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J. Puder
F. Pralong
INTRODUCTION
La prévalence du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
aété estimée entre 4 et 12%1,2 ce qui en fait l’un des désor-
dres endocriniens les plus fréquents chez la femme en âge de
reproduction. Ses manifestations cliniques caractéristiques ont
été décrites pour la premièrefois en 1935 par Stein et Le-
venthal, dans une publication décrivant sept patientes pré-
sentant une infertilité secondaire à une anovulation chronique
associée à un hirsutisme et une obésité. Cette association
représente encore de nos jours un trait caractéristique du syn-
drome, mais au cours des décennies écoulées, il est apparude plus en plus clai-
rement qu’elle constitue une des extrémités du spectre d’expression phénoty-
pique du SOPK.2,3
Une conférence de consensus qui réunissait à Rotterdam des experts de deux
sociétés savantes, l’européenne ESHRE (Société européenne de reproduction
humaine et d'embryologie) et l’américaine ASRM (American society for repro-
ductive medicine),4arécemment précisé les modalités du diagnostic de syndro-
me des ovaires polykystiques. Selon les recommandations de cette conférence,
la présence de deux des trois critères suivants permet de poser ce diagnostic :
•Evidence d’oligo- ou anovulation.
• Présence de signes cliniques ou biochimiques d’un excès d’androgènes.
• Morphologie ovarienne polykystique.
On notera également l’importance d’exclureune autreétiologie d’anovulation
et d’hyperandrogénisme (syndrome adréno-génital, syndrome de Cushing ou
tumeur virilisante).
Cette définition relativement souple du syndrome tient compte de la varia-
bilité de son expression phénotypique, puisqu’aucune des caractéristiques cli-
niques mentionnées ci-dessus n’est retrouvée de manière constante. Elle est
toutefois encorecombattue par de nombreux auteurs, et ce débat risque de per-
durer tant qu’un mécanisme physiopathologique unificateur du syndrome n’aura
pas été identifié avec certitude.
En effet, deux hypothèses étiopathogéniques différentes ont été proposées
historiquement. La première suggère un désordre primairement ovarien, lié à
Polycystic ovary syndrome and insulin
resistance
Polycystic ovary syndrome is the most com-
mon endocrinopathy in women of reproduc-
tive age. Insulin resistance is frequently found
in affected patients, and probably plays an
important physiopathological role. In this pa-
per,we will review the well recognized asso-
ciation between polycystic ovarysyndrome
and insulin resistance, and discuss the in-
creased risk of glucose intolerance, type 2
diabetes and metabolic syndrome carried by
patients diagnosed with this syndrome. We
will also suggest a practical strategy for the
screening and follow up of the various meta-
bolic complications associated with polycystic
ovarysyndrome, in light of the rareexisting
recommendations of the current literature.
Rev Med Suisse 2009; 5 : 779-82
Le syndrome des ovaires polykystiques est la pathologie endo-
crinienne la plus fréquente de la femme préménopausée. Une
résistance à l’insuline est fréquemment retrouvée chez les pa-
tientes affectées par ce syndrome, jouant probablement un rôle
physiopathologique important. Cet article fait le point sur l’as-
sociation maintenant bien reconnue entre insulino-résistance
et syndrome des ovaires polykystiques, et discute le risque aug-
menté d’intolérance au glucose, de diabète de type 2 et de
syndrome métabolique présenté par les patientes atteintes de
ce syndrome. Des propositions de stratégies pratiques de dé-
pistage et de suivi des dysfonctions métaboliques liées au syn-
drome des ovaires polykystiques sont émises à la lumière des
rares recommandations de la littérature internationale.
Syndrome des ovaires polykystiques
et résistance à l’insuline
mise au point
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8 avril 2009
DrJardena Puder
Pr François Pralong
Service d’endocrinologie, diabétologie
et métabolisme
CHUV et Faculté de biologie
et médecine
1011 Lausanne
Pr François Pralong
Service d’endocrinologie,diabétologie
et nutrition
HUG et Faculté de médecine
1211 Genève14
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une production exagérée d’androgènes.5Cette surproduc-
tion conduit les stéroïdes sexuels circulants à exercer un
rétrocontrôle anormal sur la sécrétion des gonadotrophi-
nes hypophysaires, pouvant expliquer l’altération du rap-
port entre l’hormone lutéinisante (LH) et l’hormone folli-
culo-stimulante (FSH) souvent rapportée. La seconde est
l’hypothèse «neuroendocrine». Celle-ci présuppose qu’une
sécrétion exagérée de LH stimule une production aug-
mentée d’androgènes par l’ovaire.6L’ovaire et l’unité hypo-
thalamus-hypophyse entrent alors dans un cercle vicieux
qui aggrave le phénomène. Certains travaux récents de
notre groupe indiquent que l’hyperinsulinémie pourrait par-
ticiper, par une action hypothalamique directe, à ce défaut
derégulation de la sécrétion des gonadotrophines,7etque
cet effet est probablement relevant chez l’humain.8Malgré
l’existence de ces différentes hypothèses, il faut reconnaî-
tre que le mécanisme physiopathologique précis à la base
du syndrome des ovaires polykystiques n’est toujours pas
élucidé en 2009, ce qui participe probablement à ces dif-
ficultés diagnostiques.
