et 3 % de dépendance. 16 % des hommes abusent de l’alcool, contre 5 % pour les femmes. Les sujets en difficulté sont le plus souvent des hommes, séparés et inactifs. On repère un pic de consommation dans la tranche d’âge de 50-59 ans. .2 Les comorbidités Il est intéressant de considérer les chiffres de la comorbidité des troubles et de comparer les personnes en difficulté avec l’alcool au reste de la population (Graphique 2). Le nombre de troubles associés est beaucoup plus important chez les personnes alcooliques que pour le reste de la population, que ce soit la dépression, l’anxiété, les syndromes psychotiques ou des troubles liés à d’autres toxiques. Paris, les 16 et 17 mars 2006 20 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 .3 Alcool et suicide On constate par ailleurs que les idées suicidaires sont très présentes chez les personnes alcooliques et que les suicides « réussis » sont souvent liés à l’alcool. On peut l’expliquer par le fait que l’alcool facilite le passage à l’acte. L’alcool est lié aux tentatives de suicide dans plus de 50 % des cas. On sait par ailleurs que 18 % des personnes alcooliques ont des antécédents de tentatives de suicide. .4 La consommation de drogues La dépendance aux drogues concerne 3,3 % des sujets parisiens, et l’abus 1 %. La toxicomanie concerne plus souvent des hommes et des sujets plus jeunes, ce qui explique qu’ils soient souvent inactifs, puisqu’ils sont souvent étudiants. Pour comparer Paris et la province, on voit que les troubles liés à la prise de drogue concernent 4,4 % des Parisiens, alors qu’ils ne concernent que 2,75 % des personnes en province. On peut supposer que cela vient du fait que Paris a un effet attractif pour une population marginale, notamment du fait de l’accessibilité des toxiques, plus importante à Paris qu’ailleurs. Il faut savoir par ailleurs que le MINI est connu pour sous-estimer les dépendances et les abus des substances toxiques. 40 35 38 34 32,1 30 25 21,4 20 15 +Alcool 18,5 Popu Glob 13,1 12,4 10,9 10 5 4,1 2,7 6,5 1,2 0 Dep Anx Psycho Toxico Risq Suic Idées S Graphique 2 : Comorbidité Alcool/troubles psychiques, par rapport à la population générale sans problème d’alcool. Source : Enquête SMPG ASEP/DRESS/CCOMS, Echantillon parisien 3401 personnes de 18 ans et plus Lire : Les personnes ayant un trouble lié à l’alcool ont 3 fois plus souvent un trouble dépressif que celles qui n’ont pas de problème d’alcool. . Paris, les 16 et 17 mars 2006 21 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Discussion Discutants : Jean CANNEVA, Président de l’Unafam Dr Marie-Claude AMIEUX, Psychiatre, EPS Maison-Blanche Modérateur : Jean-Luc CHASSANIOL, Secrétaire général du Psycom 75 et Directeur du CH Sainte Anne Jean CANNEVA Je suis malheureux des chiffres que l’on a analysés. Je voulais dire que tout cela est loin de ce que nous vivons quotidiennement avec nos proches malades. Il y a, dans des analyses de ce type, un découpage des effets qui fait que les données ne fournissent pas des causes mais des occurrences. Quand on vit avec une personne, on retrouve synthétisée dans le même individu la totalité des troubles indiqués. C’est là la compétence spécifique des proches. Dans une conférence sur la prévention du suicide, les spécialistes s’inquiétaient du fait que 50 % des personnes qui se suicident ont vu un médecin dans le mois qui précède le suicide. Nous vivons au quotidien cette imprévisibilité des comportements suicidaires. On a besoin des scientifiques, mais la vie est différente. La compétence des familles vient de la synthèse de tout ce qui fait que la personne ne s’y retrouve plus. Notre relation aux personnes malades se décline en trois points. Nos proches restent intelligents. Ils sont très médicalisés. Ils ont des troubles qui sont éminemment variables, ce qui fait que les analyses varient avec le temps. Notre action se définit comme entraide en fonction des difficultés de l’instant. On a besoin des scientifiques et des cliniciens, qui peuvent nous dire ce qu’il faut faire ou ne pas faire. Je veux insister sur l’importance de la collaboration entre les scientifiques, les cliniciens, les familles et les professionnels du social. Les malades sont en effet le plus souvent, aujourd’hui, dans la cité, non plus dans les hôpitaux. Je voulais aussi insister sur le rôle éminent des élus. Depuis qu’ils s’intéressent à la santé mentale, ils nous permettent de travailler avec une certaine reconnaissance du public et facilitent la complémentarité des compétences des familles, des scientifiques et des professionnels du social. Marie-Claude AMIEUX Ce qui est important dans ces journées, c’est le partage et les échanges entre les différents acteurs. Mais on voit aussi quelles sont les limites d’une étude d’image. Je suis un peu énervée par la distinction faite dans les questionnaires entre le fou et le malade mental. Sans doute les responsables de l’enquête pourraient-ils nous expliquer pourquoi ils ont fait cette distinction. Cela réveille, en tout cas, des choses douloureuses chez les proches. Paris, les 16 et 17 mars 2006 22 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Aude CARIA Le questionnaire explore des représentations. Les résultats ne disent pas un fou, un malade mental cela existe, cela ressemble à ça. Un fou, un malade mental, je ne sais pas si cela existe dans la réalité, mais je sais que cela correspond à un stéréotype collectif, décrit par l’enquête. C’est pourquoi les questionnaires distinguent fou et malade mental. Lors de la mise au point du questionnaire, le terme « dépressif » revenait souvent dans les réponses, c’est pour cela que nous avons souhaité explorer aussi ce stéréotype, qui recouvre autre chose que la description psychiatrique. Chez les professionnels de la psychiatrie les mots folie et fou sont maintenant interdits, on leur préfère maladie mentale et malade mental. Mais les résultats de l’enquête montrent que ce changement de vocabulaire n’a pas diminué la stigmatisation. Le témoignage de M. Canneva montre que ce sont aussi des termes difficiles à utiliser pour les proches. Jean CANNEVA Je voulais parler de la liaison entre la dangerosité et une certaine multiplication de facteurs. La personne malade psychiquement n’est pas plus dangereuse qu’une autre. Il y a un risque quand il n’y a pas d’accompagnement, quand le malade arrête de prendre ses médicaments et quand s’ajoutent des substances addictives. C’est à limiter ces facteurs que nous travaillons, pour que la personne malade ne soit pas dangereuse. Olivier CANCEIL Je souhaite souligner l’intérêt des chiffres que j’ai présentés concernant l’alcool. La maladie mentale ne se résume pas aux psychoses, même si ce sont les maladies les plus graves. C’est pourquoi il est important de parler des personnes alcooliques, car leur souffrance, le coût social et les conséquences de l’alcool sont importants. Jean-Luc CHASSANIOL L’alcool paraît être un sujet tabou en France et cela ralentit grandement la résolution des problèmes et l’attribution des moyens suffisants pour prendre en charge les personnes alcooliques. Débat avec la salle Marguerite ARENE, Mission de prévention des toxicomanies, Ville de Paris Je voulais souligner les résultats de l’enquête ESCAPAD faite en population générale avec l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT), sur un échantillonnage parisien. Il apparaît qu’à 17 ans, à Paris, on consomme moins de produits qu’ailleurs. Ce qui nous inquiète c’est le décalage entre ces chiffres plutôt optimistes et les chiffres que vous présentez, plus pessimistes, sur la population de plus de 18 ans. Cela interroge notamment notre système de prévention et d’intégration lors du passage à l’âge adulte. Paris, les 16 et 17 mars 2006 23 Cette image ne provient pas du test de Rorschach ©. Rorschach est une marque internationale enregistrée De Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern. Imprimé avec permission. TBWA\CORPORATE\NON PROFIT Et si votre voisin voit autre chose que vous… Vous le mettez à l’écart ? Fédération Nationale des Associations de Patients en Psychiatrie Union Nationale des Amis et Familles de Malades psychiques Association des Maires de France Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé - CCOMS Lille www.accepterlesdifferences.com ACCEPTER LES DIFFÉRENCES, ÇA VAUT AUSSI POUR LES TROUBLES PSYCHIQUES Avec le soutien financier de la Fondation de France, de l’ADESM, le Psycom75, l’ASEP et l’AEAE - ENSP (DH) Cette image ne provient pas du test de Rorschach ©. Rorschach est une marque internationale enregistrée De Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern. Imprimé avec permission. TBWA\CORPORATE\NON PROFIT Et si votre voisin voit autre chose que vous… Vous en avez peur ? Fédération Nationale des Associations de Patients en Psychiatrie Union Nationale des Amis et Familles de Malades psychiques Association des Maires de France Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé - CCOMS Lille www.accepterlesdifferences.com ACCEPTER LES DIFFÉRENCES, ÇA VAUT AUSSI POUR LES TROUBLES PSYCHIQUES Avec le soutien financier de la Fondation de France, de l’ADESM, le Psycom75, l’ASEP et l’AEAE - ENSP (DH) Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 L’accès aux soins pour les personnes présentant des troubles psychiques Mathilde Clostre1 Psychiatre, CH Sainte-Anne .I Plusieurs types de soins Parmi les personnes identifiées dans le questionnaire comme ayant un trouble psychique, 42 % déclarent avoir eu recours à un professionnel de santé. La moitié de ces personnes consulte encore au moment de l’enquête. 1/3 déclare avoir eu recours à des médicaments psychotropes, et 57 % en prennent encore au moment de l’enquête. 15 % des personnes déclarent avoir suivi une psychothérapie. La moitié des personnes déclare avoir été aidé par leur entourage. 8 % ont déjà été hospitalisées pour un problème de trouble psychique. .II La consommation de soins et le sentiment d’être malade Les troubles psychiques n’ont pas nécessairement de conséquences sur la vie quotidienne. De même, on n’a pas forcément le sentiment d’être malade quand on présente des troubles. C’est pourquoi on s’est intéressé au rapport entre la gêne ressentie et la consommation de soins. Les personnes repérées comme dépressives ou anxieuses sont celles qui se sentent les plus gênées par leur trouble, contrairement aux personnes ayant des troubles avec l’alcool/la drogue ou des syndrômes d’allure psychotique. 75 % des personnes ayant un épisode dépressif disent ressentir une gêne à cause de ce trouble et 69 % vont consulter. Par contre, pour ce qui concerne l’alcool et la drogue, la gêne ressentie est très faible, ainsi que la consommation de soins. Les personnes psychotiques sont celles qui ont le plus recours aux soins, même si la gêne ressentie est faible. 75% des personnes ayant un diagnostic seul repéré par le Mini n’ont pas le sentiment d’être malade. Les dépressifs sont ceux qui ont le plus le sentiment d’être malade, ce qui montre encore les effets du travail de pédagogie concernant la dépression. Alors que seulement 6 % des gens ayant un problème de drogue ou d’alcool ont le sentiment d’être malade. 67 % des personnes qui ont un trouble et qui ont le sentiment d’être malade ont recours à des soins. C’est donc par cette addition que se construit l’accès au soin. Parmi ceux qui ont un trouble et le sentiment d’être malade, certains se sentent gênés, d’autres pas. Pour les personnes ayant un trouble dépressif, la gêne a peu d’influence sur le sentiment d’être malade. Les personnes qui ont un syndrome d’allure psychotique ont surtout le sentiment d’être malade si elles sont gênées. 1 Présentation préparée par Mathilde Clostre, Valérie Le Masson et Aude Caria, présentée par cette dernière. Paris, les 16 et 17 mars 2006 24 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 80 % des personnes ayant un trouble, le sentiment d’être malade, et qui éprouvent une gêne, vont bénéficier de soins, que ce soit des médicaments ou des consultations (Graphique 3). Ce sont les personnes dépressives qui ont le plus recours aux soins. 41 % des personnes identifiées comme psychotiques vont consommer du soin. Ces soins sont essentiellement des consultations pour la plupart des troubles. L’hospitalisation est bien sûr plus importante pour les syndromes psychotiques. Si les personnes ayant des troubles n’ont pas forcément le sentiment d’être malade, l’entourage semble avoir un regard plus aigu. Parmi les personnes ayant un trouble psychique identifié par le questionnaire, même si elles ne reconnaissaient pas avoir un problème, leur entourage leur en a parlé dans un cas sur deux. consommation de soins 0% 10% Pas de gene, pas de sentiment d'être malade 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 21% 50% Au moins une gêne 54% Sentiment être malade Au moins une gêne et sentiment être malade 80% Graphique 3 : Influence de la gêne ressentie et du sentiment d’être malade sur la consommation de soins des personnes ayant un trouble psychique. Source : Enquête SMPG ASEP/DRESS/CCOMS, Echantillon parisien 3401 personnes de 18 ans et plus Lire : Parmi les personnes ayant un trouble psy, 21% de celles qui n’ont pas le sentiment d’être malade et ne sont pas gênées ont recours aux soins. Troubles psychiques = troubles de l’humeur, troubles anxieux, troubles liés à la consommation d’alcool ou de drogues et syndrôme d’allure psychotique. Consommation de soins = voir qq1, prendre des médicaments, suivre une psychothérapie ou être hospitalisé Paris, les 16 et 17 mars 2006 25 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Discussion Discutants : Jean CANNEVA, président de l’Unafam Dr Marie-Claude AMIEUX, Psyhiatre, EPS Maison-Blanche Modérateur : Jean-Luc CHASSANIOL, secrétaire général du Psycom 75 et directeur du CH Sainte Anne Marie-Claude AMIEUX Je voulais souligner qu’un des éléments importants dans les crises psychotiques, c’est le déni, ce qui apparaît bien dans l’enquête. Une grande partie de notre travail est justement de faire accepter aux patients qu’ils ont cette maladie, ce qui est difficile parce qu’ils ont peur d’être fous. Ce déni entraîne un refus des traitements. Il faut souvent plusieurs épisodes pour qu’ils acceptent les traitements. Mais à ce moment-là les patients ont le sentiment que c’est foutu. C’est là qu’on doit travailler à leur redonner confiance en eux. J’insiste aussi sur le fait que l’on est heureux quand les familles sont là pour soutenir le travail du patient et le nôtre. Jean CANNEVA Il y a en effet des relations fructueuses entre les familles et les médecins. Mais il est important de mentionner aussi les relations d’entraide qu’entretiennent les malades entre eux. Un malade est prêt à accepter l’aide d’un autre malade, parce qu’ils savent quand dire ce qu’il faut dire. L’entraide aide à moins dénier, même s’il est dans la nature du trouble psychique de le nier. Olivier CANCEIL L’intérêt de cette étude, c’est de montrer que 33 % des personnes se reconnaissent des troubles psychiques. Ce chiffre résulte des diagnostics que l’on peut tirer des questionnaires. Après se pose la question de l’image qu’ils ont de leurs troubles. Le déni est important pour les troubles psychotiques, mais encore plus pour l’alcool et les drogues. Ces personnes peuvent être gênées dans leur travail, avoir des remarques de leur famille, sans pour autant se sentir malades. C’est pour cela qu’il est intéressant de comparer l’état de santé de la population générale et les demandes de soins. Jean-Luc CHASSANIOL Une personne qui se sent malade sur deux n’a pas accès aux soins. Cela montre bien qu’il va falloir mettre en œuvre de grands moyens. Aude CARIA Les personnes concernées par ces chiffres sont celles qui ont un diagnostic seul, c'est-à-dire, par exemple, qui ont une dépression mais pas d’autre trouble. Or, 60 % des personnes qui ont un trouble en présentent d’autres. Plus il y a de troubles, plus le sentiment d’être malade augmente, Paris, les 16 et 17 mars 2006 26 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 plus la gêne augmente et plus l’accès au soin augmente. En outre, on peut vivre avec une anxiété généralisée, sans pour autant aller voir un psy. Le diagnostic n’implique pas systématiquement le besoin d’une psychiatrisation. Débat avec la salle Tim GREACEN Bien que les chiffres sur les groupes de 50-59 ans soient plus typiques des personnes alcooliques, il faut noter que chez les jeunes, la consommation de drogues et d’alcool est très élevée, puis qu’elle diminue avec l’âge. Ce sont les problèmes liés à cette consommation qui apparaissent après. De la salle Par rapport aux diagnostics, je pense que si on passe de « schizophrénie » à « troubles bipolaires », on instaure une relation de plus grande confiance avec le patient. On obtient un diagnostic plus léger, qu’on peut moduler en alliance avec les associations et les familles, par exemple. On ne peut le faire que quand il n’y a pas un écrasement par le diagnostic. En outre, quand on met 7 à 8 ans pour donner un diagnostic, il y a sûrement une erreur ou une responsabilité des psychiatres. Jean CANNEVA Ce n’est pas une question de faute. Se reconnaître malade, c’est difficile. On n’est pas préparé à ce genre de révélation. C’est