Infirmier en psychiatrie de liaison : développement de la supervision

L’Encéphale (2013) 39, 232—236
Disponible
en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
EN BREF
Infirmier en psychiatrie de liaison : développement
de
la supervision en milieu somatique
Liaison psychiatry nurse: The development of supervision in somatic
medicine
Y.
Dorogi∗, C. Campiotti, S. Gebhard
Service
de psychiatrie de liaison, CHUV, rue du Bugnon 44, 1011 Lausanne, Suisse
Rec¸u
le 6 octobre 2011 ; accepté le 5 juin 2012
Disponible
sur Internet le 1er d´ ecembre 2012
MOTS
CLÉS
Supervision
;
Psychiatrie
de
liaison
;
Fonction
contenante
;
Espace
transitionnel
;
Sculpture
vivante
Résumé Les soins somatiques devenus de plus en plus spécialisés font face à un nombre crois-
sant
de patients présentant des comorbidités psychiatriques. Celles-ci peuvent entraîner une
perturbation
des relations patient-soignants, une diminution de la réponse aux traitements
somatiques,
ainsi qu’une augmentation de l’utilisation des soins. Face à ces constats, le service
de
psychiatrie de liaison du centre hospitalier universitaire Vaudois à Lausanne (CHUV) a déve-
loppé
une approche réflexive de type supervision auprès des équipes de soins somatiques. Nous
rendons
compte ici de cette pratique et de l’importance de s’appuyer sur plusieurs modèles,
dans
une approche intégrative, afin de mieux appréhender la complexité qui se dégage de la
rencontre
entre le système patient et celui des soins. La référence aux concepts de « fonction
contenante
» et de « phénomènes transitionnels », issues du modèle psychanalytique, aide le
superviseur
à recevoir, contenir et donner du sens aux affects qui émergent et s’entrecroisent
dans
cet espace. Mais, l’expérience nous montre que le processus de compréhension, pour
qu’il
puisse être réellement intégré, doit se co-construire entre tous. Le recours à des outils
peu
conventionnels comme la « sculpture vivante », issue de l’approche systémique, permet
au
travers
de l’expérimentation partagée, cette ouverture vers la découverte de pistes ou
d’hypothèses
pour,
in fine, mieux nous ajuster aux réels besoins de nos patients.
©
L’Encéphale,
Paris,
2012.
KEYWORDS
Supervision;
Liaison
psychiatry;
Containing
function;
Transitional
space;
Sculpting
Summary
Background.
— Over the years, somatic care has become increasingly specialized. Furthermore,
a
rising number of patients requiring somatic care also present with a psychiatric comorbidity.
As
a consequence, the time and resources needed to care for these patients can interfere with
the
course of somatic treatment and influence the patient-caregiver relationship. In the light
of
these observations, the Liaison Psychiatry Unit at the University Hospital in Lausanne (CHUV)
has
educated its nursing staff in order to strengthen its action within the general care hospital.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [e-mail] (Y. Dorogi).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2012.10.007

Infirmier en psychiatrie de liaison : développement de la supervision 233
What has been developed is a reflexive approach through supervision of somatic staff, in order
to
improve the efficiency of liaison psychiatry interventions with the caregivers in charge of
patients.
The kind of supervision we have developed is the result of a real partnership with
somatic
staff. Besides, in order to better understand the complexity of interactions between the
two
systems involved, the patient’s and the caregivers’, we use several theoretical references
in
an integrative manner. Psychoanalytical reference The psychoanalytical model allows us
to
better
understand the dynamics between
the supervisor and the supervised group in order to
contain
and give meaning to the affects arising in the supervision space. ‘‘Containing function’’
and
‘‘transitional phenomena’’ refer to the experience in which emotions can find a space where
they
can be taken in and processed in a secure and supportive manner. These concepts, along
with
that of the ‘‘psychic envelope’’, were initially developed to explain the psychological
development
of the baby in its early interactions with its mother or its surrogate. In the field of
supervision,
they
allow us to be aware of these complex phenomena and the diverse qualities
to
which a supervisor needs to resort, such as attention, support and incentive, in order to offer
a
secure environment.
Systemic
reference. — A new perspective of the patient’s complexity is revealed by the group’s
dynamics.
