UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation artérielle des noyaux lenticulo-striés Par Hortense ALLIOT LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référent : Pr. O. HAMEL Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation artérielle des noyaux lenticulo-striés Par Hortense ALLIOT LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référent : Pr. O. HAMEL Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN 2 SOMMAIRE I. Introduction…………………………………………………………….p. 5 II. Rappels………………………………………………………………....p. 6 1. Embryologie………………………………………………………..p. 6 2. Anatomie descriptive ………………………………………………p. 7 3. Rapports vasculaires………………………………………………..p. 8 III. Matériel et méthodes……………………………………………………p. 10 1. Pièces anatomiques 2. Instruments 3. Méthode IV. Résultats………………………………………………………………..p. 12 V. Discussion – Conclusion……………………………………………….p. 21 VI. Références…..………………………………………………………….p. 26 3 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier les personnes m’ayant permis de mener ce travail à son terme. Stéphane et Yvan, qui ont été d’un réel soutien, avec leurs conseils techniques avisés ainsi que leurs mots d’esprit quotidiens. Pr. H. DESAL, pour le temps qu’il m’a accordé, passé à l’interprétation de ses clichés. Il m’a ainsi rendu accessible la neuroradiologie ce que semblait essentiel pour traiter un tel sujet. Pr. O. HAMEL, qui m’a guidé dans chaque prise de décision importante, ainsi que pour sa disponibilité. 4 I. INTRODUCTION (1) Les noyaux gris centraux sont des amas de substance grise situés à la partie inférieure des hémisphères cérébraux, ayant été disloqués par le passage des fibres de projection corticale et des fibres d’association inter-hémisphérique. L’intérêt porté à la vascularisation de ces structures cérébrales, résulte du fait que l’anatomie de la base du cerveau ainsi que de son réseau artériel permet d’expliquer à elle seule, les conséquences cliniques engendrées par un potentiel dysfonctionnement de ces vaisseaux. En effet, les noyaux thalamo-striés sont les principaux effecteurs de la motricité automatique et lorsqu’ils sont atteints provoquent des syndromes extra-pyramidaux. La finalité de ce travail de recherche sera d’établir une description anatomique précise des artères vascularisant les noyaux caudés et lenticulaires, c'est-à-dire les noyaux gris centraux d’origine télencéphalique. A l’aide de ces résultats, nous tenterons d’expliquer en quoi elles sont un lieu préférentiel des AVC. 5 II. RAPPELS II. 1- Embryologie (2)(3)(4) La circulation céphalique s’ébauche très tôt, vers la 3e semaine, alors que la gouttière neurale n’est pas encore fermée. Elle se développe rapidement et suit la croissance du cerveau. Le prosencéphale est vascularisé en premier par les artères carotides internes, extrémités des aortes dorsales. La vascularisation du rhombencéphale et du mésencéphale est plus tardive. Elle dérive de l’artère basilaire, elle-même issue de la confluence des artères vertébrales. Les principales artères confluent pour former le polygone de Willis, définitivement en place vers 71/2 semaines à 8 semaines. Possédant son propre système régulateur, le mettant à l’abri des fluctuations trop importantes, ce système fournit à l’encéphale la grande quantité de sang dont il a besoin : 15% du débit total. Au stade embryonnaire, les arcs aortiques constituent des anastomoses entre les aortes dorsales et ventrales de chaque côté. Entre les jours 26 et 29, les arcs aortiques 2, 3, 4 et 6 se développent, par vasculogénèse et angiogénèse, dans les arcs pharyngiens correspondant. Le 3e arc aortique devient les artères carotides commune et interne. Au 35e jour, les segments de l’aorte dorsale connectant les 3e et 4e arcs disparaissent des deux côtés de sorte que les extensions craniales des aortes dorsales qui se distribuent à la tête reçoivent uniquement le sang par les 3e arcs aortiques. Ceux ci donnent les artères carotides communes droite et gauche ainsi que la portion proximale des artères carotides internes droite et gauche. Artère