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REVUE MÉDICALE SUISSE Consultation pluridisciplinaire « Souffrance au travail » : une expérience romande Drs CHRISTINE BESSE a,b, DENISE GROLIMUND BERSET c, REGINA STUDER c, STéPHANE QUARROZ c, SOPHIE-MARIA PRAZ-CHRISTINAZ d, GAéTAN RIVIER e, CATHERINE BARLET-GHALEB c, Prs BRIGITTA DANUSER c et Charles BONSACK a Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 276-9 Les problèmes de santé mentale au travail constituent un défi à la fois clinique, professionnel, économique et de santé publique. Les coûts totaux qu’ils génèrent en Suisse équivalent à 3,2 % du produit intérieur brut (PIB) suisse et ils aboutissent très souvent à un licenciement. La grande majorité des personnes sont soignées par un médecin de premier recours. L’Institut de Santé au Travail propose une consultation spécialisée dans les questions de souffrance au travail, offrant aux soignants de première ligne un avis ou un soutien pluridisciplinaire, dans une perspective collaborative des soins. Son action, adaptée aux besoins de chaque situation, va d’un avis à une orientation vers des spécialistes pouvant étoffer durablement le réseau (suivi psychiatrique, programme de soutien à l’emploi, avis juridique ou social). Multidisciplinary consultation « Suffering at work » : an experience in western Switzerland Mental health problems at work constitute a challenge in the clinical field, as well in the professional, the economic and the public health perspective. The total costs they generate in Switzerland are equivalent to 3.2 % of the Swiss gross domestic product and they very often lead to dismissal. The vast majority of people are treated by their primary care physician. The Institute for Work and Health features a specialized consultation on the topic of suffering at work, offering the primary care physicians a pluridisciplinary advice or support, in a collaborative care prospect. Its action, adapted to each situation’s needs, goes from an advice to a referral to specialists that can strengthen the network on a long-term basis (mental health followup, supported employment program, legal or social advice). Souffrance au travail : son impact Depuis des décennies, la santé mentale au travail préoccupe les professionnels de santé. Elle est devenue un sujet d’intérêt a Service de psychiatrie communautaire, Unité de réhabilitation, CHUV, site de Cery, 1008 Prilly, b Douglas Institute of mental health, Division of social and transcultural psychiatry, McGill University, Pavillon Perry, 6875 Boulevard Lasalle, Montréal QC H4H1R3, Canada, c Institut universitaire romand de santé au travail, Route de la Corniche 2, 1066 Epalinges-Lausanne, d Médecine du travail, Route de Pra de Plan 3, 1618 Châtel-Saint-Denis, e Centre pédiatrique pluridisciplinaire du Chablais valaisan, Rue du Pont 5, 1870 Monthey [email protected] | [email protected] [email protected] | [email protected] [email protected] | [email protected] [email protected] | [email protected] [email protected] 276 36_39_38600.indd 276 général, du fait de ses conséquences sociales et économiques. Le rapport de l’OCDE (Organisation pour la coopération et le développement économique) à ce sujet souligne le poids que constituent les problèmes de santé mentale et prédit qu’ils devraient devenir un défi prioritaire pour le marché du travail. Il rappelle aussi que la prévalence à vie des troubles mentaux, estimée à 25 %, reste stable mais qu’ils sont perçus comme plus invalidants face aux exigences du marché du travail.1 Le volet suisse de ce rapport2 estime les coûts totaux générés par les problèmes de santé mentale à 3,2 % du produit intérieur brut (PIB) suisse (dans la fourchette inférieure des coûts dans l’ensemble des pays de l’OCDE), avec 53 % de coûts indirects (dépenses sociales associées à la perte d’emploi, perte de per­ formance au travail). Il souligne certains points forts, tels que le système de protection