pourquoi il ne faut culpabiliser personne. Marie-Claude AMIEUX Je pense qu’il y a deux choses à retenir sur la question du diagnostic. C’est qu’un premier diagnostic peut être infirmé avec le temps, et qu’on est en ce moment dans une période d’évolution en ce qui concerne les mots que l’on met sur les troubles. Paris, les 16 et 17 mars 2006 27 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Conclusion et présentation de la seconde journée Alain MORELL Conseiller de Paris, président du Conseil d’administration du Psycom 75 et du Conseil d’administration du Groupe hospitalier Perray-Vaucluse Ce qu’il convient de souligner, c’est la lucidité des Parisiens sur leur état. Ces résultats sont importants pour les élus, interpellés par les questions posées aujourd’hui. La journée de demain portera davantage sur ce qui est fait pour répondre à ces questions. Ces rencontres permettent des échanges entre des spécialistes et des non-spécialistes. C’était un domaine où il n’y avait pas beaucoup de dialogue entre les acteurs. Or c’est ce dialogue qui va pouvoir faciliter l’apport de solutions aux problèmes. On voit qu’un tiers des Parisiens vivent en souffrance psychique. C’est en posant les problèmes ensemble que l’on peut espérer y remédier. D’autre part, nous voyons aussi que les représentations et les connaissances des faits progressent. Il y a un progrès dans la lutte contre les idées toutes faites et leurs effets stigmatisants. Et on sait que la stigmatisation est une source de grande souffrance. Les familles en difficulté attendent des réponses dans l’instant. C’est aussi le rôle du Psycom 75 de rendre accessibles les différents intervenants. C’est ce que l’on fait par exemple en publiant une nouvelle édition du Guide de la psychiatrie publique à Paris. Une des évolutions de cette édition, c’est que l’Etat et la collectivité s’y expriment ensemble, ce qui est le signe des complémentarités. Il reste beaucoup de travail pour améliorer les informations entre les acteurs eux-mêmes. C’est ce travail que nous vous proposons de poursuivre demain, en échangeant autour d’expériences innovantes pour la prise en charge des troubles psychiques des Parisiens. Paris, les 16 et 17 mars 2006 28 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 REMERCIEMENTS La recherche-action « la santé mentale en population générale : images et réalités » est réalisée par l'Association septentrionale d'épidémiologie psychiatrique (ASEP), le Centre collaborateur de l'Organisation Mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale (CCOMS, Lille, France), et le Département d'information et de recherche médicale (DIRM) de l'EPSMLille-Métropole. Cette enquête a été possible grâce au soutien logistique des établissements publics de santé impliqués dans l'enquête et des services déconcentrés de l’Etat français (DRASS et ARH), ainsi qu’aux enquêteurs et superviseurs de tous les sites d'enquête. Les municipalités enquêtées et les associations d’usagers ont été systématiquement impliquées. Responsable scientifique : Jean-Luc Roelandt Responsable méthodologique : Aude Caria Coordination générale : Agathe Kergall (sites internationaux) et Gladys Mondière (sites français). Avec l’aide de Marie-Paule Chalumey, Ludvic Dufeutrel, MarieThérèse Maslankiewicz, Christian Porteaux, Pierre Sadoul. Secrétariat : Lydie Robin, Sophie Sueur. L’équipe de formateurs : Helen Brice, Nathalie Bruynooghe, Laurent Defromont, Vincent Fournel, Laurence Kurkdjian, Anne Racine, Dominique Poissonnier, Isabelle Soloch, Gérard Tréboutte, Michel Triantafyllou et Frédéric Wizla. Pour la réalisation de l’enquête à Paris 10ème et 20ème arrondissements 7e secteur de psychiatrie générale de Paris - EPS Maison-Blanche - Dr. Amieux Dr. Marie-Noëlle Lesueur, Dr. Danièle Viterbo, Pierre Ouzilleau, Amélius Boniface, Fathia Ait Adda, Corinne Blanc, Patricia Grézard, Christian Hutin et Jean-François Mangin 28e secteur de psychiatrie générale de Paris – EPS Maison-Blanche - Dr. Skurnik Dr. Sarah Bahadori, psychiatre, Vincent Blondet, infirmier, Dr. Patrick Issembert, Marie-France Lemaitre, Valérie Pedro et Christiane Zerbib. IFSI Maison-Blanche : Philippe Brimboeuf, Anne-Marie Garnier, Christine Marchal et Viviane Mutti. Laboratoire de recherche de l’EPS Maison-Blanche : Tim Greacen et Dominique Granger Pour la réalisation de l’enquête à Paris 14ème et 15ème arrondissements 13e secteur de psychiatrie générale de Paris – CH Sainte-Anne - Dr. Caroli Dr. Laurent Masclet, Mme Roselyne Jolbert, Mme Sylvie Van Ruymbeke, Mme Hélène Roesberg, Mme Sophie Cosson, Mme Carole Demay, M. Prado de Oliveira, 15e secteur de psychiatrie générale de Paris – CH Sainte-Anne - Dr. Massé Dr. Michel Fouillet, Dr. Frédérique Aucouturier, Michel Belahi et Sophie Lecuyer. 14e secteur de psychiatrie générale de Paris – CH Ste-Anne - Pr Olié Dr Olivier Canceil et Elisabeth Goriot. 16e secteur de psychiatrie générale de Paris – CH Ste-Anne - Dr. Françoise Gorog Dr Mathilde Clostre. IFSI Ste-Anne : Nadine Delforge, Pascale Mazelier, Mireille Tissier ; IFSI de Necker : Brigitte Bocher, Christiane Durif, Maryse Dariouche et Viviane Mutti. DIM : Dr Eric Chomette, Dr Valérie Le Masson, Caroline Navion et Ludovic Allaux. Les enquêteurs étudiants en soins infirmiers : IFSI Maison-Blanche 2e année : Andrieu Anne-Lise, Angole Loïc, Arar Djenet, Aujard Carole, Bagot Clément, Bara Korotoum, Bellier Nadine, Billo Murielle, Boislaville Catherine, Borelle Anne-Laure, Bouanga Isabelle, Boufous Myriam, Bournel François, Diawra Dagajé, Didon Mirciane, Dieudonne Audrey, Divi Béatrice, Djegol Marie-Gabrielle, Roussel Gilles, Senoussi Amel, Taile Marie-Annick et Varoqueaux Julie. 3e année : Errin Claude, Fossati Corinne, Gardette Amandine, Garrigou Émilie, Gresse Ingrid, Herve Catherine, Hyvernaud Delphine, Jovinac Firmance, Lacroix Marjorie, Lazar Bernard, Lewandowski Vanessa, Lorage Chantal, Mzembaba Mariama, Martin Annie, Meyer Sandrine, Perreau Rachel, QUESNE Mansoureh, RAMJAUN Sabrina, Richard Laetitia, Safini Nagia, Safraoui Hind, Serveau Nelly, Sylla Roseline, Tabary Béatrice, Tran Sabine, van Brabant Audrey, Yokel Cécile et Zabulon Annick. IFSI Sainte-Anne 3e année : Abonneau Géraldine, Ackermann Céline, Agathon Aude, Alliot Julie, Bagneris Guillaume, Bakkar Nadine, Becquerelle Céline, Bracconi Marie, Catin Virginie, Clair Delphine, Cotin Emilie, Dali Maya, Danguy Yann, Danilo AnneLaure, David Anthony, De Miollis Marie-Cécile, Delarue Nolwenn, Drame Haby, Drissi Loubna, Dufour Sophie, Gillet Agathe, Gorrec Lenaig, Grangier Pauline, Jolier Sophie, Kerckhove Véronique, Kerdraon Virginie, Khodabux Sheik, Laadj Nicolas, Pierlot Isabelle, Michot Adélaine, Villette Marie-Line et Reveillere Virginie. IFSI Necker 2e année : Aubourg Mélanie, Bauden Suzy, Bescond Armelle, Borie Clémentine, Boulanger Fabienne, Dehoux Marine, Delecroix Virginie, Dercy Burty, Dinh Duy, Dupuy Alice, Esdras Linda, Gerard Christelle, Krier Pauline, Le Berre Kevin, Le Du Rachel, Le Goff Mélanie, Legendre Aude, Lubin Marielle, Marie Violaine, Mezanges Fabienne, Monmahou Stéphanie, Negrit Leslie, Rosiere Catherine, Rouet Laetitia, Salmon Johanna, Simon Pierre-Louis, Soudain Arnaud et Tancre Tania. Paris, les 16 et 17 mars 2006 29 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Ouverture de la deuxième journée Alain LHOSTIS Adjoint au Maire de Paris chargé de la santé Président suppléant de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris Mesdames, Messieurs, C’est avec plaisir que je vous accueille à l’Hôtel de ville pour ces journées, organisée avec le Psycom 75 de Paris. Je veux d’ailleurs ici remercier le Psycom 75 et les représentants des centres hospitaliers Maison-Blanche et Sainte-Anne pour le travail de restitution de l’enquête présentée hier, ainsi que pour l’édition de son Guide de la psychiatrie, outil indispensable à tous pour les renseignements pratiques de l’offre publique de soins à Paris. Le terme de partenaires implique une notion de partage. Ce que nous partageons ici, c’est le même souci de la personne humaine. C’est le souci et la volonté de travailler pour que toute personne confrontée à la maladie mentale se voie reconnaître le droit à une prise en charge adaptée ainsi qu’à la bienveillance de tous dans la cité. Depuis nos premières rencontres, plusieurs groupes de travail ont œuvré à des propositions nouvelles et construit des avancées significatives dans la mise en réseau des différents intervenants. Cela a été possible grâce à l’engagement des professionnels de la psychiatrie, des services sanitaires et sociaux de la ville, des associations et grâce aux investissements des élus parisiens. Il reste beaucoup à faire. Les rapports entre les politiques et la psychiatrie sont une affaire délicate. Une étude récente n’a-t-elle pas servi à certains hommes politiques à des fins inquiétantes ? Il faudrait, selon un député, dépister dès le plus jeune âge les risques de troubles des conduites, qui mèneraient tout droit à la délinquance. Faudrait-il prévoir des policiers dans les crèches ? Notre pays souffre d’une immense inquiétude devant l’avenir, comme le montrent les manifestations récentes de la jeunesse. On ne réglera pas cette question par un renforcement de la répression, ni par une psychiatrisation des maux de la société. Notre démarche est différente qui voit dans l’être humain, un être de raison et d’intelligence, mais aussi un être qui aime et qui désire. C’est parce qu’il est tout cela à la fois que nous ne croyons pas au déterminisme et que nous croyons en revanche à une possible évolution. Une telle conception nous invite à l’écoute des parcours de vie et à prendre en compte le fait que les aléas de l’existence peuvent confronter chacun à la maladie mentale. L’image de la maladie mentale souffre encore d’une stigmatisation. Faire accepter cette maladie, cela passe par une meilleure information, mais aussi par une banalisation des prises en charge. Le retour des structures psychiatriques dans Paris va rendre plus visible la politique de sectorisation et va casser l’image d’enfermement souvent associée à la dangerosité. Les quatre tables rondes qui vont suivre traitent de sujets qui sont des préoccupations majeures des professionnels et des élus. Paris, les 16 et 17 mars 2006 30 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 La première table ronde traitera des urgences. Nombreux sont ceux qui ont un premier contact avec un psychiatre à l’occasion d’une hospitalisation, c'est-à-dire en un moment de crise ou de tentative de suicide. Nous savons par ailleurs que les familles aussi sont parfois confrontées à une urgence sans savoir à qui s’adresser. La deuxième table ronde abordera la question de la précarité et de la maladie mentale. Paris accueille toute une population en situation particulièrement difficile chez qui la précarité inclus un certain nombre de pathologies et des souffrances psychiques. Or, ces personnes sont souvent les plus éloignées des systèmes de soin. C’est par le travail en réseau qui se constitue que l’on peut apporter soutien et prise en charge à cette population vulnérable. La troisième table-ronde abordera les lieux innovants dans la cité. Il s’agit là des effets de la politique de sectorisation ; une prise en charge dans la continuité des soins, dans des lieux d’accueil adaptés à l’évolution du malade. L’alternative à l’hospitalisation, c’est un sas qui prépare à l’autonomie du patient avant l’accès à un logement. La diversité des réponses se construit dans un partenariat institutionnel, associatif et politique. La dernière table ronde fera part des créations et du fonctionnement des Conseils Locaux de Santé Mentale. Ces conseils, travaillant au plus près des habitants, sont des lieux de débats, de propositions et de décisions qui permettent de construire des réponses adaptées aux besoins des habitants. C’est souvent au niveau local que les réponses adéquates peuvent être apportées, puisque c’est à ce niveau que la maladie mentale devient socialement visible. Le travail de ces conseils, c’est aussi de mettre en œuvre des stratégies de prévention, de mailler le territoire pour répondre rapidement aux demandes de prise en charge. Le retour des services d’hospitalisation psychiatrique dans Paris devra décloisonner les pratiques, favoriser la continuité des soins et un meilleur suivi des patients et de leurs familles. A condition que le Plan Santé mentale annoncée par monsieur Douste-Blazy il y a un an ne soit pas une promesse vaine, comme on le craint. Pour répondre, comme il convient, aux besoins en santé mentale il est nécessaire de diversifier l’offre à côté de l’hôpital, en terme sanitaire, en terme social, en terme culturel, en terme politique. Nos journées se tiennent à l’occasion de la 17e semaine d’information sur la santé mentale, qui a pour objectif cette année de « créer, dans la cité, les conditions pour que toutes les personnes souffrant de troubles psychiques gardent ou retrouvent, au sein d’une communauté sensible à leur souffrance, un statut de citoyen qui ne soit pas seulement symbolique. ». Ce thème convient parfaitement à nos travaux. La journée est animée par Caroline GLORION, journaliste. Paris, les 16 et 17 mars 2006 31 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Les urgences Table ronde I La présidence de la table ronde est assurée par Gisèle Stievenard, Adjointe au Maire de Paris, chargée des Affaires sociales L’urgence dans les CMP Dr Norbert SKURNIK Psychiatre, EPS Maison-Blanche Les troubles psychiatriques rencontrés en urgence dans les CMP sont de trois natures : les tentatives de suicide, les conduites addictives et les troubles psychotiques. Ils nécessitent un recours à des professionnels spécialisés. L’efficacité des prises en charge est avérée quand elle s’établit avec des personnes soignantes et que les filières de soins sont bien repérées par l’ensemble des acteurs. Néanmoins, une prise en charge n’est efficace que si suffisamment de professionnels sont présents dans les CMP et dans les autres filières. La perspective d’une chute démographique des soignants est fortement liée aux résultats. .I La vocation des structures d’urgence existantes Il existe trois structures aux frontières floues. Le CMP, les Centres de crise et les Centres d’accueil permanent. Les CMP sont des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert qui organisent les actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile. Le CMP est le premier lieu de référence et d’implantation de l’équipe polyvalente de secteur. Il est aussi le premier interlocuteur pour la population et doit être connu de tous. C’est à partir de ce pivot que s’organisent les autres actions. Le Centre de crise, qui est un CMP, est un lieu d’accueil permanent disposant de quelques lits permettant des prises en charge intensives et de courte durée, pour répondre à des situations de crises aigues. La prise en charge dans ces centres évite une hospitalisation qui pourrait être de longue durée. Les Centres d’accueil permanent sont des CMP habilités à répondre à l’urgence psychiatrique, ouverts 24 heures sur 24, disposant d’une permanence téléphonique et reliés aux organes permettant une intervention si nécessaire. C’est une extension possible d’un CMP quand apparaît la nécessité de répondre à tout moment aux demandes de la population. Ces Centres peuvent permettre de gérer l’urgence ou d’orienter les personnes vers les structures les plus adaptées. Paris, les 16 et 17 mars 2006 32 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Le législateur, à la fin des années soixante-dix, fixe à quatre les objectifs à atteindre par les secteurs de psychiatrie dans le domaine des urgences : la réception permanente des appels, l’intervention du psychiatre sur le lieu de crise, le transfert des patients et l’accueil spécialisé des patients. Il propose trois schémas d’orientation : l’implantation d’une permanence dans les Centres spécialisés, à l’hôpital général et l’implantation d’une permanence dans les structures extrahospitalières. Plusieurs textes vont préciser par la suite les modalités de l’urgence psychiatrique. Qui, parmi nous, n’a pas dévoyé la définition de départ des structures que je viens de présenter ? Soit en n’accueillant pas, dans une structure, un patient trop lourd, soit en accueillant une bouffée délirante, transformant le CMP sur ce cas en Centre de crise. Ces structures sont liées et leurs missions dépendent plutôt de la quantité de personnel disponible. .II La gestion difficile de ces structures Le CMP est une structure de la sectorisation des années 60, qui est l’aboutissement de l’apparition du plateau de la psychiatrie publique moderne. Le CMP sera longtemps la seule structure extrahospitalière, avec les structures d’hébergement thérapeutique et les structures de jour. Il y a deux problèmes de nature scientifico-économique. Le premier est que, depuis le début de cette « révolution du secteur », on s’est aperçu que la psychiatrie publique moderne coûte plus cher que la psychiatrie publique classique. Or cette modernité a mis plus de dix ans à s’implanter dans les esprits, et quand on a réussi à la mettre en place est venue une période d’austérité, avec la fin des trente glorieuses. Ce qui a abouti à des fermetures