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ÉCOLE NATIONALE VETERINAIRE D’ALFORT Année 2009 LA LAPAROSCOPIE CHEZ LE POULAIN THESE Pour le DOCTORAT VETERINAIRE Présentée et soutenue publiquement devant LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL le…………… par Ludovic BOURE né le 13 novembre 1965 à Clermond (Oise) JURY Président : M. ……… Professeur à la Faculté de Médecine de CRETEIL Membres Directeur: Mme Nathalie CREVIER-DENOIX Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort Assesseur : M. Pascal FAYOLLE Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT Directeur: M. le Professeur MIALOT Jean-Paul Directeurs honoraires: MM. les Professeurs MORAILLON Robert, PARODI André-Laurent, PILET Charles, TOMA Bernard Professeurs honoraires: MM. BUSSIERAS Jean, CERF Olivier, LE BARS Henri, MILHAUD Guy, ROZIER Jacques, CLERC Bernard DEPARTEMENT DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES (DSBP) Chef du département: département: Mme COMBRISSON Hélène, Professeur - Adjoint: Mme LE PODER Sophie, Maître de conférences - UNITE D’ANATOMIE DES ANIMAUX - UNITE D’HISTOLOGIE , ANATOMIE PATHOLOGIQUE M. CRESPEAU François, Professeur DOMESTIQUES Mme CREVIER-DENOIX Nathalie, Professeur M. FONTAINE Jean-Jacques, Professeur * M. DEGUEURCE Christophe, Professeur* Mme BERNEX Florence, Maître de conférences Mme ROBERT Céline, Maître de conférences Mme CORDONNIER-LEFORT Nathalie, Maître de conférences M. CHATEAU Henry, Maître de conférences - UNITE DE VIROLOGIE - UNITE DE PATHOLOGIE GENERALE, M. ELOIT Marc, Professeur * MICROBIOLOGIE, IMMUNOLOGIE Mme LE PODER Sophie, Maître de conférences Mme QUINTIN-COLONNA Françoise, Professeur* M. BOULOUIS Henri-Jean, Professeur - DISCIPLINE: PHYSIQUE ET CHIMIE BIOLOGIQUES ET M. FREYBURGER Ludovic, Maître de conférences MEDICALES M. MOUTHON Gilbert, Professeur - UNITE DE PHYSIOLOGIE ET THERAPEUTIQUE M. BRUGERE Henri, Professeur - UNITE DE GENETIQUE MEDICALE ET MOLECULAIRE Mme COMBRISSON Hélène, Professeur* M. PANTHIER Jean-Jacques, Professeur M. TIRET Laurent, Maître de conférences Mme ABITBOL Marie, Maître de conférences* Mme STORCK-PILOT Fanny, Maître de conférences - UNITE DE BIOCHIMIE - UNITE DE PHARMACIE ET TOXICOLOGIE M. MICHAUX Jean-Michel, Maître de conférences Mme ENRIQUEZ Brigitte, Professeur * M. BELLIER Sylvain, Maître de conférences* M. TISSIER Renaud, Maître de conférences M. PERROT Sébastien, Maître de conférences - DISCIPLINE : ANGLAIS Mme CONAN Muriel, Professeur certifié - DISCIPLINE: ETHOLOGIE M. DEPUTTE Bertrand, Professeur DEPARTEMENT D’ELEVAGE ET DE PATHOLOGIE DES EQUIDES ET DES CARNIVORES (DEPEC) Chef du département: département: M. POLACK Bruno, Maître Maître de conférences - Adjoint: Adjoint: M. BLOT Stéphane, Maître de conférences - UNITE DE MEDECINE - UNITE DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE M. POUCHELON Jean-Louis, Professeur* M. FAYOLLE Pascal, Professeur * Mme CHETBOUL Valérie, Professeur M. MAILHAC Jean-Marie, Maître de conférences M. BLOT Stéphane, Maître de conférences M. MOISSONNIER Pierre, Professeur M. ROSENBERG Charles, Maître de conférences Mme VIATEAU-DUVAL Véronique, Maître de conférences Mme MAUREY Christelle, Maître de conférences Mme RAVARY-PLUMIOEN Bérangère, Maître de conférences (rattachée au DPASP) M. ZILBERSTEIN Luca, Maître de conférences contractuel - UNITE DE CLINIQUE EQUINE M. HIDALGO Antoine, Maître de conférences contractuel M. DENOIX Jean-Marie, Professeur M. AUDIGIE Fabrice, Maître de conférences* Mme GIRAUDET Aude, Praticien hospitalier - UNITE D’IMAGERIE MEDICALE Mme BEGON Dominique, Professeur* Mme MESPOULHES-RIVIERE Céline, Maître de Mme STAMBOULI Fouzia, Maître de conférences contractuel conférences contractuel Mme PRADIER Sophie, Maître de conférences contractuel - DISCIPLINE: OPHTALMOLOGIE Mme CHAHORY Sabine, Maître de conférences contractuel - UNITE DE REPRODUCTION ANIMALE Mme CHASTANT-MAILLARD Sylvie, Maître de - UNITE DE PARASITOLOGIE ET MALADIES PARASITAIRES conférences* (rattachée au DPASP) M. CHERMETTE René, Professeur * M. NUDELMANN Nicolas, Maître de conférences M. POLACK Bruno, Maître de conférences M. FONTBONNE Alain, Maître de conférences M. GUILLOT Jacques, Professeur M. REMY Dominique, Maître de conférences (rattaché au Mme MARIGNAC Geneviève, Maître de conférences contractuel DPASP) Mme HALOS Lénaïg, Maître de conférences M. DESBOIS Christophe, Maître de conférences M. HUBERT Blaise, Praticien hospitalier Mme CONSTANT Fabienne, Maître de conférences (rattachée au DPASP) - DISCIPLINE: NUTRITION-ALIMENTATION Mme DEGUILLAUME Laure, Maître de conférences M. PARAGON Bernard, Professeur contractuel (rattachée au DPASP) M. GRANDJEAN Dominique, Professeur - DISCIPLINE: URGENCE SOINS INTENSIFS Mme Françoise ROUX, Maître de conférences contractuel DEPARTEMENT DES PRODUCTIONS ANIMALES ET DE LA SANTE PUBLIQUE (DPASP) Chef du département: M. MAILLARD Renaud, Maître de conférences - Adjoint: Mme DUFOUR Barbara, Maître de conférences - UNITE DES MALADIES CONTAGIEUSES M. BENET Jean-Jacques, Professeur* Mme HADDAD/ HOANG-XUAN Nadia, Maître de conférences Mme DUFOUR Barbara, Maître de conférences - UNITE D’HYGIENE ET INDUSTRIE DES ALIMENTS D’ORIGINE ANIMALE M. BOLNOT François, Maître de conférences * M. CARLIER Vincent, Professeur Mme COLMIN Catherine, Maître de conférences M. AUGUSTIN Jean-Christophe, Maître de conférences - DISCIPLINE: BIOSTATISTIQUES M. SANAA Moez, Maître de conférences Mme CALAGUE, Professeur d’Education Physique - UNITE DE ZOOTECHNIE, ECONOMIE RURALE M. COURREAU Jean-François, Professeur M. BOSSE Philippe, Professeur Mme GRIMARD-BALLIF Bénédicte, Professeur Mme LEROY Isabelle, Maître de conférences M. ARNE Pascal, Maître de conférences M. PONTER Andrew, Maître de conférences* - UNITE DE PATHOLOGIE MEDICALE DU BETAIL ET DES ANIMAUX DE BASSE-COUR M. MILLEMANN Yves, Maître de conférences* Mme BRUGERE-PICOUX Jeanne, Professeur (rattachée au DSBP) M. MAILLARD Renaud, Maître de conférences M. ADJOU Karim, Maître de conférences * Responsable de l’Unité LA LAPAROSCOPIE CHEZ LE POULAIN NOM et Prénom: BOURÉ Ludovic RESUME La laparoscopie est une procédure chirurgicale peu invasive couramment employée en médecine humaine. Elle connaît actuellement un essor très important en chirurgie digestive et uro-génitale. Cette technique entraîne peu de complications et le temps de convalescence est très court. Jusqu'à récemment, l'utilisation de la laparoscopie était peu rapportée en médecine vétérinaire. Depuis quelques années, des techniques de chirurgie sous contrôle laparoscopique ont été décrites et utilisées chez les petits animaux et les chevaux adultes. Le but de cette étude était d'adapter la technique de laparoscopie chez les poulains et de décrire l'aspect normal de la topographie et de l'anatomie abdominales chez ces animaux. La cavité abdominale de 11 poulains (9 cadavres et 2 animaux anesthésiés) a été examinée par laparoscopie afin de décrire l'anatomie laparoscopique abdominale normale. Les poulains inclus dans cette étude étaient âgés de 1 à 150 jours. Les animaux ont été placés en décubitus dorsal. Des sites pour l'insertion de l'aiguille de Verres, du laparoscope et des instruments ont été sélectionnés afin de ne pas traumatiser les structures ombilicales. L'examen laparoscopique a permis dans tous les cas une excellente observation des structures ombilicales, de la vessie, du tractus génital, de la région inguinale, du foie et de l'intestin. Cependant, le duodénum et iléon n'ont pas pu être identifiés. Un vestige embryonnaire du pédicule vitellin (ductus pedunculi vitellini) a été observé chez 4 poulains. Aucun organe abdominal n'a été traumatisé par l'introduction d'instrument dans l'abdomen ni par les manipulations. Aucune complication majeure n'est apparue au cours ou après les laparoscopies réalisées sur les 2 poulains sous anesthésie générale. La laparoscopie peut déjà être considérée comme une technique alternative à la laparotomie exploratrice chez les poulains. Mots-clés: LAPAROSCOPIE, TECHNIQUE CHIRURGICALE, THERAPEUTIQUE, ANIMAUX JEUNES, EQUIDES, POULAINS JURY: Président: Professeur Directeur: Professeur N. Crevier-Denoix Assesseur: Professeur P. Fayolle Adresse de l'auteur: Ludovic Bouré FluelapassStrasse 4 Davos Dorf, Switzerland, 7260 LAPAROSCOPY IN FOALS NAME and Surname: BOURE Ludovic ABSTRACT Laparoscopy is a minimally invasive surgical procedure currently used in human medicine and surgery. It is commonly used for both gastro-intestinal and uro-genital surgical procedures. It is associated with minimum complications and a short recovery period. Until recently the use of laparoscopy in veterinary medicine was infrequently reported. Over the past few years several laparoscopic surgical techniques have been described in both small animals and horses. The goals of the present study were to develop laparoscopy in foals and to describe the foal normal laparoscopic abdominal anatomy. The abdominal cavities of 11 foals (9 cadavers and 2 anesthetized) were examined by laparoscopy to describe normal laparoscopic abdominal anatomy. The foals’ ages ranged from 1 to 150 days. The foals were positioned in dorsal recumbency. Insertion sites were selected for the Verres needle, the laparoscope and the instrument portals respectively to avoid trauma to the umbilical structures. Laparoscopic examination allowed excellent visualization of the umbilical structures, the bladder, the genital tract, the inguinal area, the liver and the intestines in all foals. However, the duodenum and ileum were not identified. An embryonic vestige of the yolk stalk (ductus pedunculi vitellini) which appeared as a fibrous band extending from the umbilicus to the cranial abdominal cavity and which inserted on the small intestine, was present in 4 foals. No intra-abdominal organs were traumatized by instrument entry or manipulation. No major complications were encountered during the laparoscopic examinations performed under general anesthesia or in the postoperative period. Laparoscopy may thus prove to be an alternative to exploratory celiotomy in some foals. Key words: LAPAROSCOPY, SURGICAL, THERAPEUTIC TECHNOLOGY, YOUNG ANIMALS, EQUIDAES, FOALS JURY: President: Professor Director: Professor N. Crevier-Denoix Assessor: Professor P. Fayolle Author's address Ludovic Bouré FluelapassStrasse 4 Davos Dorf, Switzerland, 7260 REMERCIEMENTS Je souhaite exprimer tous mes remerciements et ma gratitude : A Monsieur le Professeur Qui nous a fait l'honneur de présider notre jury de thèse. A Madame le Professeur Nathalie Crevier-Denoix qui nous a fait l'honneur d'accepter d'être le directeur de cette thèse. En témoignage de notre profonde gratitude pour sa disponibilité et pour ses précieux conseils. A Monsieur le Professeur Pascal Fayolle qui nous a fait l'honneur de participer à notre jury de thèse. Aux Docteurs Marcel Marcoux et Sheila Laverty de la Faculté de Médecine Vétérinaire de l'Université de Montréal, qui m'ont enseigné la chirurgie équine et qui m'ont permis de concrétiser mes rêves professionnels Au Docteur Michel Gagné, chirurgien général à l'Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal. Le Dr Gagné, chirurgien internationalement reconnu pour son expertise en laparoscopie, a pris un peu de son temps pour me donner quelques conseils lors d'une séance de chirurgie expérimentale à l'Hôpital Hôtel-Dieu. Qu'il en soit remercié. Au Docteur Michel Laganière, chirurgien général à l'Hôtel-Dieu de Victoriaville qui a pris de son temps, à plusieurs reprises, pour m'enseigner la technique de laparoscopie. Je garde un très bon souvenir de nos séances d'entraînement. Au Docteur Eric Soubiran, gynécologue-obstétricien de l'Hôpital Honoré Mercier de Saint-Hyacinthe qui m'a permis de l'assister lors d'interventions chirurgicales sous contrôle laparoscopique. Qu'il soit remercié pour l'accueil chaleureux qu'il m'a réservé. À Monsieur Stéphane Pelletier, représentant la compagnie Ethicon EndoSurgery. Qu'il soit remercié pour son dynamisme, ses suggestions et le matériel qu'il m'a gracieusement prêté. À Madame Danielle Sauvé, représentant la compagnie Circon. Qu'elle soit remerciée pour le matériel qu'elle m'a gracieusement prêté. DEDICACE Ce travail est dédié à: Mes parents Qui m'ont toujours soutenu et encouragé dans tous les projets que j'ai entrepris. TABLE DES MATIERES INTRODUCTION 7 Première partie: LA LAPAROSCOPIE: PRINCIPE ET UTILISATION PRATIQUE 9 I . TECHNIQUE DE LAPAROSCOPIE EXPLORATRICE ABDOMINALE UTILISEE EN MEDECINE HUMAINE A. Définition B. Equipement 1. Le système optique a. Le laparoscope b. Les trois types de système optique utilisés en laparoscopie - Le système à lentilles fines - Le système à lentilles Rod - Le système GRIN c. Les paramètres optiques - Direction de vue - Angle du champ de vision réel - Angle du champ de vision apparent - Pupille d'entrée - Pupille de sortie et "eye relief" - Transmission d. Magnification de l'image - Définition de la distance d'unité de magnification - Pouvoir de magnification e. La source de lumière f. Le câble optique g. Les canules et les trocarts 2. Le système insufflateur a. Choix du gaz insufflé b. L'aiguille de Verres c. Insufflateur C. Technique opératoire utilisée en médecine humaine 1. Anesthésie et préparation du patient a. Anesthésie - Anesthésie générale - Anesthésie régionale - Anesthésie locale b. Préparation du patient c. Préparation de l'abdomen 2. Création du pneumopéritoine a. Choix et préparation du site d'insertion de l'aiguille de Verres b. Technique d'insufflation 3. Technique d'insertion de la canule principale et du laparoscope 4. Technique d'exploration de la cavité abdominale 5. Technique d'insertion des canules accessoires 6. Fin de la procédure D. Les complications de l'examen laparoscopique 1 11 11 11 11 11 13 13 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 17 17 17 19 19 22 22 22 22 22 22 24 24 24 25 25 25 25 26 26 27 27 27 1. Les facteurs de risques a. Les facteurs systémiques b. Les antécédents chirurgicaux c. L'obésité d. L'ascite e. La distension d'organes f. La nature de l'intervention 2. Les complications liées au pneumopéritoine a. La pathophysiologie du pneumopéritoine - Les variations des pressions veineuse et artérielle - Les variations du rythme cardiaque - L'hypercapnie b. Les implications pratiques c. Les complications cardiaques - Les troubles du rythme - Les embolies gazeuses - L'arrêt cardiaque d. Les complications pulmonaires - L'aspiration bronchopulmonaire - L'embolie pulmonaire - Pneumothorax et emphysème médiastinal e. L'extravasation du gaz - Emphysème sous-cutané et rétropéritonéal - Emphysème épiploïque - Insufflation dans un organe creux f. Les douleurs post-chirurgicales g. Herniation crurale et rupture de sac herniaire 3. Les complications liées aux plaies pénétrantes a. Les plaies vasculaires pariétales et viscérales b. Les plaies gastro-intestinales c. Les traumatismes d'organes abdominaux d. Traumatisme de l'appareil urinaire e. Prolapse omental et hernie de Richter f. Les infections de plaie 4. Conclusion sur les complications de l'examen laparoscopique II. UTILISATION DE LA LAPAROSCOPIE EN MEDECINE VETERINAIRE A. Utilisation de la laparoscopie en médecine des petits animaux 1. Particularités techniques de l'utilisation de la laparoscopie en médecine des petits animaux a. Equipement b. Technique opératoire - Préparation des animaux + Jeûne + Examen préchirurgical + Tranquillisation et sédation + Préparation du site chirurgical + Position de l'animal - Technique laparoscopique 2 28 28 28 28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31 31 31 31 32 32 32 32 32 33 33 34 34 34 34 34 35 35 35 35 35 35 35 36 36 36 36 + Pneumopéritoine Effets secondaire du pneumopéritoine + Site d'entrée de l'optique + Site d'entrée des instruments + Examen laparoscopique + Fin de la procédure 2. Indications et contre-indications de la laparoscopie a. Indications b. Contre-indications - Contre-indications absolues - Contre-indications relatives 3. Techniques de cœliochirurgie a. Techniques de biopsie - Technique de biopsie hépatique - Technique de biopsie rénale - Technique de biopsie en oncologie b. Techniques de stérilisation - Stérilisation des femelles - Stérilisation des mâles 4. Les complications de l'examen laparoscopique B. Utilisation de la laparoscopie en médecine équine 1. Particularités techniques de l'utilisation de la laparoscopie en médecine équine a. Equipement b. Technique laparoscopique - Procédures préchirurgicales + Jeûne