sociale modulable et le système de santé mentale accessible, mais aussi le poids des dépenses de l’aide sociale et de l’assurance invalidité, imputables aux trou­ bles mentaux (40 % des nouvelles demandes AI concernent des troubles mentaux). Parmi les recommandations figurent le ren­ forcement des mesures sur le lieu de travail (gestion des ris­ ques psychosociaux, suivi des arrêts maladie et du retour au travail), l’intégration de l’aspect professionnel dans les prises en charge médico-psychiatriques et une vision communautaire des soins pour assurer une prise en charge adaptée et rentable. L’OFAS (Office fédéral des assurances sociales) a publié un rap­ port spécifiant comment les personnes atteintes de trouble mental se présentent sur leur place de travail ;3 il y est souligné la détection tardive des problèmes psychiques et la chronicité des « situations problématiques », qui aboutissent dans 90 % des cas à un licenciement. Du côté des travailleurs, l’étude effectuée par le SECO (Secré­ tariat d’Etat à l’économie) en 2010 a révélé que 86,8 % des ­salariés se disaient stressés ; parmi eux, 12 % présentaient des problèmes de santé se répercutant sur leur travail et nécessi­ tant une prise en charge médicale.4 Les dernières statistiques de santé dans la population suisse ont démontré une associa­ tion entre un stress chronique rapporté et des symptômes dé­ pressifs.5 réponses du système de soin Les soignants (médecins de premier recours, psychiatres, mé­ decins du travail) soulignent l’importance du travail pluridis­ ciplinaire, dans le système de soins et avec les employeurs.6,7 WWW.REVMED.CH 3 février 2016 28.01.16 09:16 médecine THÈME du travail Ils s’organisent selon les spécificités légales et culturelles lo­ cales : programme de retour en emploi spécifique au Québec8 ou réseau de consultations spécialisées en « souffrance au tra­ vail » en France,9 où les médecins du travail en entreprise (qui sont légalement obligatoires en France) adressent les situa­ tions les plus graves. En Suisse, seules les grandes entreprises ou les organismes étatiques ont leur service de médecine du travail, rendant né­ cessaire la mise en place de structures spécialisées ; en 2010, une seule structure existait pour prendre en charge les per­ sonnes en souffrance au travail, au Tessin.10 L’IST (Institut universitaire romand de santé au travail) a obser­ vé une augmentation des demandes de consultation pour des motifs de souffrance au travail (passées de 2 à 18 % entre 2001 et 2010). Le sondage qu’il a mené en 2009 auprès des médecins en Suisse romande sur leurs besoins en médecine du travail a démontré la nécessité d’un interlocuteur dans ces situations.11 tique de la personne dans son réseau, existant ou à construire, dans une vision communautaire des soins.14 Les objectifs de la consultation étaient les suivants : • faire le bilan des conditions ayant induit la situation de souffrance, des ressources et des difficultés de la personne et de son réseau actuel (social, professionnel et de soins). • Explorer les pistes de solutions, individuelles et dans le ré­ seau. Aider à les mettre en place et les coordonner. Les res­ sources supplémentaires peuvent être de nature sociale, juridique, psychiatrique (soins ou programme de soutien à l’emploi spécifique15), de médecine du travail (visite de poste, avis d’aptitude) ou d’accompagnement individuel au niveau professionnel (coaching, médiation). Les consultations étaient ponctuelles, à la charge de l’assuran­ ce-maladie et complétées si nécessaire par des entretiens de suivi ou une visite de poste. Evolution de la consultation Buts Le but de cet article est de présenter la mise en place d’une consultation visant à répondre aux problèmes de souffrance au travail de manière pluridisciplinaire, dans une vision com­ munautaire (collaboration avec le réseau naturel de la person­ ne), les défis rencontrés et les résultats intermédiaires. Développement de la