The supervisor’s attention is mainly focused on the work of affects. However, these
are
often buried under a defensive shell, serving as a temporary protection, which prevents
the
caregiver
from recognizing his or her own emotions, thereby enhancing the difficulties in
the
relationship with
the patient. Whenever the work of putting emotions into words fail, we
use
‘‘sculpting’’, a technique derived from the systemic model. Through the use of this type
of
analogical
language, affects can emerge without constraint or feelings of danger. Through
‘‘playing’’
in that
‘‘transitional
space’’, new exchanges appear between group members and
allow
new behaviors
to be conceived. In practice, we ask the supervisee who is presenting a
complex
situation, to
design
a spatial representation of his or her understanding of the situa-
tion,
through the
display of
characters significant to the situation: the patient, somatic staff
members,
relatives of the
patient, etc. In silence, the supervisee shapes the characters into
postures
and
arranges them
in the room. Each sculpted character is identified, named, and
positioned,
with his
or her
gaze
being set in a specific direction. Finally the sculptor shapes
him
or
herself
in his
or her own role. When the sculpture is complete and after a few moments
of
fixation,
we ask participants
to
express themselves about their experience. By means of
this
physical representation, participants to the sculpture discover perceptions and feelings
that
were unknown up to then. Hence from this analogical representation a reflection and
hypotheses
of understanding can arise and be developed within the group.
Conclusion.
— Through the use of the concepts of ‘‘containing function’’ and ‘‘transitional
space’’
we position ourselves in the scope of the encounter and the dialog. Through the use of
the
systemic technique of ‘‘sculpting’’ we promote the process of understanding, rather than
that
of explaining, which would place us in the position of experts. The experience of these
encounters
has shown us that what we need to focus on is indeed what happens in this transi-
tional
space in terms of dynamics and process. The encounter and the sharing of competencies
both
allow a new understanding of the situation at hand, which has, of course, to be verified
in
the reality of the patient-caregiver relationship. It is often a source of adjustment for inter-
personal
skills to recover its containing function in order to enable caregiver to better respond
to
the patient’s needs.
©
L’Encéphale, Paris, 2012.
Introduction
L’activité des soins s’est profondément modifiée ces der-
nières
décennies. Le développement des connaissances
et
l’apport de nouvelles technologies ont permis une
approche
de plus en plus pointue de la médecine, par-
ticulièrement
au niveau des traitements, repoussant les
limites
à des niveaux jusqu’alors insoupc¸onnés. Dans ce
contexte
d’hyper-spécialisation, nous identifions que les
patients
traités en milieu somatique présentent de manière
croissante
des pathologies chroniques multiples et une pro-
portion
importante d’entre eux (20 à 40 %) souffre d’une
comorbidité
psychiatrique. Celle-ci diminue les bénéfices
des
traitements somatiques, la qualité de vie des patients,
perturbe
les relations avec les soignants et induit une utili-
sation
accrue des soins ainsi que la prolongation des séjours
hospitaliers
[1].
Dans
ce contexte, le service de psychiatrie de liaison
du
centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV) s’est
doté
de compétences infirmières afin de renforcer son
action
au sein de l’hôpital générale. Comme l’indique
la
dénomination anglo-saxonne Consultation-liaison
psychiatry,
notre mission est d’offrir des prestations
psychiatriques
tant aux patients (consultation) qu’aux

234 Y. Dorogi et al.
soignants
(liaison). Le déploiement de forces infirmières au
sein
d’une équipe constituée essentiellement de médecins
psychiatres
et de psychologues avait pour but d’améliorer
l’efficacité
de nos interventions auprès des équipes infir-
mières
en charge des patients. Le développement de
ce
travail avec
les soignants, en amont et en aval des
consultations
auprès des patients [2] était aussi motivé par
un
besoin d’efficience des moyens mis à disposition. En
effet,
face à ce vaste territoire sur lequel nous intervenons
(environ
900 lits), il devenait prioritaire de centrer nos
actions
de liaison sur les équipes soignantes.