basilaire Artère vertébrale Artère communicante postérieure Aorte dorsale 3e arc aortique Future artère carotide interne Aorte dorsale impaire Artère cérébrale antérieure Artère cérébrale moyenne Cranial Postérieur Représentation schématique de la vascularisation artérielle d’un embryon de 32J. Projection sagittale gauche inspirée de « Embryologie Élémentaire Humaine » de G. PRADAL, éditions Ellipses L’aorte dorsale se prolonge en avant par une artère qui deviendra la carotide interne. Elle forme un réseau autour de l’ébauche oculaire correspondante, puis se prolonge en une artère cérébrale antérieure et une artère cérébrale moyenne. Vers l’avant, l’artère carotide devient l’artère communicante postérieure. Les deux artères communicantes droite et gauche se raccordent dorsalement à une artère basilaire impaire. L’artère basilaire est elle-même issue de la fusion des artères vertébrales. 6 7 II. 2- Anatomie descriptive (5) Chaque hémisphère présente, au niveau de sa zone d’union avec le diencéphale, une masse nerveuse grise centrale, très volumineuse, appelée corps strié. Le corps strié, d’origine télencéphalique, est l’unité fonctionnelle constituée par trois amas distincts de substance grise : le noyau caudé, le noyau lentiforme et l’avant-mur ou claustrum. Le noyau caudé est situé immédiatement en dehors du thalamus auquel il adhère. Il décrit autour de lui et de la capsule interne, une courbe en fer à cheval, placée dans un plan vertical et antéro-postérieur. La concavité de la courbe regarde en avant, et ses deux extrémités sont antérieures. Très volumineux à son extrémité antéro-supérieure qui porte le nom de tête du noyau caudé ; le corps du noyau caudé diminue progressivement d’épaisseur, repose sur le thalamus puis descend en arrière du pulvinar ; et la queue du noyau caudé chemine dans le lobe temporal, au-dessus de la corne temporale du ventricule latéral, dans la région sous lenticulaire. Il faut considérer à ce noyau 2 faces : la face ventriculaire (libre) et la face adhérente ; 2 bords : l’un interne l’autre externe et deux extrémité. Le noyau caudé constitue le néostriatum avec le putamen. Le noyau lentiforme ou lenticulaire (globus pallidus + putamen) est situé en dehors du noyau caudé et du thalamus, mais il est moins long que le noyau caudé qui le déborde en avant et en arrière. Il s’étend sur une longueur de 5 cm environ. Sur une coupe verticotransversale, il est triangulaire et présente 3 faces : l’une externe, une 2e supéro-interne et une 3e inférieure ; leur orientation détermine les 3 bords ; et deux extrémités : l’une antérieure et l’autre postérieure. Tête du noyau caudé Thalamus Putamen Globe pale externe Globe pale interne Cranial Queue du noyau caudé Latéral Topographie des noyaux thalamo-striés sur une coupe coronale d’encéphale, schéma inspiré du schéma de H. Fournié (site internet du CHU de la Pitié Salpetrière) 8 II.3- Rapports vasculaires (6) (7) Les systèmes artériels carotidien et vertébral s’anastomosent sous la face inférieure du cerveau pour former le polygone de Willis. Les artères de la base sont destinées aux formations optiques, au losange optopédonculaire limité en avant par le chiasma optique, en arrière par les pédoncules cérébraux et qui contient l’espace perforé antérieur, les corps mamillaires et l’hypophyse, et aux noyaux gris centraux. Elles sont issues des différentes artères constituant le polygone de Willis. Cranial Latéral Artères lenticulostriées Artère récurrente de Heubner Artères centrales antéro-médiales Branches des artères cérébrales moyenne et antérieure irrigant les noyaux lenticulo-striés, schéma inspiré du schéma de H. Fournié (site internet du CHU de la Pitié Salpetrière) 9 • Noyau caudé La tête du noyau caudé est vascularisée dans sa partie antéro-inférieure par l’artère striée antérieure ou artère récurrente de Heubner. Sa partie supérieure dépend des artères centrales antéro-latérales ou artères lenticulo-striées issues de l'artère cérébrale moyenne. Le corps du noyau caudé reçoit sa vascularisation