de secteurs à partir de 1978. On a assisté, dix ans plus tard, à une nouvelle mutation clinico-psychiatrique, avec l’arrivée des idées issues de l’antipsychiatrie, des fermetures de secteurs d’hôpitaux ou de délocalisation des lits. Parallèlement, la crise économique s’est encore aggravée, accompagnée d’une crise démographique médicale. Aujourd’hui, on a donc un outil parfait, on sait comment fermer et ouvrir des structures, mais l’intendance ne suit pas. La crise est telle que, à l’image du corps humain, quand on a besoin d’oxygène, la régulation se fait vers les organes nobles et laisse un peu tomber les membres. Quand on a besoin de personnel, c’est l’intra, la violence qui est privilégiée ; les infirmiers viennent alors des CMP. On se retrouve avec des CMP dans lesquels on a baissé les effectifs médicaux. Alors les définitions des structures que j’ai décrites deviennent caduques. Paris, les 16 et 17 mars 2006 33 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Equipes mobiles d’intervention d’urgence Dr Gilles VIDON Psychiatre, EPS Esquirol .I Les dispositifs existants Il faut savoir que l’on n’a rien inventé, et que dans d’autres pays existent des dispositifs semblables. Les premières expériences sont nées aux Etats-Unis. En France, si on a peu développé les interventions d’urgence, c’est parce qu’on a, par la sectorisation, installé un dispositif global, ce qui n’est pas le cas dans les autres pays. La visite à domicile, s’est développée très irrégulièrement. La première équipe mobile en France a été mise en place dans les Yvelines. Elle fonctionne avec beaucoup de succès et est un modèle du genre. On peut signaler, à Paris, des dispositifs de l’hôpital Sainte-Anne qui fonctionnent sur le même mode. .II Le CPASID du 12ème arrondissement de Paris Nous avons créé le CAPSID, dont l’esprit est « l’urgence, c’est répondre ». On a créé cette équipe en 2004, dans les suites de la fermeture d’un centre d’accueil et de crise. C’est une structure ouverte tous les jours dans la journée. On y réalise l’accueil des personnes, des consultations sur place et on dispose de quelques lits d’hospitalisation, et on effectue des déplacements rapides à domicile. Le CAPSID a été créé parce la demande d’intervention était forte. En effet, souvent on n’intervient pas, hors ces équipes mobiles, pour des patients qu’on ne connaît pas. En outre, la législation ne permet pas d’entrer facilement dans le domicile des personnes quand elles ne nous y invitent pas. Le problème est que l’on ne peut pas toujours attendre que les personnes demandent elles-mêmes des soins. Les problèmes d’agenda empêchent, eux aussi, des interventions rapides, tout comme le manque de disponibilité psychique des professionnels pour ces malades. C’est en partie pour cela que l’on a mis en place une équipe dont la fonction est d’être mobilisable et disponible. C’était nécessaire, puisqu’on connaît des situations où il y a un trouble du comportement, et pour lesquelles, s’il n’y a pas d’intervention, il y pourra y avoir une aggravation et une complication. L’objectif est au moins d’aller voir sur place et d’évaluer la situation. C’est de répondre aux demandes qu’on nous adresse. Il y a certes, avant chaque intervention, un moment de réflexion pendant lequel les professionnels cherchent à se renseigner afin de prendre toutes les précautions éthiques et de sécurité nécessaires. Assez souvent, ces interventions se terminent par une hospitalisation, que l’on essaie de réaliser dans les meilleures conditions possibles. Grâce à ce dispositif, on a pu établir d’importants contacts avec les partenaires de l’arrondissement, notamment avec le commissariat de police. Il nous arrive de faire des « enlèvements à domicile » pendant lesquels il faut utiliser une certaine forme de violence quand certaines formes de douleurs Paris, les 16 et 17 mars 2006 34 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 et de violence se manifestent. D’où la nécessité de ces relations avec la police pour que cela se passe dans les meilleures conditions. Les unités de prévention du suicide Pr Frédéric ROUILLON Psychiatre, CH Sainte-Anne Pr Michel LEJOYEUX Psychiatre, EPS Maison-Blanche Dr Nicolas DANTCHEV Psychiatre, Hôtel-Dieu Pr Frédéric ROUILLON Nous allons présenter les trois unités de suicidologie qui sont en train de s’implanter à Paris. Pourquoi ces unités ? Parce que le suicide est la première cause de mortalité chez les personnes de moins de trente ans, et que là où on a mené des actions de prévention, cette mortalité a pu significativement diminuer, par exemple au Royaume-Uni. Le plan initié par Bernard Kouchner il y a quatre ans pousse à agir sur les moyens du suicide, mais aussi à agir sur la crise suicidaire. C’est le sens de ces unités de suicidologie. Pr Michel LEJOYEUX Comment vont fonctionner ces unités de prévention ? L’idée est d’accueillir toutes les personnes qui ont fait une tentative de suicide et de repérer les facteurs de gravité, les facteurs qui déterminent les risques de récidive ou les risques de mortalité par suicide. On repère par exemple les facteurs psychologiques ou les troubles liés à la consommation de drogues, mais aussi les éléments sociaux et relationnels. Un autre facteur de risque, c’est la présence d’armes à la maison. Une unité est en projet à l’Hôtel-Dieu avec des éléments comme la nécessaire brièveté du séjour, l’évaluation et l’orientation des patients en lien avec le Groupe Hopspitalo-Universitaire Ouest. Les soins ont pour principe d’offrir un cadre favorisant l’amendement des tensions circonstancielles et contextuelles. On cherchera à éviter le recours à des structures plus lourdes, du fait d’une intervention de crise, et aussi de banaliser une situation inductrice de souffrance. La brièveté du séjour a le mérite de ne pas trop psychiatriser ces situations. L’unité de l’Hôpital Sainte-Anne se construit en lien avec les Services d’Accueil et d’Urgences et de réanimation de plusieurs CHU, avec le projet d’une évaluation standardisée du risque suicidaire, notamment par la formation du personnel infirmier. Nos prises en charge sont en effet des prises en charge d’équipe qui impliquent des soins médicaux et toute une équipe de travailleurs sociaux, de psychologues et d’infirmiers. Paris, les 16 et 17 mars 2006 35 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 On bénéficie par ailleurs aujourd’hui de recommandations concernant le risque suicidaire, émanant de la Haute Autorité de Santé, qui nous permettent d’avoir une action concertée. L’unité de prévention du suicide de l’hôpital Bichat-Claude Bernard, rattachée au 22ème secteur de psychiatrie qui dépendra de Maison Blanche, accueillera tous les patients ayant fait une tentative de suicide. Le projet, c’est une hospitalisation brève, de 2 à 5 jours, permettant une évaluation clinique et une orientation. Notre objectif est de ne pas laisser rentrer chez lui un adolescent suicidaire, ce qui arrive quotidiennement. Le projet est vraiment celui d’une évaluation systématique, on ne prétend pas pouvoir soigner toutes les pathologies mentales par ce moyen. Le projet inclut aussi la mise en place de psychothérapies de type thérapie cognitivo-comportementale centrée sur la récidive suicidaire. Ces lits ont été intégrés dans le pôle urgence de l’hôpital. La nouvelle gouvernance mise en place nous incite en effet à agir de façon collégiale. Dr Nicolas DANTCHEV Pourquoi ces unités ? Je rappelle qu’il s’agit souvent de tentatives de suicide médicamenteuses, pour lesquelles il n’y a pas de besoin d’hospitalisation. Le plus souvent, quand les patients sont réveillés, ils rentrent chez eux. La conséquence est qu’ils n’ont pas souvenir de la rencontre qu’ils ont faite avec le psychiatre, les produits qu’ils ont ingéré étant totalement amnésiants. On a besoin d’au moins vingt-quatre heures de plus pour faire un bilan avec la personne ayant fait une tentative de suicide. La garde en pédopsychiatrie Dr Yves CONTEJEAN Pédopsychiatre, CH Sainte Anne Dr Stéphane BOUSSAT Pédopsychiatre, GH Bichat-Claude Bernard Je souhaite en préambule faire une remarque sur l’intitulé de l’intervention. D’abord, le terme de garde sous entend un système d’accueil permanent qui va bien au-delà de la disponibilité des centres médico-psychologiques. Ensuite, le terme de « pédopsychiatrie » englobe tous les âges jusqu’à seize ans et présuppose que l’on puisse amalgamer les adolescents et les enfants. Il nous semble essentiel de distinguer les deux âges, qui posent des problèmes d’accueil et de traitement différents. Il conviendrait en outre d’ajouter au titre un pont d’interrogation, car cette question fait l’objet d’une réflexion qui pose le principe même de l’installation d’une garde et de ses conséquences, ainsi que des moyens alloués à cette réalisation. Le titre de l’intervention pourrait être : « où en est-on de la réflexion sur la nécessité d’une garde en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à Paris ? » Paris, les 16 et 17 mars 2006 36 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 .I Etat des lieux La demande concernant l’accueil des adolescents présentant des pathologies psychiatriques aiguës émane de nombreux établissements hospitaliers à Paris et dans la proche couronne. Parmi eux, le Centre Psychiatrique d’Orientation et d’Accueil (CPOA) au centre hospitalier Sainte-Anne occupe une place particulière puisque, dédié aux adultes, il continue à enregistrer de fréquentes demandes pour des adolescents de moins de 14 ans. Jusqu’en 2004, cette structure recevait plus d’une soixantaine d’adolescents par an en hospitalisation. Ce chiffre croissait chaque année, ce qui posait des questions d’orientation vers des unités d’aval insuffisamment nombreuses. Chaque unité a son identité, et aucune structure ne semble avoir mis en place un réel système de garde pour cette tranche d’âge. A-t-on besoin d’une structure spécifique pour l’accueil en urgence des enfants et des adolescents ? Certains pensent qu’il existe assez de structures d’accueil pour les adolescents à Paris. Dans les dix dernières années, plusieurs unités ont vu le jour laissant à penser que les problèmes allaient être résolus. Il convient d’ailleurs de distinguer les demandes urgentes des véritables urgences, assez peu nombreuses. On a pu dire que les CMP suffisaient pour absorber ces consultations à condition que chaque centre se rende disponible à cet effet. Si la situation s’est améliorée, il reste des cas sans solution, même après une recherche systématique de plusieurs heures. Les raisons invoquées en cas de refus de prise en charge sont le manque de place, le recrutement strictement sectoriel, l’inadéquation de l’âge ou de la pathologie. Les adolescents sont alors orientés vers une structure de pédiatrie ou de psychiatrie générale si les parents adhèrent à cette solution. Quand ces cas sans solutions sont invoqués, on nous rétorque qu’il s’agit de descriptions anecdotiques. Mais ces situations existent et mettent les intéressés dans des situations périlleuses. Il paraît nécessaire de réfléchir à la manière dont ces structures spécialisées dans l’accueil des adolescents pourraient se mettre en lien pour organiser une réponse satisfaisante à cette problématique. .II Les propositions actuelles L’avant-projet du SROS 3 se dit encore incomplet en ce qui concerne les urgences qui concernent les enfants et adolescents. Il préconise néanmoins l’organisation d’une permanence pour les enfants en situation d’urgence psychiatrique au Pôle spécialisé d’accueil et de traitement des urgences pédiatriques (POSU) de l’Hôpital Robert Debré, avec la collaboration de l’ensemble des secteurs de pédopsychiatrie parisiens, et l’organisation d’une autre permanence à la Pitié-Salpêtrière. Un groupe vient de se mettre en place, à l’instigation de l’hôpital Esquirol, s’adressant aux pédopsychiatres pour répondre à la demande en matière d’urgence. Le premier travail va consister en une enquête épidémiologique, avant de faire une proposition concrète. Le Centre hospitalier Sainte-Anne, a inscrit dans son projet d’établissement, la création d’une unité interdépartementale d’urgence pour les enfants et préadolescents. Ce projet vient du constat d’une Paris, les 16 et 17 mars 2006 37 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 demande constante au CPOA concernant les moins de 14 ans. Le projet préconise une double unité, un sas d’accueil proposant des consultations et des admissions pour des courts séjour de 24 à 72 heures, et une structure d’aval pour accueillir les pathologies aiguës. .III Les propositions pour un dispositif spécifique De ce que j’ai présenté découle la nécessité de l’implication de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et des autres établissements parisiens. Il faudrait différencier les structures pour enfants et jeunes adolescents. Il faut mettre en place une structure polyphasique comprenant un ou plusieurs sas d’accueil recevant les demandes en permanence et procédant à une évaluation cas par cas. En cas d’urgence vraie, elle pourrait hospitaliser la personne de 24 à 72 heures, sur place. A côté des sas d’accueil, on mettrait en place deux ou trois structures d’aval. Pour accueillir les demandes dans de bonnes conditions, il est nécessaire de toujours avoir une place libre, ce qui impose d’imaginer des structures capables de s’adapter à la demande réelle. Le consensus ne se décrète pas. C’est pourquoi des enquêtes-actions en population réelle pourraient servir de préambule. Dr Stéphane BOUSSAT Il n’existe pas en tant que telle de garde de pédopsychiatrie à Paris. Mais il faut savoir qu’en tant que pédopsychiatres on travaille en permanence dans l’urgence. Quand on reçoit un adolescent, on ne peut pas l’hospitaliser. Je mentionnerai l’exemple d’un adolescent en menace suicidaire, qu’on a accueilli en urgence, mais qui n’a pas pu être hospitalisé avant de passer par un juge pour enfants. Cet adolescent est resté six mois sans qu’on puisse lui proposer une solution. Ce qui montre qu’il arrive qu’on n’ait pas de solution, même pour les pathologies les plus graves. Paris, les 16 et 17 mars 2006 38 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Les problématiques psychiques des enfants et adolescents confiés à l’Aide Sociale à l’Enfance Dr Monique BOURDAIS Aide Sociale à l’Enfance .I L’action de l’Aide sociale à l'enfance L’Aide sociale à l’enfance concerne 10 000 enfants. On essaie de prendre en charge dans leur famille la moitié d’entre eux. On essaie, pour l’autre moitié, de travailler en collaboration avec eux, mais notre travail ressemble dans ce cas, justement, au travail que font des parents. Les structures de l’Aide sociale à l’enfance sont des structures éducatives. Par nécessité, nos interventions sont pluridisciplinaires. Elles concernent des aspects de santé, de sécurité, de moralité, d’éducation. C’est la santé globale de l’enfant que l’on considère. .II Les besoins dans le domaine psychique Les problématiques psychiques sont le quotidien de l’Aide Sociale à l’Enfance et les contextes d’urgence sont fréquents. L’Aide Sociale à l'Enfance a évalué ses besoins dans le domaine psychique par trois enquêtes épidémiologiques. Une de ces études ciblait les 11-12 ans. Cette étude est importante parce qu’elle cherche à voir ce qu’il est possible d’améliorer en observant le parcours de chaque enfant. Les deux indicateurs majeurs de troubles étaient la scolarité et la santé. Parmi les enfants accueillis à l’Aide Sociale à l'Enfance, 1/5 sont sans problème, et ¼ ont des problèmes graves. 1/3 des enfants sont en bonne santé, mais 20 % ont des pathologies chroniques ou des handicaps qui nécessitent un suivi médical régulier. 