En
psychiatrie de liaison, la supervision représente sou-
vent
l’approche la
plus aboutie, ou dans tous les cas, l’issue
d’un
long travail d’apprivoisement avec
les équipes qui
en
font la demande. C’est à partir de celles offertes aux
équipes
infirmières et aux équipes pluridisciplinaires que
nous
aborderons comment s’est construite cette approche,
menée
par l’infirmier en psychiatrie de liaison seul ou en
binôme
avec un
médecin psychiatre.
Le soin : La rencontre entre deux systèmes,
patient
et soignants
Dans ce
contexte où les traitements sont spécifiques, poin-
tus,
lourds, invasifs et intensifs, le soin n’en reste pas moins
une
expérience partagée intersubjective qui se co-construit
dans
la rencontre entre le « système patient » et le « système
soignants
» [3]. Comme nous l’avons vu, plusieurs facteurs
peuvent
perturber la relation avec les soignants. Mais la
problématique
relationnelle
est comme la partie visible de
l’iceberg,
lui-même constitué
des deux faces que sont ces
deux
systèmes.
Ces difficultés s’expriment, par exemple,
par
un refus
de soins ou par de l’agressivité. Elles ne sont en
réalité
que les
symptômes
émergents d’une problématique
plus
profonde.
Le
patient hospitalisé
est
en position de vulnérabilité
face
à ce
qui lui
arrive. Ses réactions et comportements
vont
dépendre
de plusieurs
facteurs,
notamment des traits
de
sa personnalité, son histoire médicale, familiale et per-
sonnelle,
ses mécanismes adaptatifs (coping) et défensifs,
sa
culture, ses croyances, ses représentations de la mala-
die,
etc. Comprendre son comportement, quel qu’il soit, ne
peut
se faire sans une exploration de son propre système
pour
permettre de situer le patient comme sujet dans son
contexte
particulier. Le « système soignant » est régi lui aussi
par
ses propres règles, normes, valeurs, croyances, rituels
en
fonction du service dans lequel les soignants évoluent.
C’est
dans la rencontre de ces deux systèmes que peuvent
émerger
des décalages importants, comme par exemple des
attentes
réciproques non formulées, source de difficultés
[4].
La fonction contenante et l’espace
intermédiaire
La fonction contenante fait référence à l’expérience dans
laquelle
la vie émotionnelle troublée trouve un espace où
elle
peut être rec¸ue et contenue. Cette notion, associée à
celle
d’enveloppe psychique, a été développée par de nom-
breux
auteurs, tels Winnicott [5] et Bion [6,7] pour expliquer
le
développement psychique du bébé dans ses relations pré-
coces
avec la mère ou son substitut.
Le
psychisme du bébé a besoin de la relation à l’Autre
pour
se développer car il est assailli par des sensations
inédites
et puissantes et par là forcément angoissantes que
son
immaturité ne lui permet pas de contenir. La mère, par
son
soutien (holding),
ses soins
(handling), sa « capacité de
rêverie
» [6,7] doit pouvoir mettre en mots et contenir ce
qu’elle
perc¸oit des états physiques et psychiques de son
enfant,
de même qu’elle doit faire le lien entre ses besoins
et
son environnement. Le psychisme de l’enfant grandissant
dans
un environnement sécurisé, pourra lui-même se mettre
à
métaboliser
peu à peu les expériences vécues et avoir un
bon
développement
psycho-corporel. C’est d’abord par des
sensations
corporelles et motrices au travers des échanges
de
signaux physiques et infra verbaux qu’il se construit.
L’enfant
pense en symboles avant de penser en paroles [8].
La
logique symbolique est en lien direct avec les sensations
corporelles.
C’est
ensuite que la logique rationnelle appa-
raît.
Pour
que ce processus complexe puisse se faire, l’objet
contenant
doit développer
différentes qualités : l’attention
de
la mère
envers son bébé, qui se réalise par le soutien,
le
soin,
et
la capacité
de mentalisation ; la sollicitation de
la
mère qui
attire
son bébé vers des niveaux d’organisation
et
d’expérience plus
élevés ;
la rythmicité du soutien et des
soins
afin
de
garantir une
certaine continuité [9].
L’espace
intermédiaire fait
référence à Winnicott [10]
qui, avec
son
concept d’aire
transitionnelle,
lie l’expérience
originelle
infantile
de
la relation
à autrui
et au monde,
l’expérience
culturelle et l’expérience psychothérapeu-
tique.
