Scintigraphie myocardique et maladies coronaires

UE5 – Cardiologie
Dr. C. Revel
Date : Plage horaire :
Promo : 2016-2017 Enseignant : C. Revel
Ronéistes : BIROTA Ameline / PION Léo
Scintigraphie myocardique et maladies coronaires
I. Généralités
1. Infarctus du myocarde
2. Ischemie
3. Physiopathologie
4. Principaux facteurs de risques
5. Pre requis : anatomie
II. Exemples d’interprétation d’imageries médicales
III. Evolution de la scintigraphie
IV. Scintigraphie myocardique : examen
1. Realisation de l’examen
2. Les epreuves de stress (pendant l’effort)
3. Principe de l’association d’une epreuve de stress et d’une injection de RP
V. Interprétation d’images
1. Dysfonction ventriculaire gauche severe
2. Description des anomalies de perfusion
3. Analyse des acquisitions synchronisees a l’ECG
4. Rappel avant prescription d’une scintigraphie
VI. Angiographie cavitaire
1. Definition
2. Indication et Contre Indication
3. Radiopharmaceutique
4. Acquisition des Images
5. Interpretation
6. Exemples
VII. Tomoscintigraphie cavitaire
Mail du prof : [email protected]

INTRO
On voit ici le nombre impressionnant de scintigraphies cardiaques réalisées aux USA, 9000
examens sont réalisés par an pour 100 000 habitants (équivalent de 80 000 examens par an à la
réunion). En Europe on est à 250/100 000.
Or ici on fait environ 2600/an, seulement 10 % des services de médecine nucléaire font plus de
2500 examens/an.
Il y a de grosses différences entre les européens et les américains dans l'approche de la maladie
coronaire, notamment à cause de la différence des population (américaine plus à risque) d'une part,
et aussi à cause de leur population qui est vieille.
D'autant qu'aux USA, les cardioloques ont le droit de faire leurs scintigraphies cardiques, mais en
Europe c'est un monopole de la médecine nucléaire.
ASN (autorité de sûreté nucléaire) n'autorise la distriution du radiopharmaceutique qu'aux médecins
nucléaires.
Vu que les médecins nucléaires sont peu nombreux, les cardioloques en europe ont donc développé
leurs tactiques : echographie de stress (moins performant).
La scintigraphie a connu un énorme succès car la pathologie cardiaque (n°1 en terme de mortalité
souvent, dispute la première place avec le cancer) est très bien détectée par cet examen, on peut
aborder la physiopathologie cardiaque de manière très sensible.
Valeur de sensibilité élevée.

À gauche on a un regroupement d'études comptabilisant plus de 70 000 patients, qui montre que si
la scintigraphie est normale, on a moins de 0,85 % de chance /an de développer un risque
coronarien, alors que si elle est anormale, on a 6 % de risque par an de développer une pathologie
coronarienne.
Donc examen très sensible permettant d'exclure une pathologie cardiaque avec une grande
efficacité.
Et puis une deuxième étude à droite sur 10 000 patients, qui dit que si la scintigraphie a montré une
ischémie qui faisait moins de 12,5 %, ça ne valait pas le coup de revasculariser avec une
angioplastie (mortalité associée à l'opération trop importante par rapport au risque), donc les
traitements médicamenteux seront plus efficaces. En revanche au dessus de 12,5 % l'angioplastie
chrirurgicale est préférable.
L'étendue de l'ischémie est donc primordiale à connaître et conditionnera le traitement. Et c'est
quelque chose qui n'a pas encore été intégré (même 10 ans après ces études-choc).