consultation pluridisciplinaire « souffrance au travail » Forme et objectifs initiaux Après nous être familiarisés avec les consultations existantes (CHU Nanterre, Toulouse et Tessin), nous avons élaboré un canevas. Dans cette clinique où la santé mentale côtoie une organisation et une place de travail, nous avons opté pour une consultation pluridisciplinaire d’emblée, afin d’apporter, pour chaque situation, un éclairage diagnostique psychiatrique et de médecine du travail. Ainsi, chaque consultation compre­ nait une évaluation psychiatrique, une référence à l’organisa­ tion du travail et aux Risques psychosociaux. La phase pilote (mai 2011 à octobre 2013) a montré que la con­ sultation initiale pluridisciplinaire s’avérait trop longue et émo­ tionnellement astreignante pour les patients, tandis que son accessibilité restait limitée (parfois, délai de plusieurs mois entre la demande et la consultation). Pour la rendre plus ciblée et accessible, nous avons modifié sa forme en nous inspirant du modèle de « soins collaboratifs » :16 le médecin du travail voit systématiquement les situations, ­tandis qu’un espace de discussion pluridisciplinaire hebdo­ madaire permet d’en élargir la lecture. Cette réflexion pluri­ disciplinaire et certains critères prédéfinis déterminent si le volet psychiatrique de la consultation est nécessaire. Il est alors agendé dans la semaine suivante. fig 1 Mode de venue Inspection du travail (3 %) Les Risques psychosociaux sont un concept de médecine du travail : ils se réfèrent aux risques professionnels portant at­ teinte à l’intégrité physique et à la santé mentale des salariés à travers des mécanismes sociaux et psychiques. Ils com­ prennent le stress, le mal-être et la violence au travail (harcè­ lement moral, physique ou sexuel, tant interne – entre em­ ployés –, qu’externe – du fait d’usagers ou des clients).12 Spontané (49 %) Médecin traitant (48 %) Pour décrire la dynamique mobilisée par la rencontre entre la personne et un travail réel, nous nous référions à la Psycho­ dynamique du travail,13 notamment le conflit généré par la rencontre sujet-travail et les mécanismes de défense qui en découlent. La prise en charge s’inspirait de la pratique en Psycho­ pathologie du travail,6 alliant mise en mots, soutien à la reprise d’une élaboration psychique de ces personnes, souvent dans un état de sidération, et reconnaissance de la composante pa­ thologique externe si elle existe (dans l’organisation du travail, par exemple). Nous y avons adjoint un accompagnement pra­ www.revmed.ch 3 février 2016 36_39_38600.indd 277 277 28.01.16 09:16 REVUE MÉDICALE SUISSE fig 2 Diagnostic primaire retenu (CIM-10) fig 3 Situation de travail lors de la consultation / lors de l’enquête téléphonique 70 % Facteur contextuel (Z) 26 % 61,7 % 60 % Trouble de l’humeur (F3) 46 % 51,1 % 50 % 42,6 % Trouble de l’adaptation (F43) 28 % 40 % 30 % 23,4 % 20 % 14,9 % 10 % 0 % 4,3 % En fonction 0 % En arrêt partiel de travail En arrêt total de travail 2,1 % Au chômage Nous avons aussi simplifié le rapport de consultation, qui dé­ crit dès lors les Risques psychosociaux existants, le dévelop­ pement de l’état de souffrance au travail et le tableau psychia­ trique actuel, et expose les propositions. Nous ajoutons la dyna­ mique ayant induit cette situation lorsqu’elle est particulièrement claire (éléments professionnels pathogènes, troubles psychi­ ques induisant des difficultés dans de multiples aspects de la vie de la personne, et notamment au travail, ou conflit se re­ jouant sur le lieu de travail). relevés sont le professionnalisme (compétences et niveau des analyses), la qualité humaine (soutien, écoute, empathie et disponibilité) et l’avis quant au retour au travail. A l’issue de la phase pilote : chiffres et enquête téléphonique (2013) Perspectives actuelles Consultation Enquête téléphonique Durant la phase pilote, 61 patients ont été vus en consulta­ tion, souvent plus d’une fois (94 