préchirurgical + Examen transrectal + Traitement préchirurgical + Tranquillisation et sédation + Préparation des sites chirurgicaux - Technique opératoire + Établissement du pneumopéritoine + Localisation des sites d'entrée de l'optique et des instruments + Technique d'insertion de l'ensemble trocart-canule + Fin de la procédure c. Visualisation des structures normales - Anatomie normale du côté gauche - Anatomie normale du côté droit 2. Indications de la laparoscopie en médecine interne équine 3. Applications chirurgicales de la laparoscopie dans l'espèce équine a. Aide au diagnostic de cryptorchidisme intra-abdominal et cryptorchidectomie - Technique chez le cheval debout - Technique chez le cheval placé en décubitus dorsal - Intérêts et limites de la laparoscopie dans le diagnostic de cryptorchidisme intra-abdominal et la cryptorchidectomie chez le cheval b. Ovariectomie 3 36 37 37 37 37 38 38 38 38 38 38 38 38 38 39 39 40 40 40 40 41 41 41 44 44 44 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 47 47 47 47 47 52 54 54 c. Réalisation de biopsies et ponction d'abcès intra-abdominaux sous contrôle laparoscopique - Biopsie de la rate - Biopsie hépatique - Biopsie rénale - Biopsie de la séreuse intestinale - Ponction d'abcès abdominaux d. Réparation sous contrôle laparoscopique de lacération vésicale chez le poulain 4. Les complications associées à la laparoscopie chez le cheval a. Les complications au cours de l'examen laparoscopique b. Les complications de la phase post-opératoire 5. Les contre-indications 6. Conclusion : avantages et inconvénients de la laparoscopie chez le cheval a. Avantages de la laparoscopie chez le cheval b. Inconvénients de la laparoscopie chez le cheval Deuxième partie: ETUDE, PAR LAPAROSCOPIE, DE LA TOPOGRAPHIE ET DE L'ANATOMIE ABDOMINALES NORMALES CHEZ LE POULAIN 54 54 54 55 55 55 55 55 55 57 57 57 57 57 59 I. ANIMAUX, MATERIEL ET METHODES A. Etude postmortem B. Etude in vivo 61 61 62 II. RESULTATS 65 III. DISCUSSION 70 CONCLUSION 73 BIBLIOGRAPHIE 75 4 Liste des Tableaux Tableau I. Comparaison des effets du CO2 et du N2O comme agents du pneumopéritoine Tableau II. Description des poulains utilisés pour l'étude 21 63 Liste des Figures Figure 1. Figure 2. Figure 3. Figure 4. Figure 5. Figure 6. Figure 7. Figure 8. Figure 9. Figure 10. Figure 11. Figure 12. Figure 13. Figure 14. Figure 15. Figure 16. Figure 17. Figure 18. Figure 19. Figure 20. Figure 21. Figure 22. Figure 23. Figure 24. Figure 25. Figure 26. Représentation schématique d'un laparoscope diagnostique Définition de l'angle de champ de vision réel et apparent Représentation schématique des phénomènes optiques présents quand l'œil est placé au niveau de la pupille de sortie du laparoscope Représentation schématique des phénomènes optiques présents quand l'œil est placé en arrière de la pupille de sortie du laparoscope Représentation schématique du système optique utilisé en laparoscopie Représentation schématique d'une canule et d'un trocart laparoscopique Représentation schématique d'une aiguille de Verres Technique de laparoscopie debout chez un cheval adulte Observation, par laparoscopie, de l'ovaire gauche d'une jument Observation, par laparoscopie, du rectum chez un cheval adulte Observation, par laparoscopie, de la vessie chez un cheval adulte Observation, par laparoscopie, de la rate chez un cheval adulte Observation, par laparoscopie, de l'anneau vaginal chez un étalon Observation, par laparoscopie, de la base du cæcum chez un cheval adulte Observation, par laparoscopie, du duodénum descendant chez un cheval adulte Observation, par laparoscopie, des lobes hépatiques droits chez un cheval adulte Observation, par laparoscopie, d'un testicule abdominal chez un cheval adulte Castration, sous contrôle laparoscopique, d'un cheval adulte cryptorchide Ovariectomie, sous contrôle laparoscopique, chez une jument adulte Trocart, canule et pince laparoscopique utilisés au cours de l'étude Vue laparoscopique de la région ombilicale Vue laparoscopique de la veine ombilicale dans la région ombilicale Vue laparoscopique du foie chez un poulain Vue par laparoscopie de la région inguinale chez un poulain Vue par laparoscopie du lobe hépatique latéral gauche chez un poulain Vue laparoscopique de l'apex du cæcum chez un poulain 5 12 15 16 16 18 20 23 43 48 48 49 49 50 50 51 51 53 53 56 64 67 67 68 68 69 69 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS CH3: méthane CO2: dioxyde de carbone °: degré d'angle H2: hydrogène Hg: mercure IV: voie intra-veineuse NaCl: chlorure de sodium N2O: protoxyde d'azote O2: oxygène PaCO2: pression artérielle partielle en dioxyde de carbone PaO2: pression artérielle partielle en oxygène 6 INTRODUCTION Depuis le milieu des années 1980, la laparotomie exploratrice est devenue un moyen d'investigation clinique fréquemment employé chez le poulain, lors de maladies intestinales et uro-génitales (1, 2). Cependant, une étude rétrospective sur l'utilisation de cette technique lors de syndrome abdominal aigu a montré que dans 45% des cas, la seule anomalie diagnostiquée est un iléus (1). Cette étude a aussi montré que les infections post-opératoires comme les péritonites septiques sont la cause de la mort de 60% des animaux décédés après la chirurgie. De plus, environ 10% des poulains qui subissent une laparotomie exploratrice, développent des adhérences intra-abdominales qui vont être la cause d'un syndrome abdominal aigu dans les semaines ou dans les mois qui suivent la première intervention (1, 2). Ces coliques nécessiteront une deuxième chirurgie ou l'euthanasie de l'animal (1, 2). La laparoscopie est une procédure couramment employée en médecine humaine. Elle connaît actuellement un essor très important en chirurgie digestive et uro-génitale (74, 87). Cette technique, fiable et sûre, entraîne peu de complications et le temps de convalescence est très court (74, 87). Jusqu'à récemment, l'utilisation de la laparoscopie dans des conditions cliniques était peu rapportée en médecine vétérinaire où elle était essentiellement employée pour réaliser des procédures exploratrices diagnostiques et pour effectuer des biopsies. Ces techniques étaient surtout décrites chez les animaux de compagnie et, dans une moindre mesure, chez les chevaux adultes. Depuis quelques années, des techniques de chirurgie sous contrôle laparoscopique ont été décrites chez ces derniers. La réparation, sous contrôle laparoscopique, d'une vessie lacérée chez un poulain a été publiée (24). Cependant, à notre connaissance, il n'existait pas dans la littérature scientifique de description de la technique laparoscopique chez le poulain avant le travail présenté dans cette thèse. De même, l'anatomie et la topographie abdominales observées par laparoscopie n'avait pas encore été décrites. Les objectifs de cette étude étaient d'adapter la technique de laparoscopie et de décrire l'aspect normal de la topographie et de l'anatomie abdominales chez des poulains ne souffrant d'aucune anomalie abdominale. Face au manque de description précise de l'instrumentation utilisée en laparoscopie et de la technique de laparoscopie exploratrice qui existe dans la littérature vétérinaire, j'ai recherché ces informations dans la littérature de médecine humaine. En considérant les caractéristiques morphologiques et physiologiques des poulains, les données vétérinaires ont été recherchées dans la littérature concernant les animaux de compagnie et les chevaux adultes. La revue de la littérature concernant les chevaux adultes a été illustrée au moyen d'images que j'ai réalisées au cours d'examens laparoscopiques pratiqués à l'Hôpital d'Enseignement Vétérinaire de l'Université de Montréal. Ce manuscrit a été divisé en deux parties. La première est une étude détaillée de la littérature concernant la laparoscopie en médecine humaine et vétérinaire. Cette première partie familiarisera le lecteur avec l'équipement utilisé, les techniques de laparoscopie et les complications possibles. La deuxième partie du manuscrit décrit une étude expérimentale pratiquée à l'Hôpital d'Enseignement Vétérinaire de l'Université de Montréal qui m'a permis de mettre au point l'aspect technique de l'examen laparoscopique chez le poulain. 7 8 PREMIERE PARTIE: LA LAPAROSCOPIE: PRINCIPE ET UTILISATION PRATIQUE 9 10 I. TECHNIQUE DE LAPAROSCOPIE EXPLORATRICE UTILISEE EN MEDECINE HUMAINE A. Définition La laparoscopie, encore appelée cœlioscopie ou péritonéoscopie, permet, après insertion trans-pariétale d'un endoscope rigide, d'observer l'intérieur de la cavité abdominale. Grâce à cette technique, on peut, sous visualisation directe, à la fois inspecter macroscopiquement les organes abdominaux et les surfaces péritonéales (43) et réaliser des actes chirurgicaux (44, 65). Les premières tentatives pour examiner, à l'aide d'un cystoscope, une cavité abdominale, à travers une petite incision cutanée, ont été rapportées chez un chien, en 1901 par Kelling. La première laparoscopie exploratrice chez un être humain a été pratiquée en 1910 par Jacobeus (8, 56). Depuis cette époque, la laparoscopie n'a cessé de se développer et elle connaît, de nos jours, grâce à la microtechnologie, un essor important tant en médecine qu'en chirurgie des êtres humains et des animaux. B. Equipement L'équipement nécessaire à la réalisation d'un examen laparoscopique comprend, en plus d'une instrumentation adaptée, deux parties: un système optique et un système insufflateur. Le premier permet d'obtenir une image de l'intérieur de la cavité abdominale et le deuxième sert à créer un pneumopéritoine. 1. Le système optique Le système optique est composé d'un laparoscope, d'une source de lumière et d'un câble optique qui réunit les deux. a. Le laparoscope Le laparoscope est un endoscope rigide qui permet d’observer le contenu de la cavité abdominale sans en ouvrir les parois (Figure 1). Il est constitué d'un tube métallique extérieur, d'un canal optique et d'un faisceau de fibres optiques. Le canal optique comprend un objectif, par lequel rentrent les images, et une série de lentilles optiques de haute résolution qui transmettent les images à l'oculaire par lequel l'observateur regarde ou sur lequel est placée une caméra vidéo reliée à un écran de télévision. Le faisceau de fibres optiques, lorsqu'il est couplé à un système d'illumination puissant, permet d'éclairer les différentes structures abdominales. Les laparoscopes qualifiés de "diagnostiques" sont construits exactement suivant ce schéma. Les laparoscopes qualifiés de "chirurgicaux" possèdent, en plus, un canal ouvert qui permet le passage d'instruments. Ce dernier type d'optique ne nécessite qu'un seul site d'entrée dans la paroi abdominale alors que les premiers, lorsque l'on veut manipuler les structures abdominales, en requièrent au moins deux. Les laparoscopes qualifiés de "diagnostiques" permettent cependant de réaliser une gamme de procédures beaucoup plus large et sont donc plus utilisés (40, 43, 47, 65, 67). 11 Figure 1. Représentation schématique d’un laparoscope diagnostique D'après Prescott R. Optical principles of endoscopy. Journal of Medical Primatology 1976;5:133-147. 12 b. Les trois types de systèmes optiques utilisés en laparoscopie Trois types de systèmes optiques rigides sont utilisés actuellement en laparoscopie. Ils suivent tous les trois les mêmes lois fondamentales de l'optique et ne sont que des réponses technologiques différentes au même problème. - Le système à lentilles fines Ce système comporte un objectif, une série de lentilles qui transporte l'image à travers le canal optique du laparoscope et un oculaire par lequel l'image est vue (Figure 1). Les nouveaux développements des verres optiques et les recouvrements anti-réflexion permettent aux endoscopes à lentilles fines de fournir des images de bonne qualité. Ce système optique est utilisé pour des laparoscopes dont le diamètre est compris entre 7 et 10 mm. - Le système à lentilles Rod Dans ce système, les lentilles sont très épaisses et les couches d'air qui les séparent, extrêmement fines. Il est utilisé pour les laparoscopes de diamètre moyen, compris entre 3 et 5 mm. Il apporte un plus grand angle de vision, une luminosité et une résolution accrues. - Le système GRIN Ce système optique est formé par un seul cylindre de verre dont l'indice de réfraction décroît, suivant une formule mathématique, de l'axe vers la périphérie. Il est employé pour des endoscopes de petit diamètre, compris entre 0,7 et 1 mm. c. Les paramètres optiques - Direction de vue Un laparoscope est défini par son diamètre extérieur et par sa direction de vue. Le diamètre extérieur des laparoscopes les plus couramment utilisés est de 10 mm. La direction de vue est mesurée par l'angle entre l'axe du laparoscope et la ligne qui joint l'extrémité de l'optique au centre du champ de vision. Si l'on pivote sur son axe un laparoscope de 180°, la région observée sera toujours la même, alors qu'elle varie significativement avec un laparoscope de 150°. Les optiques les plus utilisés pour des procédures chirurgicales ont une direction de vue de 180°, et ceux utilisés pour des procédures diagnostiques ou exploratrices ont une direction de vue de 150° (62, 63). - Angle du champ de vision réel L'angle du champ de vision est l'angle formé par les deux droites qui partent de l'extrémité de l'optique pour rejoindre les deux points extrêmes et opposés du champ de vision (Figure 2). L'angle du champ de vision de la plupart des laparoscopes est de 60° (62, 63). - Angle du champ de vision apparent L'angle du champ de vision apparent est l'angle formé par les deux droites qui partent de l'oeil de l'observateur pour rejoindre les deux points extrêmes et opposés de l'image (Figure 13 2). On cherche à fabriquer des laparoscopes avec un grand angle de champ de vision apparent, mais plus cet angle est grand et plus la luminosité de l'image diminue (62, 63). - Pupille d'entrée La pupille d'entrée est un petit cercle, situé à la partie distale du laparoscope, à travers lequel la lumière, qui forme l'image, passe. Elle est située au centre de la lentille de l'objectif et son diamètre est voisin de 0,1 mm. La lumière qui passe en dehors de cette pupille d'entrée sera soit arrêtée soit totalement réfléchie (62, 63). - Pupille de sortie et "eye relief" Toute la lumière qui quitte l'oculaire passe par la pupille de sortie, encore appelée disque de Ramsden (Figure 3). Quand l'oeil de l'observateur est placé exactement au niveau de la pupille de sortie, la lumière de toutes les parties du champ de vision du laparoscope passe à travers l'iris et forme une image sur la rétine. La distance qui sépare l'oculaire à la pupille de sortie est appelée "eye relief". Si l'œil est placé au-delà de la pupille, seule la partie centrale du champ de vision fera une image sur la rétine (Figure 4). Pour voir l'intégralité du champ, l'oeil doit alors se déplacer latéralement. Le diamètre de la pupille de sortie détermine la luminosité de l'image. Plus le diamètre est petit et plus l'image est sombre. Les optiques actuels ont des pupilles de sortie dont le diamètre varie entre 2 et 0,5 mm (62, 63). - Transmission Un système optique ne transmet jamais la totalité de la lumière qu'il reçoit. Une partie de la lumière incidente est réfléchie par chaque surface de chaque lentille et une autre partie de la lumière est absorbée. L'utilisation de recouvrement anti-réflexion permet la transmission d'à peu près 90% de la lumière incidente (62, 63). d. Magnification de l'image - Définition de la distance d'unité de magnification Quand le laparoscope est placé à une certaine distance d'un objet, l'image de cet objet a les mêmes dimensions que l'objet lui-même. Cette distance représente approximativement la distance d'une unité de magnification. Plus la distance d'unité de magnification est importante, plus l'optique a un pouvoir important d'agrandir l'image (62, 63). - Pouvoir de magnification A chaque distance d'un objet, on peut calculer la magnification de l'image par l'optique. Cette magnification est égale au quotient de la distance d'unité de magnification par la distance de l'optique à l'objet (62, 63). Par exemple, si une optique avec une distance d'unité de magnification de 25 mm est placée à 10 mm d'un objet, l'image sera grossie 2,5 fois (quotient de la distance d'unité de magnification par la distance de l'optique à l'objet est égale à 25/10 soit 2,5). Si la même optique est placée à 50 mm de l'objet, la magnification sera de 0,5 fois. 14 Figure 2. Définition de l’angle de champ de vision réel et apparent ß ß' ß = angle de champ de vision réel ß' = angle de champ de vision apparent = objet de hauteur A si L = distance entre extrémité distale de l'optique et l'objet, alors tangente ß/2 = A/2L si L' = distance entre l'œil et l'objet, alors tangente ß'/2 = A/2L' D'après Prescott R. Optical principles of endoscopy. Journal of Medical Primatology 1976;5:133-147. 