les traumatismes cranio-encephaliques

LES TRAUMATISMES CRANIO-ENCEPHALIQUES
Les traumatismes crânio-encéphaliques sont une des pathologies fréquentes des
affections du système nerveux.
Les traumatismes de tous genres sont la première cause de mortalité avant l’âge de 45 ans !
La rapidité et la qualité de la prise en charge initiale, la hiérarchie des examens
complémentaires et la nécessité de traiter ces patients en milieu spécialisé conditionnent le
pronostic de ces pathologies traumatiques.
Les séquelles sont très fréquentes et entraînent des difficultés de réinsertion familiale
et socioprofessionnelle. C’est pourquoi les traumatismes ont une implication économique et
sociale non négligeable.
1- Physiopathologie
La gravité d’un traumatisme crânio-encéphalique dépend de deux catégories de facteurs :
- le facteur physique : la violence du traumatisme, la nature de l’agent causal etc.
- le facteur anatomique : qui est fonction de la localisation du traumatisme
Les lésions touchent la peau et le territoire sous-cutané.
Les lésions osseuses et durales
Les lésions extradurales.
Les lésions sous-durales.
Les lésions de la substance blanche
2-Evaluation clinique
L’interrogatoire permet de reconstituer l’évènement traumatique à partir patient, de son
entourage, d’éventuels témoins etc.
Durant l’examen clinique on recherche des troubles hémodynamiques (la tension, le pouls
etc.), des troubles cardio-vasculaires et des troubles ventilatoires.
L’examen neurologique comprend une étude de la conscience
des signes de localisation
du tableau d’engagement : l’engagement
temporal est le plus fréquent
une recherche des lésions hémisphériques
des lésions des nerfs crâniens
des troubles végétatifs
Autres tableaux neurologiques : Syndrome méningé (vomissement, raideur nucale, fièvre)
Crises convulsives
Examens complémentaires : Scanner/ IRM
Radiographies du crâne
EEG
LES COMPLICATIONS AIGUES
1- L’Hématome extra-dural = HED
L’HED est un saignement entre la dure-mère et l’os.
 Clinique.
Tableau clinique typique : l’HED temporo-pariétal par rupture de l’artère méningée moyenne.
Notion d’intervalle libre allant de 6 à 24 heures.
Sémiologie clinique :
- Vomissements
- Trouble de la conscience
- Signe de localisation :
Aphasie : si le patient est droitier, la lésion se trouve dans l’hémisphère gauche
Hémiplégie progressive du côté opposé à l’hématome
Mydriase du même côté que l’hématome
Puis signes de décérébration, d’abord controlatérale, ensuite bilatérale, puis mydriase
bilatérale entraînant le coma.
L’HED est une urgence chirurgicale !
 Pronostic.
Le pronostic sera bon ou mauvais selon la date de l’intervention par rapport au traumatisme.
2- L’hématome sous-dural aigu (HSD)
Le sang est localisé entre la dure-mère et l’arachnoïde ; c’est-à-dire dans les méninges.
 Clinique.
Intervalle libre court
Troubles de la conscience
Hémiparésie (= diminution de la force)
Signes d’engagement temporal (quand engagement temporal, traumatisme grave)
Crises d’épilepsie motrices partielles.
 Examen complémentaire
Le scanner montre une image convexe (l’image n’est pas biconvexe car le sang n’est pas entre
l’os et la méninge mais dans la méninge !), hypodense ou isodense.
Effet de masse.
COMPLICATIONS SECONDAIRES ET TARDIVES
1-Hématome sous-dural chronique (HSDC)
C’est une collection liquidienne ou mixte (sang et produits de désagrégation du sang) dans
l’espace sous-dural.
 Clinique.
Intervalle libre entre 15 jours et plusieurs mois.
-
Céphalées déclenchées par les mouvements de la tête, matinales ou nocturnes, plutôt
unilatérales.
Troubles psychiques : Troubles du caractère, modification de la personnalité,
instabilité
Troubles cognitifs : troubles de la mémoire, troubles de l’attention …
Syndrome confusionnel
Signes déficitaires discrets : asymétrie faciale, hypotonie unilatérale, modification des
réflexes.