20 % des enfants de l’Aide Sociale à l'Enfance vont bien, 35 % vont mieux depuis qu’ils sont à l’Aide Sociale à l'Enfance, 32 % stagnent, on n’a pas encore évalué les besoins de 7 % d’entre eux, et 6 % on un état qui se dégrade, malgré les efforts. .III Les préoccupations de l’aide sociale à l’enfance Les préoccupations concernent les difficultés importantes d’accès aux soins, notamment en cas d’urgence. Dans les situations d’urgence, les choses se sont un peu améliorées grâce à des partenariats avec des services de psychiatrie infanto-juvénile. Il est arrivé que des services pour adultes accueillent des jeunes de moins de quinze ans. Pour les 11-15 ans, l’accueil en urgence est très dommageable, surtout quand on constate qu’il y a eu auparavant des difficultés d’accès aux soins, et qu’il y a des risques de mise en danger des enfants eux-mêmes ou des autres. Paris, les 16 et 17 mars 2006 39 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Les enquêtes faites par Jean-Pierre Thévenot et Nicole Quémada sur l’accès aux soins, réalisées en 1992, 1994 et 1996, montrent l’insuffisance des places prévues pour accueillir des enfants qui ont besoin de soins médicaux et éducatifs. Certaines hospitalisations durent des mois ou des années à cause de ce manque de place en aval. Depuis deux ans, on essaie d’évaluer le nombre d’enfants pour lesquels on fait une demande d’accès à une structure médico-éducative. Parmi ces enfants, il y a un taux très élevé d’enfants admis à l’Aide Sociale à l'Enfance par mesure judiciaire. Certains, qui devaient être placés à l’Aide Sociale à l'Enfance, étaient encore en structure de soins. D’autres, officiellement placés à l’Aide Sociale à l'Enfance, étaient encore dans leurs familles. Cela s’explique par le fait que les juges étaient sollicités par des parents dépassés, qui ne trouvaient aucune place dans les établissements médico-éducatifs. Dans ces situations, même si on essaie de maintenir un lien avec les parents, le placement altère ce lien, et par la suite l’état des enfants se dégrade. Débat avec la salle De la salle Quand les Unités de Prévention du suicide vont-elles se mettre en place ? Frédéric ROUILLON Celle de Sainte-Anne devrait ouvrir en septembre prochain, si les travaux de mise en conformité sont terminés. Michel LEJOYEUX L’unité basée à Bichat ouvrira en septembre 2006. Nicolas DANTCHEV L’unité de l’Hôtel-Dieu doit ouvrir en janvier 2007 Caroline GLORION, journaliste, animatrice des débats Je voudrais savoir qui appelle les unités mobiles d’intervention pour aller au domicile des personnes ? Gilles VIDON Il arrive que ce soit les familles des personnes. On reçoit aussi des signalements par lettre, qui viennent d’assistantes sociales ou de médecins du secteur. On essaie de ne pas laisser sans réponse les gens qui nous adressent leurs demandes. Paris, les 16 et 17 mars 2006 40 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 De la salle Vous nous avez dit que le modèle anglais de prévention du suicide avait beaucoup de succès. Quel est son secret ? Est-ce une différence de moyens ? Frédéric ROUILLON Depuis trente ans, les Anglais ont mis l’accent sur la prévention plutôt que sur le soin, en jouant sur différents axes de prévention. Ils ont par exemple cherché à former les généralistes à la prise en charge des patients déprimés et à la gestion de la crise suicidaire. Ils ont eu une action déterminante sur les contrôles des moyens du suicide, ils ont par exemple été les premiers à détoxiquer les gaz de ville. Le problème pour réaliser ces stratégies efficaces, c’est la volonté de le faire. La France est la lanterne rouge en matière de mortalité suicidaire. Si on mettait sur ce sujet la moitié des moyens mis en œuvre pour la vache folle, qui a fait 1000 fois moins de morts, on aurait des résultats. Michel LEJOYEUX C’est notamment, effectivement, un enjeu majeur de formation, ce qui nous incite à être capables de donner des définitions simples et claires de ce qu’est la souffrance et ce que sont les maladies psychiatriques. On a tous un effort à faire pour informer. Frédéric ROUILLON C’est d’autant plus important que 85 % des personnes qui se sont suicidées ont vu un médecin dans le mois qui précédait leur mort. De la salle Quel est l’âge des personnes qui pourront être accueillies dans ces structures ? Frédéric ROUILLON On recevra, à Sainte-Anne, mais c’est vrai aussi pour les deux autres unités, des personnes à partir de seize ans. Je voudrais rappeler tout de même qu’un homme de 75 ans a plus de chances de mourir d’un suicide qu’un adolescent. La mortalité suicidaire s’accroît, globalement, avec l’âge. Tim GREACEN, Laboratoire de recherche, EPS Maison-Blanche Nous avons une conférence sur les partenaires de la santé mentale, mais il manque un partenaire essentiel à la prévention du suicide chez les jeunes, l’Education nationale. C’est un des acteurs qui a permis le succès des initiatives anglaises. Caroline GLORION Toutes les personnes partenaires ne peuvent pas être participantes aux tables rondes, mais ils sont peut-être dans la salle. Paris, les 16 et 17 mars 2006 41 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Dr ROUSSET, pédopsychiatre, troisième intersecteur de Paris Je pense qu’il faut se méfier, quand il s’agit du suicide adolescent, du découpage par âges. Dans nos structures, les hospitalisations se font à partir de seize ans en service pour adultes, à partir de quinze ans en service spécialisé pour adolescents. Mais les problématiques adolescentes peuvent apparaître dès l’âge de 12 ans. D’où l’importance de renforcer les liens entre les services, non seulement au moment de l’hospitalisation, mais aussi en amont, pour la prévention et pour une recherche en commun. Le danger serait qu’il n’y ait pas de structures avant quinze ans parce que les réflexions sont menées chacun de son côté. C’est à cette condition que l’on pourra mettre en place des structures efficaces pour réduire le suicide. Conclusion de la table ronde Gisèle STIEVENARD Adjointe au maire de Paris, chargée des Affaires sociales Une forte volonté politique nationale est nécessaire pour progresser en matière de santé mentale. Il y a des avancées, comme le montrent les projets d’ouvertures d’unités de prévention du suicide. Mais il y a aussi des inquiétudes, notamment face à la chute démographique des personnels soignants. C’est pourquoi il y a urgence à agir. La situation parisienne semble paradoxale. A côté de services de médecine performants, il y a un réel manque pour répondre aux besoins de la population. Peu de Parisiens arrivent à se repérer dans l’offre psychiatrique. C’est pourquoi le guide publié par le Psycom 75 est un outil de repérage essentiel. On a en outre le sentiment qu’un progrès a été accompli du fait de la rupture avec la pratique asilaire. Mais, dans les moments de crise, il y a des problèmes qui concernent la possibilité d’accueil, à quoi s’ajoutent la diminution du nombre des lits et la baisse des effectifs. Il y a donc des besoins qui ne trouvent pas de réponse. Le territoire parisien est donc peut-être mieux doté que d’autres, mais il a des besoins spécifiques. J’insisterai sur la protection de l’enfance. Il y a de bonnes relations avec certains établissements, mais il y a tout de même un manque de lits d’hospitalisation quand le besoin de prise en charge est avéré. Ces problèmes sont marquants pour les 11-15 ans. Des efforts sont faits, en effet, pour les plus jeunes enfants, et on a tendance à ne s’adresser, dans les établissements, qu’aux plus de quinze ans. L’exemple de la Grande Bretagne montre qu’il existe de larges possibilités de progression et d’avancées. Sachez qu’un projet de loi est en cours de préparation par M. Philippe Bas, sur une réforme du dispositif de protection de l’enfance. Cela a été l’occasion de soulever la question de la prise en Paris, les 16 et 17 mars 2006 42 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 charge sanitaire des enfants qui nous sont confiés au titre de l’Aide Sociale à l'Enfance, qui souvent connaissent des souffrances psychiques. J’espère que toutes ces réflexions seront écoutées, car la psychiatrie et la protection de l’enfance sont des chambres d’écho des difficultés de vie dans notre pays. Paris, les 16 et 17 mars 2006 43 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Précarité et santé mentale Table ronde II La table ronde est présidée par Mylène STAMBOULI, adjointe au Maire de Paris, chargée de la lutte contre les exclusions Enfants et familles en situation d’exclusion et de vulnérabilité psychosociales Dominique BRENGARD Pédopsychiatre, EPS Maison-Blanche .I La situation à Paris Le Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS 3) n’a pas suffisamment pris en compte les moyens pour l’hospitalisation à Paris des moins de 15 ans. Cependant, il y a un point positif du SROS en ce qui concerne la psychiatrie et la précarité pour Paris : pour la première fois figurent des préconisations pour la psychiatrie infanto-juvénile, afin d’élargir les actions du réseau psychiatrieprécarité en faveur des enfants et des adolescents. Les mesures préconisées ne concernent cependant que des personnes seules, sans prendre en compte le fait que l’exclusion touche souvent des familles entières. Il faut traiter conjointement les situations des enfants et des familles. Il est d’ailleurs très important de travailler avec les ressources des familles elles-mêmes pour essayer de résoudre leurs difficultés. Selon les chiffres fournis par la Caisse d’Allocations Familiales (CAF), 12 % des foyers parisiens vivent sous le seuil de bas revenus. Le calcul de ce revenu est aujourd’hui, en accord avec les normes européennes, de 714 euros mensuels. On remarque aussi l’importance des familles monoparentales avec trois enfants ou plus, qui représentent, ce qui est très spécifique à Paris, 17 %. Paris compte 33 % de foyers étrangers, originaires de pays qui ne font pas partie de la communauté européenne. Ces facteurs de précarité touchent en particulier les quartiers du nord-est de Paris. Les RMIstes représentent, c’est encore inférieur au critère de bas revenus, 5,2 % des Parisiens. Paris accueille donc une population particulièrement démunie. Mais d’autres populations ne sont pas comptabilisées. Par exemple, les familles avec des mineurs en errance qui vivent dans des squats, des hôtels ou dans la rue. On rencontre souvent des mineurs autour des gares, qui ont des conduites à risque envers eux-mêmes, notamment en rapport avec les substances addictives. Les dures conditions de vie des familles vivant dans les hôtels sont connues de tous, depuis les incendies qui ont eu lieu à Paris, pendant lesquels les enfants ont payé un lourd tribut. Paris, les 16 et 17 mars 2006 44 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 .II Les actions .1 La protection de l’enfance n’est pas une prévention de la délinquance Je ne peux pas ne pas parler du rapport de l’Inserm qui préconise un dépistage précoce des conduites pour prévenir la délinquance. C’est une dérive flagrante de la psychiatrisation des maux de la société et un risque d’instrumentalisation de la psychiatrie. Le problème de fond est qu’il ne faut pas confondre protection de l’enfance et prévention de la délinquance. La façon dont on met en place un dispositif est très importante. Il ne faut pas qu’il y ait de stigmatisation des populations qui présentent des difficultés psychologiques cumulées avec une situation de précarité. Il faut savoir apporter un soutien psychosocial qui ne renforce pas l’exclusion. En ce qui concerne les troubles de conduite, je suis très attachée, dans ma pratique, aux signes de bonne santé mentale, tels que la curiosité et la capacité à jouer, plutôt qu’au dépistage des symptômes par le moyen de grilles comportementales, qui prédiraient à coup sûr des difficultés. Il ne peut y avoir de prévention sans éthique, de prévention sans prévenance. Notre action se fait toujours avec le consentement des personnes. Il faut prendre garde à ne pas créer de gros dispositifs qui n’auront que l’effet inverse de celui recherché, les personnes se sentant alors « fliquées » par les institutions. .2 Les personnes concernées Ce qui distingue le travail des pédopsychiatres de la psychiatrie générale, c’est que la prévention précoce y est importante. On s’occupe de souffrances psychiques qui peuvent retentir sur les liens avec les enfants et créer des difficultés, pas seulement en termes de psychopathologie. La question de la précarité des femmes enceintes est importante sur Paris. 45 % des femmes en difficulté à la maternité de Saint Antoine présentent des troubles psychiatriques. Ces femmes en difficulté ne restant pas longtemps au même endroit, cela pose en outre un problème pour la continuité des soins qu’on peut leur fournir. Il est difficile de savoir quelles sont les causes de la souffrance psychique. Cependant, on peut voir qu’on a des mamans déprimées, en situation de précarité, qui ont des enfants en souffrance parce que les parents ont des difficultés à jouer avec eux. Si on ne fait rien, ces enfants arrivent à l’école avec des troubles de la pensée et du langage et de grandes difficultés d’apprentissage. .3 Des dispositifs innovants Les familles utilisent peu les dispositifs classiques, les CMP par exemple. C’est pourquoi les outils que l’on met en place sont innovants. Il s’agit d’aller vers les personnes ou de créer des dispositifs dans lesquels le rapport soit différent de celui d’une consultation psychiatrique classique. Parmi ces dispositifs, citons les Groupes de Prévention Primaire, les accueils dans certaines PMI, les Unités Mobiles Psychosociales, pour la prévention précoce et l’accès aux soins. On peut parler aussi des accueils non programmés pour adolescents, où ils peuvent venir, sans nécessairement chercher une Paris, les 16 et 17 mars 2006 45 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 consultation mais pour prendre contact. Enfin, mentionnons les Accueils Familiaux Thérapeutiques Séquentiels, qui supposent que les parents ayant des difficultés peuvent partiellement s’occuper des enfants s’ils sont soutenus. Cela évite que les enfants soient placés de façon continue. Il est important de dire que ces actions se font en partenariat avec les PMI, l’Aide Sociale à l’Enfance, les services sociaux et les centres d’hébergement. On travaille aussi avec les familles et l’entourage des personnes qu’on accueille. Santé mentale des femmes accueillies dans les centres maternels Thomas SAIAS Laboratoire de recherche, EPS Maison-Blanche .I Les Centres Maternels Je vais présenter les résultats d’une étude de 2005, « la santé mentale des femmes accueillies en centres d’accueil maternel. » C’est une étude commandée par l’Aide Sociale à l'Enfance pour étudier une population accueillie dans les foyers de l’Aide Sociale à l'Enfance, les Centres maternels. Les Centres maternels sont des structures accueillant, au titre de la protection de l’enfance des femmes isolées ayant un enfant de moins de trois ans. Ce sont souvent des femmes jeunes, issues, pour beaucoup, de l’immigration. Les Centres maternels sont des structures départementales, relevant de l’Aide Sociale à l'Enfance, ou associatives. Ces centres sont constitués en grande partie d’équipes socio-éducatives et non d’experts de la santé mentale. .II Les questions posées aux professionnels Les questions posées aux professionnels concernent les problèmes de santé mentale qu’ils rencontrent et les ressources qu’ils envisageraient de mettre en place pour y répondre. Du point de vue des professionnels, la santé mentale est un enjeu important. Toutes les catégories sont confrontées à des difficultés de prise en charge spécifiquement liées à des troubles de santé mentale, liés par exemple à des troubles dépressifs ou des manifestations de violence. Les troubles évoqués par les professionnels sont surtout des troubles du comportement, des comportements violents, qui font dysfonctionner l’institution et inquiètent les professionnels pour la relation que la mère peut alors entretenir avec son enfant. Les troubles de l’humeur sont plus rarement évoqués. Les professionnels sont formés en psychologie, mais sont démunis face aux situations de crise. Ils souhaitent donc davantage de formation et de supervision institutionnelle. Paris, les 16 et 17 mars 2006 46 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 .III Les questions aux résidentes On a posé aux résidentes des questions ouvertes, mais on leur a aussi demandé de répondre au questionnaire MINI et à la fiche complémentaire qui leur posait des questions sur les recours qu’elles avaient elles-mêmes mis en œuvre (Ce sont les mêmes questionnaires que ceux utilisés dans le cadre de l’enquête « Santé mentale en population générale : images et réalités » réalisée par le Centre collaborateur OMS et présentée hier). Presque toutes les résidentes disent avoir vécu des situations de violence entre les résidentes, provoquées par la promiscuité ou la vie en communauté. Selon elles, les réponses de l’établissement n’auraient pas été bénéfiques. Elles critiquaient les stratégies de gestion des établissements, tout en disant qu’elles trouvaient que les personnels faisaient ce qu’ils pouvaient. 