Cadre National Système d`Information des Réseaux

Système d’Information des Réseaux de Santé
Cadre National
Septembre 2011
V 1.0.0

Cadre National du Système d’Information des Réseaux de Santé
UNR.Santé & ASIP Santé Page 2
SOMMAIRE
1 Synthèse ..................................................................................................................................................................... 3
2 Préambule .................................................................................................................................................................. 6
2.1 Le système d’information des réseaux de santé : problématique commune à l’UNR.Santé et l’ASIP Santé ... 6
2.2 Les enjeux d’une meilleure articulation des acteurs autour de la personne .................................................... 7
3 Réseaux de santé : une réponse organisationnelle au cloisonnement des prises en charge .................................... 8
3.1 Organisation en réseau : positionnement organisationnel des parties prenantes ........................................... 8
3.1.1 L’ambigüité du mot réseau ........................................................................................................................... 8
3.1.2 Modèle général ............................................................................................................................................. 9
3.1.3 L’équipe d’appui à la coordination ............................................................................................................. 10
3.2 Processus metier de l’equipe d’appui à la coordination ................................................................................. 11
3.2.1 Cartographie des principaux processus métier .......................................................................................... 11
3.2.2 Le processus « Organisation de plan personnalisé de santé » ................................................................... 13
4 Système d’information des reseaux de santé .......................................................................................................... 16
4.1 Retour d’expériences et enseignements ......................................................................................................... 16
4.2 Système d’information cible ........................................................................................................................... 17
4.2.1 Les principes d’urbanisation retenus .......................................................................................................... 17
4.2.2 Les attentes des utilisateurs, offreurs de soins et acteurs de la coordination. .......................................... 21
4.2.3 Les attentes des responsables de projet de système d’information .......................................................... 23
5 mise en œuvre du cadre national des systèmes d’information des réseaux de santé ............................................ 24
5.1 Prolongement de l’étude ................................................................................................................................ 24
5.2 Recommandations .......................................................................................................................................... 25
6 ANNEXES .................................................................................................................................................................. 26
6.1 Glossaire .......................................................................................................................................................... 26
6.2 Repères réglementaires .................................................................................................................................. 26
6.3 Exemple de processus de mise en œuvre du PPS ........................................................................................... 28

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1 SYNTHESE
L’organisation de la transversalité des prises en charge est aujourd’hui au centre de l’évolution du système de santé
pour garantir à chacun une réponse globale et individuelle dans son accès aux soins combinée à un accompagnement
de qualité dans son environnement de vie.
Les études conduites sur les réponses organisationnelles développées jusqu’à ce jour dans cet objectif, ont constaté la
grande difficulté rencontrée par les professionnels du terrain à déployer un système d’information délivrant un niveau
de service suffisant pour porter les processus métier associés aux organisations en réseau. En particulier, la circulation
ou la transmission des informations entre l’ensemble des acteurs d’une prise en charge coordonnée est souvent
partielle, et sa mise en œuvre reste très consommatrice en ressources.
Alors que les technologies de l’Information et de la communication s’invitent désormais dans les pratiques de chaque
acteur de la santé, que l’ouverture du service Dossier Médical Personnel et les premières applications du Cadre
d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé offrent de nouvelles perspectives pour l’ensemble des
systèmes d’informations de santé et alors même que les réseaux de santé disposent d’une expertise éprouvée en
matière de coordination de soins, l’UNR.Santé et l’ASIP Santé ont estimé opportun de se rapprocher pour redessiner
afin de l’améliorer, l’architecture globale de services du système d’information des réseaux de santé en conformité
avec les évolutions de leurs missions.
Dans ce but, des acteurs de terrain constitués en groupe de travail ont porté un regard éclairé sur la contribution de
leur système d’information à leurs activités. Leurs travaux ont permis d’identifier les principes d’urbanisation
fondamentaux à appliquer pour « outiller » de façon appropriée une organisation en réseau apportant, dans le cadre
de prises en charge complexes, au médecin traitant ou à l’équipe hospitalière, une offre de coordination efficiente et
de qualité.
1) L’organisation en réseau est une organisation collaborative, formée à un instant donné, sur un territoire donné, au
service d’un usager du système de santé, articulant à l’optimum les interventions des acteurs impliqués, combinant
deux types d’activités complémentaires :
• les activités de prise en charge : production de soins assurée par des professionnels de santé, accompagnement
médico-psycho-social, assistance et service d’aide à la personne,
• les activités de coordination : assumées par l’équipe d’appui à la coordination, équipe pluri-professionnelle,
réunissant selon les cas des professionnels de santé, des travailleurs sociaux, ou d’autres professionnels. Cette
équipe se positionne comme prestataire de services pour l’usager, son entourage, et son médecin traitant, mais
également comme acteur de référence au service de l’ensemble des intervenants des champs sanitaire, médico-
psycho-social et social d’un territoire donné qui peuvent la solliciter. Elle intervient à ce titre en soutien
logistique et expertise, pour apporter savoir-faire et outils méthodologiques adaptés à l’accompagnement de la
prise en charge de la personne.
2) Le système d’information des réseaux de santé est constitué de l’ensemble des logiciels métier qu’utilisent,
depuis leur environnement de travail, les acteurs participant à l’organisation en réseau et dépasse de ce fait le cadre
de la problématique du partage des dossiers médicaux :
• L’équipe d’appui à la coordination dispose d’un logiciel métier, un logiciel de coordination, qui permet entre
autres de créer, gérer et piloter au quotidien le Plan Personnalisé de Santé. Cette feuille de route de la prise en
charge globale formalise l’organisation de l’offre de services recommandée pour le bénéfice de l’usager : le qui
fait quoi et à quel moment. Le logiciel de coordination intègre des outils d’aide à la décision élaborés sur des
référentiels d’évaluation multidimensionnelle des besoins et des problèmes, de bonnes pratiques