15 Figure 3. Représentation schématique des phénomènes optiques présents quand l’œil est placé au niveau de la pupille de sortie du laparoscope. Tous les rayons optiques issus du laparoscope s’impriment sur la rétine de l’observateur oculaire du laparoscope œil Figure 4. Représentation schématique des phénomènes optiques présents quand l’œil est placé en arrière de la pupille de sortie du laparoscope. Tous les rayons optiques issus du laparoscope ne s’impriment pas sur la rétine de l’observateur eye relief D'après Prescott R. Optical principles of endoscopy. Journal of Medical Primatology 1976;5:133-147. 16 e. La source de lumière L'illumination de la cavité abdominale est indispensable pour la réalisation d'un examen laparoscopique (62, 63, 69). Cette illumination est possible grâce à l'utilisation de sources de lumière. Ces sources ont actuellement des rendements compris entre 3% et 14 %, c'est-à-dire qu'elles transforment, au mieux, 14 % de l'énergie électrique qu'elles reçoivent en lumière; le reste est dissipé sous forme de chaleur (62, 63, 69). Cette caractéristique technique oblige à réaliser les endoscopies avec des sources de lumière extra-corporelles (69). Ces sources de lumière sont reliées aux laparoscopes par des câbles optiques qui ont la propriété de transmettre une lumière froide (Figure 5) (69). Très peu de rayons lumineux pénètrent à l'intérieur des laparoscopes puisque leurs pupilles d'entrée ont un diamètre très petit. La lumière qui atteint le champ de vision doit donc être très intense (62, 63). C'est pourquoi on utilise des sources de lumière avec des lampes au Tungstène ou à arc au Xénon (62, 63). Si l'examen laparoscopique est réalisé à l'œil nu, la puissance de ces lampes doit être au moins de 150 watts, si une caméra vidéo ou un appareil photographique est relié à l'oculaire du laparoscope, la puissance de ces lampes doit être au moins égale à 350 watts (9, 56). La plupart des sources de lumière possèdent deux lampes, la deuxième étant une lampe de secours (69). Cette précaution est absolument nécessaire lors de la réalisation de procédures chirurgicales sous contrôle laparoscopique. En effet, au cours de telles interventions, une perte soudaine de la lumière pourrait avoir des conséquences graves (69). f. Le câble optique Les fibres optiques utilisées pour conduire la lumière de la lampe à l'intérieur de l’abdomen ont la propriété optique de réflexion interne totale (69). C'est-à-dire qu'un faisceau lumineux qui arrive sur le corps d'une de ces fibres, avec un certain angle d'incidence, est transporté par réflexion totale sans perte d'intensité au sein du corps, le long de la fibre et en ressort avec le même angle d'incidence, que la fibre soit pliée ou pas (62, 63). Les fibres optiques ont aussi la particularité physique de pouvoir transporter la lumière issue d'une lampe à incandescence sans transporter la chaleur émise par cette lampe (62, 63). Elles apportent donc à l'intérieur de l'abdomen une lumière froide (69). Elles ont un corps de quartz de 25 à 50 µm de diamètre et une gaine extérieure de 2 à 3 µm d'épaisseur, composée de quartz de faible indice de réfraction (62, 63, 69). Cette structure particulière est la base du phénomène de réflexion interne totale (69). Les fibres optiques sont assemblées avec de la résine "époxie" et forment des faisceaux. On trouve ces faisceaux dans le laparoscope luimême (Figure 1) et dans le câble optique qui réunit l'endoscope à la source lumineuse. Il est important que ce câble optique ait un diamètre aussi gros que possible, afin de permettre un apport maximal de lumière (62, 63). g. Les canules et les trocarts Les canules sont des gaines rigides insérées à travers la paroi abdominale et à l'intérieur desquelles sont placés le laparoscope et les instruments laparoscopiques. Le diamètre externe de la canule réservée à l'optique est toujours supérieur d'un millimètre au diamètre de ce dernier. Les canules possèdent une entrée latérale sur laquelle est branchée l'arrivée du gaz et une valve trompette ou une valve automatique qui évite que le gaz ne s'échappe de l'abdomen (Figure 6) (43). Les trocarts permettent de placer ces canules à travers la paroi abdominale. Il existe deux types de trocarts: ceux dont l'extrémité est pyramidale et tranchante et ceux dont l'extrémité est conique. 17 Figure 5. Représentation schématique du système optique utilise en laparoscopie source de lumière cable optique laparoscope D’après Semm K. Instruments and equipment for endoscopic abdominal surgery. In: Semm K, eds. Operative manual for endoscopic abdominal surgery. Chicago: Year Book Edition, 1987: 46-123. 18 Les trocarts à extrémité pyramidale sont préférés par la plupart des chirurgiens car ils traversent plus facilement la paroi abdominale et sont moins traumatisants (47, 65). 2. Le système insufflateur Le but du pneumopéritoine est de soulever la paroi abdominale des viscères et de créer, ainsi, un espace de travail. Cet espace permet d'une part d'insérer de façon sûre les trocarts et d'autre part de pouvoir visualiser les différentes structures abdominales (11). a. Choix du gaz insufflé L'air et l'oxygène ne sont plus utilisés pour des procédures laparoscopiques (11, 69). Les risques d'embolies gazeuses sont, en effet, beaucoup trop importants (11, 69). Les deux gaz actuellement utilisés sont le protoxyde d'azote (N2O) et le dioxyde de carbone (CO2) (11, 69). Ils ont des avantages et des inconvénients différents, résumés dans le Tableau I. Leur principal avantage commun est qu'ils sont solubles dans le sang. Les risques d'embolie gazeuse sont donc minimaux lors de leur utilisation. Il est à noter que le CO2 est le gaz qui permet de réduire le plus ces risques (21). Il peut être insufflé directement, par voie intraveineuse ou intra-artérielle, jusqu'à un débit de 100 ml/min sans provoquer de modification importante de la pression artérielle partielle en CO2 (PaCO2) (69). Durant une laparoscopie, le CO2 contenu dans la cavité abdominale est absorbé par le péritoine et passe dans la circulation systémique, ce qui induit, d'une part, une diminution significative du pH, de la pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) et de la concentration sérique en chlore et, d'autre part, une augmentation significative de la PaCO2 (25, 56, 57). Ces modifications sont facilement contrôlées si le protocole anesthésique est adéquat (11, 69). Le dioxyde de carbone a l'avantage d'être complètement ininflammable. Il est donc possible d'utiliser l'électrocoagulation ou des instruments Laser chez des patients dont le pneumopéritoine a été réalisé avec ce gaz (11). Après une intervention laparoscopique, la majeure partie du CO2 est réabsorbée et éliminée de la cavité abdominale en une trentaine de minutes (11, 27, 56). Les douleurs post-chirurgicales liées à la présence de gaz résiduel dans la cavité abdominale sont donc de courte durée. Le CO2 a, en revanche, le désavantage de se combiner, in vivo, avec les fluides péritonéaux pour former de l'acide carbonique (27). Cet acide est irritant pour les surfaces péritonéales et est responsable, en partie, des phénomènes douloureux observés après une intervention laparoscopique (13). Le protoxyde d'azote est absorbé par le péritoine, ce qui constitue un risque pour le patient. En effet, la quantité de N2O insufflé dans l'abdomen représente plusieurs fois la dose létale pour un être humain (69). Cette absorption est moins rapide que pour le CO2. Du N2O résiduel reste donc plus longtemps dans la cavité abdominale que le CO2 résiduel (11). Quand il est mélangé avec du méthane (CH3) et de l'hydrogène (H2), le N2O peut être inflammable. Ces deux gaz, CH3 et H2, sont présents dans les intestins et peuvent diffuser vers la cavité abdominale. Il n'est donc pas possible d'utiliser l'électrocoagulation avec le protoxyde d'azote (11, 56). Le N2O est beaucoup moins irritant pour le péritoine que le CO2. Il engendre moins de douleur post-chirurgicale. Il est donc possible de pratiquer des laparoscopies sous anesthésie locale avec ce gaz (11, 69, 71). 19 Figure 6. Représentation schématique d’une canule et d’un trocart laparoscopiques valve trompette branchement du gaz canule trocart D'après Semm K. Instruments and equipment for endoscopic abdominal surgery. In: Semm K, eds. Operative manual for endoscopic abdominal surgery. Chicago: Year Book Edition, 1987: 46-123. 20 Tableau I. Comparaison des effets du CO2 et du N2O comme agents du pneumopéritoine CO2 N2O ininflammable peut être combustible, dans certaines conditions douloureux peu douloureux provoque une chute du pH sanguin, de PaO2, du chlore sérique et une augmentation de PaCO2 pas de modification significative provoque des arythmies cardiaques (faible incidence) provoque des arythmies cardiaques (incidence plus faible qu'avec CO2) les changements cardio-vasculaires sont présents quelques temps après la vidange de l'abdomen les changements cardio-vasculaires disparaissent immédiatement après la vidange de l'abdomen 21 b. L'aiguille de Verres L'aiguille de Verres permet d'établir le pneumopéritoine avec le moindre risque possible (Figure 7) (11, 56, 70). Elle est constituée d'une canule montée sur un ressort à l'intérieur d'un trocart. L'extrémité de la canule est mousse et possède un orifice latéral par lequel le gaz est évacué. L'extrémité du trocart est tranchante (11, 56, 70). Lorsque l'aiguille de Verres est appuyée contre la paroi abdominale, la canule rentre à l'intérieur du trocart et celui-ci perce la paroi. Quand cette dernière est franchie, la canule sort du trocart et les risques de traumatiser les structures abdominales sont ainsi très diminués (11, 56, 70). Dans les conditions normales d'utilisation, la résistance de l'aiguille de Verres au passage du gaz insufflé, quand elle est soumise à un débit d'un litre par minute, ne dépasse pas 8 mm de Mercure (Hg). Au début de l'insufflation, la pression cinétique d'insufflation, indiquée par l'insufflateur, est donc au moins de 8 mm de Hg (11, 56, 70). c. Insufflateur La laparoscopie a pu se développer et être acceptée comme une procédure sûre vers le milieu des années 1960 grâce aux inventions de la lumière froide et d'insufflateurs pouvant contrôler automatiquement les paramètres du pneumopéritoine (69). Ces insufflateurs sont équipés d'un contrôle visuel du débit du gaz et de manomètres qui indiquent la pression cinétique d'insufflation, la pression abdominale statique et le volume de gaz insufflé dans l'abdomen. Ils offrent, de plus, la possibilité d'insuffler sous un mode manuel ou automatique. Au début de la création du pneumopéritoine, l'insufflateur est mis sur le mode manuel. La pression abdominale augmente alors constamment. Quand elle atteint la valeur choisie par l'opérateur, celui-ci place l'insufflateur sur le mode automatique. L'appareil, pendant tout le reste de l'intervention, maintient la pression abdominale à la valeur choisie en insufflant du gaz pour compenser les pertes (69). C. Technique opératoire utilisée en médecine humaine 1. Anesthésie et préparation du patient a. Anesthésie Une technique anesthésique et analgésique adéquate est essentielle à la réalisation et la sécurité d'un examen laparoscopique. Cette procédure peut être pratiquée sous anesthésie générale, régionale ou locale. Chaque approche a ses avantages et ses limites. Le choix du type d'anesthésie est fait suivant la condition et le caractère du patient, le type d'intervention et les facteurs de risque estimés (10). - Anesthésie générale L'anesthésie générale par inhalation gazeuse, avec intubation endotrachéale est considérée par la plupart des auteurs comme la méthode de référence pour l'être humain (10, 68). Elle permet en effet la relaxation maximale des muscles de la paroi abdominale, le contrôle de la ventilation et donne l'opportunité de convertir, sans perte de temps, une laparoscopie en laparotomie (68). 22 Figure 7. Représentation schématique d’une aiguille de Verres canule trocart aiguille de Verres D'après Semm K. Instruments and equipment for endoscopic abdominal surgery. In: Semm K, eds. Operative manual for endoscopic abdominal surgery. Chicago: Year Book Edition, 1987: 46-123. 23 L'intubation endotrachéale offre la possibilité de contrôler la ventilation et les paramètres de la respiration qui sont modifiés par l'insufflation de gaz carbonique dans la cavité abdominale. Elle réduit aussi considérablement les risques d'aspiration de reflux gastriques (68). Au cours de ce type d'anesthésie, un tube naso-gastrique doit être mis en place avant l'insertion de l'aiguille de Verres et des trocarts (68). Cette précaution permet de diminuer la distension stomacale qui peut apparaître, chez le patient, suite à la période d'hyperventilation au masque qui débute l'anesthésie et qui peut être la cause de perforation gastrique (68). - Anesthésie régionale Une anesthésie épidurale thoracique avec un blocage segmentaire de la conduction nerveuse, entre la deuxième vertèbre thoracique et la première vertèbre lombaire, est une méthode d'anesthésie acceptable tant pour des laparoscopies diagnostiques que pour des interventions de cœliochirurgie (41). Les avantages de cette technique sont que le patient reste éveillé, que ses réflexes de protection des voies respiratoires supérieures sont présents et que la période de récupération post-anesthésique est très courte (41). L'insufflation avec du gaz carbonique provoque l'irritation du diaphragme, des nausées avec vomissements et des douleurs référées aux épaules et au cou. Ces effets secondaires sont très mal contrôlés par l'anesthésie épidurale (41). Il est donc nécessaire de supplémenter le patient par voie intraveineuse avec des agents analgésiques. Cette supplémentation doit être très attentivement surveillée car elle peut entraîner une perte des réflexes de protection des voies respiratoires et une dépression respiratoire (41). L'anesthésie bilatérale des nerfs intercostaux caudaux peut induire une analgésie et une relaxation des muscles abdominaux suffisante à la réalisation de procédures laparoscopiques (41). De plus, les doses de narcotiques, nécessaires au contrôle de la douleur, sont diminuées par rapport à la technique précédente (41). Cependant ce type d'anesthésie nécessite de multiples injections d'anesthésique local, ce qui d'une part prend beaucoup de temps et d'autre part peut avoir des effets toxiques (41). Enfin, lors d'anesthésie bilatérale des nerfs intercostaux inférieurs, un pneumothorax peut survenir (10, 41). La seule technique d'anesthésie régionale actuellement prescrite est l'anesthésie épidurale thoracique (10, 41). - Anesthésie locale Un pneumopéritoine peut être réalisé sans risque sous anesthésie locale (10). Il est donc possible de réaliser des laparoscopies diagnostiques et même de prendre, sous contrôle laparoscopique, des biopsies avec ce type d'anesthésie (41). Il est, cependant, absolument nécessaire que le patient soit correctement tranquillisé, par voie intraveineuse, tout au long de la procédure (10). Le pneumopéritoine doit être uniquement établi avec du protoxyde d'azote car ce gaz est peu irritant pour le péritoine et la pression abdominale doit être maintenue la plus basse possible, soit entre 8 et 10 mm de Hg. Ces deux précautions visent à diminuer les stimuli douloureux ressentis par le patient (41). Il est important de noter que le protoxyde d'azote est absorbé, de façon variable, par le péritoine et qu'il peut en résulter des effets anesthésiques systémiques (41). b. Préparation du patient Un régime liquide est recommandé entre trois et quatre jours avant un examen laparoscopique. Le matin précédant l'intervention, le patient reçoit un lavement rectal (70). Il 24 est très important que le tube digestif du patient soit complètement vide. En effet, si des anses intestinales sont distendues il n'est pas possible d'observer la totalité de la cavité abdominale et il est difficile d'introduire des instruments chirurgicaux au sein de cette cavité (70). c. Préparation de l'abdomen Un examen laparoscopique nécessite l'utilisation de techniques et d'instruments stériles (56). Le chirurgien et ses assistants doivent porter un casque, un masque, une blouse et des gants stériles. L'abdomen, dans son intégralité, doit être préparé pour une chirurgie aseptique et être recouvert des mêmes champs opératoires stériles que pour une laparotomie (56). 