27/04/15 Drouilly Marie L3 CR : MACIOW Benjamin

SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE – Marqueurs de la souffrance myocardique
27/04/15
Drouilly Marie L3
CR : MACIOW Benjamin
Système cardiovasculaire
Pr Guieu
10 pages
Marqueurs de la souffrance myocardique
A. Généralités
Quand il y a un défaut d'oxygène (par une augmentation des besoins ou un défaut d'apport),cela va
retentir sur la glycolyse qui se fait en deux parties, une cytosolique et une mitochondriale.
A partir du stade de glyceraldéhyde-3-phosphate, il y a deux voies qui s'installent, anaérobie et aérobie :
- La voie aérobie, mitochondriale, avec la formation de 30 ATP à partir d'un glucose
- La voie anaérobie, elle, produira 6 ATP mais en consommera 4, il n'y a donc que 2 ATP fournis, ce qui va être
insuffisant pour assurer le métabolisme basal, entraînant la mort des cellules et de la nécrose.
Le rôle du dioxygène va être indispensable pour le passage de molécules riches en électrons et en énergie
(NADH, NADPH) qui vont passer la membrane mitochondriale et participer à la chaîne respiratoire et à la
formation de l'ATP.
Le métabolisme anaérobie aboutit à l'acide lactique alors que le métabolisme aérobie aboutit à l'acide
pyruvique. Un des marqueurs de la souffrance tissulaire est l'acide lactique car il témoigne de la dysoxie
cellulaire,et du fait que l'organisme n'a pas été suffisamment oxygéné et qu'il y a eu nécrose.
En cas de défaut d'oxygènation, il n'y aura pas d'accepteur d’électrons dans la chaîne mitochondriale, il va y
avoir une élévation de NADH+ et de H+ qui inhibent le cycle de l'acide citrique. De plus, ils ne vont pas pouvoir
pénétrer dans la mitochondrie, ne peuvent donc pas participer à la formation d'ATP. Cela va entraîner une
inhibition de la pompe à proton (nécessaire à la formation d'ATP), il y a donc un déficit énergétique et
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Plan
A. Généralités
B. L'ischémie myocardique
C. Marqueurs biologiques de l'ischémie myocardique
I. La troponine
II. La myoglobine
III. La CK-MB
IV. La troponine
V. Les recommandations
VI.La cinétique
VII.Autres marqueurs
D. Marqueurs de l'insuffisance cardiaque
E. Marqueurs de la fibrose myocardique
F. Conclusion

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l'accumulation d'acide lactique.
Chez le mammifère, il y a ingestion d'aliments hydrocarbonés (sucres, protéines, lipides) qui vont être dégradés
dans le système digestif et, grâce à la respiration cellulaire, ils vont être oxydés par l'oxygène pulmonaire.
Il y aura alors formation de CO2 qui sera éliminé par la respiration.
L'O2 va accepter des électrons de la chaîne respiratoire mitochondriale et va se combiner aux protons du plasma
pour donner de l'eau.
Le rôle du dioxygène est double:
- permet le transport des molécules riches en électron et des électrons eux-même dans la mitochondrie et donc
leur permettre d'accéder à la chaîne respiratoire
- sera réduit en eau
B. L'ischémie myocardique
L'ischémie myocardique se traduit par l'association de plusieurs signes:
- Clinique : Douleur rétro sternale : témoin d'une insuffisance d'apport d'oxygène au myocarde
perdurant au moins 30 minutes. Cette douleur est sensible à la trinitrine en spray (vasodilatateur coronarien qui
augmente les apports d'oxygène).
- Electrocardiographiques : sus/sous-décalage du segment ST
- Biologiques :élévation de marqueurs plus ou moins spécifiques de la souffrance myocardique.
Il faut au moins deux de ces signes pour diagnostiquer un infarctus du myocarde.
S'il n'y a pas de douleur, on dit que c'est un infarctus silencieux.
Dans 40% des cas il n'y a pas de signes électriques. Le diagnostic se fera alors sur la clinique et la biologie.
C. Marqueurs biologiques de l'ischémie myocardique
I. La troponine
Ce sont des protéines étroitement associées aux filaments d'actine et de myosine dans les fibres musculaires
striées et en particulier myocardiques. Il en existe 3 isoformes.
Au contact des filaments d'actine, on voit les filaments de tropomyosine assurant les interactions entra actine et
myosine lors de la contraction musculaire. Au contact de ce complexe actine/tropomyosine se trouvent les 3
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isoformes de troponine.
•La troponine C fixe le calcium (c'est le primo movens de la contraction des muscles striés) avec un site
de fixation à forte affinité pour le Ca2+ qui sera saturé et un site à faible affinité qui va pouvoir servir de
régulateur.
•La troponine T est au contact de la tropomyosine et elle va induire le basculement des têtes de myosine
sur les filaments d'actine et donc initier la contraction.
•La troponine I inhibe l'activité ATPasique et initie la décontraction par l'hydrolyse de l'ATP.
Au cours de l'ischémie myocardique, il y a une période silencieuse où il y a des anomalies métaboliques mais
pas de douleurs, pas de modifications à l'ECG et pas de modifications des marqueurs de nécrose.
Si l'ischémie perdure, il va y avoir des nécroses irréversibles et on rentre dans la nécrose musculaire avec une
élévation des marqueurs, et des signes ECG comme l'onde Q de nécrose.
On a ensuite l'insuffisance cardiaque lorsque la nécrose est massive au niveau du ventricule gauche avec une
élévation des marqueurs témoins de l'insuffisance cardiaque (BNP et pro-BNP).