des artères lenticulo-striées, et à minima des artères centrales antéro-médiales nées de l'artère cérébrale antérieure. Sa partie toute postérieure est irriguée par des branches originaires de l'artère choroïdienne antérieure. • Noyau lenticulaire Les artères perforantes lenticulo-striées prennent en charge la plus grande partie du noyau lenticulaire. Le globus pallidus est vascularisé par les artères centrales antéro-médiales et sa partie interne plus particulièrement par les branches perforantes de l’artère choroïdienne antérieure. La moitié antérieure du putamen est vascularisée par l’artère récurrente de Heubner Trajet Les artères centrales antéro-médiales et antéro-latérales, prenant respectivement leur origine dans l’artère cérébrale antérieure et l’artère Sylvienne, présentent un trajet tortueux horizontal au niveau de la substance perforée antérieure. C’est le segment basal ou cisternal. Lui fait suite le segment intracérébral : elles pénètrent le parenchyme cérébral selon un trajet ascendant et parcourent successivement la région sous-lenticulaire, le noyau lenticulaire et la capsule externe avant de traverser la capsule interne. Elles abandonnent des ramifications dans chacune des régions qu’elles vascularisent. L’union de ces dernières entre elles contribue ainsi à la formation d’un réseau anatomotique au sein des noyaux caudé et lenticulaire Il existe des « ponts de substance grise » entre le noyau lenticulaire et la tête du noyau caudé, le long desquels les artères centrales peuvent cheminer. C’est ce trajet qui leur a valu le nom d’artères lenticulo-striées ou lenticulo-caudées. 10 III. MATÉRIEL ET MÉTHODES III. 1- Pièces anatomiques Pièce n°1 Pièce n°2 Féminin Masculin 86 ans 9 mois Formolé 77 ans 0 mois Frais Coupes axiales d’une tête formolée, injectée au latex III. 2- Instruments - Porte-lames n°3 et n°4 - Lames de 15 et de 23 - Ciseaux - Pinces à dissection - Pinces à dissection à griffes - Pinces Gouge - Scie - Scie à plâtre circulaire - Pinces de microchirurgie - Loupes binoculaires 11 III. 3- Méthodes J’ai abordé la pièce n°1 par sa partie caudale, en ayant pour objectif de suivre progressivement le trajet des artères carotides internes de la base du cou jusqu’à leur pénétration dans le foramen carotidien. J’ai ensuite enlevé l’os occipital ainsi que le cervelet pour aborder le polygone de Willis d’un point de vue postérieur. Dans un 2nd temps, après avoir cathétérisé les artères carotides internes et effectué un lavage vasculaire à l’eau chaude, j’ai tenté de réaliser une injection à l’encre de Chine. Sur cette pièce déjà formolée, l’encre de Chine semblait le meilleur choix notamment grâce à sa très bonne capacité de diffusion dans les petits vaisseaux. C’est en retirant le tronc cérébral pour visualiser les structures antérieures que je me suis rendue compte qu’une artère avait été déchirée et que l’injection avait échouée. Cette pièce n’était pas interprétable. Après avoir prélevé la pièce n°2 sur un sujet frais, j’ai d’abord réalisé l’injection des artères au latex. Pour rendre la dissection du parenchyme cérébral possible, j’ai découpé la boîte crânienne, incisé la dure-mère, et laisser la pièce 2 semaines durant dans un mélange de formol 35% et d’éthanol 90% et un peu d’eau. Aborder cette pièce par sa partie craniale a été plus fructueux pour visualiser et photographier les artères de la base du cerveau. Une fois la pièce injectée et formolée, ma dissection a été progressive dans l’axe antéropostérieur, révélant un peu plus les artères à chaque structure retirée. 12 IV. RÉSULTATS Cranial Latéral Artère récurrente de Heubner Artères centrales antérolatérales Après avoir retiré la partie antérieure des lobes frontaux, j’ai commencé par disséquer l’hémisphère cérébral gauche. Les artères recherchées étant toutes des branches perforantes, à la fois selon un axe inférosupérieur et antéro-postérieur, il a fallu enlever une bande de cortex et la partie inférieure du noyau lenticulaire pour y accéder. Les premières artères mises en évidence sont les artères lenticulo-striées (ou centrales antéro-latérales) prenant leur origine depuis le segment M1 de l’artère Sylvienne ; ainsi que l’artère récurrente de Heubner (ou artère centrale longue) qui nait du segment A1 de l’artère cérébrale antérieure. 