Troubles de la marche
Crises convulsives : rares
Le scanner affirme le diagnostic
Les autres complications par traumatisme crânio-encéphaliques :
-
-
Plaies
Rhinorrhée par fracture de l’étage antérieur du plancher
Otorrhée par fracture de l’os pétreux
Fistule carotido-caverneuse (pas très fréquente)
Fracture de l’étage antérieur.
Se caractérise par un souffle sur le passage carotidien.
Dissection de la carotide
2- Surdité de perception post-traumatique
Un traumatisme crânien avec ou sans fracture du rocher peut être responsable d’une
surdité de perception.
Si le trait de fracture passe par le labyrinthe = surdité irréversible.
La commotion labyrinthique peut entraîner une fistule périlymphatique. Cette petite
brèche microscopique est responsable d’une surdité de perception fluctuante avec des vertiges
positionnels.
Toute chirurgie de l’oreille moyenne et de la base du crâne postéro latérale comporte
un risque de souffrance de l’oreille interne et du nerf auditif. Cette souffrance peut se traduite
par une surdité de perception. Le traumatisme sonore chronique peut également entraîner une
surdité.
3- Syndrome frontal et pathologie traumatique
Le tableau clinique comprend des changements de la personnalité,
des troubles du comportement,
un syndrome dysexécutif ( difficulté d’exécution dans les
mouvements et la mémoire),
une perturbation de l’attention
4- les aphasies post-traumatiques
Tout traumatisme n’implique pas une aphasie !!
L’incidence de l’aphasie après un traumatisme crânio-encéphalique dépend de la gravité de
celui-ci.
L’aphasie la plus fréquente est l’aphasie anomique
L’aphasie de Wernicke est aussi fréquente
L’aphasie de Broca est exceptionnelle.
La qualité de récupération du déficit langagier dépend de la gravité initiale de l’aphasie.
Il y a souvent des troubles résiduels du langage élaboré : en particulier du discours.
5- les troubles attentionnels post-traumatique crânien
Le tableau associe des difficultés de mémoire, d’attention, de concentration avec une
impossibilité d’entreprendre deux actions simultanées.
Il s’agit de troubles de l’attention divisée et aussi de ralentissement du traitement de
l’information.
6- La mémoire et les traumatismes crâniens.
Les troubles mnésiques post-traumatiques sont un état transitoire dans les suites
immédiates du traumatisme et/ou au réveil du coma.
On y trouve l’association d’un syndrome confusionnel et des troubles
comportementaux : désinhibition, relâchement du langage …
L’amnésie post traumatique comprend une amnésie rétrograde et une amnésie
antérograde.
L’amnésie antérograde est affectée par des troubles de l’attention.
La mémoire procédurale est cependant préservée avec une possibilité d’apprentissage.
Les troubles mnésiques séquellaires atteignent la mémoire rétrograde ancienne
(biographique et/ou sémantique) ainsi que celle des apprentissages entraînant une perturbation
des processus automatiques.
LE SYNDROME SUBJECTIF POSTCOMMOTIONNEL
C’est un ensemble de symptômes que peut présenter un traumatisé du crâne en dehors
des symptômes objectifs.
Il faut donc bien faire la part : - entre la subjectivité des troubles et la possibilité d’une
surenchère du malade
Etre attentif à la relation entre la durée du coma, la sévérité des lésions et l’installation du
syndrome subjectif.
Savoir que les accidents sportifs donnent moins de syndrome sunjectif que les Avp. Mais la
aussi interviennent la nature de sport pratiqué et la sévérité du traumatisme.
S’interesser aux manifestations pseudo-pathologies.
Il n’y a pas de perte de connaissance sans terrain lésionnel.
Les syndromes subjectifs dépendent :
Du QI
De la motivation personnelle
De la personnalité
De la régulation de la douleur
De la régulation thymique et psychique.
Il y a une corrélation entre la personnalité antérieure au traumatisme, le cotexte
socioprofessionnel et la constitution des séquelles et du syndrome subjectif des traumatismes
crâniens.
Manifestations cliniques
- Céphalées : souvent aggravées par le bruit, les mouvements …
- Sensations vertigineuses. Déséquilibre à la marche
- Baisse de la capacité intellectuelle
- Etat dépressif : appel au secours
- Trouble du sommeil
- Trouble névrotique (phobie etc.)
- Trouble du comportement
L’évaluation et le pronostic sont variables.
Traitements
Antalgique et antidépresseurs