2. Création du pneumopéritoine La création du pneumopéritoine est l'une des étapes les plus importantes lors d'un examen laparoscopique. La majorité des complications apparaissent soit au cours de la création du pneumopéritoine soit parce que le pneumopéritoine n'a pas été réalisé de manière adéquate (11). Cette phase opératoire nécessite un bon entraînement technique de la part du chirurgien et une attention particulière aux détails pratiques (11). a. Choix et préparation du site d'insertion de l'aiguille de Verres Chez les patients n'ayant jamais subi de laparotomie, les sites d'insertion de l'aiguille de Verres les plus couramment utilisés sont un point sur la ligne blanche juste en dessous de l'ombilic et les points situés dans le quadrant inférieurs droit ou gauche, au tiers latéral de la ligne fictive passant entre la crête iliaque et l'ombilic (11). Ces sites ont été choisis afin de ne pas léser les vaisseaux épigastriques et leur ramification (11). Actuellement, la plupart des chirurgiens préfèrent insérer le trocart du laparoscope au même site que l'aiguille de Verres, ce qui évite une incision cutanée supplémentaire. C'est pourquoi le site d'insertion de l'aiguille de Verres le plus couramment utilisé est la partie inférieure de l'ombilic (56). Pour les patients ayant déjà subi une laparotomie et afin d'éviter d'introduire l'aiguille dans des adhérences abdominales qui se seraient développées à la suite de cette intervention, des sites d'insertion précis ont été décrits en fonction de la localisation de la laparotomie (11). b. Technique d'insufflation Une fois le site choisi, que l'intervention soit réalisée sous anesthésie générale, régionale ou locale, une infiltration de la paroi abdominale, couche par couche et en forme de cône est toujours pratiquée, avec 20 ml d'une solution à 2% de lidocaïne (11, 56). Afin que les manipulations qui vont suivre ne soient pas douloureuses, il est très important de s'assurer que le péritoine soit correctement anesthésié (11). Une incision cutanée de 10 mm est pratiquée avec une lame de bistouri N°11 ou N°15 (11, 56, 70). Le tissu sous-cutané est disséqué de façon mousse à l'aide d'une pince hémostatique courbe. L'aiguille de Verres est introduite par l'incision, perpendiculairement à la paroi abdominale (11, 56, 70). Deux "pops" distincts doivent être entendus au cours de la mise en place de l'aiguille: le premier, quand la lame externe de la gaine du muscle droit de l'abdomen est traversé et le deuxième, quand la lame interne de la gaine du même muscle et le péritoine, qui sont adhérents l'un à l'autre, sont traversés. Il faut vérifier alors que l'aiguille soit, de façon sûre, en place dans l'abdomen (56). Pour cela, une seringue sèche est connectée à l'aiguille et une pression négative est appliquée. Si aucun fluide n'est aspiré, cela signifie qu'aucun viscère ni vaisseau n'a été pénétré (56). 25 Puis quelques millilitres de chlorure de sodium (NaCl) stériles sont injectés par l'aiguille de Verres. Si cette injection se fait sans la moindre difficulté, l'aiguille est bien dans la cavité abdominale (56). Une fois ces étapes de vérification réalisées, l'insufflateur est connecté à l'aiguille de Verres et l'insufflation commence (56). Au cours de l'insufflation, l'ensemble de l'abdomen doit être percuté régulièrement afin de mettre en évidence un tympanisme qui indique la présence d'un pneumopéritoine généralisé (11, 56, 70). Des adhérences intra-abdominales peuvent former un espace clos à l'intérieur de la cavité abdominale. Si l'aiguille de Verres a été placée à l'intérieur d'une telle cavité, la distension abdominale sera asymétrique et il y aura une augmentation très rapide de la pression sur l'indicateur de pression intra-abdominale de l'insufflateur (56). Le volume de gaz à insuffler varie considérablement d'un être humain à l'autre mais il est rapporté que le volume moyen de gaz nécessaire à la création du pneumopéritoine est de 3000 ml (56). 3. Technique d'insertion de la canule principale et du laparoscope Quand le pneumopéritoine est établi, l'aiguille de Verres est retirée (11, 56). Le trocart avec la canule principale est inséré à travers la paroi abdominale, au niveau de l'incision cutanée de l'ombilic (56). L'ensemble trocart et canule est tenu d'une seule main et il est inséré grâce à un mouvement de pression et de rotation. Le pouce et l'index de l'autre main sont placés à l'extrémité de la canule et servent de frein, ce qui évite que le trocart ne pénètre trop en avant dans l'abdomen (11). Quand l'opérateur sent que la résistance de la paroi abdominale a été franchie, il retire immédiatement le trocart de la canule. S'il ouvre, à ce moment-là, la valve trompette de la canule, du gaz doit s'en échapper (56). La canule peut être introduite plus profondément par un mouvement de rotation lent (56). La tubulure du gaz est connectée à la canule et l'insufflateur est mis en position automatique d'insufflation. L'indicateur de pression abdominale doit montrer des fluctuations synchrones avec la respiration du patient (56). Le laparoscope doit être porté à une température de 37,5 degrés Celsius avant d'être introduit dans la cavité abdominale sinon, de la buée se dépose sur l'objectif et l'observation est de mauvaise qualité. Cette opération est réalisée en le plaçant dans une solution de NaCl stérile et tiède (11). Quand la canule principale est en place, le câble optique est branché sur le laparoscope et ce dernier est introduit dans la canule (11). L'observation doit commencer dès le début de l'introduction de l'optique dans la canule afin de vérifier qu'aucun problème technique n'existe (11). Si un tissu jaunâtre apparaît à l'extrémité de la canule, cela signifie qu'elle est placée soit en position pré-péritonéale soit dans des adhérences abdominales (12). Si le contenu de la cavité abdominale apparaît clairement, cela signifie que la canule a été mise en place correctement (12). 4. Technique d'exploration de la cavité abdominale Avant de débuter l'examen systématique de l'ensemble de la cavité abdominale, le chirurgien doit inspecter attentivement la zone située immédiatement sous le point d'insertion de l'aiguille de Verres afin de vérifier qu'aucune structure n'a été traumatisée au cours des phases précédentes (11). Quand il est convaincu qu'il n'y a aucun problème, il commence une inspection sur 360 degrés de la cavité abdominale pour s'orienter et pour vérifier qu'aucune structure n'a été lésée lors de la mise en place des trocarts (70). Il doit porter une attention toute particulière aux espaces rétropéritonéaux dans la région des grands vaisseaux pelviens. En effet, une lésion de ces vaisseaux provoque surtout un hématome rétropéritonéal et non pas une hémorragie à l'intérieur de la cavité abdominale (70). Une fois que la première 26 inspection est faite et qu'elle n'a révélé la présence d'aucune lésion iatrogène, une deuxième inspection sur 360 degrés est pratiquée afin d'observer et d'évaluer, un par un, les différents organes abdominaux (70). 5. Technique d'insertion des canules accessoires Si au cours de l'exploration de l'ensemble de l'abdomen, l'opérateur juge avoir besoin d'instrumentation pour palper, soulever des organes ou pour obtenir des fluides ou des biopsies, il doit insérer des canules accessoires (11, 56). Pour déterminer le site d'entrée des nouvelles canules, il appuie avec le doigt sur la paroi abdominale au niveau de la zone supposée d'entrée et il vérifie grâce à l'optique que ce point d'insertion permettra d'arriver au site de chirurgie (56). Il sélectionne aussi les sites d'insertion des instruments pour pouvoir travailler suivant le principe de triangulation (70). Avant d'introduire le nouveau trocart, le chirurgien place l'optique contre la paroi abdominale, ainsi par trans-illumination, il peut voir les gros vaisseaux de la paroi et donc les éviter. Les sites choisis sont infiltrés avec de l'anesthésique local. Des incisions cutanées sont pratiquées et les trocarts avec les canules sont insérés à travers la paroi abdominale (56). L'insertion des trocarts est contrôlée de l'intérieur de la cavité abdominale grâce au laparoscope (56). Les trocarts sont introduits obliquement et vers le laparoscope (11). Cette technique évite de traumatiser les structures intra-abdominales (11, 56). 6. Fin de la procédure À la fin de l'examen, le laparoscope est sorti de l'abdomen. Les valves des canules sont maintenues ouvertes afin de laisser le gaz s'échapper de l'abdomen (11). Une pression peut être appliquée sur la paroi abdominale afin de chasser le plus possible le gaz (11). Les canules sont alors retirées doucement. Si ce retrait se fait trop rapidement, l'omentum risque de faire hernie à travers la plaie. Seule la peau est suturée avec des points en U (11). D. Les complications de l'examen laparoscopique La laparoscopie est une technique sûre. Les complications sont peu fréquentes (27, 37). Cependant elles peuvent être dramatiques surtout lorsque la procédure est faite dans un but diagnostique, pour une affection ne mettant pas en jeu un pronostic vital (4). Deux types de complications doivent être distingués: ceux qui sont liés à la coelioscopie diagnostique et ceux liés à la cœliochirurgie. Les premiers sont bien connus et parfaitement évalués du point de vue statistique (53). Les deuxièmes en revanche, du fait du caractère très évolutif de la chirurgie laparoscopique, sont difficiles à apprécier de façon précise (4). Pour les procédures diagnostiques, le taux moyen de morbidité est de 0,38% et la mortalité moyenne est actuellement de 0,05% (61). Le taux de mortalité est en forte diminution par rapport aux années 1970 où il était alors de 0,1% (4). L'amélioration du matériel, de l'entraînement des chirurgiens et de la qualité de l'anesthésie générale explique certainement cette baisse (4). La création du pneumopéritoine est l'étape chirurgicale où la majeure partie des complications survient (61). L'insertion du laparoscope et de l'instrumentation est aussi une étape critique (57). Les fautes techniques dues à l'inexpérience ou au mauvais entraînement du chirurgien sont la plus grande cause de complications (13, 37, 57). Il existe, en plus de ce problème, des facteurs de risque prédisposant qui sont décrits plus loin. 27 1. Les facteurs de risques a. Les facteurs systémiques Toute personne affectée de problèmes cardio-respiratoires et de déficiences dans les mécanismes de la coagulation présente un risque pour la laparoscopie (13). b. Les antécédents chirurgicaux Un patient ayant déjà subi des laparotomies ne représente pas une contre-indication pour la laparoscopie (37). Mais les risques de perforations de viscères peuvent être augmentés si des adhérences intra-abdominales se sont formées suite aux chirurgies antérieures (13). c. L'obésité L'obésité massive augmente de beaucoup les difficultés techniques et rend difficile l'inspection de la cavité abdominale. Chez la plupart de ces patients, les trocarts n'atteignent pas la cavité péritonéale et les risques d'extravasation gazeuse sont importants (13). d. L'ascite Lors d'ascite, les anses intestinales remplies de gaz flottent à la surface des fluides abdominaux et sont très susceptibles d'être traumatisées par les trocarts ou l'aiguille de Verres (13). e. La distension d'organes Toute obstruction gastro-intestinale augmente considérablement les risques de blessure par pénétration des trocarts ou de l'aiguille de Verres (13). La plupart des blessures par pénétration ont lieu au niveau de la vessie. Il est donc très important de vider cet organe avant chaque laparoscopie (37). f. La nature de l'intervention Les risques per- et post-chirurgicaux, notamment hémorragiques, augmentent avec la complexité de l'intervention. Si une laparoscopie exploratrice n'entraîne pas, en général, de mise au repos particulier, il semble important qu'un patient qui n'a subi qu'une simple biopsie hépatique reste alité au moins 12 heures et celui qui a subi une biopsie de la rate, au moins 24 à 48 heures (13). 2. Les complications liées au pneumopéritoine a. La pathophysiologie du pneumopéritoine La création du pneumopéritoine entraîne des changements cardio-vasculaires et des modifications du pH et des gaz sanguins. Comme cela a été évoqué précédemment (Tableau I), ces changements dépendent de la nature et de la quantité de gaz insufflé et du type d'anesthésie (13). Les modifications dues à l'insufflation de CO2 sont les seules à être réellement documentées (13, 25, 37). 28 - Les variations des pressions veineuse et artérielle Une élévation de la pression abdominale entre 10 et 15 mm de Hg entraîne une augmentation de la pression artérielle et veineuse. Il se produit aussi un déplacement du diaphragme vers le haut qui induit un déplacement du cœur. Des modifications du tracé de l'électrocardiogramme en résultent (13). Quand la pression abdominale dépasse 20 mm de Hg, la pression veineuse centrale, la pression artérielle ainsi que le débit cardiaque diminuent (13). - Les variations du rythme cardiaque Les arythmies cardiaques sont fréquentes avec l'utilisation du CO2. Elles sont dues soit à un réflexe vagal du fait de la stimulation de récepteurs soit à l'étirement de la surface péritonéale ou à l'irritation locale des tissus par l'acide carbonique (13). L'hypercapnie serait aussi responsable de l'apparition d'arythmies (13). - L'hypercapnie L'absorption du CO2 par les surfaces péritonéales explique, en partie, l'hypercapnie observée au cours des laparoscopies réalisées avec du CO2 (13, 57). Le taux d'absorption du CO2 par le péritoine est déterminé par trois facteurs: la solubilité tissulaire du CO2, le gradient de pression en CO2 de part et d'autre du péritoine et la vascularisation du péritoine (57). Le CO2 est facilement absorbé par les surfaces péritonéales car ce gaz est très soluble dans le sang, 20 fois plus que l'oxygène. De plus, quand le pneumopéritoine est établi, la pression partielle de la cavité abdominale en CO2 est beaucoup plus importante que celle du reste de l'organisme et enfin, la vascularisation du péritoine est en général très importante (57). L'hypoventilation liée au pneumopéritoine et la position dans laquelle est placé le patient interviennent aussi dans le développement de l'hypercapnie (13, 57). L'insufflation au CO2 est accompagnée non seulement d'une augmentation de la PaCO2 mais aussi d'une chute du pH sanguin et de la PaO2. Les ions bicarbonates ont tendance à sortir des globules rouges du fait de la chute du pH; en échange, les ions chlores entrent dans les hématies. Il en résulte une diminution de la concentration sérique du chlore (11). Tachycardie, hypertension et arythmies cardiaques peuvent résulter de cette hypercapnie (12). b. Les implications pratiques Tout patient subissant une laparoscopie doit avoir sa pression artérielle et son rythme cardiaque surveillés quel que soit le type d'anesthésie qu'il subit. La pression abdominale ne doit pas dépasser 20 mm de Hg. Une prémédication avec de l'atropine est souhaitable quand le CO2 est utilisé. Lors de l'apparition d'arythmies, l'insufflation doit être arrêtée immédiatement. Pour combattre l'hypercapnie, on doit pratiquer une hyperventilation contrôlée, ce qui implique l'administration de relaxants musculaires et une intubation endotrachéale. Une prémédication adéquate est aussi nécessaire pour diminuer l'anxiété qui stimule, elle-même, la réponse sympathico-adrénalienne, déjà mise en jeu par l'hypercapnie (57). 