13 Cette vue antérieure d’artériographie du côté gauche, réalisée chez un patient sain (en faisant abstraction de l’anévrysme Sylvien) nous permet d’observer la naissance des artères lenticulo-striées depuis la face postérieure du segment M1. Elles sont au nombre de 4 ou 5 puis progressent obliquement vers le haut et l’arrière avant de se ramifier. Cranial Postérolatéral En comparant les résultats d’imagerie avec ceux de la dissection, on remarque une première variation des artères lenticulo-striées dans l’origine et leur distribution. En effet elles sont réparties de façon plus homogène chez le sujet de l’artériographie, tandis qu’on observe 3 troncs communs plus latéralisés sur le segment M1 chez le sujet n°2. 14 Postérieur Médial Artères centrales antéro-latérales Artère récurrente de Heubner Artères centrales antéro-médiales Artère choroïdienne antérieure La dissection de l’hémisphère gauche permet de mieux apprécier le trajet initial de l’artère récurrente de Heubner ou artère centrale longue. Nom qui semble justifié, puisqu’après un premier segment dont le trajet est plus ou moins parallèles à celui des artères lenticulo-striées, l’artère centrale longue revient vers l’avant en formant ainsi une concavité antérieure, suivie d’une concavité postérieure. Elle se termine en perforant le noyau lenticulaire, juste au dessus des artères centrales antéro-médiales. La section des nerfs optiques et d’une partie du chiasma m’a permis de visualiser les branches perforantes ayant un départ à la face postérieure du segment A1 de l’artère cérébrale antérieure. L’artère choroïdienne antérieure se distingue des artères centrales antéro-médiales par son origine plus inférieure, à la face postérieure de l’artère carotide interne, avant sa bifurcation en artères cérébrales antérieure et moyenne. A l’instar du côté gauche, on remarque que les nombreuses branches des artères centrales antéro-médiales naissent de 2 ou 3 troncs communs puis se ramifient au fur et à mesure de leur avancée dans les noyaux lenticulaires. 15 Postérieur Latéral Artères choroïdiennes antérieures Artères centrales antéro-médiales La section du quart antéro-médial de l’amas de noyaux gris sur toute sa hauteur du côté gauche, a permis de visualiser les artères centrales antéro-médiales et l’artère choroïdienne antérieure qui ont un trajet postérieur dans un 1er temps, à la face inférieure des noyaux lenticulaires, avant de les perforer verticalement. 16 Latéral Postérieur Artères lenticulo-striées Artères centrales antéro-médiales Artère choroïdienne antérieure Sur cette vue supéro-latérale des artères cérébrales antérieure et Sylvienne droite, on peut voir toutes les artères prenant leur origine à sa face postérieure, destinées à vasculariser les noyaux lenticulo-striés. Des branches les plus médiales aux plus latérales, on retrouve l’artère récurrente de Heubner,l’artère choroïdienne antérieure, les artères centrales antéro-médiales puis les artères lenticulo-striées. Cette topographie concorde avec les territoires vasculaires de chacune de ces artères, retrouvés dans la littérature. En effet, l’artère récurrente de Heubner prend en charge la partie antérieure du noyau caudé et du putamen. Les artères lenticulo-striées vascularisent les plus grandes parties du corps du noyau caudé ainsi que du noyau lenticulaire. Les artères centrales antéro-médiales se chargent de la vascularisation du globe pale externe et a minima du corps du noyau caudé. L’artère choroïdienne antérieure est destinée à la partie postérieure du noyau caudé ainsi qu’au globe pale interne. 