78 % des résidentes présentent ou ont présenté un diagnostic psychiatrique au sens du MINI, et 68 % des résidentes en présentaient un au moment de l’enquête. Il s’agit essentiellement de troubles de l’humeur et de troubles anxieux. La moitié des résidentes présente des troubles dépressifs actuels, et parmi elle un tiers un trouble dépressif récurrent. Le risque suicidaire léger représente 32 % de la cohorte interrogée. Un tiers des résidentes présente une anxiété généralisée, qui concerne bien sûr leurs inquiétudes liées à leur avenir et à celui de leur enfant. En termes de comorbidité, 22 % des femmes n’ont jamais présenté de diagnostic au MINI, 20 % en présentaient un et 58 % en présentaient deux ou plus. 90 % des femmes ont cherché, quand elles présentaient des difficultés de santé mentale, une aide formelle ou informelle, essentiellement auprès d’amis. Dans ce cas 82 % se montraient satisfaites. Quand elles avaient cherché de l’aide auprès de professionnels, 71 % se montraient satisfaites. .IV Les propositions Sans sombrer dans la psychologisation de l’intervention sociale se posait la question de la prise en charge des maladies mentales dans ces établissements, quand les personnels ne se sentaient pas suffisamment formés. On a donc proposé des stratégies de promotion de la santé mentale, c'est-àdire la valorisation des compétences des équipes, mais aussi des résidentes elles-mêmes, pour qu’elles soient pleinement actrices de leur stratégie de gestion de leur santé mentale. On a conseillé aux institutions de valoriser la femme, pas seulement la mère, de développer des activités conviviales pour valoriser le sentiment de vie communautaire et de mettre en valeur la diversité culturelle des résidentes. Les stratégies recommandées en termes de liens institutionnels sont essentielles, pour bénéficier de conseils sur la santé mentale des structures ayant une expertise en santé mentale. Paris, les 16 et 17 mars 2006 47 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Centre maternels Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Pop. Générale (SMPG) 29% Troubles anxieux 49% 18% Troubles de l'humeur 51% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Graphique 3 : Comparaison des prévalences des troubles de l’humeur et des troubles anxieux chez les résidentes des Centres maternels et la population générale âgée de 18-35 ans. Source :La santé mentale des femmes accueillies en centres d’accueil maternel. Enquête ASE/ Laboratoire de recherche Maison-Blanche, 2005 Enquête SMPG ASEP/DRESS/CCOMS, sous-échantillon des personnes de 18-35 ans Paris, les 16 et 17 mars 2006 48 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Liens entre centres d’hébergement et psychiatrie de secteur Catherine CABANNES Directrice de la Cité Saint-Martin .I Contexte La Cité Saint-Martin est un centre d’hébergement pour tout public, en appartements, hôtels ou structures collectives. Je vais vous présenter les résultats d’une enquête menée sur les 1er, 2ème, 3ème, 4ème, 11ème et 12ème arrondissements, qui correspondent au secteur de psychiatrie G01 et G02. Il existe un mandat de la DASS pour créer du partenariat entre les centres d’hébergement sociaux et les secteurs psychiatriques. Les services psychiatriques sont sectorisés, alors que les associations et les centres d’hébergement ne le sont pas. .II Les résultats de l’enquête .1 Les résultats de l’enquête L’enquête portait sur la visibilité des secteurs psychiatriques auprès des travailleurs sociaux des centres d’hébergement. Les arrondissements concernés comptent 49 structures sociales, parmi lesquelles des Centres d’hébergement d’urgences et des Centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) qui traitent de la réinsertion sociale en hôtel ou en appartement. 5 % des travailleurs sociaux interrogés ont une bonne connaissance du réseau et du rôle des équipes psychiatriques. 15 % n’ont pas de connaissance du tout. Dans l’ensemble ces connaissances sont à améliorer. Globalement, les travailleurs sociaux ont à faire face à des délires, des troubles psychotiques et des comportements suicidaires qui sont compris comme des troubles psychiques. Nous ne sommes pas habilités à faire des diagnostics ; les réponses ne concernent donc que ce qui est vécu comme tel. On remarque qu’il y a peu d’interventions d’urgence sur les pathologies rencontrées dans les centres. Les structures psychiatriques contactées, pour la gestion de crise, l’accès aux soins ou la continuité des soins, sont essentiellement les CMP et les CAC. Le CPOA est très peu contacté. La qualité des contacts est jugée positive. C’est l’absence de contact qui est dommageable, plutôt que la qualité de ceux-ci. Trois structures sur trente ont une convention avec le secteur psychiatrique. Trois autres ont un projet de convention. Les contacts se font le plus souvent de façon ponctuelle. .2 Attentes, réponses et perspectives Les attentes concernent un besoin de formation sur la capacité à appréhender la maladie, bien connaître les secteurs, et surtout d’une formation venant des équipes psychiatriques sur la Paris, les 16 et 17 mars 2006 49 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 psychiatrie de la rue, afin d’avoir une attitude adéquate face à ces problèmes. Accéder rapidement à une consultation, avoir une réponse rapide, améliorer la continuité des soins sont quelques unes des autres attentes. On demande aussi des réunions avec les secteurs psychiatriques pour dédramatiser certaines situations, et que les moyens soient mis en œuvre pour mieux faire face à l’augmentation de ce genre de population dans les centres d’hébergement d’urgence. Un exemple de réponse à ces questions est la convention passée entre la cité Saint Martin et les secteurs de psychiatrie de Paris-Centre (G01 et G02). Cette convention concerne des personnes seules hébergées en chambres d’hôtel. Cette convention a impliqué une multiplication du travail de part et d’autre ; l’accompagnement des personnes présentant des troubles psychiques demande trois fois plus de temps que l’accompagnement des autres personnes. De même, les demandes des centres d’hébergement vers les CMP et les CAC ont été multipliées par trois. Les perspectives, c’est développer les alternatives à l’hospitalisation, qui n’ont de sens que balisées du côté du social et du soin ambulatoire. Il faut aussi s’attacher à comprendre la culture de travail de l’autre secteur. Il faut créer d’autres structures d’hébergement, les personnes ayant bénéficié de ce dispositif ne deviennent pas encore, par la suite, autonomes. Nous devons travailler à améliorer cette situation. Le réseau psychiatrie et précarité Alain MERCUEL Psychiatre, CH Sainte-Anne La psychiatrie manque encore de visibilité. On a beaucoup de mal à repérer qui sont les intervenants et quelle est la fonction des structures. Le réseau Psychiatrie Précarité lui-même manque de lisibilité, puisqu’il comprend cinq équipes mobiles, chacune rattachée à un établissement psychiatrique de Paris, et portant cinq noms différents. Il faut intensifier les informations que l’on peut donner sur ces équipes. Pour ce faire, nous sommes organisés en réseau, avec le Réseau Souffrance et Précarité et le CPOA. Le versant médical de notre réseau est accompagné d’un versant social, dont les équipes ont des missions adaptées aux spécificités des différents secteurs de Paris. La circulaire du 23 novembre 2005 définit les missions de ces équipes mobiles, qui agissent en direction des personnes en situation d’exclusion. On assure des permanences, des interventions mobiles, des entretiens individuels, on accueille et oriente et on met en place des ateliers thérapeutiques. Nos missions concernent aussi les acteurs de première ligne, par des formations et un travail de soutien des équipes. Pour accomplir ces missions, nous avons deux demi-journées par semaine, une infirmière et une assistante sociale. Certaines équipes sont plus étoffées, mais il est très difficile d’avoir les moyens de se développer. Paris, les 16 et 17 mars 2006 50 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Il y a eu des avancées, des rapprochements entre les structures, des actions en direction des personnes et des formations mises en place, de l’information par la publication de plaquettes. Il faut aussi mentionner quelques réserves. Il y a des difficultés d’admission dans les structures sociales ou psychiatriques, qui sont saturées. On constate aussi une urgentisation des parcours, qui déqualifie les possibilités de travailler dans la durée. Par ailleurs, le décloisonnement des pratiques reste timide. Les conventions de partenariat sont encore très faibles. Entre outre les développements sont limités du fait du manque de financement. Débat avec la salle Pierre LARCHER, Direction générale d’action sociale Des questions se posent au sujet des femmes enceintes qui ont des problèmes de santé mentale et sont en situation très défavorisée, ou des femmes qui on un enfant qui vient de naître. Peu de lieux existent pour elles. Dominique BRENGARD, Pédopsychiatre, EPS Maison-Blanche C’est vrai. Dans le 18ème arrondissement, il y a une structure, mais d’une capacité de seulement cinq lits. C’est très compliqué pour ces femmes, après la maternité, qui vont à l’hôtel ou ne trouvent pas d’hébergement. Il pourrait y avoir un hébergement et un soutien psychiatrique ambulatoire, pour certaines situations. Eric PIEL, Psychiatre, Secteur Paris-Centre, EPS Esquirol Je suis surpris que Madame Cabannes dise que la coopération mise en place demande 3 fois plus de travail pour ses équipes. J’ai plutôt l’impression que cela permet un travail correct, qui évite les catastrophes, en cas d’urgence. Ce partenariat permet en outre d’assurer un suivi pour des personnes qui n’ont pas de soins continus du fait de nombreux changements de domicile. En outre, le travail collectif avec le social ne donne pas trois fois plus de travail, mais facilite et diversifie le partenariat. Le travail est ainsi plus profond et de meilleure qualité. Catherine CABANNES, Directrice de la Cité St. Martin Il n’était pas question de la qualité du travail, mais je signalais que la prise en charge de malades psychiatriques, pour une équipe de travailleurs sociaux, demande plus de travail que l’accompagnement habituel. Je mentionnais cela aussi pour montrer nos manques de moyens. Mais cela n’enlève rien au gain qualitatif de ces partenariats. Stéphane BOUSSAT, pédopsychiatre On se rend compte de l’imbrication de plus en plus importante entre ce qui relève du social et ce qui relève du psychiatrique. Les modes de fonctionnement tendent à se rapprocher. Je me demande Paris, les 16 et 17 mars 2006 51 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 si, en tant que pédopsychiatre dans le 18ème arrondissement, je fais de la psychiatrie ou si ce n’est pas plutôt de la « sociatrie ». Dominique BRENGARD Nous travaillons conjointement avec les travailleurs sociaux. Cela ne veut pas dire que l’on fait leur travail. Il existe des raisons psycho-dynamiques au fait que certaines familles n’ont pas accès aux soins. Souvent, les familles africaines ont vécu des traumatismes dans leur pays qui nécessitent une écoute psy. C’est pourquoi le travail doit être conjoint entre le social et le psychiatrique. Dans la recherche sur les centres maternels, on voit qu’il y a des troubles psychiatriques, et le recours aux CMP de psychiatrie générale pose problème du fait de la sectorisation. Certains CMP disent ne pas pouvoir répondre aux demandes parce qu’il ne s’agit que d’hébergements transitoires. Il faudrait avoir un débat : est-ce qu’on tient compte de la sectorisation ? Est-ce que les personnels des centres maternels peuvent avoir recours aux CMP ? Quels critères prend-on en compte ? Eric PIEL Les problèmes liés à la sectorisation ne concernent pas que les centres maternels. La psychiatrie publique sectorise quand il y a un passage à l’hôpital ; à partir de ce moment le secteur peut, par la suite, servir de référence. Mais comment va se faire la répartition des situations qui nécessitent des soins, mais pour lesquels il n’y a pas de passage à l’hôpital ? C’est une question qui concerne le CPOA, la DASS et les secteurs psychiatriques. Il faut arriver à une sectorisation pour les soins ambulatoires. Serge KLOPP, cadre-infirmier, EPS Maison-Blanche Dans les CMP, on prenait en charge ces personnes quand il fallait hospitaliser. Ce doit être compliqué de travailler dès les soins ambulatoires, sachant que les CMP sont déjà saturés. Mais cela pourrait éviter certaines hospitalisations, ce qui est le propre du CMP, et surtout de rendre les hospitalisations nécessaires moins compliquées et de les inscrire davantage dans une prise en charge psychodynamique. Il faudrait donc pouvoir répartir cette population. Mais cela suppose que la répartition des moyens ne soit pas linéaire, que les arrondissements les plus touchés bénéficient de plus de moyens. De la salle Quand on parle, au sujet de la protection de l’enfance, de prévention, on ne mentionne presque jamais la psychiatrie. Fait-elle encore partie de la prévention ? Alain MERCUEL Le premier piège, quand on travaille sur la précarité et la psychiatrie, c’est la confusion des rôles. Il faut clarifier les fonctions de chacun. Paris, les 16 et 17 mars 2006 52 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 En ce qui concerne la sectorisation, je veux dire qu’on peut accéder aux secteurs psychiatriques sans passer par une hospitalisation. Le CPOA est là pour ça, il peut adresser sans indication d’hospitalisation, c’est ensuite au CMP de proposer des soins adaptés. En ce qui concerne l’allocation de moyens proportionnelle aux structures sociales des secteurs géographique, cela me semble être un autre piège. Maison-Blanche a un tiers des structures d’hébergement sur son territoire géographique et l'Association de Santé Mentale du 13e, qui en a 25 %. On pourrait penser que l’on pourrait donner les moyens supplémentaires sur ces deux équipes. Mais alors on risque d’avoir des ghettos de prise en charge, et non une prise en charge équivalente pour toutes les personnes. Gisèle STIEVENARD Nous insistons depuis longtemps sur les déficits des politiques publiques nationales pour la psychiatrie. Le Maire de Paris vient d’écrire à Monsieur de Villepin pour transmettre les propositions parisiennes dans le cadre de la réforme de la protection de l’enfance, et pointe avec insistance les besoins qui concernent la pédopsychiatrie. Par ailleurs je souhaite dire que les acteurs eux-mêmes sont parfois trop passifs en présence d’un ministre. C’est le rôle des politiques, mais aussi celui des citoyens de faire connaître leurs exigences. Je crois à la persévérance, et à la nécessité d’occuper l’espace public avec toute la force nécessaire pour faire avancer la cause. Paris, les 16 et 17 mars 2006 53 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Conclusion de la table ronde Mylène STAMBOULI Adjointe au maire, chargée de la lutte contre l’exclusion Les conditions de vie imposées à une partie de la population engendrent inévitablement de l’angoisse et des souffrances. La précarité de l’emploi, du logement, la rupture des liens, notamment familiaux, provoquent une souffrance à laquelle les professionnels apportent une aide et une écoute. La ville de Paris s’est impliquée pour développer des possibilités de vacation de psychologues, par exemple, ou pour apporter son soutien à certaines associations de suivi pour des personnes allocataires du RMI. Ce n’est pas une médicalisation du social. Il s’agit d’aider les professionnels du social à mieux se repérer dans le dispositif des soins. Le problème aujourd’hui est que certaines personnes ayant des troubles psychiatriques graves cumulés avec une grande précarité ne trouvent pas de lieux d’accueil. Les structures d’accueil ne sont pas toujours adaptées à leur comportement, qui peut être incompatible avec le fonctionnement d’un CHRS par exemple. Un dialogue s’est instauré entre les différents intervenants et les liens se renforcent. Le constat résultant des concertations est qu’il est nécessaire d’avoir d’autres types de structures d’accueil pour les personnes sans domicile, qui assure une continuité des soins et un maintien des droits. Les problématiques très importantes pour ces personnes, liées à l’alcool et à la toxicomanie, nécessitent elles aussi des structures mieux adaptées. Il reste à mettre en œuvre les résultats des concertations. La ville de Paris est prête à participer. L’Etat doit lui aussi prendre ses dispositions. Il est important que nous ayons parlé des familles et des femmes, qui ont souvent subi des violences, et qui appellent à un travail spécifique. Nous sommes conscients de ces nécessités. Pour répondre à ces souffrances et mieux les prendre en charge, nous travaillons à ce que les travailleurs sociaux puissent mieux orienter les personnes. Il reste à dire que même si, au sein de la Ville, les services travaillent en lien avec les services de psychiatrie, nous restons dans l’attente de moyens suffisants pour l’hébergement de ces personnes et la création de centres adaptés. Paris, les 16 et 17 mars 2006 54 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Les lieux innovants dans la cité Table ronde III La table ronde est présidée par Pénélope KOMITES, adjointe au Maire de Paris chargée du handicap, Présidente du conseil d’administration de l’EPS Esquirol. Quoi de neuf depuis les rencontres des partenaires en 2003 ? Marie-France GOURIOU2 Conseillère de Paris Marie-France Gouriou ne pouvant pas venir aujourd’hui, je vous présente l’intervention qu’elle avait prévue. La maladie psychique reste sous-estimée dans notre pays. Une étude du Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé a montré que les troubles psychiques concernent 30 % des personnes dans notre pays. Près de 37 % des Français ont déjà pris des médicaments psychotropes. Les troubles psychiques sont la deuxième cause d’arrêt de travail. La maladie psychique est donc beaucoup plus présente qu’il n’y paraît. Prendre en charge une personne souffrant d’une maladie mentale, c’est tout mettre en œuvre pour lui fournir un service d’accompagnement adapté à ses besoins particuliers. Il est possible d’envisager une diversité des modes de prise en charge. Il faut inventer pour s’adapter aux besoins de chaque personne. L’accompagnement doit être développé. Il doit de préférence se faire dans le cadre habituel de vie, mais il faut aussi que des structures sociales et médico-sociales innovantes soient répandues partout dans le tissu urbain. Dans l’enquête du CCOMS présenté hier, on mentionne trois regards de la société sur la maladie mentale : il y a ce qu’elle accepte, la dépression, ce qu’elle commence à entendre, la maladie mentale, et ce qu’elle rejette, la « folie ». La stigmatisation n’est pas nouvelle, pendant le Moyen Age par exemple, le « fou » était perçu comme l’œuvre du diable. Certes cette image a évolué, et la reconnaissance des droits des malades mentaux a progressé. Mais les préjugés perdurent et la stigmatisation ne recule pas. La maladie mentale reste honteuse, soignée dans des « asiles » éloignés du lieu de vie des patients. 