Cette « troisième aire » est un espace d’illusion, un
espace
paradoxal, intermédiaire qui se situe entre la mère
et
le bébé, entre les réalités externe et interne, entre
le
subjectif et l’objectif. « Les phénomènes transitionnels
représentent
les premiers stades de l’utilisation de l’illusion
sans
laquelle l’être humain n’accorde aucun sens à l’idée
d’une
relation avec l’objet [. . .] » [10]. Winnicott étendra
ce
concept aux expériences que peuvent vivre les adultes :
l’aire
de l’expérience culturelle figurée par le jeu, l’humour
et
l’expérience artistique. « Il existe un développement
direct
qui va des phénomènes transitionnels au jeu, du jeu
au
jeu partagé et, de là, aux expériences culturelles » [10].
Le
jeu (playing) est lié à la présence d’un environnement
facilitateur,
qui le soutient et qui le maintient. « La psy-
chothérapie
se situe en ce lieu où deux aires de jeux se
chevauchent,
celle du patient et celle du thérapeute. En
psychothérapie,
à qui a-t-on affaire ? À deux personnes en
train
de jouer ensemble » [10].
Supervision : espace d’expérimentation et de
découverte
Dans notre expérience, il nous est apparu nécessaire de nous
appuyer
sur ces concepts pour nous aider à recevoir, conte-
nir
et donner du sens aux affects des uns et des autres,
dans
un espace intermédiaire ou espace de parole [11].
En
effet, le « symptôme-comportement » est l’expression
d’une
souffrance « invisible » qui s’exprime dans la ren-
contre
soignant-soigné dans un contexte particulier. Nous
pouvons
donc déjà faire l’hypothèse que le dispositif de soin,
pour
des raisons diverses, n’a pu permettre la mise en mots

Infirmier en psychiatrie de liaison : développement de la supervision 235
de maux plus profonds. Mais quoi de plus difficile pour un
soignant
que de se confronter à ses limites, à son impuis-
sance,
à
son désarroi lorsqu’il perc¸oit le malaise où l’autre,
le
patient, est
le sujet
en souffrance. L’infirmier en psychia-
trie
de liaison est donc confronté à deux souffrances, celle
du
patient qui n’a pu être contenue et celle du soignant
qui
doit être contenue [12]. L’objectif est de permettre
au
soignant de se réapproprier ses compétences relation-
nelles
afin qu’il puisse à nouveau exercer son « savoir-être »
et
rencontrer les réels besoins du patient.
Ce
travail de groupe, demande au superviseur une atten-
tion
particulière
et une responsabilité quant au respect de
la
« zone personnelle »
des participants, la mise en perspec-
tive
de la
complexité du patient et
l’appui sur la dynamique
du
groupe [13]. L’attention est portée surtout sur le travail
des
affects. Ceux-ci sont souvent enfouis sous une cara-
pace
défensive. Une protection temporaire qui piège le
soignant
dans
la non-reconnaissance de ses propres émo-
tions,
phénomène qui,
bien
malgré lui, accentue la difficulté
relationnelle.
Lorsque ce
travail de mise en paroles des émo-
tions
ne
va pas
de soi, nous pouvons passer par la logique
symbolique.
Le
sculpting (ou
sculpture vivante), outil utilisé comme
objet
flottant dans
les
approches systémiques, technique
développée
notamment par
Onnis
[3] et par Caillé et Rey
[14],
peut
être utilisé
dans ce cadre afin de permettre
l’expression
d’affects
dans un
environnement sécurisant
et
contenant.
Au travers
du langage
analogique,
il permet sur-
tout
une
rencontre
où se
créent de nouveaux échanges, un
espace
« intermédiaire de jeu » entre toutes les personnes
en
présences pour « [. . .] inventer de nouveaux comporte-
ments,
se découvrir eux-mêmes » [14].
Pratiquement,
nous demandons à l’intervenant qui a pré-
senté
une situation qui l’interroge et/ou lui pose problème,
une
représentation spatiale de sa propre compréhension
de
la problématique à travers la disposition corporelle des
personnes
significatives : membres de l’équipe soignante
pluridisciplinaire,
patient, proches, réseau ambulatoire. En
silence,
il modèle les personnages, en demandant au préa-
lable
l’accord des participants concernés de jouer le jeu,
dans
des postures qu’il créera et disposera dans l’espace.