Cinétique des marqueurs:
La vitesse d'apparition des marqueurs dépend de leur délai de passage dans le sang qui va être fonction de deux
paramètres:
- la taille de la molécule: plus elle est petite plus elle passe vite,
- la liposolubilité : capacité à traverser les membranes.
II. La myoglobine
La myoglobine est le plus précoce des marqueurs. C'est une protéine de stockage du dioxygène dans le muscle
strié. C'est donc un marqueur précoce, élévation détectable dans les 2 heures qui suivent l'apparition de la
douleur thoracique avec un pic 12 heures plus tard, et un retour rapide à la normale si l'ischémie est résolue en
24 heures.
C'est un marqueur non spécifique, il s'élève des qu'il y a une contusion musculaire strié, on ne peut pas l'utiliser
comme marqueur de l'ischémie myocardique chez les polytraumatisés (accident de la route).
Il n'a en fait d'intérêt que par sa valeur prédictive négative, s'il est négatif, il y a alors très peu de chance d'avoir
une ischémie.
III. La CK-MB
La créatine kinase est un groupe d'enzymes qui va permettre la phosphorylation de la créatine phosphate
(réserve d’énergie du muscle) .
La créatine kinase a 3 isoformes: CK-MM, CK-B, et CK-MB qui sont chacune spécifique d'un organe donné :
MM: spécifique du muscle strié squelettique
B: spécifique du cerveau
MB: spécifique du muscle cardiaque
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IV. La troponine
La troponine est un marqueur spécifique, c'est elle qu'on utilise le plus dans la pratique.
On préfère la troponine I plutôt que la T car la T pose des problèmes de réactions croisées avec le dosage
d'anticorps. De plus la troponine T a des cinétiques moins fiables que la I.
Lorsque on regarde la cinétique des ces 3 marqueurs, la cinétique d'ascension de la CK-MB et de la troponine
est similaire mais pour la descente, la CKMB se normalise en 72 heures ,alors que la troponine va rester
positive pendant 6-7 jours. Cela a un intérêt pour des diagnostics rétrospectifs (expliquer un accident...)
Au CHU, on dose la troponine C (oui oui il a dit la troponine C mais je pense qu'il pensait à la I...) mais la CK-
MB peut avoir un intérêt. Lors d'une nécrose myocardique, dans le suivi post-angioplastique, la troponine ne
sera pas redescendu après l'ischémie (cinétique : élévation persiste 5-6 jours), alors que la CK-MB sera
redescendue, et si elle remonte ça signe une récidive.
Les troponines cardiaques (I) sont les marqueurs préférés de nécrose myocardique, c'est plus fiable que les
enzymes cardiaques comme la CK-MB. (NB : troponine n'est pas une enzyme!!)
Toute élévation de la troponine est le reflet d'une nécrose cellulaire myocardique irréversible.
Il peut toutefois y avoir des erreurs :
• Faux positif:
–diminution de la clairance de la troponine due par exemple à une insuffisance rénale (l'élévation de la
troponine est alors modérée)
–maladie autoimmune (lupus, thyroidite,...) avec des croisements d'anticorps lors du dosage (l'élévation
du marqueur sera ici très élevée).
•Faux négatif:
- la troponine est normale avec des signes évidents de nécrose myocardique c'est plus rare, on dose alors
CKMB.
Dans un contexte d'ischémie myocardique (douleurs thoraciques, modifications du segment ST), ceci doit être
catalogué comme un infarctus selon le consensus ESC/ACC.
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À partir de quand peut-on dire qu'une élévation de troponine est témoin d'une nécrose myocardique ?
On utilise le 99ème percentile de la population.
1% de la population a des taux qui sont considéré comme pathologique, le taux de troponine est considéré
comme normal s'il est inférieur à 0,006ng/mL.
Il est préférable d'utiliser le 99ème percentile que le 95ème percentile.
Si le taux est limite mais qu'il n'y a aucun signe clinique, on demande un dosage 3 heures plus tard, , si le taux
est élevé,c'est qu'il y a nécrose. S'il reste au même taux, c'est que c'est le est taux normal et le malade pourra
sortir. Importance de la cinétique ++
La valeur peut être limite si le malade est insuffisant cardiaque ou rénal, à ce moment on a une explication de ce
taux, soit il n'y a pas d'explication et il faudra alors faire une nouveau dosage 3 h après, et un deuxième
marqueur si signes cliniques ou ECG apparaissent ( CK-MB++)
V. Les recommandations
Si le taux est normal mais que les signes cliniques persistent au deuxième dosage 6 à 12 heures plus tard (mais
avec les techniques actuelles on peut faire le deuxième dosage seulement 3 heures plus tard selon le professeur)
alors on dose la CK-MB en complémentaire (sert également à établir une valeur avant l'angioplastie).
On réalise un monitoring électrocardiographie et on a deux possibilités :
- sus décalage du segment ST → dans ce cas on réalise une thrombolyse ou une angioplastie
- pas de sus-décalage persistant de ST → on traite le patient avec aspirine, héparine,
beta-bloquants,dérivés nitrés IV.
•Si le patient est considéré comme à haut risque de part ses antécédents personnels et/ou familiaux, on
donnera en plus des anti-agrégants plaquettaires et on réalisera une coronarographie + angioplastie
•Si le patient est considéré comme à bas risque alors on réalise une deuxième mesure du taux de
troponine. Si il est élevé, on traite le patient comme étant à haut risque. Si il est normal on réalisera une
épreuve d'effort avec si besoin une coronarographie.
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