HYPERINSULINISME,HYPERANDROGÉNISME
ET SOPK
Hyperinsulinisme
Le récepteur à l’insuline, un membre de la famille des
récepteurs à activité tyrosine kinase, est activé par la liai-
son de son ligand. Cette activation stimule la phosphory-
lation de substrats intracellulaires qui initient la transduc-
tion du signal. Des études in vitroont permis de démon-
trer la présence d’une variante du récepteur à l’insuline
dont l’activité est diminuée chez certaines patientes pré-
sentant un SOPK. Cette variante semble spécifique du syn-
drome et n’est pas retrouvée dans d’autres formes d’insu-
lino-résistance telles que l’obésité ou le diabète de type 2.
Il convient toutefois de noter que ce défaut n’est pas re-
trouvé, de loin, chez toutes les patientes avec SOPK, et
qu’il ne permet pas d’expliquer à lui seul la résistance à
l’insuline dans ce syndrome.
Les patientes présentant un SOPK ont ainsi des taux
d’insuline basale et stimulée plus élevés que des contrô-
les appariés pour l’âge et le poids.9Ce tableau compatible
avec une résistance à l’insuline a été confirmé dans des
études de patientes aussi bien minces qu’obèses, et des
études par clamps hyperinsulinémiques et euglycémiques
ont montré que la résistance à l’insuline des patientes
présentant un SOPK est comparable à celle de patientes
avec un diabète de type 2.
Hyperinsulinisme et hyperandrogénisme:
une relation complexe
Les concentrations intra-ovariennes d’androgènes re-
présentent un élément important de la stéroïdogenèse,
car ils sont indispensables à la biosynthèse de l’estradiol,
obtenue par aromatisation de l’androstènedione. Leur ex-
cès peut toutefois interférer avec la maturation folliculaire.
Une corrélation positive a d’autre part été rapportée dans
le syndrome des ovaires polykystiques entre les taux cir-
culants d’insuline et les taux circulants d’androgènes, sug-
gérant une relation causale. Comme une baisse des taux
circulants d’insuline s’accompagne dans certaines études
d’une amélioration de l’hyperandrogénisme, ces observa-
tions corroborent l’hypothèse que l’insuline compte parmi
les facteurs impliqués dans la production ovarienne d’hor-
mones stéroïdiennes. Comme l’hyperandrogénisme sem-
ble participer à l’insulino-résistance, ces diverses interac-
tions ont le potentiel d’aboutir à un cercle vicieux dans
lequel l’hypersinulinisme induirait une production exagé-
rée d’androgènes, qui à leur tour participeraient à l’aggrava-
tion de la résistance à l’insuline. Au final, l’hyperinsulinisme,
l’hyperandrogénisme et l’anovulation chronique confèrent
ensemble un risque cardiovasculaire à long terme signifi-
cativement augmenté.
CORRÉLATION CLINIQUE
Ces mécanismes physiopathologiques expliquent qu’une
intolérance au glucose soit observée chez environ 30% des
patientes présentant un SOPK, un diabète étant retrouvé
chez 10% d’entre elles. Ces données dérivent d’observa-
tions obtenues à partir de patientes d’origine nord-améri-
caine, en majorité obèses, population au sein de laquelle
la prévalence globale du diabète de type 2 est d’environ
2% (femmes appariées pour l’âge). Il semble d’autre part
que la progression vers un diabète de type 2 soit plus
rapide chez les patientes avec SOPK que chez les contrô-
les.10Ces données concernant la prévalence de la résistan-
ce à l’insuline sont dépendantes de l’ethnie considérée,
puisque chez des femmes d’origine asiatique, l’intoléran-
ce au glucose n’est retrouvée que chez environ 20% des
patientes présentant un SOPK. Les données épidémiolo-
giques européennes à ce sujet sont malheureusement très
lacunaires. Globalement, le risque pour une patiente avec
un syndrome des ovaires polykystiques de développer un
diabète est environ sept fois plus élevé que celui de la
population contrôle.