17 Il est intéressant de mettre en relation cette photo à l’artériographie ci contre, qui permet de rendre compte de l’importance de la surface irriguée par ces artères par rapport à la surface cérébrale totale. Bien que les artères décrites présentent toutes un premier segment basal horizontal assez court, elles se ramifient ensuite dans le plan sagittal et coronal jusqu’aux extrémités craniale et postérieure du noyau caudé, et jusqu’à l’extrémité postérieure du thalamus en ce qui concerne l’artère choroïdienne antérieure. Artère choroïdienne antérieure Cranial Segment M1 artère Sylvienne Postérieur Vue sagittale d’artériographie de l’hémisphère cérébral gauche. L’occlusion totale de l’artère Sylvienne en aval de la naissance des artères lenticulostriées, met en évidence ces dernières, en nous privant de la représentation des branches corticales. 18 Cette vue antéro-supérieure permet de mettre en évidence les variations anatomiques inter hémisphériques des artères de la base. On remarque une nette asymétrie en ce qui concerne les artères lenticulo-striées qui prennent leur origine à la fois du segment M1 de l’artère Sylvienne, mais aussi de la partie toute proximale du segment insulaire M2, et une dernière branche, la plus externe, qui nait du segment M1 après qu’il ai abandonné le segment M2. On note également que l’artère récurrente de Heubner droite vient du segment A2 de l’artère cérébrale antérieure, et non du segment A1 comme du côté gauche. J’ai pu mettre en évidence un autre groupe de ramifications à destinée des noyaux lenticulostriés, provenant d’un tronc commun qui prend son origine à la partie postérieure de l’artère communicante antérieure. D’après la littérature, ce sont des artères centrales antéromédiales inconstantes par rapport à celles issues du segment A1 de l’artère cérébrale antérieure. Cranial Latéral Artères centrales antéromédiales Artères de Heubner 19 Ces clichés d’angio MR permettent de visualiser le trajet précis des artères lenticulostriées, qui délimitent les contours du noyau lenticulaire. On note que les artères centrales antéro-latérales suivent une trajectoire légèrement oblique vers l’extérieur puis se verticalisent vers l’intérieur pour aller jusqu’au noyau caudé et à l’extrémité craniale du noyau lenticulaire. Elles sont plus longues que les artères centrales antéro-médiales, ce qui conforte l’idée selon laquelle la distribution des artères suit les contours des noyaux qu’elles vascularisent. Sur le 2e cliché, on remarque l’anastomose à la partie distale des artères lenticulostriées avec les ramifications des artères centrales antéro-médiales. Cranial Latéral Artères centrales antéromédiales Artère de Heubner Cranial Latéral Artères lenticulostriées 20 On remarque sur cette coupe axiale que la section des artères injectées est circulaire au sein du noyau lenticulaire et de la tête du noyau caudé. Ceci confirme la verticalité du trajet des artères lenticulo-striées et centrales antéro-médiales à ce niveau. Latéral Postérieur Tête du noyau caudé Noyau lenticulaire Il est également intéressant de noter que sur cette coupe, aucune ramification n’est visible malgré l’injection au latex des artères et la formolisation. L’imagerie nous permet encore une fois de visualiser ce qu’il est impossible de retrouver à l’œil nu, à savoir ici la richesse du réseau artériel des noyaux lenticulo-striés. Les artériographies ont pour intérêt de permettre de visualiser le trajet de ces ramifications, jusqu’à la partie la plus distales des branches, donc le diamètre n’excède pas les 30 microns(7). Cranial Latéral 21 V. DISCUSSION – CONCLUSION (8)(9) Le but de ces dissections était de rechercher toutes les artères perforantes des noyaux caudés et lenticulaires, puis de décrire leur origine et leur trajet. Des variations de presque toutes les artères décrites ont pu être observées sur la pièce n°2. Ce qui peut laisser penser que les variantes anatomiques des artères centrales télencéphaliques ne sont pas rares. L’artère de Heubner, décrite par cet auteur en 1872, a été considérée comme inconstante jusqu’en 1930, alors que M. C. Critchley n’admettait sa présence que dans 80% des cas. En 1976,G. Lazorthes, A. Gouazé et G. Salomon, expliquent que cette artère est