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professionnelles, de protocoles de prise en charge (ex. recommandations HAS, protocoles scientifiques, ..). Il
comprend des outils de pilotage et d’aide à l’analyse du suivi des Plans Personnalisés de Santé (analyse
intelligente entre actions planifiées et actions réalisées, et évènements indésirables ou alertes…). Il dispose ou
accède à un annuaire de l’offre de service de proximité complété d’informations de disponibilité, de fonctions de
gestion d’agenda et de planning de l’équipe d’appui à la coordination, de fonctions de gestion des sessions de
formation et d’information destinées aux professionnels de santé et aux patients. Il permet enfin la production
d’indicateurs, et la gestion de facturation de prestations (dérogatoires ou de confort).
• Chaque professionnel responsable des activités de soins, utilise pour sa contribution à l’organisation en réseau
son logiciel métier dans son environnement de travail (cabinet, hôpital, mobilité). Il accède par son intermédiaire
au Plan Personnalisé de Santé et, selon son rôle dans la prise en charge, peut le consulter, le compléter voire le
créer ou l’amender, facilitant ainsi sa participation à l’organisation en réseau.
• Le patient n’est pas pris en charge par le réseau mais le réseau contribue à sa prise en charge aux côtés et en
soutien des professionnels de santé impliqués dans sa prise en charge.
3) Les différents logiciels métier, dont le logiciel de coordination, intègrent les services de DMP et de messagerie
sécurisée qui permettent à leurs utilisateurs d’échanger ou de partager les informations utiles à la coordination de la
prise en charge et ce, quelque soit la dimension du problème à aborder (sanitaire, médico-psycho-social et social) :
• Le partage des données de santé entre professionnels de santé et avec le patient, et en particulier du Plan
Personnalisé de Santé dans lequel est formalisée l’organisation mobilisée au service de l’usager, s’effectue dans
l’espace de confiance sécurisé, basé sur le service DMP. Le Plan Personnalisé de Santé, simple document au
départ, sera structuré au fur et à mesure de l’élaboration des référentiels de bonnes pratiques pour être intégré
au cadre d’interopérabilité (CI-SIS) et servir à la mise en œuvre de nouveaux services métiers. Il est, via le DMP et
le service de messagerie, accessible à tout professionnel de santé contribuant à la prise en charge du patient,
indépendamment de toute notion d’ « appartenance » au réseau.
• Pour les communications d’informations vers des destinataires ciblés, ou dans un contexte où les données ne
présentent pas d’intérêt à être diffusées à l’ensemble des parties prenantes (notamment les données sociales)
ainsi que pour les échanges instantanés d’informations, un service de messagerie sécurisée santé (MSS) sera
utilisé.
4) La sécurisation de l’ensemble des échanges de données de santé via les services DMP et MSS (Messagerie Sécurisée
Santé), repose sur les annuaires certifiés des acteurs et les services CPS (Carte Professionnel de Santé) qui
contribueront au système d’information des réseaux de santé.
L’ensemble de ces éléments constitue un nouveau contexte à partir duquel les projets (en cours, à venir ou visant à
l’évolution de systèmes existants) pourront adapter/ élaborer leur stratégie de mise en œuvre ou de convergence vers
la cible :
• Le modèle d’urbanisation proposé sera à confronter aux spécificités d’organisation et de processus des
réseaux de santé traitant de l’ensemble des thématiques. Il en va de même du périmètre fonctionnel du
logiciel de coordination qui pourra être conçu dans une logique pluri-thématique ou de territoire.
• La structuration du Plan Personnalisé de Santé sera à entreprendre à partir des recommandations de la HAS,
en associant à ces travaux les différents acteurs de la prise en charge (médecine de 1
er
recours, y compris
maisons de santé, hôpital, acteurs des champs médico-social et social).
• Les modèles d’architectures fonctionnelle et technique à développer devront tenir compte des besoins
associés au travail en situation de mobilité ainsi que de la nécessité de mettre en relation l’ensemble des
acteurs intervenant au domicile du patient.

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Pour accompagner l’ensemble de ces changements (certains seront très progressifs) en tenant compte des évolutions
organisationnelles et réglementaires auxquelles sont soumis les réseaux de santé, l’UNR.Santé et l’ASIP Santé
prolongeront cette étude dans un dispositif d’expérimentation sous la forme d’Appels à Projets.