2 En l’absence de Mme Marie-France Gouriou excusée, Mme Komites a lu son intervention Paris, les 16 et 17 mars 2006 55 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 La maladie mentale est par ailleurs souvent associée à la violence, notamment du fait du rôle néfaste des médias, qui insistent sur les phénomènes graves et les violences liées à la maladie. L’étiquette « handicapé » est doublement stigmatisante. Elle réduit la personne à sa dimension physique et nie la dimension de l’être humain. Il est par ailleurs vrai qu’aujourd’hui encore la question du handicap se limite à des questions d’accessibilité. La psychiatrie ne représente que 2 % du budget de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. N’est-ce pas là une autre forme de stigmatisation ? Comment lutter contre cette stigmatisation ? Il faut d’abord en finir avec les concentrations hospitalières hors des villes, qui stigmatisent à la fois les malades et la psychiatrie. Les élus doivent s’impliquer pour diffuser une information positive attestant que les patients peuvent vivre dans la cité. Il faut aussi impliquer les médias, qui, trop souvent, parlent des soins hospitaliers en des termes qui rappellent la prison. Il faut travailler auprès des opinions et des travailleurs sociaux pour modifier l’image des personnes malades. Il faut aussi respecter les textes législatifs, qui permettent une réelle insertion des personnes ; un tiers seulement des entreprises, par exemple, respectent leurs obligations en termes de recrutement de personnes handicapées. Il faut créer des partenariats pertinents pour aider à l’accompagnement et à l’insertion des personnes ayant des troubles psychiques. Il reste à changer son regard, à ne pas se tromper entre l’homme et son apparence. La perfection est d’abord celle du cœur. A trop vouloir faire entrer les gens dans des cases, on passe à côté de la richesse créée par la différence. Dans le champ de la pédopsychiatrie Serge KLOPP Cadre de santé, EPS Maison-Blanche De nombreuses structures innovantes ont vu le jour depuis nos premières rencontres. Je me contenterai de parler de l’expérience de l’Espace Ados 9ème-10ème, mis en place depuis deux ans dans le troisième secteur de psychiatrie infanto-juvénile avec des adolescents. Il s’est d’abord mis en place à moyens constants. On espère aujourd’hui des moyens qui nous permettent de nous développer. .I Les motivations de l’Espace Ados des 9ème et 10ème arrondissements Ce qui a motivé la création de cet Espace, c’est qu’on se demandait pourquoi les CMP ne recevaient pas plus de jeunes adolescents, sachant par exemple que la problématique suicidaire est particulièrement importante pour eux ? Les jeunes qui prenaient contact avec nous, souvent, ne venaient pas à leur première consultation, et ceux qui venaient une fois, souvent, ne revenaient pas. Paris, les 16 et 17 mars 2006 56 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 A l’époque, les modalités d’accès étaient les mêmes pour les adolescents et les adultes. Sauf urgence, le délai d’obtention d’un rendez-vous était de deux à trois mois, ce qui est un délai raisonnable, quoique inadmissible au vu des moyens existants. Ceux qui venaient devaient accepter nos conditions de prise en charge, des rendez-vous réguliers, des entretiens en face à face, ce qui est parfois difficile. On a commencé à réfléchir à l’ouverture d’un accueil ouvert, sans rendez-vous. On a pu démarrer l’Espace Ados en 2004, avec trois modalités de prise en charge. Un accueil le mercredi après-midi, un psychodrame le lundi soir et des prises en charge psychopédagogiques autour des mathématiques, des groupes thérapeutiques devant se mettre en place dans un second temps. .II Les modalités d’accueil Le pivot de l’Espace, c’est l’accueil, ouvert à tous les jeunes habitant ou étant scolarisé dans le 9ème arrondissement. Quand ils n’habitent pas l’arrondissement et qu’ils ont besoin de soins, on les dirige vers le CMP dont ils dépendent. Ils peuvent venir seuls ou accompagnés de leurs parents ou de leurs copains. Les jeunes viennent aussi bien du fait de la réputation de l’Espace qu’orientés par nos partenaires scolaires. Les jeunes peuvent ne venir qu’un instant ou rester tout l’après-midi. Quand un jeune arrive pour la première fois, on le reçoit en individuel pour lui expliquer le fonctionnement de l’Espace. Durant l’accueil, on utilise des médiations ludiques qui ne sont pas prévues à l’avance mais déterminées en commun. Les jeunes qui en sentent le besoin peuvent à tout moment solliciter un membre de l’équipe pour avoir un entretien individuel. .III Bilan, perspectives Après deux ans, cet Espace fonctionne, du fait de l’important travail en réseau, qui a permis de le faire connaître. La fréquentation de l’espace est aujourd’hui en constante augmentation. Le plus difficile, en ce qui concerne les modalités de fonctionnement de l’Espace Ados, c’est de créer une ambiance tolérante et bienveillante, qui ne soit pas marquée par l’image négative de la psychiatrie, mais empreinte de sa dimension thérapeutique. Pour développer la structure, on avait par exemple pensé à d’autres plages horaires qui délimiteraient des plages réservées à l’accueil et d’autres plages pour les groupes thérapeutiques, dispositif classique dans ce genre de structures. L’expérience nous a poussés à revoir ces modalités. On imagine aujourd’hui un dispositif où il y ait à la fois, dans le même lieu et en même temps, un accueil et des groupes thérapeutiques. Les maîtres mots de notre travail sont ambiance, circulation, parce qu’il semble intéressant que les ados puissent passer de l’accueil aux groupes, fluidité parce que cela doit se faire naturellement, sans à-coup. Le fort travail sur le collectif nous a amenés à réviser nos concepts, par exemple la notion de transfert multiréférentiel. L’objectif n’était pas de transposer un modèle institutionnel, mais d’inventer. Si on veut innover, on en revient à des fondamentaux qui sont à la source du secteur psychiatique en France. Paris, les 16 et 17 mars 2006 57 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Quelles avancées, quelles difficultés depuis l’implantation des lits d’hospitalisation à Paris ? Dr Christiane SANTOS Psychiatre, GPS Perray-Vaucluse Après un long travail de préparation, des malades de cinq secteurs de psychiatrie parisiens ont été déplacés de l’hôpital de Perray-Vaucluse en Essonne vers le 13ème arrondissement. On est passé de l’asile et ses pavillons à un immeuble de huit étages dans le 13ème arrondissement. Après un an, on peut faire un premier bilan de cette relocalisation. Nous avons profité de ce changement pour modifier les conditions hôtelières des anciens services d’hospitalisation en psychiatrie. Les malades sont arrivés dans des locaux au décor neuf et leurs conditions générales de vie se sont trouvées améliorées. Ces locaux neufs sont beaucoup plus respectés que les autres. Notre pratique s’est elle aussi modifiée. On l’a recentrée sur les prises en charge médicalisées. D’autre part, le fait que les locaux soient accessibles en métro a facilité les visites des familles, et par conséquent a facilité le travail avec ces familles, travail difficile quand on était loin de Paris. Les bénéfices de ce changement sont multiples. L’arrivée dans Paris a par ailleurs facilité les démarches administratives et sociales. Les patients peuvent aussi retourner dans leur quartier situé dans les arrondissements du nord-ouest, quand ils ont des permissions courtes. Ils ne sont pas limités au territoire de l’hôpital. Le déménagement a par ailleurs permis une plus grande fluidité entre l’intra-hospitalier et les équipes de secteur, ce qui rend plus facile les sorties des patients. Par ailleurs les rencontres et les discussions avec les collègues psychiatres s’en sont trouvées facilitées. Il y a quelques inconvénients. Les locaux sont plus restreints, les malades ne peuvent donc rester à l’hôpital en dehors des phases aiguës. Il y a donc un effort à faire sur la frontière entre le médical et le social, car de nombreux malades se retrouvent sans logement à leur sortie. Il n’y a pas assez, à Paris, de lieux capables, le cas échéant, d’accueillir les personnes qui ont besoin d’être cadrées. C’est un travail que l’on commence à faire, en concertation avec la Ville de Paris et les associations. Il y a aussi une difficulté parisienne particulière, le recrutement d’infirmiers. C’est un problème qui se posait moins en Ile-de-France. Il y aurait des actions à mener pour que les infirmiers puissent travailler dans les hôpitaux parisiens. Pour terminer, je signalerai que, malgré nos craintes, il n’y a quasiment pas eu de problèmes de cohabitation avec le voisinage. Le rôle du maire du 13ème a été à ce titre déterminant pour la bonne information des habitants du quartier. Paris, les 16 et 17 mars 2006 58 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Expérience d’un travail de mise en réseau dans le vingtième arrondissement Dr Edith FAIN-DONNABEDIAN Psychiatre, EPS Maison-Blanche Un véritable réseau hébergement-logement est en voie de constitution dans le 20ème arrondissement pour des personnes en souffrance psychique. L’objectif de ce réseau est de diversifier les hébergements pour aboutir à des projets sur-mesure pour des personnes présentant un handicap psychique, en prenant en compte leurs capacités d’autonomie et le type d’accompagnement thérapeutique ou social dont elles ont besoin, sachant que ces personnes sont capables d’évoluer et de passer d’un hébergement à un autre. Ce travail a débuté il y a cinq ans par la création du centre de postcure de la Métairie, commun aux trois secteurs du vingtième arrondissement. Nous avons très vite constaté l’insuffisance des relais sociaux et médico-sociaux pour les soins de postcure et la nécessité de créer les structures manquantes. Nous avons élaboré, en commun avec l’association Aurore, une maison-relais, un lieu de vie et un hôtel social. Avec l’association Maavar nous avons écrit un projet de studio-relais. La DASS a accepté que ces studios obtiennent le statut d’Appartements de Coordination Thérapeutique. Ces ACT sont les premiers dédiés à la psychiatrie. Une double coordination sera mise en place à cette occasion, psychosociale par l’équipe Maavar, et médicale par le centre de postcure de La Métairie et le suivi du psychiatre de secteur. Un foyer de vie a aussi été élaboré en partenariat avec le groupe SOS Habitat et soins. C’est un lieu de vie permanent pour des personnes souffrant d’un handicap psychique qui ont les potentialités pour acquérir une certaine autonomie. Avec l’Oeuvre Falret est en cours d’élaboration un projet d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés psychiques. A la suite du Conseil local de santé mentale du 20ème arrondissement, une rencontre a été organisée avec les bailleurs sociaux et les membres du conseil pour les impliquer dans le réseau hébergement du 20ème arrondissement. Nous avons obtenu des adresses pour tous nos projets. La constitution de l’association Santé Mentale du vingtième arrondissement a été précédée par la création de l’association Associtoit, créée avec les élus locaux, des représentants des associations de secteurs et des équipes de Maison-Blanche. Son objet est de promouvoir et de mener en direction des personnes ayant à faire face aux conséquences de leurs troubles psychiques, des actions pour favoriser leur insertion sociale et socioprofessionnelle dans leur milieu de vie. L’association de Santé Mentale du 20ème arrondissement partage les mêmes objectifs qu’Associtoit, mais dans le 20ème arrondissement. Elle gère cinq appartements associatifs qui étaient auparavant gérés par les associations de secteurs, et elle soutient les mesures de logements Paris, les 16 et 17 mars 2006 59 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 élaborées à partir du centre La Métairie. Elle est née de la fusion des trois associations de secteur et s’est ouverte aux élus et aux partenaires associatifs. Ses projets sont nombreux. Créer une équipe thérapeutique pour prendre en charge les appartements associatifs à visée thérapeutique, et augmenter leur nombre. Etablir une convention avec l’immobilière des chemins de fer. Organiser des actions de formation et continuer le travail de La Métairie par des actions de formation des équipes de l’OPAC. Faire partie de la commission d’attribution des logements de la mairie du 20ème et permettre l’attribution de logements à des patients en souffrance psychique sortant de ce dispositif. Cette attribution pourrait être conditionnée par un accompagnement particulier. Le dernier projet est de créer un véritable réseau hébergementlogement dans l’arrondissement et obtenir des financements. Ce dispositif montre que rien ne peut se faire sans que les différents partenaires se rencontrent. Les projets se précisent et s’enrichissent alors en s’intégrant au tissu social. La complémentarité est nécessaire pour construire, ainsi que la volonté politique. Logements adaptés et mesures d’hébergement en accompagnement social et médico-social Annick HENNION Directrice générale de l’Oeuvre Falret .I La nécessaire articulation du médical, du sanitaire et du social L’implantation de lits d’hospitalisation dans Paris représente un bien-être pour les malades psychiques. Elle développe aussi en eux une appétence plus grande à la vie sociale et génère des besoins nouveaux. Elle ouvre ainsi de nouveaux horizons pour la pratique psychiatrique, plus axée sur la relation entre équipes, familles et patients. Le patient n’est plus considéré qu’au titre de sa pathologie, mais comme une personne à part entière dont il faut prendre en compte l’environnement. On ne peut plus limiter la prise en charge aux aspects médicaux, mais l’articulation est nécessaire entre le médical, le sanitaire et le social. La complémentarité des missions permet trois plus-values majeures. D’une part la réduction des hospitalisations, et donc un moindre coût social. D’autre part le rapprochement des acteurs permet une meilleure coopération entre eux. Enfin, celle-ci permet une meilleure continuité dans la prise en charge des patients. C’est de la création d’un réseau qu’il s’agit : regroupement des secteurs autour d’une mairie, afin que les territoires participent à la réponse sociale des malades, adossement des structures sociales et médico-sociales à des structures sanitaires, et regroupement des acteurs autour des familles concernées. Paris, les 16 et 17 mars 2006 60 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 .II Le foyer de vie de l’Oeuvre Falret Le foyer de vie est une structure intermédiaire entre foyer d’hébergement et foyer d’accueil médicalisé. Il s’adresse à des personnes au handicap grave et leur offre un accueil durable et de petite taille. Sa vocation est de maintenir et de stimuler les compétences des personnes. L’œuvre Falret et l’hôpital Esquirol ont conçu un projet mixte : les deux premiers niveaux sont dédiés aux activités de soins, tandis que les étages supérieurs proposent des activités sociales. L’organisation architecturale permet que la personne soit accompagnée sur ces différents plans. L’accompagnement porte sur les dimensions affective, sociale, administrative ou familiale et aussi sur les besoins culturels, budgétaires ou de vie quotidienne. Le regard ainsi porté sur les personnes n’est pas thérapeutique sur leur lieu de vie, et en même temps ils peuvent obtenir les soins dont ils ont besoin. On suppose que, mieux respectée, la personne se stabilisera davantage. On espère même qu’elle réclamera moins de soins, d’où une économie substantielle pour la société. Mais on espère surtout une plus-value pour la personne ellemême. Car elle sera rendue capable de s’autonomiser au mieux de ses compétences. .III D’autres lieux innovants D’autres services offrent aussi une forte plus-value. Les Services d’Accompagnement à la Vie Sociale sont une innovation du secteur social visant à proposer à la personne présentant un trouble psychique un accompagnement à domicile pour faciliter les liens sociaux. Cet accompagnement pourra porter sur toutes les dimensions de la vie sociale, culturelle, budgétaire ou le suivi médical. Une équipe pluridisciplinaire met en place un projet d’accompagnement avec la personne pour lui garantir durablement une vie de qualité dans la cité. Les Services d’Accompagnement Médico-Sociaux pour Adultes Handicapés offrent, en plus des SAVS un suivi médical ambulatoire. Les Clubs ou Groupes d’Entraide Mutuelle ne sont pas des structures sociales ou médico-sociales. Les clubs sont gérés et animés par les malades eux-mêmes. Leur rôle est de rompre l’isolement des personnes souffrant de troubles de santé mentale, créant du lien social, et luttant ainsi efficacement contre leur exclusion. Les clubs peuvent être thérapeutiques s’ils sont