Chaque
personnage sculpté est identifié, nommé ; la posture
est
affinée, les regards sont précisés et le sculpteur-
intervenant
se modèle, dans son propre rôle, en dernier.
Après
quelques instants de fixation et une fois la sculp-
ture
terminée, nous demandons à chacun son propre vécu.
Ainsi,
à partir de cette représentation analogique, s’ouvrent
une
réflexion,
des hypothèses de compréhension qui se
co-construisent
entre tous, participants à la sculpture et
spectateurs.
Nous pouvons ensuite proposer d’en refaire
une,
afin
d’initier un changement mais surtout d’augmenter
les
choix
possibles.
Illustration clinique
Cette supervision animée par un infirmier et un médecin
du
service de psychiatrie de liaison s’est faite en présence
de
trois médecins et de cinq infirmier(ère)s d’une équipe
somatique
des soins intensifs.
Avant
même de nous exposer la problématique, le
médecin
de cette équipe nous demande d’organiser une
Figure 1 Sculpture vivante.
consultation pour « . . .évaluer ce patient car il souffre d’un
grave
trouble de la personnalité. . . ».
Paul
est un cadre supérieur de l’industrie agro-
alimentaire.
Il a 54 ans, est marié et père de deux filles de
26
et 24 ans. En bonne santé habituelle, il n’avait jamais
été
hospitalisé avant d’être admis en urgence deux jours
plutôt
en raison d’un infarctus du myocarde étendu. Sous
surveillance
médicale étroite dans l’unité des soins inten-
sifs,
Paul se montre très irascible, critiquant les soins qui lui
sont
prodigués et remettant en question la compétence des
soignants.
À plusieurs reprises, il menace de quitter l’hôpital
et
il ne se ravise qu’après la venue d’un cadre médical à son
chevet
pour confirmer l’adéquation des soins prescrits.
Rapidement
nous comprenons que la problématique qui
nous
est
présentée et pour laquelle il nous est demandé
d’agir,
est l’expression d’une tension qui s’opère dans la ren-
contre
entre
les deux systèmes que sont celui des soignants
et
celui
du patient. Le discours très rationnel des soignants
et
leur
compréhension de la problématique nous permet de
voir
comment
la dimension affective a été mise de côté. À la
lumière
de
nos propres
affects suscités dans la dynamique de
cette
supervision, nous pouvons faire l’hypothèse que cette
équipe
ressent
de l’agacement face à la non-reconnaissance
de
leurs
compétences, de l’inquiétude face aux réels risques
somatiques
de Paul et de l’impuissance face à ces compor-
tements
qui mettent à mal leur mission de soins. Le risque
pour
les superviseurs serait de donner d’emblée une expli-
cation
psychologique voire psychiatrique de la situation sans
tenir
compte du vécu affectif, non élaboré, des soignants.
La
sculpture, représentée ci-dessus, est construite par un
infirmier
qui s’est beaucoup investi auprès du patient. Paul
est
joué par un médecin, debout les mains le long du corps
il
regarde l’infirmier agenouillé devant lui. Celui-ci dans son
propre
rôle a les mains sur ses genoux regardant devant lui
au
travers des jambes du patient. Derrière lui, l’épouse du
patient,
jouée par une infirmière, est sculptée debout, dos
à
la scène regardant au loin par la fenêtre (Fig. 1).
Par
ce travail corporel les personnes sculptées
découvrent
des perceptions et des affects qui leur
étaient
jusque là inconnus. Le médecin qui a joué Paul a
ressenti
de la peur, de la solitude et de l’incompréhension.
L’infirmier,
dans son propre rôle, a perc¸u un fort senti-
ment
d’impuissance en plus de perceptions corporelles

236 Y. Dorogi et al.
d’inconfort liées à sa position. Quant à l’infirmière, qui a
joué
l’épouse, elle a senti une forte angoisse de mort.