toujours présente, que son origine est très peu variable, mais que ses variations de calibre peuvent faire croire à son absence. Ils décrivent également les 2 aspects sous lesquels peut se présenter cette artère : • Le plus souvent, l’artère de Heubner est unique. Elle nait de la cérébrale antérieure, juste en aval ou au niveau de la communicante antérieure (segment A2) dans 2 tiers des cas, ou en amont de la communicante antérieure (segment A1) dans 1 tiers des cas. Sa longueur moyenne de 2cm varie entre 1,5 et 3cm. Elle peut ne pas avoir de collatérale ou bien être très ramifiée. Dans ce cas, les collatérales sont dirigées en avant vers le cortex frontal et le bulbe olfactif. Elle peut prendre une importance exceptionnelle et donner naissance à une partie des artères centrales. • Plus rarement, l’artère est double : un rameau interne nait de l’artère cérébrale antérieure au niveau de la communicante antérieure ; un rameau externe nait du tronc même de l’artère cérébrale antérieure et présente les mêmes particularités que l’artère unique décrite. Ces mêmes auteurs signalent en 1956 l’importance du risque de lésion de l’artère de Heubner dans la chirurgie des anévrysmes de l’artère communicante antérieure. Ces variantes anatomiques impliquent des variations du territoire d’irrigation de l’artère de Heubner, ce qui permet d’expliquer la diversité de la sémiologie des AVC ischémiques de cette artère. En ce qui concerne le territoire de l’artère choroïdienne antérieure, il est également très variable, son territoire profond notamment. Lazorthes, Gouazé et Salomon ont étudiés ses variations et constatés qu’il existe un balancement d’importance entre les artères centrales de l’artère Sylvienne (les artères lenticulo-striées) et celles de la choroïdienne antérieure. Les variations du territoire irrigué par cette artère trouvaient également des applications cliniques dans les cas de Parkinson, au temps où la ligature de l’artère choroïdienne antérieure était pratiquée pour traiter cette affection (technique de Irving Cooper, 1952). La vascularisation du noyau caudée a été étudiée par B. Goetzen en 1959, qui s’est intéressé plus précisément à l’importance relative des deux sources artérielles du noyau caudé que sont les artères centrales antéro-médiales et les artères lenticulo-striées. Ces résultats ont montré que l’irrigation de la tête du noyau caudé était assurée par les seules branches de la cérébrales antérieures dans 14% des cas, par celles de la Sylvienne dans 46% des cas, et par des branches issues des deux artères dans 40% des cas. 22 Dans les rappels anatomiques, j’ai considéré une division transversale des artères centrales en un groupe médial et un groupe latéral. Lazorthes, Gouazé et Salomon ont distingué ces artères dans le sens antéro-postérieur. Les groupes ainsi décrits sont : • L’artère de Heubner, branche de l’artère cérébrale antérieure, qui vascularise la tête du noyau caudé et parfois l’extrémité antéro-inférieure du putamen. [1] • Un groupe antérieur d’artères centrales dont le trajet est d’abord lenticulaire puis se recourbe en dedans et traverse la partie antéro-supérieure de la capsule interne pour aller vasculariser le noyau caudé. Elles se poursuivent jusqu’à la paroi du ventricule latéral. [2] • Un groupe postérieur, moins important, fait d’artères centrales plus grèles qui ont un trajet postérieur et vascularise uniquement le putamen et le pallidum externe. [3] • L’artère choroïdienne antérieure, en arrière, qui se distribue au pole du pallidum externe et à la queue du noyau caudé. [4] Schéma des artères centrales télencéphaliques sur une vue latérale droite d’un encéphale, inspiré de « Vascularisation et circulation de l’encéphale » par G. Lazorthes, A. Gouazé, G. Salomon Cranial Antérieur 2 1 3 4 23 Une malformation artério-veineuse (MAV) cérébrales consiste généralement en un amas de vaisseaux qui s’est formé autour d’un ou de plusieurs shunts artério-veineux intracérébraux. L’absence d’une interface capillaire au niveau du shunt diminue la résistance