Le risque de développer un diabète gestationnel est
aussi augmenté, de deux à trois fois par rapport à la popu-
lation féminine générale. A part ces troubles glycémiques,
d’autres facteurs de risque cardiovasculaire sont plus fré-
quemment pathologiques, comme une tension artérielle
élevée, des taux de cholestérol-HDL abaissés ou des tri-
glycérides augmentés. Pour toutes ces raisons, il n’est pas
étonnant que la prévalence du syndrome métabolique
puisse atteindrejusqu’à 50% chez ces patientes malgré leur
jeune âge.
PROPOSITIONS DE DÉPISTAGE
DES TROUBLES MÉTABOLIQUES
Malgré leur étroite association avec le SOPK, les trou-
bles du métabolisme glucidique ne font pas partie des cri-
tères diagnostiques du syndrome. Toutefois, au vu de leur
prévalence élevée, leur dépistage revêt une grande im-
portance dans la prise en charge de ces patientes. La plu-
partdes recommandations publiées ne proposent de pra-
tiquer un dépistage glycémique ou des paramètres du syn-
drome métabolique qu’en présence d’un autre facteur de
risque de diabète :surpoids, respectivement obésité (ris-
que clairement élevé), anamnèse familiale ou personnelle
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(diabète gestationnel) positive. A contrario, il semble assez
bien établi qu’une patiente ayant des cycles menstruels
réguliers présente probablement un risque métabolique
très faible, malgré le diagnostic de SOPK. Finalement, le
dépistage de l’hyperglycémie est également reconnu utile
en présence d’un autre facteur de risque cardiovasculaire.
Ces diverses recommandations4,11-14 sont résumées dans
le tableau 1.
Malheureusement, les recommandations internationa-
les disponibles concernant les modalités du dépistage de
l’hyperglycémie et/ou des paramètres du syndrome méta-
bolique ne sont pas unanimes. En ce qui concerne la gly-
cémie, les avis divergent sur le choix du test de dépistage:
lamesure d’une glycémie à jeun est-elle suffisante ou est-
il nécessaire de pratiquer chez toutes ces patientes un test
oral de tolérance au glucose ?Au sein du Service d’endo-
crinologie, diabétologie et métabolisme du Centre hospi-
talier universitaire vaudois (CHUV), nous avons adopté les
pratiques suivantes, basées sur les recommandations dis-
ponibles et détaillées dans le tableau 1:
• Pour toutes les patientes présentant un diagnostic de
syndrome des ovaires polykystiques: mesure du poids, de
la taille (avec calcul de l’index de masse corporelle – IMC),
du tour de taille et de la pression artérielle.
• Si l’IMC L25 kg/m2ou en présence d’une anamnèse fa-
miliale ou personnelle positive: pratiquer une hyperglycé-
mie provoquée orale (HGPO), ainsi qu’un bilan lipidique à
jeun. Pour l’HGPO, nous demandons systématiquement aux
patientes d’avoir un régime riche en hydrates de carbone
et de s’abstenir d’exercice physique durant les trois jours
précédent le test, qui est pratiqué à jeun le matin.
Seules deux associations internationales se position-
nent sur le suivi recommandé après avoir pratiqué un tel
dépistage métabolique. L’Association américaine du dia-
bète (American diabetes association) propose de le répé-
ter tous les trois ans s’il est normal. La Société d’étude sur
l’excès d’androgènes (Androgen excess society) propose
de répéter une HGPO tous les ans en cas d’intolérance au
glucose, tous les deux ans si elle est normale. En l’absen-
ce d’informations plus précises ou de consensus interna-
tional, le suivi clinique à notre consultation ambulatoire
du CHUV des patientes présentant un dépistage initial
normal est pratiqué comme suit :
•Annuellement : mesure du poids, de la taille (avec calcul
de l’IMC), du tour de taille et de la pression artérielle.
• Si l’IMC L25 kg/m2ou en présence d’une anamnèse fa-
miliale ou personnelle positive : répétition de la glycémie
etdu bilan lipidique à jeun tous les ans ; répétition d’une
HGPO tous les trois ans.
Finalement, toutes les patientes présentant un SOPK
devraient bénéficier d’un dépistage du diabète gestation-
nel avant la douzième semaine de grossesse. En cas de
résultat normal en début de grossesse, il devrait être ré-
pété entre les semaines 24 et 28.