rattachés à une équipe sanitaire. Ils peuvent être rattachés à un établissement ou à un service social ou médico-social chargé d’assurer la gestion financière du club. Ces structures permettent à la personne de demeurer chez elle dans un confort de vie sans précédent. Tous les acteurs ont intérêt au développement de ces structures, en les mettant en œuvre par un maillage adapté sur tout le territoire. Il nous faut conclure avec ce qui manque encore cruellement aux personnes présentant des troubles de santé mentale : un toit avec l’accompagnement durable dont elles ont besoin. Les problématiques liées au logement ne pourront être résolues que par la forte implication des pouvoirs Paris, les 16 et 17 mars 2006 61 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 publics. Il y a deux raisons d’espérer. D’une part ce colloque, qui met en lumière, avec les élus, les difficultés rencontrées pour mettre en œuvre des solutions adaptées. D’autre part l’ouverture récente des maisons départementales pour les personnes handicapées, centrées sur la personne et ses besoins, pour rompre avec la segmentation des composantes des problèmes. On assiste à l’urgente nécessité d’articuler tous les intervenants autour d’une personne en grande souffrance. Sa limite sera de ne s’adresser qu’aux personnes reconnues « handicapées » par la COTOREP. On sait combien de malades psychiques échappent à cette orientation. Conclusion de la table ronde Pénélope KOMITES Adjointe au Maire de Paris, chargée du handicap Présidente du conseil d’administration de l’EPS Esquirol Ce que l’on peut retenir des exposés c’est l’importance du travail en réseau et la nécessité d’impliquer l’ensemble des acteurs du sanitaire, les bailleurs sociaux et les usagers. Le champ de la santé mentale, en effet, déborde celui de la psychiatrie. Les conditions de vie, l’hygiène, tout ce qui concoure à la vie de l’individu participe à la santé mentale. La question du logement est à ce titre cruciale. Il existe un fossé, à Paris, entre les besoins et les capacités dont on dispose. Le Réseau du 20ème arrondissement présenté par le Dr Fain-Donnabédian nous a montré qu’il est possible de mettre disposition des logements adaptés aux situations diverses, comme les maisons-relais et les lieux de vie. Un appel à projets a été lancé pour attribuer des appartements à des associations, pour leur permettre d’insérer les personnes en difficulté. Comme l’a montré Annick Hennion, on sait que des réponses plus souples et diversifiées sont apparues. La réduction des séjours à hôpital psychiatrique est en augmentation, mais c’est encore insuffisant. Les structures d’hospitalisation pour les Parisiens qui existent encore hors de Paris devront voir une fin. Les lits pourraient être relocalisés dans la cité. On dit souvent que c’est un problème de coût. J’espère cependant qu’un gouvernement à venir commencera à réfléchir à cette problématique. Cela ne sera possible que si, derrière la relocalisation, il y a une véritable intégration qui se poursuit dans la cité, et que les personnes puissent être accompagnées. Ce qui veut dire qu’il faut des structures adaptées et une aide humaine organisée en services d’accompagnement, comme par exemple les SAVS. La reconnaissance des Clubs et des SAVS, et la reconnaissance du handicap psychique dans la loi du 11 février 2005 sont des avancées intéressantes, qui permettent une meilleure insertion tout en maintenant un suivi médical. Le handicap psychique évolue. Cela crée une incertitude pour la personne et pour son entourage et demande une véritable écoute et des ajustements permanents, une réévaluation régulière de la personne pour ne pas la fixer dans un statut définitif. On peut déplorer l’absence de liens entre les Paris, les 16 et 17 mars 2006 62 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 hôpitaux psychiatriques et les structures médico-sociales. Quand cassera-t-on cette barrière entre le sanitaire et le social, qui ne permet pas la création des passerelles indispensables au parcours de sortie de la personne ? Je pense en particulier à la coopération entre les établissements hospitaliers, les structures de soins ambulatoires et les organismes d’insertion. Comme l’indiquait M. Klopp, nous avons besoin de fluidité dans notre prise en charge du handicap psychique. Il faut créer des structures nouvelles, qui viennent renforcer celles qui existent, qui permettent de faire des allers-retours entre de petites unités de vie pour que la personne puisse avancer à son rythme. De nombreuses difficultés subsistent. La psychiatrie et la santé mentale, aujourd’hui, manquent de moyens financiers. Je préside un hôpital psychiatrique et j’attends avec inquiétude les prochaines dotations budgétaires de mon établissement. J’ai peur qu’elles ne soient pas à la hauteur des besoins. La répartition des compétences entre l’Etat et les collectivités locales pose problème. Il faut lancer une réflexion à ce sujet. C’est une réflexion qui concernerait, par exemple, la question du déficit de personnel, qui ne permet pas toujours de fournir une offre de soins adaptée. La Ville accuse un retard certain en ce qui concerne l’accueil des personnes handicapées. Nous avons décidé de développer une politique volontariste et ambitieuse en la matière. Nous avons multiplié nos crédits par douze, nous avons débloqué un million d’euros pour soutenir les associations d’action et de soutien en faveur des personnes souffrant d’un handicap psychique. 140 places d’hébergement 320 places dans des structures d’accompagnement vont être créées. Au-delà de l’augmentation du nombre de places, la diversification des structures d’accueil permet de répondre aux personnes handicapées en leur donnant le choix d’un vrai parcours de vie. Ce choix est le pilier central du schéma départemental pour l’autonomie et l’intégration des personnes handicapées, et de la création de la Maison départementale des personnes handicapées. Le schéma a vocation à programmer, sur les cinq ans à venir, les créations d’établissements à Paris en fonction des besoins des personnes handicapées. Cette réflexion est menée avec tous les partenaires pour développer une œuvre qualitative, quantitative et diversifiée, pour faire face aux situations sans solution. Notre volonté est de sortir de l’alternative entre le tout établissement et le tout domicile. Il faut créer des passerelles de prise en charge. La Maison départementale des personnes handicapées va tenir compte des besoins des personnes pour leur apporter une meilleure aide. Pour terminer je pointerais la nécessité de faire évoluer le regard de la société. C’est la condition pour faire reculer les stigmatisations et les discriminations. Je suis inquiète d’entendre que les médias empruntent leur vocabulaire au monde carcéral pour rendre compte de l’actualité psychiatrique. On parle par exemple d’évasion plutôt que de fugue, d’internement plutôt que d’hospitalisation. Nous avons beaucoup à faire sur ce terrain. Paris, les 16 et 17 mars 2006 63 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Débat avec la salle Monique BOURDAIS, Médecin-conseil à l’Aide Sociale à l'Enfance Les projets liés à la Maison du handicap concernent-il aussi les enfants ? Quels projets concernent les moins de quinze ans ? Serge KLOPP L’Espace Ados, accueille à partir de 12 ans. Pénélope KOMITES La Maison du handicap regroupe l’ancienne COTOREP et l’ancienne Commission d’Education Spécialisée. Il y aura, dans ce dispositif, des discussions avec la famille, avec l’enfant, notamment sur les parcours de scolarisation. Ces projets concernent aussi bien les adultes que les enfants. De la salle Nous sommes inquiets, en pédopsychiatrie, en ce qui concerne la Maison du handicap. Dans les CCPE, on travaille en étroite collaboration avec les enseignants. Or, dans les commissions d’attribution et d’orientation, il n’y a plus de psys. Je voulais aussi demander à Serge Klopp si les adolescents peuvent venir à l’Espace Ados avec leurs parents. Serge KLOPP La dimension du travail avec les parents est fondamentale. Mais l’autorisation parentale n’est pas obligatoire pour qu’un jeune vienne nous voir. C’est lui qui décide d’informer les parents ou de faire un travail avec eux. Par ailleurs, les parents peuvent venir, par exemple la première fois, avec leurs enfants. Mais on essaie quand même de faire en sorte que l’Espace soit réservé aux adolescents. Avec les parents, on cherche à mettre en place des thérapies familiales et des groupes de parole. Alain MORELL, Conseiller de Paris Ces rencontres sont utiles pour lutter contre la stigmatisation de la santé mentale, mais aussi pour faire un état des lieux. Pour faire progresser la légitimité des besoins dans ce domaine, c’est un travail extrêmement important. Je voudrais évoquer, en tant que président du Conseil d’administration de l’hôpital psychiatrique de Perray-Vaucluse, la difficulté de l’implantation d’un lieu de postcure, soit parce qu’il y a sur ces lieux une trop forte concentration de structures sociales, soit du fait d’obstacles administratifs, soit du fait du refus du quartier de recevoir un tel équipement. Le rapprochement des patients des lieux de soins se fait sur le temps très long. C’est sur ce temps qu’on doit construire la légitimité des demandes. Tout ce qui fait progresser la conscience des besoins, et qui est présenté collectivement, est un progrès énorme, parallèle aux représentations des handicaps liés à la santé mentale. Paris, les 16 et 17 mars 2006 64 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Les Conseils Locaux de Santé Mentale Table ronde IV La table ronde est présidée par Jean VUILLERMOZ, Conseiller de Paris, Président du conseil d’administration, EPS Maison-Blanche. Partenariat entre le Collectif Rue Paris Centre et la psychiatrie Jean-Louis DAUTEUIL CHRS de la Cité Saint-Martin .I Description du Collectif Rue Le Collectif Rue est un ensemble de partenaires institutionnels et associatifs qui cherchent à agir dans le centre de Paris en venant en aide à une population marginale qui se trouve regroupée dans ce secteur, du fait notamment de la présence de centres commerciaux. Le Collectif se réunit régulièrement afin d’aller à la rencontre de ces populations. Les associations vont, à ce titre, au-delà de leurs missions, puisqu’elles vont au-devant des personnes, qu’elles cherchent à aller voir les problèmes et à trouver des liens pour que ce public précaire ait un accès aux soins dont il a besoin. Ces réunions sont donc des observatoires qui permettent d’amener vers le soin des personnes malades ou en souffrance psychique. Le sens du dépassement des missions des associations est celui d’une responsabilité citoyenne visà-vis des populations en souffrance, à partir de la prise en compte de l’augmentation des demandes d’admission dans les centres d’hébergements. La création du Collectif était un moyen de rapprocher les différentes cultures, du social et du médical par exemple, et de clairement identifier les préalables qui permettent d’amener les gens vers le soin. Ce projet est mis en difficulté par la diminution de l’offre de lits et l’augmentation des demandes résultant de souffrances mentales. .II La Charte de fonctionnement du Collectif Ses missions sont définies dans une charte, élaborée par les structures médicales, que tous les partenaires ont signée. Elle contient cinq éléments. Le premier est de mettre en œuvre les meilleurs soins possibles. Elle prévoit aussi de veiller à la reconnaissance des droits et au rappel des devoirs, dans le respect des autres habitants du quartier. Le Collectif a à ce titre joué un rôle important de médiation. Le troisième élément de la charte est de favoriser l’expression des personnes Paris, les 16 et 17 mars 2006 65 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 rencontrées. Elle cherche aussi à recréer un lien social indispensable. Le dernier point souligne la nécessité de travailler à la reconnaissance par les autorités locales de la légitimité de l’action commune comme force de proposition. Trois mots synthétisent l’esprit de la charte : engagement, volonté, solidarité. C’est comme cela que l’on peut travailler sur le long terme et que l’on peut mettre en place des « innovations » dans la prise en charge des malades, en créant, par exemple, des « appartements d’autonomisation » pour les malades mentaux. Chaque association a bénéficié du soutien des secteurs psychiatriques, permettant ainsi une dialectique de travail qui inclue l’ensemble de ces publics malades. Les Conseils de Santé Mentale se sont mis en place après le Collectif Rue. On est imprégné de notre culture du terrain, mais on n’a pas su amener le politique et les conseils de quartier à l’intérieur des Conseils de Santé Mentale. Il me reste à vous faire part d’une réflexion qui concerne la sectorisation. Les secteurs de psychiatrie d’Esquirol, qui regroupe les arrondissements 1, 2, 3, 4, 11 et 12, ne correspond pas au découpage en quartier. Or, l’organisation au niveau du quartier me semble un bon niveau pour effectuer le travail de déstigmatisation des publics malades. Paris, les 16 et 17 mars 2006 66 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Création d’un Conseil local de santé mentale dans le 13èmearrondissement Serge BLISKO Député Maire du 13ème arrondissement .I Les raisons de la constitution du Conseil local de santé mentale Les raisons qui nous ont amenés à créer un Conseil local de santé mentale sont subjectives et objectives. Commençons par les raisons subjectives. Je suis président du conseil d’administration du CH Sainte Anne. Il me semblait donc nécessaire de ne pas être en reste avec les collègues du 20ème. Outre cela, le 13ème arrondissement est riche d’une histoire singulière. Une histoire pionnière en ce qui concerne la psychiatrie avec l’Association de santé mentale du 13ème (ASM13) et d’un secteur hospitalier, centré autour de la Pitié-Salpêtrière, avec aussi la proximité de Sainte-Anne. Nous sommes donc à la conjonction de nombreux services hospitaliers et d’un abord complémentaire de la pathologie. Nous avons par ailleurs, objectivement, un public nombreux en grande précarité. L’arrondissement compte 30 à 40 % des hébergements en CHU ou CHRS. Le 13ème a, du fait de son histoire et de la présence de ces établissements, une grande habitude de ces populations en errance, qui a augmenté en nombre et en pathologies. Des phénomènes tels que l’alcoolisme et la toxicomanie sont encore très présents dans ces populations. On a dans le 13ème une population en précarité dans les centres d’hébergement, mais aussi autour de ces centres. On a donc un tissu important du point de vue du réseau à remailler et beaucoup d’organisations et de personnes qui s’occupent des personnes en difficulté. .II La nécessaire sensibilisation aux problèmes de santé mentale L’élu se retrouve cependant devant des phénomènes pour lesquels non seulement il n’a pas de prise, mais pas non plus de formation voire d’information. C’est pourquoi on a demandé au Psycom 75 de développer cette information auprès du public, mais aussi des élus. Ceux-ci ne soupçonnent pas l’étendue, quand ils arrivent aux responsabilités, de troubles du voisinage causés par des personnes en difficulté, par exemple. Je mentionnerai à ce propos une anecdote. En 2002 un incendie a éclaté dans un immeuble, provoqué par une personne suivie par le secteur. En prenant contact avec le commissariat de l’arrondissement, je me suis rendu compte qu’il y a un problème d’échelle puisque le fichier concernant les personnes réputées dangereuses pour elles-mêmes ou pour autrui contenait mille personnes, et qu’il était par conséquent difficile de demander de retrouver cette personne. L’élu découvre une situation totalement ignorée dont il faut pouvoir parler. C’est pourquoi on a créé ce Conseil local de la santé mentale, qui est une instance de réflexion, de proposition, qui vise à donner la parole à tous les acteurs, publics ou libéraux. On a surtout voulu qu’il y ait une approche citoyenne de la santé mentale dans la ville. Paris, les 16 et 17 mars 2006 67 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Je souligne aussi que nous avons la chance d’avoir des associations de patients. C’est une aide extraordinaire puisque cela permet d’avoir des points de vue qui se complètent, même quand il y a désaccord. Cela fournit des pistes de réflexion. Les premières réunions portaient sur les manques de moyens et les problèmes d’incompréhension qu’avait le grand public à l’égard de ces questions. Nous souhaiterions que nos patients soient mieux compris et mieux pris en compte, et que la forte demande de travail en réseau devienne effective. Il est à cet égard important que certaines de nos réunions soient ouvertes au public Le fonctionnement du Conseil local de santé mentale du 20ème arrondissement Axel GAUTHIER Psychologue clinicien, centre de postcure La Métairie (Paris 20ème) .I La vocation du CLSM du 20ème arrondissement Une charte du Conseil local de santé mentale a été rédigée en 2002 dans le 20ème arrondissement afin de créer une instance de concertation, pour mettre en œuvre une politique de santé mentale adaptée aux caractéristiques de l’arrondissement. Ce conseil regroupe des personnes