vasculaire et entraine des conditions hémodynamiques non physiologiques (système à haut débit et à pression basse). Cette altération hémodynamique est à l’origine d’une angiopathie secondaire des vaisseaux impliqués, avec formation de dilatations et tortuosités vasculaires, ainsi que dans quelques cas d’anévrysmes artériels ou de dilatation veineuse. Sur cette artériographie, une MAV intracrânienne rend les artères centrales latérales très dilatées par rapport à leur calibre normal, ce qui les rend particulièrement bien visibles. Cranial Médial Artères lenticulostriées Artère Sylvienne segment M1 Chez la majorité des patients, une MAV cérébrale est révélée uniquement par des crises épileptiques ou par des céphalées chroniques. Cependant, elles peuvent évoluer de façon très grave en se rompant, et mener à une hémorragie cérébrale, ventriculaire et/ou sous-arachnoïdienne. Selon la localisation et le volume de l’hématome, chaque hémorragie porte le risque de déficits neurologiques persistants. 24 Une application clinique incontournable lorsque le l’on décrit une partie de la vascularisation intracérébrale est l’AVC. L’hémorragie cérébrale est due à la rupture de vaisseaux intracérébraux. Elle peut s’associer d’une inondation ventriculaire. La physiopathologie de l’AVC hémorragique peut s’expliquer par différents mécanismes, qui sont souvent la résultante d’une association de facteurs de risques. Les principaux mécaniques des hémorragies cérébrales sont les maladies des petites artères, avec notamment l’artériosclérose qui est très fréquente, les troubles de l’hémostase, génétiques ou médicamenteux, ou encore les tumeurs cérébrales et autres traumatismes de la paroi des vaisseaux. Les hémorragies des noyaux gris sont très liées à l’hypertension artérielle. Elles peuvent également être la conséquence de rupture de micro-anévrysmes. Une revue critique de la littérature à montré que le rôle de l’HTA différait probablement en fonction de la localisation des hémorragies cérébrales : les sujets ayant une hémorragie cérébrale profonde étaient 2 fois plus souvent hypertendus que ceux atteints d’une hémorragie lobaire. On distingue différents AVC hémorragiques au sein des noyaux gris centraux. Parmi eux, les AVC massifs qui intéressent la totalité de ceux-ci, les hémorragies latérales du putamen, les formes capsulo-lenticulaires, ou les formes thalamiques, plus rares. La localisation putaminale est la plus fréquente des hémorragies profondes. Les signes moteurs dominent le tableau clinique : ils sont souvent importants, touchent la face, les membres supérieurs et inférieurs controlatéraux, et s’associent à des signes d’irritation pyramidale. L’extension de l’hémorragie peut se faire à la capsule interne ou au thalamus. En cas d’hémorragie de gros volume, aux signes moteurs et sensitifs peuvent s’ajouter des signes de dysfonction corticale. Les hémorragies du noyau caudé s’étendent très souvent en intraventriculaire pour des raisons anatomiques : le noyau caudé n’est séparé du ventricule latéral que par une fine couche de cellules épendymaires. Ces hémorragies cérébrales présentent souvent peu de signes déficitaires focaux, mais des signes généraux importants (céphalées, vomissements, troubles de la vigilance). 25 Sur l’angioscanner ci-contre, on observe une hémorragie cérébrale par rupture des artères lenticulo-striées, avec une hyperdensité correspondant à une effraction vasculaire du produit de contraste iodé. L’artériographie correspondante ayant été réalisée quasi simultanément ne permet pas de voir une quelconque atteinte des parois vasculaires des artères centrales car la rupture de la paroi est trop petite pour être visualisée. On ne peut voir sur le scanner que la conséquence de cette atteinte pariétale : l’hématome. Cranial Latéral Cranial Latéral En conclusion, les territoires vasculaires des artères centrales perforantes latérales et médiales recouvrent la majeure partie des noyaux lenticulaires et caudées. La particularité de ces artères est qu’elles progressent