TRAITEMENT
Les patientes présentant un syndrome des ovaires poly-
kystiques sont souvent diagnostiquées à la fin de l’ado-
lescence ou à l’âge de jeune adulte. Cette caractéristique
constitue peut-êtreune opportunité à saisir pour les sen-
sibiliser très tôt aux aspects métaboliques de leur mala-
die. Une description détaillée de la prise en charge de tous
les aspects du SOPK dépasse toutefois le cadrede cet
article. D’une manière générale, il est admis que non seu-
lement les complications métaboliques et cardiovascu-
laires peuvent bénéficier d’une amélioration de la sensi-
bilité à l’insuline, mais également les manifestations plus
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Glycémie Paramètres du syndrome métabolique *
American association • Toutes : glycémie à jeun
of clinical endocrinologists • Si IMC L30 kg/m2ou anamnèse familiale : HGPO
American college • Toutes : à jeun et HGPO • Toutes
of obstetricians
and gynecologists
American diabetes • Si L45 ans • Se limitent aux patients diabétiques
association àjeun et HGPO (dépistage pourchaque patient avec
• Si l45 ans, dépistage et IMC L25 kg/m2un diabète de type 2)
Rotterdam PCOS • Si IMC L27 kg/m2• Si IMC L27 kg/m2
consensus workshop àjeun et HGPO dépistage
• Si IMC l27 kg/m2• Si IMC l27 kg/m2
et anamnèse familiale ou personnelle et anamnèse familiale ou personnelle
Androgen excess society • Toutes : HGPO
NB : rapport de minorité**
• Si IMC M30 kg/m2
HGPO
• Si IMC l30 kg/m2et facteur de risque
IMC : indice de masse corporelle; HGPO: hyperglycémie provoquée orale.
* Voir texte.
** Une minorité d’experts de l’Androgen excess society avait une vision différente par rapport au dépistage qui est montré ici.
Tableau 1. Résumé des diverses recommandations existantes pour le dépistage des complications métabo-
liques dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
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purement endocriniennes du syndrome.
La prise en charge précoce des complications métabo-
liques associées au SOPK se base en première intention
sur des adaptations classiques du mode de vie : contrôle
pondéral, changements dans les habitudes alimentaires,
promotion de l’activité physique. Si un antidiabétique oral
doit être introduit, la metformine devrait être privilégiée
car cette substance a été particulièrement bien étudiée chez
les patientes avec SOPK.15La plupart des études publiées
confirment que ce médicament améliore la sensibilité à
l’insuline et diminue l’hyperinsulinémie dans le SOPK d’une
manière similaire à ce qui est connu pour les patients dia-
bétiques de type 2. De plus, la réduction de l’insulinémie
s’accompagne de changements hormonaux : augmentation
de la SHBG, diminution des taux circulants de LH et de
l’hyperandrogénisme, avec souvent une amélioration de
l’ovulation. Finalement, les différents autres facteurs de ris-
que cardiovasculaire doivent également être pris en charge
de manière spécifique.
CONCLUSION
La résistance à l’insuline est maintenant bien identifiée
comme une composante très importante du syndrome des
ovaires polykystiques. Le corollaire est que ce syndrome
est devenu autant un désordre métabolique qu’un trouble
de la fertilité, et qu’il représente probablement une cause
significative de morbidité à long terme pour les patientes
affectées. Les effets bénéfiques d’une diminution de l’in-
sulinémie chez ces patientes s’exercent aussi bien sur les
aspects purement métaboliques que sur les paramètres
hormonaux, et il apparaît indispensable de prendre en
charge d’un point de vue métabolique glucidique et lipi-
dique toutes les patientes avec un SOPK. En l’absence de
recommandations internationales unifiées, nous proposons
ici un schéma pratique de suivi à long terme de ces pa-
tientes, qui pourra être modulé en fonction des cas parti-
culiers, aussi bien que d’éventuelles nouvelles données
concernant le devenir de ces patientes.
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* à lire
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Bibliographie
Implications pratiques
Une hyperglycémie, une dyslipidémie ou un syndrome méta-
bolique peuvent être associés au syndrome des ovaires poly-
kystiques
La résistance à l’insuline associée au syndrome explique la
prévalence augmentée de troubles métaboliques chez les
patientes avec syndrome des ovaires polykystiques
Cette association implique de dépister et éventuellement de
prendre en charge les troubles métaboliques chez toutes les
patientes présentant un syndrome des ovaires polykystiques
Si le bilan initial est négatif, un suivi au long cours est indiqué
chez toutes les patientes
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