qui, du fait de leurs fonctions professionnelles, associatives ou institutionnelles interviennent dans le champ de la santé mentale. Il regroupe les 27, 28, 29ème secteurs de psychiatrie adulte et le 12ème secteur de psychiatrie infanto-juvénile, toutes les associations du social et du médico-social concernées, des élus de la mairie du 20ème, des associations d’usagers, de familles, juge de tutelle, substitut du procureur, police, pompier et secteur scolaire. Ce maillage autour des personnes en souffrance psychique doit permettre de favoriser leur insertion dans la cité. Le CLSM est un lieu de concertation, de réflexion, de débats, de conduites d’actions au plan local et de décloisonnement des pratiques afin de coordonner les différentes actions. Sa fonction est d’étudier et de résoudre les problèmes d’articulation, de coordination et de coopération entre les acteurs concernés, mais aussi de mobiliser les complémentarités entre les intervenants pour faciliter la cohérence des dispositifs, d’élaborer des actions, de les favoriser et de les accompagner. .II Présentation du travail du Conseil La nouveauté de la mise en place de ce CLSM par Marie-France Gouriou a permis la création de liens entre les acteurs. Quatre thèmes de travail ont été retenus : hébergement et continuité des soins, prévention et urgence psychiatrique, petite enfance, rôle de coordination du CLSM. Ces sous-groupes se sont mis au travail autour d’un conseil de coordination de dix membres. Dans ce conseil a été abordé le thème de l’hébergement thérapeutique, la présentation de la situation critique Paris, les 16 et 17 mars 2006 68 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 des équipes en pédopsychiatrie, une étude d’image de la santé mentale auprès de la population de l’arrondissement, et d’autres. Ces rencontres ont connu un vif succès et ont permis aux interlocuteurs de se rencontrer et de poursuivre un travail de partenariat. Ainsi ai-je pu exposer le travail du centre de postcure de La Métairie et de l’association de santé mentale du 20ème arrondissement, qui se propose de mettre en place un dispositif d’habitation accompagnée adossé à un dispositif d’hébergement thérapeutique. Nous avons fédéré la mairie de l’arrondissement à ce travail et informé l’ensemble des partenaires. D’autres groupes, comme celui qui concerne la prévention et les urgences psychiatriques travaillent à réaliser une plaquette d’information et à développer un réseau afin de travailler sur la cohérence des prises en charge. Le « conseil restreint » a proposé de créer une association loi 1901 pour financer les actions du CLSM. Le sous-groupe petite enfance a ainsi élaboré un projet d’accompagnement d’enfants suivis en consultation dans les CMP, CMPP ou CAPP pour faciliter leurs déplacements entre l’école et les structures de soin. .III Quelques pistes pour améliorer l’organisation du Conseil Le travail du CLSM n’est utile que s’il est complémentaire. Est-ce vraiment le cas ? Nous avons réfléchi à des propositions pour améliorer son fonctionnement. Sa composition de 30 membres titulaires, ou 1/3 des places seulement est réservé aux secteurs, est problématique. Les acteurs du secteur psychiatrique sont au cœur des questions posées et leur pratique du terrain fait qu’ils sont pleinement concernés par les propositions du CLSM. Les groupes de travail sont d’ailleurs fortement animés par les professionnels du sanitaire. Les élaborations doivent être partagées face aux questions posées, même si cela nous inscrit dans un système de décision partagée. La nouveauté bouscule les représentations, c’est en cela qu’elle est vivante et que nous ferons du CLSM du 20ème un outil à l’intention de tous, pour œuvrer à des réponses locales adaptées à la population de l’arrondissement. Paris, les 16 et 17 mars 2006 69 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 La place des usagers de la psychiatrie dans la vie de la Cité Claude FINKELSTEIN Présidente de la Fnap-Psy La Fnap-psy était localisée dans le 20ème arrondissement. Nous connaissons donc bien de Conseil de santé mentale de l’arrondissement. Nous sommes maintenant dans le 13ème arrondissement ; nous participerons donc aux travaux du CLSM du 13ème arrondissement. Une des réunions très intéressante du CLSM du 20ème arrondissement réunissait le commissaire de police de l’arrondissement et l’urgentiste de l’hôpital Tenon. Etaient réunies toutes les appréhensions et toutes les peurs, qui ont pu être écartées. Le contact établi fait qu’aujourd’hui, quand il y a un problème, Madame Marie-France Gouriou nous appelle ou appelle le commissaire, et on essaie de réunir nos connaissances pour éviter l’hospitalisation ou le clash. C’est ça, le Conseil local de santé mentale. La place des usagers permet de participer, de poser de bonnes questions et de répondre aux questions et aux peurs qui s’expriment autour de la maladie mentale. Cette place dans le CLSM a aussi permis de régler avec les centres d’action sociale, les problèmes qu’ils nous soumettaient, et de répondre à leurs inquiétudes concernant le fait que les CMP ne répondent pas quand on les appelle. Leurs questions concernent aussi la façon de réagir quand une personne au comportement violent se présente au centre d’action sociale. Il faut que ces Conseils de santé mentale existent. Mais il faut surtout qu’ils marchent. Utilisez les compétences des usagers. Ne soyez pas fâchés si nous sommes absents. J’espère qu’il y aura assez de Groupes d’entraide mutuelle pour avoir un partenariat avec les Conseils de santé mentale pour poser les bonnes questions et avoir les bonnes réponses. Débat avec la salle De la salle Monsieur Blisko, comment avez-vous réussi à associer tout le secteur psy, très important dans le 13ème arrondissement, au Conseil local de santé mentale ? Serge BLISKO Il n’y a pas eu de difficultés, la création du Conseil répondait à une demande des travailleurs de la santé mentale de se rapprocher. On se rend compte que les patients « tournent » d’une forme de Paris, les 16 et 17 mars 2006 70 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 soutien à l’autre, ne serait-ce que parce que les rendez-vous sont de plus en plus longs à obtenir en CMP. Il apparaissait aussi que l’urgence était un problème difficile, et que des comportements qui sortent de l’ordinaire – je ne souhaite pas les caractériser médicalement – étaient de plus en plus fréquents chez beaucoup de jeunes et d’adolescents. Les différents acteurs avaient donc besoin de se regrouper pour faire face à ces problèmes. La difficulté est de toucher les psychiatres libéraux, non du fait d’un désintérêt mais de la question d’organisation et de manque de temps. Serge KLOPP Les conseils peuvent-ils avoir un impact au niveau des citoyens, et non seulement des institutions ? Claude FINKELSTEIN C’est en réfléchissant et en faisant des propositions au niveau institutionnel qu’on parviendra ensuite à influencer les citoyens. Caroline GLORION, journaliste, animatrice Est-ce que des citoyens qui ne sont pas directement concernés s’intéressent à ce genre de conseils ? Claude FINKELSTEIN Les séances publiques peuvent accueillir tout le monde. Axel GAUTHIER Il y a de la publicité. On fait passer l’information qui concerne ces réunions publiques à l’intérieur de la mairie, mais aussi dans la gazette du 20ème arrondissement, diffusée par la mairie. Jean VUILLERMOZ J’ai à ce sujet une expérience dans le 19ème arrondissement. Nous avons, avec la mairie, trouvé un lieu d’implantation pour un hôpital, qui manque beaucoup dans cet arrondissement. Mais créer un hôpital au centre de Belleville, ce n’est pas évident. Le lieu retenu est en outre proche de deux écoles. En tant que membre du conseil de quartier, j’ai informé les habitants qu’on allait créer ce lieu. Cela a permis qu’il y ait une réunion, notamment à la demande des parents d’élèves, pour informer. J’ai invité des psychiatres pour expliquer comme allait se passer l’implantation et comment les choses allaient se faire ensuite. Catherine BOITEUX, Psychiatre, CH Sainte-Anne Je souhaite souligner l’importance de cette implication des élus. Les usagers et les équipes ne manquent pas de dynamisme pour accompagner les projets, mais quand on contacte certains élus pour monter un Conseil de santé mentale, ils nous proposent de venir au Conseil de sécurité avant de créer un Conseil de santé mentale. Il y a donc peu de travail de partenariat, dans le 15ème arrondissement où je travaille comme psychiatre. Paris, les 16 et 17 mars 2006 71 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Claude FINKELSTEIN Il faut continuer à insister et encourager les initiatives des citoyens. Serge BLISKO Il me semble que la situation évolue. Le visage de la maladie psychiatrique est en train d’évoluer, et il y a une banalisation, dans le bon sens du terme, qui fait que les réticences des élus sont en train de diminuer. Les lettres que je reçois concernent surtout le contexte particulier des SDF violents, peu les malades mentaux en général. La politique de réduction des lits à l’intérieur des hôpitaux est poursuivie avec détermination, mais aussi avec prudence. On essaie aussi de développer l’écoute concernant les souffrances des malades et de leurs familles. Il faut aussi dire qu’une prise de conscience s’est faite avec l’affaire de Pau et le Plan santé mentale. De la salle Est-ce qu’on ne pourrait pas, comme pour les autres handicapés, réfléchir à l’instauration d’un pourcentage d’intégration des malades mentaux dans les entreprises ? Claude FINKELSTEIN Pour la première fois le terme « handicapé psychique » a été écrit dans une loi, le 11 février 2005. Il n’est pas possible d’aller trop vite. Il faut aussi savoir si les personnes ont envie de travailler, et considérer la situation générale du marché du travail, difficile pour des personnes « normales ». Je crois plutôt à la possibilité d’allers-retours entre le travail et le non-travail, et à une réflexion pour l’adaptabilité du poste de travail, qui est, pour le handicap psychique, de l’accompagnement humain. Axel GAUTHIER L’accompagnement des parcours d’insertion doit aussi faire appel à d’autres compétences qu’à celles de la psychiatrie. Marie-Claude ASSOULINE, Conseillère technique, CH Sainte-Anne On a depuis de nombreuses années le souci de la sortie des patients. Toutes les structures sont embouteillées. Dès 2003 des accords collectifs ont permis de reloger, dans nos structures et dans nos arrondissements un grand nombre de personnes, ce qui a permis une continuité des soins. Mais il y a plus de demandes que d’offres. Par ailleurs un moratoire fait que toutes ces mesures sont arrêtées. Quand va-t-on pouvoir lever ce moratoire ? Je souhaite aussi mentionner le travail du service social polyvalent sur les arrondissements. Ils ont été oubliés dans les dispositifs dont on a parlé. Paris, les 16 et 17 mars 2006 72 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Jean VUILLERMOZ Je ne vois pas de quel moratoire il s’agit. Ce qui est clair, c’est qu’il y a une pénurie terrible de logements, renforcée à Paris par la spéculation immobilière. La pénurie concerne tout le monde, même les associations. C’est là que les Conseils de santé mentale peuvent être intéressants puisque, par l’intermédiaire des élus, qui ont des relations avec les bailleurs, ils peuvent permettre de résoudre certains problèmes. A Maison-Blanche, l’association Associtoit permet de trouver des logements chez les bailleurs sociaux pour les mettre à disposition des malades. Vous avez raison de parler des services sociaux. Les Conseils sont d’ailleurs des lieux où peuvent se rencontrer l’ensemble des acteurs qui interviennent dans le domaine social et médical. Claude FINKELSTEIN Je souhaite apporter le témoignage de la Fnap-Psy à ce sujet. On était d’abord logé dans un appartement loué par l’hôpital Esquirol. On a ensuite voulu louer nous-mêmes. Le propriétaire a alors reçu des lettres de copropriétaires disant qu’ils ne voulaient pas de fous dans l’immeuble. On a ensuite trouvé un local par l’OPAC, dans le 20ème, qu’on n’a pu avoir qu’avec l’aide de Madame Gouriou. On a ensuite trouvé un local dans le 13ème arrondissement, mais on n’aurait pas pu l’avoir sans l’intervention du maire du 13ème arrondissement. Ce qui prouve qu’il est difficile de trouver un local quand on a un label « psy ». Conclusion de la table ronde Jean VUILLERMOZ Conseiller de Paris, président du conseil d’administration, EPS Maison-Blanche Depuis les premières rencontres sur la santé mentale, de nouveau conseils locaux de santé mentale se sont installés, d’autres sont en cours de création. Cela concerne plus de la moitié des arrondissements parisiens. Cela se fait sous l’impulsion des professionnels de la psychiatrie et des représentants des usagers. Les élus ne sont pas forcément à l’initiative de ces projets, mais ils vont dans le sens de ces créations. Chacun ressent la nécessité de mettre en place une instance où l’on peut échanger sur des questions qui ne sont pas simples. L’accès aux soins psychiatriques est d’ailleurs facilité quand il peut s’appuyer sur un réseau de l’action sociale, de l’action éducative, au sujet de laquelle, d’ailleurs, il reste beaucoup à faire. Le Conseil de santé mentale est un lieu où peuvent se mettre en place des dispositifs qui permettent de répondre au plus près aux demandes des habitants. Le problème n’est pas de créer ces conseils mais de les faire fonctionner. Il faut un moteur. Il me semble que c’est l’élu local qui est responsable du fonctionnement de ces conseils, entouré d’une équipe qui fait des propositions. Paris, les 16 et 17 mars 2006 73 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 L’intervention des élus est particulièrement efficace pour trouver des logements, mais aussi des locaux pour des structures extrahospitalières, lesquelles manquent encore beaucoup. Il semble que ces Conseil de santé mentale « risquent » de faire monter les demandes, et par conséquent les besoins nécessaires pour répondre à ces demandes. Je soulignerai à ce propos les manques de moyens en investissements et en structures pour répondre à la demande qui concerne la santé mentale. Un des intérêts majeurs de Conseil de santé mentale, c’est qu’ils contribuent à faire sortir la psychiatrie de ses murs. Conclusion et clôture des rencontres Alain LHOSTIS Adjoint au Maire de Paris chargé de la santé Président suppléant de l’Assistance publique Hôpitaux de Paris Lorsque nous avions décidé d’organiser les premières rencontres, nous nous étions interrogés sur notre légitimité. La DASS elle-même s’interrogeait. Finalement, le directeur de la DASS a montré hier qu’il trouvait nos initiatives et nos projets intéressants. Notre projet était clair : répondre au besoin d’échanger. Le niveau territorial est intéressant et ne recoupe pas ce qui peut se passer dans les échanges entre professionnels. Il y a une grande implication des élus sur ces questions. La ville de Paris va continuer à être attentive. Des choses ont bougé dans le partenariat. Il est très important que, par nos initiatives et l’existence des Conseils locaux de santé mentale, nous essayions de faire reculer la vision stigmatisante de la maladie mentale. La deuxième chose que je souhaite souligner, c’est que depuis nos premières rencontres les choses ont avancé. Les différents partenaires se connaissent mieux dans Paris et ont appris à travailler ensemble. La mise en place d’Unités de prévention du suicide, par exemple, peut permettre de changer une donnée qui semblait intangible. On voit aussi, avec l’équipe mobile du 12ème arrondissement, qu’on peut mieux cibler les réponses aux attentes et comment les intervenants de l’éducatif, du social et du politique ont progressé dans le travail avec le secteur de la psychiatrie. Je souhaite remercier mes collègues Gisèle Stievenard, Pénélope Komites, Mylène Stambouli et les élus présidant les conseils d’administration des hôpitaux psychiatriques, qui ont travaillé à la préparation de ces journées. Je suis très attentif a ce que la question de la psychiatrie ne soit pas absente du plan stratégique de l’Assistance publique, et je souhaite que l’on arrive à mieux travailler ensemble et en permanence. Je veux remercier notre partenaire Psycom 75 et toute son équipe, qui publiera les actes de ces journées dans les semaines qui viennent. En attendant, sachez que, jusqu’à la fin de notre mandat, vous pouvez compter sur les élus de la Mairie de Paris. Paris, les 16 et 17 mars 2006 74 Deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris Mairie de Paris (DASES) – Psycom 75 Les deuxièmes rencontres des partenaires de la santé mentale à Paris, organisées conjointement par la Mairie de Paris (Direction de l’action sociale, de l’enfance et de la santé) et le Psycom 75 se sont tenues les 16 et 17 mars 2006 à l’Hôtel de Ville de Paris. Actes rédigés par la société Ubiqus, d’après les enregistrements des séances et les documents fournis par les intervenants. Relus par Aude Caria (Psycom 75), Laurent Cassel (DASES, Ville de Paris) et Mireille Riou (Mairie de Paris). Coordination éditoriale : Psycom 75 Directeur de publication : Jean-Luc Chassaniol, secrétaire général du Psycom 75. Paris, les 16 et 17 mars 2006 75