29 c. Les complications cardiaques - Les troubles du rythme Les troubles du rythme sont retrouvés dans 5 à 27% des cas (4). Ils sont de deux types : la bradycardie et les arythmies ventriculaires bigéminées ou trigéminées. La bradycardie est due à un réflexe vagal lié à la distension ou à l'irritation péritonéale (57). Les arythmies ventriculaires sont dues à l'hypercapnie causée par l'absorption péritonéale du CO2 ou par l'hypoventilation (57). - Les embolies gazeuses Les embolies gazeuses sont rares: la fréquence rapportée est de 0,013 % (4); mais elles sont potentiellement fatales (13). Elles peuvent être la conséquence d'une insufflation faite soit directement dans un vaisseau (4) ou soit dans un organe richement vascularisé comme l'utérus ou la rate (13). Le plus souvent, dans les cas rapportés, il n'y a aucune évidence de faute technique (13, 93). Il a été suggéré que, du fait de la pression abdominale élevée, le CO2 peut entrer directement dans le système vasculaire si une veine intra-péritonéale se lésait (13). Dans un cas, on a pensé que l'absorption du CO2 s'était faite par un appendice enflammé (93). Grâce à sa grande solubilité dans le sang, le CO2 est le gaz qui permet de réduire le plus les risques d'embolies gazeuses (21). Alors qu'une injection intraveineuse d'un volume d'air de 0,25 ml/kg est létale chez le chien, il a été rapporté, chez l'homme, des injections intraveineuses d'un litre de CO2 (soit 15 ml/kg pour un homme de 70 kg) sans diminution du débit cardiaque (13). - L'arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque est rapporté dans 5 cas pour 100 000 cœlioscopies avec une mortalité de 25% (4). Les causes possibles de cette complication sont les arythmies non contrôlées, l'hypercapnie ou l'anoxie liées à une hypoventilation au cours de l'anesthésie, la diminution du retour veineux et de l'éjection systolique dues à la compression de la veine cave par la pression abdominale, les hémorragies, l'embolie gazeuse, les réflexes vagaux liés à la distension péritonéale ainsi qu'à la surcharge des chambres cardiaques lors de la réalisation du pneumopéritoine ou lors de l'évacuation du gaz (4, 18, 57, 73). Le traitement inclut les thérapies de support du système cardio-vasculaire et l'abolition rapide du pneumopéritoine réalisée, au besoin, par une laparotomie (73). d. Les complications pulmonaires - L'aspiration bronchopulmonaire La fausse déglutition due à l'entrée de liquide gastrique dans les tissus bronchopulmonaires est la complication pulmonaire la plus fréquente (4, 13). L'augmentation de la pression abdominale est telle que, chez certains patients elle dépasse les mécanismes anti-reflux de la jonction cardio-œsophagienne (13). L'augmentation de la pression abdominale est due à la fois au pneumopéritoine, à la position du patient et à la pression qu'applique le chirurgien sur l'abdomen (4). Du liquide stomacal remonte vers le pharynx où il peut être aspiré. Un syndrome de Mendelson c'est-à-dire la présence de liquide acide, d'origine stomacale, au niveau pulmonaire, résulte de cette aspiration (13, 57). Une mise à jeûn de 12 heures ne suffit 30 pas à prévenir ce problème. L'intubation endotrachéale diminue l'incidence de ce problème, mais ne l'abolit pas complètement (13). - L'embolie pulmonaire Les embolies pulmonaires sont extrêmement rares et ne sont décrites que pour des procédures d'ordre gynécologique (13). Après ces interventions, une reprise rapide d'une activité ambulatoire est encouragée afin d'éviter de telles complications. - Pneumothorax et emphysème médiastinal Le passage de gaz à travers des défauts congénitaux du diaphragme et la formation de pneumothorax sont mentionnés dans la littérature (57). Les pneumothorax sont, le plus souvent, unilatéraux et situés du côté gauche (57). Le gaz peut aussi suivre les gros vaisseaux de façon rétro-péritonéale et provoquer ainsi un pneumomédiastin (6, 49, 50). Cet emphysème médiastinal est, en général, auto-limitant et de courte durée si le gaz utilisé est le CO2 ou le N2O (27). S'il se produit une rupture d'une des bulles de gaz, le pneumomédiastin peut se transformer en pneumothorax (6, 49, 50, 73). e. L'extravasation du gaz - Emphysème sous-cutané et rétro-péritonéal Les emphysèmes sous-cutané et rétro-péritonéal sont les complications laparoscopiques les plus fréquemment rencontrées. Leur incidence pourrait être supérieure à 2% (6, 49, 50, 57, 60). Ce problème apparaît quand l'insufflation du pneumopéritoine est réalisée alors que l'aiguille de Verres n'est pas en position intra-abdominale (4, 57). Il peut aussi survenir lors de laparoscopie de longue durée, le passage du gaz se faisant de l'abdomen sous la peau par les différents sites d'entrée des trocarts (4). L’emphysème sous-cutané est caractérisé par une distension abdominale asymétrique (4). Dans les cas graves, il peut s'étendre du cou à la région inguinale (57) et est alors souvent accompagné soit d'un pneumothorax ou d'un pneumomédiastin, soit des deux (6, 49, 50, 60). L'insufflation rétro-péritonéale entre les muscles et le péritoine se caractérise par une distension abdominale symétrique sans disparition de la matité pré-hépatique (4). Ces deux types d'emphysème sont bénins s'ils sont peu volumineux. Dans le cas contraire, ils peuvent gêner la ventilation ou induire l'apparition de pneumomédiastin ou de pneumothorax (4). - Emphysème épiploïque Il n'est pas réellement considéré comme une complication tant il est bénin et fréquent, surtout quand l'insufflation est faite dans la région ombilicale. Lors d'emphysème épiploïque, on peut voir, après l'introduction du laparoscope, une masse bulleuse, généralement facile à déplacer et ne gênant pas l'examen (4). 31 - Insufflation dans un organe creux Un pneumopéritoine asymétrique résulte de l'insufflation d'un organe creux (13). Si la pression abdominale est mesurée, le chirurgien observe une élévation importante et rapide de sa valeur (13). L'aiguille de Verres doit alors être immédiatement replacée correctement et l'organe atteint inspecté attentivement au cours de l'examen laparoscopique. L'insufflation de gaz dans l'intestin grêle et le côlon, chez des patients présentant des adhérences abdominales, est décrite dans la littérature (57). Cependant, cet accident est extrêmement rare et son incidence exacte n'est pas connue (57). f. Les douleurs post-chirurgicales Après une laparoscopie, du gaz carbonique résiduel demeure à l'intérieur de la cavité abdominale pendant quelques jours (3, 64). Le CO2 se combine, in vivo, avec les fluides péritonéaux pour former de l'acide carbonique (27). On pense que les douleurs après une intervention laparoscopique résultent de deux phénomènes (27). D'une part, l'irritation du péritoine par l'acide carbonique (3, 27) et d'autre part, la création d'un espace de gaz entre le foie et le diaphragme qui conduit à la perte de l'effet de succion qui, normalement, aide à supporter cet organe (3, 27). Les douleurs, liées à la présence d'un espace de gaz entre le diaphragme et le foie, apparaissent surtout quand les patients commencent à se déplacer (3, 22). Au cours des interventions laparoscopiques, le diaphragme étant irrité, le nerf phrénique l'est aussi (41, 57). Les lésions du nerf phrénique induisent l'apparition de douleurs référées dans les zones de sa distribution soit la région cervicale comprise entre la troisième et cinquième vertèbre cervicale, la région infra-claviculaire et les épaules (41). g. Hernie crurale et rupture de sac herniaire Un cas de hernie crurale chez une femme, suite à deux laparoscopies, a été décrit. Cette hernie a été considérée comme la conséquence des distensions abdominales répétées sur une courte période de temps (19). La pression abdominale peut être suffisante pour rompre des sacs herniaires. Des précautions doivent être prises lorsqu'une laparoscopie est effectuée chez des patients atteints de hernie crurale, ombilicale, inguinale ou hiatale (57). 3. Les complications liées aux plaies pénétrantes Ce type de complication résulte, en général, d'une faute technique. Elles sont causées par l'aiguille de Verres ou les trocarts. Les patients présentant des adhérences abdominales ou une distension d'un viscère, sont prédisposés à ces complications. Les vaisseaux pariétaux, iliaques et mésentériques sont les plus souvent atteints. Les organes creux les plus fréquemment lacérés sont la vessie et les anses de l'intestin grêle. a. Les plaies vasculaires pariétales et viscérales Une étude rétrospective de 15 cas de lacérations de vaisseaux lors de laparoscopie montre que la portion terminale de l'aorte, les artères iliaques communes, la veine cave caudale et ses ramifications sont le plus souvent touchées (5). Cette localisation s'explique par le lieu d'insufflation qui, chez l'être humain, est situé dans la portion inférieure de l'ombilic (5). Les trois quarts de ces blessures sont associées à une erreur de manipulation de l'aiguille de Verres, et le dernier quart à celle des trocarts (5). Les plaies vasculaires entraînent rapidement l'apparition d'une hypotension et d'un choc hypovolémique (5, 13). Ces symptômes sont, en 32 général, associés non pas à une hémorragie intra-abdominale mais à un hématome rétropéritonéal très important (5). Les plaies vasculaires viscérales sont toujours graves. Elles mettent en jeu le pronostic vital quand elles affectent l'aorte, la veine cave, les artères et les veines iliaques et les vaisseaux mésentériques (4). Elles nécessitent la consultation immédiate d'un chirurgien cardio-vasculaire et une laparotomie d'urgence (4, 5, 13). Ces lésions peuvent, le plus souvent, être suturées mais quand elles sont trop importantes, une allogreffe devient nécessaire (5). Le taux de mortalité associé aux lacérations de vaisseaux majeurs est actuellement de 13% (5). Les hémorragies des vaisseaux du grand omentum sont plus bénignes car elles sont, en général, facilement contrôlables (4). Les plaies des vaisseaux pariétaux peuvent être graves quand elles affectent les artères et veines épigastriques caudales. Il se produit, alors, de volumineux hématomes dans la paroi abdominale qui peuvent induire un choc hypovolémique. Une suture en bloc des vaisseaux à travers la paroi peut assurer une hémostase immédiate si elle est réalisée avant l'apparition des hématomes (4). b. Les plaies gastro-intestinales La perforation de l'estomac peut survenir au cours de l'élaboration du pneumopéritoine, surtout lors de dilatation gastrique (4, 57). Cette dilatation peut être due à une ventilation prolongée, au masque, avant l'intubation (4, 57), à de l'aérophagie ou à de l'anxiété (57). L'exhalation de gaz nauséabond par l'aiguille de Verres avant l'insufflation et l'éructation au cours de la création du pneumopéritoine sont des signes caractéristiques de perforation stomacale (57). Le passage d'un tube naso-gastrique, après intubation endotrachéale, est une mesure qui permet de diminuer les risques de perforation stomacale (57). Des plaies au niveau de l'intestin grêle ou du côlon peuvent être provoquées soit lors de l'insertion de l'aiguille de Verres soit lors de la mise en place des trocarts. Les risques d'une telle complication augmentent beaucoup quand le patient présente des adhérences intraabdominales (4, 16). Afin d'éviter de telles fautes, il ne faut pas insérer les trocarts avant que la distension abdominale ne soit suffisante (4, 54) et les trocarts, lors de leur mise en place, doivent être orientés vers le bassin. Ils doivent donc être angulés par rapport à la paroi abdominale (16). Si un problème de perforation est suspecté, la plaie mésentérique doit être inspectée très attentivement au cours de l'examen laparoscopique. Si elle ne dépasse pas 2 mm de longueur et si aucune fuite de liquide digestif n'est observée, un traitement conservateur est institué. Il comprend l'administration d'antibiotiques à large spectre et la mise en place d'une succion naso-gastrique permanente (13). Dans le cas contraire, un traitement chirurgical de suture intestinale doit être envisagé. La gravité des complications digestives tient au fait qu'elles sont rarement reconnues immédiatement au cours de la laparoscopie (4). Elles provoquent, le plus souvent, l'apparition d'une péritonite avec un syndrome occlusif. Si le trauma intestinal a été fait par un trocart ou par l'aiguille de Verres, les symptômes apparaissent rapidement, entre le premier et le troisième jour postopératoire. En cas de brûlure de l'intestin par électrocoagulation, les signes cliniques apparaissent plus tardivement, soit entre le quatrième et le huitième jour (4). c. Les traumatismes d'organes abdominaux Des traumatismes directs, par l'aiguille de Verres ou par les trocarts, au niveau du foie, de la rate, de la vésicule biliaire et de l'utérus sont des accidents extrêmement peu fréquents mais toujours graves (53). Ils nécessitent le plus souvent une exploration chirurgicale d'urgence (54, 57). 33 d. Traumatisme de l'appareil urinaire La perforation de la vessie par l'aiguille de Verres, les trocarts ou par électrocoagulation a été rapportée (4, 72). Les patients présentent alors de l'anurie. Le diagnostic est fait par cystographie ou par injection trans-urétrale rétrograde de substance colorante (72). Le traitement peut être chirurgical ou médical et conservateur (72). Des traumas et des sections totales de l'uretère ont été décrits, notamment lors de traitement par électrocoagulation ou par laser de l'endométriose (4, 38). Ces blessures se produisent, le plus souvent, près des ligaments larges et du col utérin, là où la visualisation de l'uretère est particulièrement difficile (38). Les patientes subissant de telles complications présentent, 72 heures après l'intervention, des douleurs dorsales et abdominales, une leucocytose et une péritonite (38). Le diagnostic est établi par pyélographie intra-veineuse (38). Le traitement peut être soit chirurgical soit médical. Il consiste alors à mettre en place un cathéter dans l'uretère et une sonde de Foley dans la vessie, et à administrer des antibiotiques (38). e. Prolapsus omental et hernie de Richter Ces complications résultent du retrait trop rapide des canules, avant que l'abdomen ne soit complètement vidé du gaz. Dans ces conditions, une partie de l'omentum ou une anse de l'intestin grêle sort de l'abdomen quand les canules sont retirées. Ces tissus doivent être remis en place immédiatement. Parfois le prolapsus n'est pas suffisant pour que les organes extériorisés puissent être observés lorsque la paroi est suturée (13, 16, 51, 66, 77). Si une anse intestinale est impliquée, il y a formation d'une hernie de Richter qui peut se compliquer par un syndrome obstructif voire occlusif et par une péritonite (51). f. Les infections de plaie La fréquence des infections de plaies suite à une laparoscopie est très faible: 0,1 à 0,3% (13, 57). Ces infections ne présentent le plus souvent aucun caractère de gravité (54). Cependant, un cas de fasciite nécrosante a été rapporté chez une personne souffrant de diabète (75). Les risques pour ce type de complication sont augmentés chez les patients obèses, âgés ou diabétiques (13). 4. Conclusion sur les complications de l'examen laparoscopique La laparoscopie ne doit pas être considérée comme une technique chirurgicale facile (41). Seul l'entraînement de l'équipe chirurgicale, une approche systématique, une attention constante sur tous les détails techniques, la réalisation rationnelle des différentes phases opératoires et une sélection appropriée des patients suivant les indications et les contreindications de ce type d'intervention, permettent de réduire les complications associées à la laparoscopie (53). II. UTILISATION DE LA LAPAROSCOPIE EN MEDECINE VETERINAIRE Après avoir recherché des informations sur la technique de laparoscopie utilisée en médecine et en chirurgie humaines, nous nous sommes intéressés aux techniques rapportées dans la littérature de médecine vétérinaire. Face à la petite taille de la cavité abdominale des poulains avec lesquels nous avons travaillés, nous avons dans un premier temps recherché des 34 données dans la littérature décrivant l'utilisation de la laparoscopie chez les petits animaux. Puis nous avons étudié la littérature concernant la laparoscopie chez les chevaux adultes. A. Utilisation de la laparoscopie en médecine des petits animaux La laparoscopie a deux champs d'applications en médecine vétérinaire des petits animaux: d'une part le diagnostic et le traitement de maladies internes, et d'autre part l'étude anatomique et fonctionnelle des organes de la reproduction (67). 