obliquement en haut et en arrière dans les noyaux striés en se ramifiant de plus en plus ; le calibre des ramifications diminuant proportionnellement avec leur avancée dans les noyaux. A ces artères, s’ajoutent l’artère récurrente de Heubner qui prend en charge la partie la plus antérieure du putamen et du noyau caudé ; ainsi que l’artère choroïdienne antérieure qui se charge de la partie postérieure du noyau caudé et du pallidum interne par l’émission de collatérales centrales. L’ensemble de ces branches est a considéré avec précaution dans les pathologies vasculaires comme les MAV, ou encore les AVC hémorragiques, puisqu’une mauvaise irrigation du territoire cérébral profond a des conséquences cliniques majeures et irréversibles, que ce soit des déficits focaux moteurs ou des signes généraux. 26 VI. REFERENCES 1- Dictionnaire illustré des termes de médecine, par Garnier & Delamare, 28e édition, éditions Maloine, 2004 2- Embryologie humaine par Ben Pansky, Editions Ellipses, 1982 3- Embryologie humaine par W. J. Larsen, Editions De Boeck, 2004 4- Embryologie humaine élémentaire, par G. Pradal, Editions Ellipses, 2005 5- Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle – Tome 4 : système nerveux central, voies et centres nerveux, par H. Rouvière et A. Delmas, 15e édition révisée par V. Delmas, Editions Masson, 2002 6- Application pratique de l’anatomie humaine– Tome 2 : appareils de relations, par Ahmed Mellal, Editions Publibook, 2010 7- Architecture vasculaire du noyau caudé, par R. Wolfram-Gabel, Cl. Maillot, Journal of Neuroradiology Vol.24, n°1 – juin 1997, p.23 8- Vascularisation et circulation de l’encéphale ,tome premier : Anatomie descriptive et fonctionnelle par G. Lazothes, A. Gouazé et G. Salomon ; Editions Masson, 1976 9- Accidents vasculaires cérébraux, par M-G. Bousser et J-L. Mas, collection « Traité de neurologie », Editions Doin, 2009 27 RÉSUMÉ VASCULARISATION ARTERIELLE DES NOYAUX LENTICULO-STRIES Laboratoire d’Anatomie - Faculté de Médecine de Nantes BUT L’objectif de ce travail est de déterminer quelles artères participent à la vascularisation des noyaux gris centraux d’origine télencéphalique, à savoir le noyau lenticulaire et le noyau caudé, afin de décrire leur origine puis leur distribution. Avec les résultats, nous tenterons d’expliquer la physiopathologie et les conséquences cliniques des accidents vasculaires cérébraux. MATERIEL ET METHODE Pour y parvenir, j’ai utilisé un sujet formolé injecté à l’encre de Chine, dont je n’ai pu tirer de photo interprétable, et un sujet frais avec une injection artérielle au latex que j’ai abordé par la partie antéro-craniale puis que j’ai disséqué progressivement selon un axe antéro-postérieur. J’ai également utilisé des coupes cérébrales axiales, injectées aux latex puis formolées. RESULTATS La dissection a permis de mettre en évidence 4 groupes d’artères impliquées dans la vascularisation de ces noyaux : - l’artère récurrente de Heubner ou artère de la tête du noyau caudé - les artères centrales antéro-médiales, dont on distingue l’origine sur la cérébrale antérieure ou sur la communicante antérieure - les artères centrales antéro-latérales ou lenticulo-striées, qui prennent en charge la majeure partie de l’irrigation des noyaux striés, - l’artère choroïdienne antérieure, qui émet des collatérales centrales, sur son trajet postérieur. Un parallèle neuroradiologique est réalisé pour une meilleure appréhension du sujet. DISCUSSION – CONCLUSION Les résultats sont comparés avec les résultats retrouvés dans la littérature, puis les principales variantes anatomiques des artères centrales sont décrites. Pour aborder la pathologie, un aperçu neuroradiologique d’une MAV avec des conséquences sur les artères lenticulo-striées est présenté. Enfin, une description brève et non exhaustive de la physiopathologie et des conséquences cliniques des AVC hémorragiques dans le territoire artérielle de ces artères est développée. MOTS-CLES Artères lenticulo-striées, noyau caudé, noyau lenticulaire, AVC hémorragique 28 Latéral