15/12/2014 ACHILLE Jonathan L3 CR : AUDOUARD

SNP – Sémiologie ORL
15/12/2014
ACHILLE Jonathan L3
CR : AUDOUARD Justine
SNP
Pr JP Lavieille – Dr M. Collin
20 pages
Sémiologie ORL
A. Introduction :
Qu'est ce que l'ORL ?
ORL signifie Oto-Rhino-Laryngologie. Cela comprend aussi la Chirurgie Cervico-Faciale (CCF)
Cette spécialité regroupe :
•Otologie – Otoneurologie
◦Audition, équilibre, facial
•Rhino-sinusologie
◦Respiration, odorat
•Laryngologie, CCF
◦Respiration, déglutition, phonation, glandes salivaires et thyroïde (parathyroïde)
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Plan
A. Introduction
B. Otologie – Otoneurologie
I. Interrogatoire
II. Examen clinique
C. Les différents signes fonctionnels en otologie
I. Otorrhée
II. Otalgie
III. Les surdités
IV. Les vertiges
V. Nerf facial
D. Rhino-sinusologie

SNP – Sémiologie ORL
B. Otologie – Otoneurologie :
L'oreille est composée de 3 parties :
–L'oreille externe = Pavillon + Conduit auditif externe (CAE)
–L'oreille moyenne = Membrane tympanique + Osselets (malleus, incus et stapès)
Les osselets forment la chaine ossiculaire
–L'oreille interne = Cochlée + Vestibule
Ce schéma est une coupe axiale entre le tronc cérébral (à gauche), le cervelet (en bas de l'image) et le
rocher (os dans lequel sont contenues toutes les structures de l'oreille interne et moyenne) centré sur ce que
l'on appelle l'angle ponto-cérébélleux.
L'enclume (incus) ici a une forme triangulaire et on voit la tête du marteau (malleus) qui donne un
aspect en « cône de glace » visible au scanner.
Ici, les flèches montrent les nerfs facial (VII) et vestibulo-cochléaire (VIII).
I. Interrogatoire :
–Symptomatologie : Unilatérale / Bilatérale
–Circonstances de survenue :
•Brutale : circonstances
•Progressive : durée et ATCD
–Isolée / Associée : Moyen mnémotechnique du prof pour les signes associés SAVOPO
surdité, acouphène, vertiges, otalgie, paralysie faciale, otorrhée (+ Fièvre, signes généraux ou
neurologiques)
II. Examen clinique :
Le geste fondamental est l'otoscopie (= C'est le fait de regarder le CAE et la membrane tympanique)
avec aspiration et nettoyage si nécessaire. Cet examen peut se réaliser grâce à un otoscope qui est portable mais
permet seulement un examen limité
En pratique quotidienne, l'ORL utilise un microscope qui permet d'avoir une vision bien plus nette du
tympan (le diamètre du tympan est d'1cm). L'autre avantage du microscope est que l'examinateur a les deux
mains libres (il peut donc tenir du matériel pour aider son examen).
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Autre moyen, c'est l'utilisation d'un otoendoscope qui est une petite caméra qui passe dans le CAE et
qui permet une très bonne vue de la membrane tympanique.
Il peut y avoir des variations entre différentes personnes de la couleur de la membrane tympanique, du
CAE sans que ce soit pathologique. Et cela dépend aussi de la façon avec laquelle on va l'examiner.
On décrit classiquement un aspect de triangle lumineux qui est la zone de la membrane qui est face à
l'oeil de l'examinateur et qui reflète donc la lumière de l'otoendoscope ou du microscope
Lorsque qu'il y a une perte de ce triangle lumineux, cela montre un épanchement rétro-tympanique
On voit par transparence le manche du marteau qui est adhérent à la membrane tympanique. C'est le seul
osselet que l'on voit tout le temps car il est vraiment inclus dans l'épaisseur de la membrane tympanique. Le
tympan est plus ou moins translucide et donc on ne voit pas forcément les autres osselets
Astuce pour savoir si tympan D/G : Le manche du marteau dessine une flèche qui montre le côté où l'on est. Si la tête du
marteau montre à droite = Tympan droit
C. Les différents signes fonctionnels en otologie :
I. Otorrhée :
Définition = Issue de liquide par le méat auditif externe
–Otorrhée purulente ou mucopurulente : la plus fréquente
Ex : Dans une otite où le tympan est perforé, le contenu de l'oreille moyenne s'extériorise
–Otorragie : sang pur
–Otoliquorrhée : LCS
L'oreille est située sous le lobe temporal, et donc dans certains cas il peut y avoir communication entre
les espaces méningés et l'oreille moyenne
Conduite à tenir :
–Interrogatoire :
•Ancienneté, déclenchement, durée, odeur, permanence
•Signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées
–Examen ORL :
•Douleur provoquée : pression du pavillon, du tragus, mastoïde
Cela relatera d'une cause infectieuse
•Otoscopie avec aspiration : pavillon, méat auditif externe et tympan
•Acoumétrie
a) Otorrhée purulente : orientation diagnostique (À ne pas retenir dans le sens où ça fait catalogue et
que c'est prématuré pour notre niveau, néanmoins le prof a tout dit de ces diapo et n'est pas passé très vite
dessus)
Pathologie de l'oreille externe :
–Otite externe infectieuse (pyocyanique, aspergillus, candida …)
–Otite externe maligne ou nécrosante (diabétique ou immunodéprimé : comme les VIH+)
–Furoncle, eczéma du CAE ou psoriasis
–Cancers du CAE (cancer spinocellulaire ou éoidermoïde cutané)
–Otite phlycténulaire grippale qui est associée à une infection grippale.