C’est
à partir de cette expérience vécue et de ce maté-
riel
que nous co-construisons tous ensemble une hypothèse
de
compréhension de la problématique exposée. Les parti-
cipants
se reconnaissent
dans ce sentiment d’impuissance
et
identifient que leur réaction d’agacement ne leur per-
mettait
pas de décrypter entièrement les comportements
de
Paul comme une réaction défensive inconsciente face à
ce
qui lui arrive. D’ailleurs, nous pouvons faire l’hypothèse
que
l’inquiétude légitime de Paul est, en faite, dirigée sur
son
épouse et ses filles. Celles-ci, selon les dires d’un infir-
mier,
étaient
extrêmement angoissées et en pleurs lorsqu’il
les
avait accueillies pour une
visite.
Cette
nouvelle représentation de la situation opère une
modification
dans la posture même des collègues de l’unité
des
soins intensifs. Le changement qui s’est fait leur per-
mettra
d’appréhender Paul et sa famille, dans toute leur
complexité.
Conclusion
En
nous appuyant sur ces concepts d’objet contenant et
d’espace
transitionnel, nous nous situons résolument dans le
champ
du dialogue, de l’ouverture et de la rencontre. Nous
privilégions
le processus de compréhension au détriment
du
processus explicatif qui nous mettrait dans une position
d’expert.
L’expérience de ces rencontres nous montre que
c’est
bien sur ce qui se joue dans cette espace intermé-
diaire,
en termes de dynamique et de processus, que doit
porter
toute notre attention. La rencontre et le partage
de
l’ensemble des compétences permettent une nouvelle
compréhension
de la situation. Celle-ci doit bien entendu
être
vérifiée dans la pratique de la relation soignant-soigné.
Elle
est
bien souvent source d’ajustements, où le savoir-
être
peut
à nouveau « jouer » sa fonction contenante, afin
de
répondre
au mieux
aux réels besoins du patient.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs
déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
Références
[1] Stiefel F, Zdrojewski C, Bel Hadj F, et al. Effects of a mul-
tifaceted
psychiatric intervention targeted for the complex
medically
ill: a randomized controlled trial. Psychother Psy-
chosom
2008;77(4):247—56 [Epub
2008, April
28].
[2]
Cottencin O,
Versaevel
C, Goudemand M. Pour une vision systé-
mique
de la psychiatrie de liaison. Encéphale 2006;32: 305—14.
[3]
Onnis L. Fonction soignante et évolution de la maladie. La
chronicité
des troubles psychosomatiques à l’épreuve d’une
perspective
de la complexité. In: Vannotti M, Célis- Gennart
M,
editors. Malades et familles. Penser la souffrance dans
une
perspective de la complexité. Genève: Ed Médecine et
Hygiène;
1998. p. 195—203.
[4]
Guex P, Stiefel F. Le stress du soignant ou comment se soigner
soi-même.
Rev Med Suisse 2008;6:424—7.
[5]
Winnicott DW. De la pédiatrie à la psychanalyse. Paris: Payot;
1989.
[6]
Bion WR. Une théorie de l’activité de pensé, 1962 [trad. fr.].
In:
Réflexion faite. Paris: PUF; 1983, p. 125—35.
[7]
Bion WR. Aux sources de l’expérience, 1962 [trad. fr.]. Paris:
PUF;
1979.
[8]
Damasio AR. L’erreur de Descartes — La raison des émotions.
Paris:
Odile Jacob; 1999.
[9]
Ciccone A. Enveloppe psychique et fonction contenante :
modèles
et pratiques. Cah Psychol Clin 2001—2002;17: 81—102.
[10]
Winnicott DW. Jeu et réalité [trad. fr.]. Paris: Edition Galli-
mard;
1975.
[11]
Ampelas JF, Pochard F, Consoli SM. Les troubles psychiatriques
en
service de réanimation. Encéphale 2002;28(3 Pt 1):191—9.
[12]
Dorogi Y. Comment gérer l’insoutenable ? Soins Infirmiers
2003;6:42—5.
[13]
Dorogi
Y, Ganiere J. Responsabilité et enjeux du travail
d’animation.
Soins Infirmiers 2009;4:46—50.
[14]
Caillé P, Rey Y. Les objets flottants. Paris: Edition Fabert; 2004.