I. Généralités
1. L’infarctus du myocarde A SAVOIR !
Définition : Evènement qui conduit à la nécrose (mort) de la cellule du cœur (myocarde), pas
forcément à celle du patient (quelqu’un peut très bien avoir un infarctus du myocarde et être
vivant). On porte particulièrement attention à :
-L’étendue (par rapport à la surface du cœur)
-La transmuralité (étendue en profondeur : par rapport à la profondeur du muscle
myocardique)
Ces deux critères permettant de décrire l’importance de l’infarctus et de la nécrose.
Cet infarctus aura un retentissement sur la fonction du cœur, mais surtout, le patient aura un risque
augmenté de faire un autre évènement cardio-vasculaire. Quand on est coronarien, on est à plus haut
risque d'avoir un autre accident vasculaire cardiaque.
La cause la plus fréquente de l’infarctus est la maladie des artères coronaires = artérosclérose.
Manifestations possibles :
-Douleur de poitrine compressive, irradiant dans l’épaule gauche et au niveau du cou :
c’est ce que l’on appelle douleur thoracique typique.
-Mort subite
-Rien !!! (Un infarctus peut passer complètement inaperçu en particulier chez le patient
diabétique ayant des altérations de la sensibilité et qui ne sent plus la douleur de poitrine
à l’occasion d’un infarctus. Les diabétiques constituent donc une population
particulièrement à risque car ces patients peuvent facilement avoir un infarctus très
étendu sans jamais en avoir eu aucun symptôme.)
2. L’ischémie A SAVOIR !
Définition : Souffrance du myocarde (les cellules du cœur reçoivent un apport sanguin en
oxygène insuffisant) : c'est-à-dire que typiquement on fait un effort et le cœur réclame plus de sang.
Les artères étant déjà un peu bouchées, le sang n’arrive plus et le cœur souffre puisqu’il n’arrive pas
à être vascularisé comme il faut alors que les muscles sont plus sollicités. C’est ainsi que l’on
définit l’ischémie, pouvant évidemment conduire à l’infarctus).
La cause principale est une sténose (rétrecissement) des artères coronaires :
-Artères coronaires épicardiques (vues au coroscanner et en coronographie), ce sont
celles à la surface du coeur.
-Petites artères (micro vascularisation) qui constitue un réseau très important à
l’intérieur du myocarde
Les deux types d’artères pouvant être à l’origine d’une ischémie.
Facteurs favorisants augmentation des besoins en O2 du cœur :
-Tachycardie (le cœur bat plus vite),
-Inotropisme (le cœur se contracte plus fort),
-Pression artérielle (le cœur lutte contre une pression artérielle forte : c’est la post-
charge),
Tous ces facteurs vont faire que le cœur va demander plus d’oxygène et c’est comme cela que se

passe l’ischémie.
Réserve coronaire :
Cœur à l’effort
Notion de réserve coronaire importante à retenir.
-en haut à gauche : robinet non bouché, on demande un petit débit, on aura un filet d'eau qui coule
-en bas à gauche : robinet non bouché, on demande un débit plus important, on aura un débit plus
important en sortie.
-en haut à droite : robinet en partie bouché, on demande un petit flux, on obtient un filet d'eau
comme à gauche
-en bas à droite : si le robinet est bouché, même si on a un flux important en amont, en aval ne
sortirat qu'un filet d'eau. Comme en haut.
Ceci est donc la réserve coronaire, c'est-à-dire la différence entre le flux maximal et les autres flux
au repos. Si on a un petit débit alors qu’on est au maximum, on a une diminution de la réserve
coronaire ! (capacité de passer de l’un à l’autre).
On ne peut donc pas remarquer une baisse de cette réserve si on ne fait pas d'effort.
En fait, on raisonne de manière différente pour l’ischémie, mais on va étudier le même phénomène.
Au repos, on demande peu d’oxygène : il y a peu de chance qu’on ait des manifestations
ischémiques. Quand on demande de l’oxygène, c’est là qu’apparaissent les pathologies au niveau
des artères coronaires.
Donc la physiopathologie : c'est toujours une obstruction progressive ou brutale de la lumière d'une
ou plusieurs des artères coronaires :
le plus souvent l'athérosclérose, les lésions fibrolipidiques, qui prennent du temps pour se mettre
en place et qui vont faire saillie dans la média, ce qui va rétrécir le calibre de l'artère coronaire, tout
cela favorisé par les facteurs de risque cardivasculaires : diabète, âge, antécédents, stress,
dyslipidémie, obésité, le genre…
La femme est protégée par ses hormones par rapport à l'homme.