1. Particularités techniques de l'utilisation de la laparoscopie en médecine des petits animaux a. Equipement Seuls les endoscopes rigides sont utilisés en médecine des petits animaux. Le diamètre extérieur des endoscopes les plus couramment utilisés peut être de 10, 7 ou 5 mm. Un laparoscope de 10 mm de diamètre extérieur a été utilisé avec succès pour des animaux dont le poids était compris entre 2 et 60 kg (44, 81). La taille des trocarts et des canules utilisés est adaptée à celle du laparoscope et des instruments. L'ensemble de l'instrumentation est issu de la médecine humaine (43). Les trocarts à extrémité pyramidale sont préférés par différents auteurs car il semble qu'ils traversent plus facilement la paroi abdominale des animaux et qu'ils soient moins traumatisants (47, 65). L'insufflation de l'abdomen peut être réalisée à l'aide d'un insufflateur automatique (40, 47, 65,). Une aiguille de Verres de 10 cm de long est le moyen le plus sûr pour établir le pneumopéritoine (43, 47, 65). Comme chez les êtres humains, il est contreindiqué d'utiliser de l'air médical ou de l'ammoniac pour créer le pneumopéritoine. En effet, sous pression, ces gaz peuvent conduire à l'apparition d'embolies gazeuses, qui vont entraîner, le plus souvent, une mort subite (47, 65). Les gaz les plus utilisés sont le CO2 et le N2O (40, 44, 47, 67, 76). b. Technique opératoire - Préparation des animaux + Jeûne La mise au jeûne complet de l'animal pour une période variant entre 12 à 16 heures est obligatoire avant toute laparoscopie (40, 43). Il est nécessaire que la vessie soit vidée avant le début de l'insufflation. En effet si l'aiguille de Verres est introduite, par erreur, dans la vessie et que l'insufflation est débutée, les risques d'embolie gazeuse sont très grands (65). + Examen pré-chirurgical Le protocole pré-chirurgical habituel est suffisant pour une laparoscopie exploratrice. Une attention toute particulière doit être apportée sur la palpation abdominale. S'il existe le moindre doute d'organomégalie ou d'autre problème, il est nécessaire de réaliser au préalable un examen radiographique et échographique de l'abdomen (47). 35 + Tranquillisation et sédation Certains auteurs pensent que, contrairement aux êtres humains, les petits animaux ne tolèrent pas le pneumopéritoine sous simple tranquillisation. Ils recommandent de toujours pratiquer les laparoscopies sous anesthésie générale (65, 67). L'anesthésie générale est alors réalisée avec de l'isoflurane (47). D'autres auteurs rapportent que pour des sujets très débilités ou pour la réalisation de biopsies, il est possible d'effectuer un examen laparoscopique sous sédation (oxymorphone, acépromazine et atropine) (40) combinée avec des anesthésies locales ou sous neuroleptanalgésie combinée avec des anesthésies locales (47). Quel que soit le type de contention utilisée, une attention toute particulière doit être portée sur la ventilation de l'animal (47). + Préparation du site chirurgical Bien qu'un auteur suggère que la stérilité pré et per-opératoire ne soit pas nécessaire (80, 81), l'ensemble des chirurgiens vétérinaires s'accorde pour recommander que l'abdomen de l'animal soit préparé pour travailler dans des conditions de chirurgie aseptique (80, 81). + Position de l'animal La position de l'animal et les sites d'entrée de l'optique dépendent du type de travail à effectuer et des zones à observer (44). Pour des procédures de laparoscopie exploratrice, l'animal est placé en décubitus latéral gauche et l'intervention est réalisée sur le flanc droit. Dans ces conditions, il y n'a pas de risque de perforer la rate (76). Cette position permet aussi de prendre des biopsies hépatiques. Cependant il est aussi possible, si les circonstances l'exigent, d'insérer l'optique par le flanc gauche et donc de mettre l'animal sur le latéral droit. Pour des procédures diagnostiques ou pour des études anatomiques et fonctionnelles des organes de la reproduction, l'animal est placé en décubitus dorsal avec la tête vers le bas à 20 ou 30 degrés d'inclinaison (67). - Technique laparoscopique + Pneumopéritoine Le site d'insertion de l'aiguille de Verres est variable d'une étude à l'autre. Certains auteurs conseillent d'insérer l'aiguille sur un point paramédian et caudal à l'ombilic (65), d'autres, au niveau de la partie la plus dorsale du flanc droit (76). L'important est de limiter les risques de ponction de la rate (65). Une petite incision cutanée est pratiquée au site choisi et l'aiguille de Verres est insérée en attrapant et en soulevant d'une main la paroi abdominale et en enfonçant de l'autre, l'aiguille à angle droit (47, 76). Le débit des gaz durant l'insufflation ne doit pas dépasser 1 litre par minute (76). Tous les auteurs s'accordent pour conseiller de travailler à des pressions abdominales inférieures à 20 mm de Hg. Certains utilisent des valeurs comprises entre 15 à 20 mm de Hg (76), d'autres recommandent une valeur de 10 mm de Hg (65). Pour des pressions abdominales supérieures aux valeurs recommandées, la fonction cardio-vasculaire est compromise (42). Même si la quantité de gaz introduite est mesurée par l'insufflateur, la distension abdominale doit toujours être vérifiée, par effet tympanique, sur la paroi (67). On admet comme règle générale que l'on ne devrait pas utiliser plus d'un litre de gaz par kilogramme de poids vif (65). 36 Effets secondaires du pneumopéritoine Un auteur a étudié les effets respiratoires et cardio-vasculaires du pneumopéritoine chez des chiens anesthésiés. Il a aussi étudié les variations de ces effets quand le pneumopéritoine est réalisé avec du CO2 ou du N2O (42). Avec le N2O, aucune modification des gaz sanguins n'est notée. L'utilisation d'un ventilateur et d'une respiration contrôlée compense la diminution du volume thoracique due à l'augmentation de la pression intra-abdominale (42). Avec le CO2, une augmentation de la PaCO2 et une diminution du pH sanguin sont notées. L'augmentation de la PaCO2 résulte de l'absorption, par le péritoine, du CO2 abdominal (42). Une légère diminution de PaO2 apparaît après 20 minutes et à une pression intra-abdominale de 40 mm de Hg. Aucun effet cardiostimulateur de l'hypercapnie n’a été mis en évidence. Cet effet n'existerait peut-être pas quand il y a une diminution d’un retour veineux et une augmentation de la résistance périphérique (42). Des arythmies cardiaques ont été observées lors de l'utilisation du N2O et du CO2. Au début de l'insufflation, avec les deux gaz, il se produit une augmentation momentanée du débit sanguin dans la veine cave caudale et du débit cardiaque. Ce phénomène serait dû au fait que le sang est d'abord chassé des veines abdominales, de la veine cave caudale et de la rate. Dans un deuxième temps, il y a diminution des deux précédents débits. Au niveau du coeur, cette diminution peut atteindre jusqu'à 60% pour une pression intra-abdominale de 40 mm de Hg. Une augmentation de la pression artérielle moyenne, de la pression de l'oreillette droite, de la pression pleurale, de la pression veineuse au niveau de la veine fémorale, de la fréquence cardiaque et de la résistance périphérique totale est aussi notée. L'ensemble de ces paramètres revient à des valeurs normales quand le pneumopéritoine est aboli. Une augmentation temporaire du débit cardiaque du fait d'un retour veineux augmenté se produit cependant à ce moment-là (42). + Site d'entrée de l'optique Le site d'entrée de l'optique dépend du type de procédure. Pour des laparoscopies exploratrices, l'optique est, le plus souvent, insérée au niveau du flanc droit (65). L'approche par le flanc gauche n'est pas recommandée. La rate occupe, en effet, tout le champ de vision (47). L'optique est rarement introduite à travers la ligne blanche car le ligament falciforme empêche l'examen du foie (47). Si seul l'examen de l'appareil reproducteur est souhaité, le laparoscope est inséré 4 cm crânialement à l'ombilic pour un animal de taille moyenne (67). + Site d'entrée des instruments Pour les laparoscopies exploratrices, les sondes palpatrices sont insérées dans le flanc gauche de l'animal (65). Pour la réalisation de biopsies ou d'actes chirurgicaux, la position des instruments dépend de la procédure. + Examen laparoscopique Les structures que l'on peut explorer par laparoscopie chez les petits animaux sont : le péritoine, le diaphragme, le foie, la vésicule biliaire, le grand omentum, la rate, les reins, le pancréas, les ovaires, l'utérus et la vessie (65). Il est important de noter que l'ensemble de l'abdomen n'est pas évaluable par une seule entrée (47). 37 + Fin de la procédure Quand la procédure est terminée, les instruments sont retirés, la cavité abdominale est vidée du gaz qu’elle contient et des points simples séparés sont placés sur le péritoine et les muscles. La peau est suturée de façon habituelle (65, 47). Après le réveil, les signes vitaux de l'animal sont surveillés pendant 6 heures (47). Le clinicien doit porter particulièrement son attention sur les paramètres de la fonction cardio-vasculaire et ceux de la respiration (47). Les animaux présentent, en général, peu de douleur au cours de la phase post-opératoire (67). 2. Indications et contre-indications de la laparoscopie a. Indications Toute affection abdominale nécessitant une visualisation directe ou un prélèvement tissulaire, représente une indication pour la laparoscopie (65, 47). b. Contre-indications - Contre-indications absolues Les hernies diaphragmatiques qui augmentent les risques de créer un pneumothorax, les maladies pulmonaires obstructives, les adhérences abdominales étendues qui augmentent les risques de perforation intestinale, les pyomètres et les dysfonctions cardiaques sévères, représentent des contre-indications absolues à la réalisation d'examens laparoscopiques (65, 76). Les coagulopathies avec un temps de prothrombine ou de thromboplastine anormal et un nombre de plaquettes inférieur à 100 000 par microlitre de sang sont des contre-indications absolues à la réalisation de biopsie par laparoscopie (65, 76). Lors d'insuffisance rénale, l'augmentation du taux plasmatique de l'urée diminue la fonction plaquettaire. Il n'est donc pas possible de réaliser des biopsies sous contrôle laparoscopique au cours d'une telle affection (47). - Contre-indications relatives Les adhérences abdominales, l'organomégalie (47) et l'obésité (65, 76) sont des contreindications relatives à l'examen laparoscopique. Chez les animaux obèses, les masses adipeuses s'accumulent dans les régions dorsale, sous-lombaire et péri-rénale, ce qui a pour conséquence de déplacer le contenu de la cavité abdominale ventralement. Il est donc important de placer les sites d'entrée de l'optique et de l'instrumentation plus ventralement que la normale chez ce type d'animaux (43). 3. Techniques de cœliochirurgie a. Techniques de biopsie - Technique de biopsie hépatique La biopsie hépatique est la biopsie la plus communément réalisée par laparoscopie en médecine des petits animaux (45, 46, 47, 52). L'animal est placé en décubitus latéral gauche et le flanc droit, à partir de la 9e côte, est préparé de façon stérile. Lors d'ascite, le liquide péritonéal doit être éliminé le plus possible, immédiatement avant l'intervention et, au cours 38 de l'examen laparoscopique, l'animal doit être placé en décubitus dorsal, avec la tête vers le haut et le corps angulé à 30 degrés par rapport à l'horizontale (47). Après avoir établi le pneumopéritoine, l'opérateur pratique une incision cutanée ventrale aux muscles lombaires et caudale à l'arc costal droit. L'optique est insérée à cet endroit. L'utilisation d'une sonde mousse pour déplacer les lobes hépatiques, améliore la qualité de l'examen (47). Cette dernière est introduite par un deuxième site choisi par l'opérateur. Une fois l'examen macroscopique du foie réalisé, l'aiguille à biopsie est introduite à travers la paroi abdominale, en arrière du diaphragme afin de ne pas créer un pneumothorax (47). Elle est ensuite insérée dans le foie avec un angle de 30 degrés par rapport à sa surface. Cette précaution permet d'éviter les vaisseaux des régions profondes du foie. Après la biopsie, l'hémorragie est en général modérée. Dans le cas contraire, une sonde à palpation peut être utilisée pour comprimer la zone de biopsie (47). En comparant avec les autres modes d'obtention de biopsie hépatique tels que les techniques à l'aveugle trans-cutanées, la mini-laparotomie et la laparotomie, un auteur a affirmé que la laparoscopie est la seule technique qui permet une bonne visualisation du foie tout en étant peu invasive et peu traumatisante pour l'animal (1). Un chirurgien confirmé peut réaliser un examen complet du foie et une biopsie en une dizaine de minutes (43, 48). - Technique de biopsie rénale Des études ont montré que la laparoscopie est une technique très fiable pour réaliser des biopsies rénales chez les petits animaux (40, 45, 88). Après avoir préparé, pour une chirurgie stérile, les régions para-lombaires moyennes du chien ou du chat, on pratique une incision cutanée d'environ 1 cm. Cette incision est située, pour le rein droit, 5 cm caudalement à la 13e côte et 3 à 5 cm ventralement aux muscles lombaires. L'optique est ensuite insérée à cet endroit. Une aiguille type True-Cut de 18 cm de longueur est introduite à travers la paroi abdominale par un deuxième site. Puis elle est enfoncée obliquement par rapport à la capsule rénale, au niveau du pôle crânial du rein. Ce dernier est observé pendant et après la biopsie. Si l'hémorragie ne cesse pas au bout de trois minutes, la zone est comprimée à l'aide de l'optique. En fin de procédure, les plans sous-cutané et cutané sont suturés (40). La visualisation du rein et la réalisation des biopsies semblent être possibles dans tous les cas, bien que chez le chat, le rein soit rétro-péritonéal (40, 45, 88). Il existe une corrélation de l'ordre de 91% entre les lésions rénales trouvées lors de biopsie réalisée par laparoscopie et celles retrouvées lors des examens nécrosiques (40). - Technique de biopsie en oncologie Chez les petits animaux, les biopsies sont pratiquées avec des aiguilles de grand diamètre par rapport à la taille des organes. Les procédures trans-cutanées, à l'aveugle, sont donc risquées. La laparoscopie permet de diminuer ces risques. Elle améliore aussi la qualité des biopsies en permettant de choisir la zone de tissu à prélever et de diagnostiquer l'étendue des lésions tumorales (44). Cette technique ne remplace pas la laparotomie exploratrice. En effet, par cette méthode, il n'est pas possible de visualiser de façon étendue l'abdomen, ni de pratiquer des interventions thérapeutiques (44). Pour les patients cancéreux qui, en général, sont âgés, et qui ont un ou plusieurs organes majeurs compromis, la laparoscopie est intéressante pour établir un pronostic et un plan thérapeutique sans trop aggraver leur condition générale (44). En oncologie vétérinaire, la laparoscopie offre un maximum d'informations pour un minimum de risques (44). 39 b. Techniques de stérilisation - Stérilisation des femelles La stérilisation par laparoscopie de la chienne et de la chatte a été développée (83). Après avoir inséré une optique de 10 ou 5 mm de diamètre en avant de l'ombilic, sur la ligne blanche, le chirurgien introduit une deuxième canule en position paramédiane. Dans cette dernière, il insère soit un applicateur de clips soit une pince bipolaire. Un clip ou l'électrocoagulation est alors appliquée à la jonction tubo-utérine à proximité de la bourse ovarique. L'électrocoagulation est la procédure la plus fiable. Cette technique de stérilisation n'élimine pas les signes cliniques associés à l’œstrus car les ovaires restent fonctionnels. Lorsque pratiquée sur de très jeunes animaux, elle n'affecte pas la croissance (83). Il semble que la stérilisation par laparoscopie soit une alternative rapide et sûre à l'ovariohystérectomie chez la chienne et la chatte. - Stérilisation des mâles La technique de stérilisation par laparoscopie des chiens et des chats a été aussi développée (82). L'animal est placé en décubitus dorsal avec la tête vers le bas à 30 degrés. L'optique est inséré 2 à 4 cm crânialement à l'ombilic. Une pince bipolaire est placée 4 à 8 cm latéralement à l'optique. Le canal déférent est alors pincé au niveau de la moitié de sa partie visible. L'électrocoagulation est appliquée jusqu'à ce que le canal déférent apparaisse blanchi sur une longueur d'au moins à 1 à 2 cm. Cette étude a montré que tous les chiens et les chats présentent respectivement de l'azoospermie en 48 heures et en 120 heures et que l'intégrité testiculaire n'est pas atteinte (82). Comme pour la procédure précédemment décrite, cette technique de stérilisation n'élimine pas les caractères sexuels secondaires liés au fonctionnement testiculaire. Lorsque pratiquée sur des très jeunes animaux, elle n'affecte pas la croissance. 