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Pathologie de l'oreille moyenne :
–Otite moyenne aiguë purulente perforée
–Otorrhée sur ATT (rhinopharyngite, baignade ...)
–Otite chronique choléstéatomateuse
–ATT = Aérateur trans-tympanique
b) Otorragie : orientation diagnostique
Causes traumatiques :
–plaie du CAE ou tympan : local (coton-tige), blast, coup, barotraumatisme (plongeur...)
–fracture du rocher ou du tympanal (fractures condyliennes …)
Causes infectieuses :
–otite phlycténulaire grippale
–zona auriculaire (vésicules)
–otite chronique
Causes tumorales : Rares
–tumeurs bénignes du CAE
–chémodectomes du glomus jugulaires étendus
–cancers de l'oreille externe ou moyenne
c) Otoliquorrhée : orientation diagnostique
Nécessite une brèche méningée et une brèche tympanique ou du CAE :
–Au cours des traumatismes crâniens graves et fractures du rocher, ou postopératoire
–Très rarement associée à un choléstéatome extensif, une autre tumeur …
Diagnostic clinique et paraclinique :
–Signe du halo = Ce que décrit le patient, quand il dort le LCR s'écoule sur son oreiller formant un halo
plus clair. Visible aussi sur un pansement.
–Écoulement eau de roche, rechercher une rhinoliquorrhée (LCR par le nez)
–Recherche de glucose dans l'écoulement par bandelettes (mais si il y a du sang, la recherche sera
positive dans tous les cas)
–Imagerie : scanner des lésions osseuses +/- IRM en flux
Traitement :
–médical : vaccination (risque de méningite otogène), restriction hydrique (pas plus d'un demi-litre par
jour), diurétiques, position demi-assise
–si persistance ou lésion de l'oreille interne : Chirurgie adaptée pour colmater la brèche
II. Otalgie :
Définition = Douleur d'origine otologique ou ressentie dans l'oreille
Motif très fréquent de consultation
Attention, cela peut être une douleur projetée, on appelle ça une otalgie réflexe (50%)
Dans le cas de l'otalgie réflexe, c'est un autre organe qui sera touché alors.
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Car l'innervation sensitive de l'oreille est sous la dépendance des nerfs V, VII, IX, X, des fibres sensitives du
plexus cervical et du nerf sympathique cervical
Il peut donc y avoir :
–Otalgie primitives par atteinte locale otologique
–Otalgie réflexe par atteinte d'un organe à distance
–Importance des signes associés et de l'examen ORL complet (VADS)
(NB : VADS = Voies aéro-digestives supérieures)
a) Otalgie primitives : orientation diagnostique
Lésions de l'oreille externe :
1) Du pavillon
Lésions traumatiques du pavillon :
–plaie du pavillon : risque de chondrite
–otohématome
= Hématome qui se constitue entre la peau et le cartilage. Important à drainer pour la vascularisation
du cartilage par le périchondre. Cela va entrainer une chondrite avec déformation du pavillon par
absence de vascularisation
–brulures ou gelures
–fracture du tympanal (fractures condyliennes)
Lésions infectieuses du pavillon :
–périchondrite du pavillon post otite externe ou traumatisme
–dermite microbienne : érysipèle ou staphylococcie
–zona auriculaire, mycoses du pli rétroauriculaire, allergies cutanées ...
Lésions tumorales du pavillon :
–tumeurs bénignes : kyste sébacé surinfecté, nodule douloureux
–cancers
2) Du conduit auditif externe (non lu par le prof car assez identique aux otalgies du pavillon)
Lésions traumatiques du CAE :
–plaie du CAE : risque de chondrite
–bouchon de cérumen, eczéma chronique surinfecté, irritation (coton-tige)
–brulure : chimique, soudure …
–fracture du tympanal (fractures condyliennes ...)
Lésions infectieuses du CAE :
–otite externe diffuse, furoncle du CAE, otomycose, zona
–otite externe maligne : diabétique + pyocyanique + traumatisme minime
Lésions tumorales du CAE :
–cancers : biopsies au moindre doute
Lésions de l'oreille moyenne : tumorale, traumatiques et infectieuses : OMA+++ (otites moyennes aiguës)
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