rendez-vous). La plupart des consultations étaient spontanées ou provenaient du médecin traitant (figure 1). L’âge moyen était de 45,3 ans (± 10,6 ans), 69 % de femmes et 47,5 % avaient un niveau d’éducation supé­ rieure. Lors de la consultation, 95 % des personnes étaient sous contrat de travail, dont 55 % en arrêt de travail à 100 % et 10 % partiellement. Un diagnostic psychiatrique a été retenu dans les trois quarts des cas (trouble de l’humeur, trouble de l’adaptation, figure 2), mais dans 20 % des cas seulement le lien entre le travail et l’état de souffrance n’a pas pu être ­clairement établi. Les propositions ont été un étoffement du réseau dans 66 % des cas : par un suivi psychiatrique (82,5 %), du soutien à l’emploi spécifique (de type RESSORT,15 37,5 %), un avis social (2,5 %) ou juridique (5 %), ou une visite de poste par le médecin du travail (16 %). La phase pilote a confirmé le besoin et la plus-value d’une consultation ciblée sur la souffrance au travail, du côté des travailleurs comme de celui du réseau de soins. Nous avons adapté le cadre de la consultation pour mieux répondre aux besoins d’une prise en charge réactive et individualisée. L’enquête téléphonique, effectuée entre 1 et 24 mois après la consultation, a révélé une diminution du nombre de travail­ leurs en arrêt de travail à 100 % (61,7 % de personnes actives à 100 % au moment de l’enquête contre 42,6 % lors de la consul­ tation, figure 3). Le nombre de personnes au chômage est par contre passé de 2,1 % à 23,4 %, signe possible d’une consulta­ tion trop tardive pour permettre des adaptations organisation­ nelles. Ce point, souvent retrouvé lors des entretiens, rejoint les résultats du rapport de l’OFAS.3 Les attentes vis-à-vis de la consultation sont, pour plus d’un tiers des patients, une ex­ pertise externe et de l’aide concrète, et non une intervention au sein de leur entreprise. Les points forts de la consultation Ce concept de soins collaboratifs permet d’adapter le niveau des soins spécialisés aux besoins des patients et des médecins de premier recours, et, ce faisant, de fournir des soins spécia­ lisés plus efficients et flexibles. 278 36_39_38600.indd 278 Ces adaptations tendent à renforcer la collaboration avec les soignants de première ligne et à instituer la consultation Souf­ france au travail comme une ressource pour le réseau dans les questions de santé au travail. Lorsque les prises en charge se révèlent ardues, elle propose un soutien allant, selon les be­ soins de chacun, d’un avis pluridisciplinaire ponctuel (diag­ nostic psychiatrique, visite de poste, avis d’aptitude) à une orientation vers des spécialistes pouvant étoffer durablement le réseau (suivi psychiatrique, programme de soutien à l’em­ ploi, avis juridique ou social). Même si la question de souffrance au travail dépasse de loin le seul cadre médical (pour toucher aux sphères sociales, écono­ miques et politiques), il est nécessaire de maintenir une ré­ ponse et des outils médicaux spécialisés aux personnes tou­ chées par cette problématique, dans un but de santé publique. La pérennisation de la consultation est assurée à court terme par le Service de la santé publique du canton de Vaud. WWW.REVMED.CH 3 février 2016 28.01.16 09:16 médecine THÈME du travail Conclusion Implications pratiques La souffrance au travail soulève un enjeu sociétal majeur : ce­ lui de l’intégration (ou du maintien en intégration) profession­ nelle des personnes en souffrance psychique. La consultation pluridisciplinaire « Souffrance au travail » est une consultation spécialisée visant à répondre aux besoins des médecins de premier recours prenant en charge des travailleurs en souffrance (www.i-s-t.ch) Sa prise en charge révèle, quant à elle, un enjeu de santé pu­ blique, vu le nombre de personnes touchées. La plupart des situations sont prises en charge par les médecins de premier recours ; la consultation Souffrance au travail se propose d’être une ressource