4. Les complications de l'examen laparoscopique Les complications sont peu fréquentes mais elles peuvent être variées. Elles apparaissent soit à la suite de l'insertion de l'aiguille de Verres et de l'établissement du pneumopéritoine, soit à la suite de la mise en place des trocarts (40, 43). Les complications possibles liées au pneumopéritoine sont: l'embolie gazeuse, si l'insufflation se fait dans un vaisseau ou dans un organe très vascularisé, la diminution du débit cardiaque voire l'arrêt cardiaque dû à la pression abdominale élevée, l'emphysème souscutané si l'incision d'entrée est trop grande ou s'il y a eu trop de dissection des tissus souscutanés et la dilatation d'un organe creux si l'aiguille de Verres est introduite dans cet organe (44). Les complications possibles liées à une erreur de manipulation de l'aiguille de Verres ou des trocarts sont : la lacération d'un vaisseau et donc l'hémorragie abdominale ou la perforation d'un organe, qui peut conduire à une péritonite s'il s'agit de l'intestin ou à un pneumothorax s'il s'agit du diaphragme. Chez des chats impubères dont le péritoine n'avait pas été suturé après l'examen laparoscopique, l'apparition d’une hernie, au site d'entrée, a été rapportée (80, 81). Les infections aux sites d'entrée semblent être rares (76). Comme pour la pneumocystographie, il peut se développer, lors d'examen laparoscopique, des embolies gazeuses. Un cas de mort subite par embolie gazeuse chez un chien a même été rapporté dans la littérature (36). Cet accident est survenu au cours d'une laparoscopie réalisée 40 pour prendre des biopsies rénales et hépatiques. L'aiguille de Verres avait été placée dans le flanc gauche et l'insufflation réalisée avec de l'ammoniac. Immédiatement après le début de l'insufflation, il y a eu arrêt cardio-pulmonaire et mort du patient. La nécropsie a révélé la présence de 50 ml de sang dans la cavité abdominale, d'un trou de 2-4 mm dans la surface dorsale de la rate. Cette dernière était élargie, crépitante et contenait des bulles de gaz dans ses vaisseaux. Les mêmes bulles étaient retrouvées dans certains vaisseaux abdominaux et pulmonaires. Les espaces vasculaires du foie, de la rate et de l'estomac étaient dilatés par du gaz. Pour éviter cet accident, l'auteur conseille de ne pas placer l'aiguille de Verres au niveau du flanc gauche, afin d'éviter de l'insérer dans la rate, et de ne pas utiliser l'ammoniac comme gaz pour établir le pneumopéritoine (36). B. Utilisation de la laparoscopie en médecine équine La laparoscopie a été adaptée, avec succès, à la médecine équine, à la fin des années 1970 pour observer notamment le cycle ovarien chez la jument (84, 89, 90). Depuis cette époque, la technique a été perfectionnée (32, 29). Une proportion importante de chirurgiens équins hésite encore à utiliser la laparoscopie. Ceci est peut-être dû à la grandeur de la cavité abdominale des chevaux adultes. Cependant, la possibilité d'inspecter la cavité abdominale lors d'examens transrectaux révélant des anomalies ou d'effectuer des actes chirurgicaux tels que la réalisation de biopsies sous visualisation directe et la stérilisation de juments, ou d'étalons affectés de cryptorchidie abdominale, justifient son développement et utilisation (30, 91). De plus, plusieurs auteurs considèrent que cette procédure est à peine plus invasive qu'une biopsie trans-cutanée (29, 86). La technique de laparoscopie chez le cheval a été principalement décrite sur des animaux tranquillisés et debout (Figure 8) (29, 32, 34, 84, 86, 91). 1. Particularités techniques de l'utilisation de la laparoscopie en médecine équine a. Equipement L'utilisation de deux types de laparoscope a été rapportée dans la littérature : les endoscopes rigides (29, 32, 34, 84, 86, 91) et les fibroscopes flexibles (91). Les laparoscopes rigides ont été les plus utilisés (29, 30, 32, 35, 89, 90, 91, 92). Ils proviennent, le plus souvent, de matériel fabriqué pour la médecine humaine (30) mais il est possible de faire construire des prototypes adaptés à la médecine équine (29, 32). Il est important que le diamètre de l'endoscope soit assez grand afin de permettre une illumination suffisante de la cavité abdominale. Le diamètre le plus utilisé est de 10 mm (29, 32). La longueur des laparoscopes les plus fréquemment utilisés varie entre 35 à 40 cm (35, 91). Elle est suffisante pour voir les organes ipsilatéraux. Les laparoscopes dont l'angle à l'extrémité distale est compris entre 135 et 180 degrés peuvent être utilisés (84, 89, 90). Un auteur pense qu'un laparoscope dont l'angle à l'extrémité est de 150 degrés offre les meilleures possibilités pour l'exploration de la cavité abdominale (92). Une seule étude rapporte l'utilisation d'un fibroscope flexible (91). Il s'agissait d'un côlonoscope, d'une longueur de 1 m et de 15 mm de diamètre. L'auteur de cette étude pense, sans vraiment justifier son point de vue, que ce type d'optique procure des possibilités d'exploration de l'abdomen supérieures à celles des laparoscopes rigides (91). En revanche, il mentionne que les fibroscopes flexibles nécessitent une ouverture de la cavité abdominale plus grande (91). 41 Les dimensions de l'ensemble trocart-canule sont adaptées au laparoscope utilisé. Un auteur recommande d'émousser l'extrémité d'un trocart et de se servir de ce dernier pour pénétrer le péritoine (29). Du fait de la taille de la cavité abdominale des équidés, la puissance de la source de lumière est importante (29). Si une caméra vidéo est branchée sur le laparoscope ou si des enregistrements sont réalisés, la source de lumière doit avoir une puissance d'au moins 300 watts (29, 30, 84). Du fait de la grandeur de la cavité abdominale et de l'importance des diamètres des laparoscopes utilisés en médecine équine, il importe que le diamètre du câble optique qui relie la source de lumière au laparoscope soit d'au moins 6 mm (91). Quelques auteurs pensent qu'il n'est pas nécessaire d'établir de pneumopéritoine pour réaliser des examens laparoscopiques chez le cheval (32, 89, 90, 91). Ce serait même contreindiqué car la distension abdominale induit des coliques (89-91). Si un auteur propose simplement de laisser entrer l'air ambiant dans l'abdomen par la canule (92), la plupart d'entre eux établissent le pneumopéritoine soit avec un insufflateur automatique (35, 86, 92), soit avec la sortie d'un appareil à succion (29, 30). Le gaz le plus utilisé est le CO2 (29, 30, 32, 35, 86), mais l'utilisation possible de l'azote (29), du protoxyde d'azote (34, 84) et de l'air (92), est mentionnée dans la littérature scientifique. Une sonde à palpation est indispensable pour manipuler les viscères abdominaux afin d'améliorer l’observation de la cavité péritonéale (29, 32, 91). La taille importante des organes abdominaux chez le cheval nécessite l'utilisation d'une sonde dont le diamètre est au moins de 6 mm (91). Une pince à biopsie utérine pour jument peut à la fois jouer le rôle de sonde à palpation et permettre de prendre des biopsies (29, 30). Un assistant peut aussi manipuler les viscères par voie trans-rectale (29, 30). 42 Figure 8. Technique de laparoscopie debout chez un cheval adulte 43 b. Technique laparoscopique - Procédures préopératoires + Jeûne préopératoire Un jeûne préopératoire est recommandé (30, 34, 84, 92). Ce jeûne diminue le péristaltisme intestinal (84) et permet au côlon et au cæcum de se vider (30, 34). Il en résulte une amélioration de la visualisation des structures abdominales (30, 32, 34, 84) et une diminution des risques de pénétration d'un organe lors de l'introduction des trocarts (34, 91). La durée de la privation de nourriture varie, dans la littérature, entre 12 (92) et 48 heures (86). Un seul auteur recommande de retirer aussi l'eau, pour les mêmes raisons que les aliments, pendant une période d'au moins 24 heures (91). + Examen transrectal Il est recommandé, dans la littérature, de pratiquer un examen transrectal avant l'intervention (32, 89, 91). Cela permet d'apprécier la localisation des différentes structures abdominales (91). Une attention particulière est portée sur la position de la rate (91) et l'on vérifie aussi qu'il n'y ait pas d'adhérences ou de masses en regard des futurs sites d'entrée du laparoscope (29, 32, 91). + Traitement préopératoire Le cheval doit recevoir une dose d'antitoxine tétanique et il est recommandé de lui administrer une dose prophylactique d'un antibiotique à large spectre d'action avant l'examen laparoscopique (29, 30, 32, 91). Ce traitement peut être continué pendant 24 heures (34) ou 72 heures (91) afin de diminuer les risques de péritonite septique (91). L'administration avant la chirurgie d'un analgésique, comme la méglumine de flunixine (0,5 mg/kg, IV) (89) est aussi recommandée. Elle prévient la douleur liée à la distension abdominale (32). + Tranquillisation et sédation Une fois que le cheval est placé dans une stalle de contention, la tranquillisation et la sédation sont réalisées grâce à l'administration soit d'acépromazine (0,03 mg/kg, IV) (89-91) soit de xylazine (0,44 mg/kg, IV) (29, 30, 32, 34, 35, 84, 92). Il est en général aussi administré, lors de tranquillisation avec de la xylazine, un analgésique tel que le sulfate de morphine (300 mg, IV) (28, 84) ou le tartrate de butorphanol (0,022 mg/kg, IV) (29, 30, 32, 34, 35, 92). Il semble, dans la littérature récente, que la combinaison xylazine et butorphanol soit la plus utilisée (29, 30, 32, 35, 86). + Préparation des sites chirurgicaux Lors d'un examen laparoscopique chez le cheval debout, l'optique et l'instrumentation sont placées dans une des fosses para-lombaires (28-30, 32, 34, 35, 84, 86, 89-92). Avant la préparation des sites chirurgicaux, la queue du cheval est tressée et attachée du côté opposé à l'intervention (91). Cela évite qu'elle ne souille les sites chirurgicaux (29, 30). Les fosses para-lombaires sont rasées et préparées pour une chirurgie aseptique (29, 30, 32, 35, 91). La totalité du flanc doit être recouverte d'un champ opératoire stérile (91), et un champ collant et stérile peut être appliqué sur les sites chirurgicaux (29, 32, 86). La paroi 44 abdominale, au niveau des sites choisis pour l'insertion du laparoscope et des instruments, est infiltrée avec un anesthésique local. Le plus couramment employé est le chlorhydrate de lidocaïne à 2% (29, 30, 32, 34). - Technique opératoire + Établissement du pneumopéritoine Le pneumopéritoine peut être réalisé soit avant la mise en place de la canule du laparoscope (30, 84, 86) soit après (29, 30, 32, 92). Dans le premier cas, une incision cutanée d'un centimètre est pratiquée dans la région dorsale de la fosse para-lombaire (84, 86) et une aiguille de Verres (29, 34, 84), une sonde à trayon (34) ou un cathéter 12-French (86) est inséré dans la cavité abdominale par cette incision cutanée (84). Lorsque l'opérateur est absolument sûr que l'instrument est placé, de façon correcte, à l'intérieur de l'abdomen, il le relie à la source de gaz et l'insufflation commence (84). Si le pneumopéritoine est établi après l'insertion de la canule du laparoscope, la source de gaz est directement reliée à cette dernière dès qu'elle est en place (29, 32). Un auteur mentionne sans en expliquer la raison que le débit initial d'insufflation ne doit pas excéder 1 à 2 litres par minute (84). Celle-ci est maintenue soit jusqu'à ce que l'abdomen apparaisse cliniquement distendu (86), ce qui nécessite entre 30 et 40 litres de CO2 (86), soit jusqu'à ce que la pression abdominale soit comprise entre 10 et 15 mm de Hg (29, 34). Au cours de l'établissement du pneumopéritoine, il se peut que le cheval démontre quelques signes d'inconfort (30). Si le pneumopéritoine est peu important pour certains auteurs (29, 30, 32), il semble cependant pour d'autres, que le fait d'insuffler avant la mise en place des canules diminue les risques de traumatiser les organes abdominaux, facilite l'insertion du laparoscope et réduit le temps opératoire (86). + Localisation des sites d'entrée de l'optique et des instruments Deux sites ont été décrits pour l'insertion du laparoscope sur un cheval debout : les fosses para-lombaires (29, 32, 35, 86, 89-91, 92) et le vagin chez la jument (89). Pour les fosses para-lombaires, le site précis est situé au centre de la fosse et au-dessus du bord dorsal du muscle oblique interne (29, 32, 86, 91), soit, pour un cheval pesant entre 300 et 450 kg, 4 cm ventralement aux processus transverses des vertèbres lombaires et 3 à 5 cm derrière la dernière côte (91). Le site précis d'insertion du laparoscope au niveau vaginal n'est pas décrit dans la littérature (89). Les sites d'entrée des sondes et autres instruments sont déterminés en fonction de l'intérêt du chirurgien. En règle générale, ces sites d'entrée se situent 4 à 6 cm à droite ou à gauche du site d'entrée du laparoscope (91). + Technique d'insertion de l'ensemble trocart-canule Après une incision cutanée de 1 cm sur le site chirurgical choisi et une dissection mousse des muscles jusqu'au péritoine, l'ensemble trocart-canule est inséré dans la cavité abdominale grâce à un mouvement lent de pression rotative (84). Afin d'éviter la pénétration de viscères, l'ensemble trocart-canule est dirigé, au cours de sa mise en place, légèrement ventralement et caudalement avec un angle de 45 degrés (30, 34, 91). Quand l'ensemble est introduit, le trocart est retiré et seule la canule reste à travers la paroi abdominale. 45 + Fin de la procédure Lorsque l'examen laparoscopique est terminé, l'optique est retirée et l'opérateur laisse échapper le gaz à travers les canules ouvertes (28, 32, 89). Cette phase opératoire est critique car s'il reste du gaz en quantité importante dans l'abdomen, le cheval développe des coliques au cours des premières phases postopératoires (29). Les sites d'entrée du laparoscope et des instruments ne sont suturés qu'en fin de procédure et quand l'abdomen est totalement vidé du gaz qu’il contient. Cette technique diminue l'apparition de l'emphysème sous-cutané autour des sites chirurgicaux (29, 32). En général, il est recommandé de ne suturer que la peau. Un seul auteur conseille de suturer, avec du matériel résorbable, le péritoine et les différentes couches musculaires (91). Il recommande, sans en donner la raison, de suturer le péritoine si les sites d'entrée sont situés plus bas que le tiers dorsal de la fosse para-lombaire et de ne pas le suturer dans le cas contraire (91). Au cours des quelques heures qui suivent l'intervention, le cheval doit être surveillé pour des signes de colique. Quand de tels signes apparaissent, un traitement médical est alors mis en place (91). Si le début de la phase postopératoire se déroule sans incident, le cheval peut recevoir une alimentation normale dans les heures qui suivent l'intervention (91). c. Observation des structures normales L'examen laparoscopique d'un cheval debout et tranquillisé, quand l'optique est insérée dans une des fosses para-lombaires, ne permet que de visualiser les structures dorsales de la cavité abdominale (28, 29, 32). La seule étude faite par voie trans-vaginale ne décrit pas les structures visualisées autres que les ovaires (89). Il est important de noter que le mésocôlon descendant empêche l'observation des organes situés à l'opposé du site d'entrée du laparoscope et donc seuls les organes situés dans la partie gauche de l'abdomen sont observés si le laparoscope est inséré dans la fosse para-lombaire gauche. Un examen laparoscopique exploratoire complet nécessite chez le cheval, l'insertion du laparoscope dans la fosse paralombaire gauche puis dans la fosse para-lombaire droite (28, 29, 32). La laparoscopie, sous anesthésie générale, permet, en insérant l'optique à travers la ligne blanche, d'observer les structures ventrales de l'abdomen (32). - Anatomie normale du côté gauche L'optique est insérée au niveau du ligament néphro-splénique. Le plus souvent les ovaires sont situés caudalement au site d'entrée. Chez certaines juments, les ovaires peuvent être localisés crânialement (29, 32, 86, 91, 92). En orientant le laparoscope caudalement au site d'entrée, on peut observer, chez la jument, les ovaires (Figure 9), les trompes utérines et l'utérus. Dorsalement à l'utérus, on identifie le côlon descendant et le rectum (Figure 10) et ventralement, la vessie (Figure 11). Le mésocôlon descendant empêche la visualisation des organes situés du côté droit (92). Chez le mâle, latéralement vers la paroi abdominale gauche, on identifie l'anneau vaginal avec les nerfs, les vaisseaux et le conduit déférent qui s'y engagent (29, 32, 86, 91, 92). En orientant le laparoscope perpendiculairement au site d'entrée, on peut discerner: la racine du mésentère et des portions de l'intestin grêle et du gros intestin. En déplaçant le laparoscope crânialement au site d'entrée, on peut observer la graisse périrénale, la rate (Figure 12) et le ligament néphro-splénique. Plus loin vers l'avant, on aperçoit le bord dorsal de l'estomac, le diaphragme et parfois le lobe gauche du foie. Il est à noter que l'intestin ne peut pas être suivi de façon systématique, lors de laparoscopie (29). 