dans ce domaine, dans une perspective colla­ borative des soins. Seule une telle collaboration dans le sys­ tème de soins permettra, à terme, de répondre aux besoins liés à la souffrance au travail en termes de santé publique. Le positionnement de la consultation s’inscrit dans une perspective collaborative des soins, allant de l’avis pluridisciplinaire ponctuel (diagnostic psychiatrique, visite de poste, avis d’aptitude) à une orientation vers des spécialistes pouvant étoffer durablement le réseau (suivi psychiatrique, programme de soutien à l’emploi, avis juridique ou social) Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article. Ce concept de soins collaboratifs permet d’adapter le niveau de soins spécialisés aux besoins des patients et des médecins de premier recours et, ce faisant, de fournir des soins spécialisés plus efficients et flexibles L’évolution à distance de la consultation démontre une diminution du nombre de personnes en arrêt de travail à 100 %, mais également une nette augmentation de chômeurs, résultat possible d’une longue évolution avant la consultation et des mesures trop tardives 1 ** OCDE. Mal-être au travail ? Mythes et réalités sur la santé mentale et l’emploi. Santé mentale et emploi, Editions OCDE, 2012. http://dx.doi.org/10.1787/ 9789264124561-fr 2 ** OCDE. Santé mentale et emploi : Suisse. Editions OCDE, 2014. http://dx.doi. org/10.1787/9789264205192-fr 3 * Baer N, Frick U, Fasel T, et al. « Schwierige » Mitarbeiter. Wahrnehmung und Bewältigung psychisch bedingter Problem­ situationen durch Vorgestzte und Person­al­ verantwortliche, ein Pilotstudie in ­Basel-Stadt und Basel-Landschaft. Bundes­ amt für Sozialversicherung, Bericht im Rahmen des Forschungsprogramms zu ­Invalidität und Behinderung (FoP-IV), 2011 ; No du rapport 1 / 11. www.bsv.­ admin.ch/praxis/forschung/publikationen/ ?lang=fr&lnr=01%2F11 4www.seco.admin.ch/dokumentation/ publikation/00008/00022/01511/index. html?lang=fr 5 Statistiques de la santé 2012. Office fédéral de la statistique. www.bfs.admin. ch/bfs/portal/fr/index/dienstleistungen/­ publikationen_statistik/publikationskatalog. html?publicationID=5028 6Torrente J. Lorsque la santé mentale s’enrichit de la confrontation à la clinique du travail. In : Clot Y, Lhuilier D, eds. Travail et santé. Paris : Erès, Clinique du travail, 2010;157-68. 7Davezies P. Position du médecin du travail face aux dimensions cognitives, psychiques et relationnelles du travail. Archives des maladies professionnelles 1995;56:294-306. 8 St Arnaud L, Briand C, Corbière M, et al. Retour au travail après une absence www.revmed.ch 3 février 2016 36_39_38600.indd 279 pour un problème de santé mentale. Conception, implantation et évaluation d’un programme intégré des pratiques de soutien. Rapport R-706 de l’IRSST (Institut de recherche Robert Sauvé en santé et sécurité au travail). 9www.souffrance-et-travail.com 10www4.ti.ch/dss/dsp/osc/chi-siamo/ servizi-psico-sociali/ 11Chiarini B. Projet de sensibilisation des médecins à la santé au travail. Lausanne : Institut universitaire romand de santé au travail, 2012. www.i-s-t.ch/fileadmin/ Users_datas/Actualites/Rapport_Etude_ Medecins_nov2010.pdf 12* Chouanières D. Stress et RPS : concepts et prévention. Documents pour le médecin du travail 2006;106:169-86. 13Dejours C. Travail, usure mentale. Addendum 1993. Paris : Bayard, 2000. 14* Thornicroft G, Atalay A, Antunes Dos Santos R, et al. WPA guidance on steps, obstacles and mistakes to avoid in the implementation of community mental health care. World Psychiatry 2010;9:67-77. 15Dutoit M, Besse C, Hausmann P, et al. Une expérience de soutien à l’emploi pour les personnes souffrant de troubles psychiques en Suisse romande. Rev Med Suisse 2014;10:1711-4. 16* Bonsack C, Decrey Wick H, Conus P. Collaboration entre médecin de famille et psychiatre pour les problèmes de santé mentale. Rev Med Suisse 2014;10:1715-8. * à lire **à lire absolument 279 28.01.16 09:16