46 - Anatomie normale du côté droit En orientant le laparoscope caudalement au site d'entrée on peut examiner, chez la jument, l'ovaire et la corne utérine droite, et chez le mâle, l'anneau vaginal (Figure 13). Chez tous les animaux, on peut examiner l'intestin grêle, les côlons ascendant et descendant, le rectum et la vessie. En orientant le laparoscope perpendiculairement au site d'entrée, on peut identifier des portions de l'intestin grêle et du gros intestin. En orientant le laparoscope crânialement au site d'entrée, on peut discerner la base du caecum (Figure 14) attachée à la paroi dorsale de l'abdomen, la racine du mésentère, le duodénum descendant (Figure 15) croisant la cavité de la droite vers la gauche (92) et le lobe droit du foie (Figure 16) en position dorsale et le diaphragme. Il est difficile de localiser le rein droit du fait de sa position rétro-péritonéale (29) mais il est parfois possible d'observer la graisse périrénale (32). 2. Indications de la laparoscopie en médecine interne équine Les principales indications de la laparoscopie en médecine interne équine sont toutes les affecrtions d'origine abdominale, associées à des découvertes anormales au cours des examens transrectaux ou radiographiques (28, 32, 92). Cette technique présente donc beaucoup d'intérêt lors de colique chronique, d'amaigrissement chronique, de fièvre d'origine inconnue, de maladie métastatique et lors de suspicion de tumeurs ou d'abcès abdominaux (28, 29, 32, 35, 92). Elle permet, lors de lacérations rectales, de déterminer le grade de cette lacération et d'évaluer le degré de contamination abdominale. Lors d'entérite proximale, l'examen laparoscopique par le flanc droit du cheval met en évidence l'existence d'un duodénum enflammé (28, 29, 32, 35, 92). 3. Applications chirurgicales de la laparoscopie dans l'espèce équine a. Aide au diagnostic de cryptorchidie intra-abdominale et cryptorchiectomie Les chevaux sans testicule palpable et qui présentent un tempérament d'étalon, posent un réel problème diagnostique au chirurgien vétérinaire (34, 86). La laparoscopie permet de réaliser rapidement le diagnostic différentiel entre un cheval hongre et un cheval cryptorchide abdominal. La localisation du testicule cryptorchide à l'intérieur de l'abdomen (86) et la réalisation de la cryptorchiectomie (34) sont aussi possibles par cette procédure. L'examen laparoscopique ainsi que la chirurgie peuvent être pratiqués soit sur un animal debout et tranquillisé soit sur un animal placé sous anesthésie générale et en décubitus dorsal (30, 34, 86). Il est à noter que la visualisation des anneaux vaginaux et inguinaux profonds est plus facile sur un animal debout car les viscères ne sont pas placés dans la région inguinale et le testicule est suspendu à côté de l'anneau vaginal (34). - Technique chez le cheval debout Une fois le pneumopéritoine établi, le laparoscope est introduit au milieu de la fosse paralombaire, juste dorsalement au muscle oblique interne (30, 34, 86) Il est orienté caudolatéralement. Les anneaux vaginaux et inguinaux profonds sont visualisés. L'ensemble de la procédure est répété de l'autre côté pour observer les anneaux contro-latéraux (30, 34, 86). 47 Figure 9. Observation, par laparoscopie, de l'ovaire gauche d'une jument 1: ovaire gauche, 2: mésovarium, 3: ligament suspenseur de l'ovaire, 4: trompe utérine Figure 10. Observation, par laparoscopie, du rectum chez un cheval adulte 1: rectum, 2: cavité pelvienne 48 Figure 11. Observation, par laparoscopie, de la vessie chez un cheval adulte 1: vessie, 2: ligament latéral gauche, 3: rate, 4: paroi abdominale de la vessie Figure 12. Observation, par laparoscopie, de la rate chez un cheval adulte 1 et 1': rate et bord dorsal de la rate, 2: paroi abdominale 49 Figure 13. Observation, par laparoscopie, de l'anneau vaginal chez un étalon 1: anneau vaginal, 2: conduit déférent, 3: cône vasculaire, 4: vessie Figure 14. Observation, par laparoscopie, de la base du cæcum chez un cheval adulte 1: base du cæcum, 2: bande charnue ventrale du cæcum, 3: haustration, 4: duodénum descendant 50 Figure 15. Observation, par laparoscopie, du duodénum descendant chez un cheval adulte 1: duodénum descendant, 2: base du cæcum Figure 16. Observation, par laparoscopie, des lobes hépatiques droits chez un cheval adulte 1: lobe hépatique droit latéral, 2: ligament triangulaire droit, 3: base du cæcum, 4 et 4’: duodénum descendant et mésoduodénum 51 Il est recommandé de toujours commencer l'examen laparoscopique par le côté gauche, puisqu'il y a deux fois plus de testicules intra-abdominaux du côté gauche que du côté droit (86). Chez un étalon avec des testicules descendus, l'examen laparoscopique de l'entrée de l'anneau vaginal permet d'identifier le mésorchium, les vaisseaux testiculaires et le conduit déférent qui croisent le ligament latéral de la vessie (34, 86). Le conduit déférent entre dans l'anneau vaginal caudalement alors que le mésorchium est situé crânialement (34). Chez un cheval cryptorchide, on observe le plexus pampiniforme, le ligament de la queue de l'épididyme, et le ligament propre du testicule (34, 86). S'il s'agit d'un cas de cryptorchidie abdominale, le testicule peut être situé partout entre le rein et l'anneau vaginal (Figure 17). Le plus fréquemment, il est placé cranio-ventralement à l'anneau inguinal profond. L'anneau vaginal ne peut être vu que si le processus vaginal est engagé dans le canal inguinal. Si le ligament de la queue de l'épididyme est passé dans le canal inguinal, l'anneau vaginal sera vu et le testicule sera crânio-ventral, très près de l'anneau inguinal profond (34, 86). Si le testicule est situé dans le canal inguinal, il peut être observé lors de l'inspiration (86). Il est à noter que l'anatomie et la topographie de la région de l'anneau inguinal profond d'un hongre est identique à celle d'un étalon (30, 34, 86). Parfois, chez les chevaux hongres, il sera possible de voir la portion distale et aveugle soit du mésorchium soit du conduit déférent (34). Pour réaliser la cryptorchiectomie par contrôle laparoscopique chez un cheval debout, il est nécessaire de pratiquer l'anesthésie locale du cordon testiculaire (30, 34, 86). Cette dernière est opérée en infiltrant le mésorchium et le testicule avec de la lidocaïne grâce à une aiguille de 20 à 30 cm de longueur et de calibre 18 G (soit 1,2 mm de diamètre) insérée à travers le flanc de l'animal. Une pince à préhension est introduite à travers une incision située près de l'anneau inguinal. Le testicule est saisi par la pince à préhension et est extériorisé. L'émasculation est alors réalisée de façon conventionnelle (30, 34, 86). - Technique chez le cheval placé en décubitus dorsal Après l'induction, une sonde oro-trachéale est mise en place et l'animal est maintenu sous anesthésie générale grâce à l'inhalation d'un mélange d'isoflurane et d'oxygène. Sa ventilation est contrôlée par un ventilateur à pression positive. Afin de déplacer l'ensemble des viscères abdominaux crânialement, le cheval est placé en décubitus dorsal avec une élévation du bassin de 30 degrés (34). La face ventrale de l'abdomen est préparée pour une chirurgie aseptique. Une incision de la peau de 1,5 cm et du muscle droit de l'abdomen est pratiquée 15 à 20 cm crânialement à l'anneau inguinal et 10 cm latéralement à la ligne blanche. Une aiguille de Verres ou une canule à trayon est insérée à travers cette incision. Dans l'étude qui décrit cette technique, l'insufflation est réalisée avec du N2O, à un débit 5 à 10 l/min et la pression abdominale augmente pour atteindre des valeurs comprises entre 10 et 20 mm de Hg. Le laparoscope est mis en place, suivant la technique précédemment décrite, à travers l'incision cutanée. Une deuxième incision est pratiquée, 4 cm crânialement à l'anneau inguinal du côté du testicule abdominal. Une pince d'Oschner est introduite par cette incision et l'anneau vaginal est inspecté suivant la technique de triangulation. Quand le testicule ou l'épididyme est localisé, il est saisi grâce à la pince et l'ensemble des structures sont extériorisées par l'incision cutanée (Figure 18). L'ablation du testicule est pratiquée classiquement et le cordon est remis en place. Par laparoscopie, il est alors possible d'observer ce dernier et de vérifier qu'aucune hémorragie ne se produit (34). Dans les cas de cryptorchidie abdominale bilatérale, le laparoscope est inséré au niveau de la région ombilicale. Le site d'entrée des instruments reste crânial et dans l'axe de chaque anneau inguinal. À la fin de la chirurgie, les incisions sont suturées de façon conventionnelle (34). 52 Figure 17. Observation, par laparoscopie, d'un testicule abdominal chez un cheval adulte 1: testicule intra-abdominal, 2: anse de côlon ascendant Figure 18. Castration, sous contrôle laparoscopique, d'un cheval adulte cryptorchide 1: testicule abdominal, 2: canule laparoscopique 53 - Intérêts et limites de la laparoscopie dans le diagnostic de cryptorchidie intra-abdominale et dans la cryptorchiectomie chez le cheval Les chevaux sans testicule palpable, supposés déjà castrés et qui montrent un comportement de mâle, représentent souvent un défi diagnostic et sont la meilleure indication pour une exploration laparoscopique de la région inguinale, surtout si la palpation abdominale per rectum ou les valeurs sérologiques des hormones sexuelles démontrent la présence d'un testicule. La laparoscopie permet alors l'identification et la localisation rapides du testicule abdominal. Il n'y a pas de pénétration de l'anneau inguinal superficiel ni profond, ce qui diminue le temps de suture et les risques de hernie. Le retour à l'exercice est très rapide du fait de la très petite taille des incisions. Le coût de cette technique est assez élevé. Il est nécessaire d'avoir une bonne connaissance de l'anatomie et de la topographie de la cavité abdominale. Il faut enfin avoir l'équipement technique suffisant pour pouvoir d'une part réaliser une anesthésie générale avec un respirateur à pression positive, et d'autre part surélever le bassin du cheval (32). b. Ovariectomie L'ovariectomie, sous contrôle laparoscopique, peut être pratiquée chez la jument (Figure 19) (17, 58, 59). L'animal est placé dans un travail et tranquillisé. Les sites d'insertion du laparoscope sont identiques à ceux qui sont utilisés lors de cryptorchiectomie, sous contrôle laparoscopique, chez l'étalon. Une pince, introduite dans la cavité abdominale, saisit l'ovaire par son ligament propre. L'ovaire et le mésovarium sont infiltrés avec 10 à 20 ml de lidocaïne. Un auteur recommande de sortir l'ovaire de l'abdomen et de l'exciser (30). Un autre auteur décrit une technique de dissection intra-abdominale du mésovarium à l'aide d'un équipement Laser. Quand le mésovarium est sectionné, l'ovaire est sorti de l'abdomen à travers une petite laparotomie (58, 59). Pour l'ovaire contro-latéral, il faut recommencer toute la procédure de l'autre côté (30, 58, 59). c. Réalisation de biopsies et ponction d'abcès intra-abdominaux sous contrôle laparoscopique La laparoscopie offre la possibilité de réaliser des biopsies sous visualisation directe chez un cheval debout, seulement tranquillisé (28, 35). - Biopsie de la rate Le laparoscope et les instruments sont entrés à travers le flanc gauche du cheval. La biopsie est réalisée soit avec une aiguille à biopsie de type Tru-Cut soit avec une pince à biopsie utérine. La région biopsiée est observée pendant quelques minutes et, généralement, l'hémorragie s'arrête spontanément sans poser de problème. Cette biopsie est facile à réaliser et elle est indiquée lors d'anémie ou de perte chronique de poids (30). - Biopsie hépatique Le laparoscope et les instruments sont insérés à travers le flanc droit du cheval. Comme le foie est très crânial, il faut utiliser des instruments très longs (30). 54 - Biopsie rénale Le laparoscope et les instruments sont insérés du même côté que le rein à biopsier. Le rein gauche est dorsal et dans l'axe de la rate. Le rein droit est très dorsal et caudal au foie. La biopsie rénale nécessite aussi des instruments de grande dimension (30). - Biopsie de la séreuse intestinale Il est possible de réaliser des biopsies des séreuses intestinales sous contrôle laparoscopique (28, 35). Ces biopsies sont difficiles à prendre car il faut faire très attention à ne pas pénétrer à l'intérieur de la lumière intestinale (28, 35). - Ponction d'abcès abdominaux Un auteur mentionne qu'il est facile d'aspirer, par laparoscopie, des abcès abdominaux chez le cheval. Après avoir latéralisé l'abcès par examen trans-rectal, le laparoscope et les instruments sont insérés du même côté que l'abcès. L'aspiration est réalisée avec une aiguille de grande longueur dont le calibre est inférieur à 18 G (soit 1,2 mm de diamètre). Sur les cas rapportés, aucun problème de contamination péritonéale par fuite de l'abcès ne semble être associé à ce type d'intervention (30). d. Réparation sous contrôle laparoscopique de lacération vésicale chez le poulain Un cas de réparation sous contrôle laparoscopique d'une vessie lacérée chez un poulain a été décrit dans la littérature (24). Il s'agissait d'un poulain de 90 jours qui, 48 heures après une chirurgie orthopédique majeure, a présenté des signes de rupture vésicale. Par laparoscopie, les auteurs ont réussi à confirmer cette rupture et à la suturer avec des agrafes chirurgicales irrésorbables. Pendant les 10 premiers mois suivant l'intervention, l'animal n'a démontré aucune séquelle de cette intervention. Après ce délai, il a présenté des signes de strangurie, et un calcul urétral ainsi qu'un ulcère vésical au niveau de la ligne de suture ont été diagnostiqués. Quelque temps plus tard, l'animal a été euthanasié à cause d'une fracture du tibia. Les auteurs ont conclu que par laparoscopie, il est possible d'identifier et même de suturer des lacérations vésicales chez le poulain (24). Ils pensent que le calcul urétral et l'ulcère vésical au niveau de la ligne de suture étaient liés au fait que les agrafes employées étaient non résorbables (24). Ils ont donc déconseillé l'utilisation de telles agrafes. 4. Les complications associées à la laparoscopie chez le cheval a. Les complications au cours de l'examen laparoscopique Les complications au cours d'examens laparoscopiques semblent être rares. Elles sont, en effet, signalées dans la littérature mais pas réellement décrites (29, 32). Lors de l'insertion du trocart, du côté gauche, il y a des risques de traumatiser la rate et le rein. Les hémorragies qui se produisent alors sont, le plus souvent, auto-limitantes (29, 32). La plupart des auteurs redoutent la perforation du caecum lorsque les instruments sont insérés dans la fosse paralombaire droite (29, 32). Cependant, aucun accident de ce type n'a été décrit. 55 Figure 19. Ovariectomie, sous contrôle laparoscopique, chez une jument adulte 1: mésovarium, 2: ovaire gauche, 3: ligature Endoloop*, 4: canule laparoscopique 56 Aucune complication n'a été mentionnée lors de la réalisation de biopsies du foie et de la rate. Le prélèvement de biopsies intestinales est possible, mais elles ne doivent intéresser que la séreuse (29, 32). De l'emphysème sous-cutané se produit fréquemment aux pourtours des sites d'entrée du laparoscope et des instruments (1, 29). Aucun problème clinique n'est associé à cet emphysème (29, 32). b. Les complications de la phase post-opératoire Les examens laparoscopiques sont très bien tolérés par les chevaux et la phase postopératoire se déroule, le plus souvent, sans complication (32). Cependant, après l'intervention, des signes de colique peuvent apparaître, surtout si du gaz est laissé dans la cavité abdominale (29). Ces coliques sont contrôlées facilement par un traitement médical classique qui consiste à administrer un anti-inflammatoire non stéroïdien tel que la flunixine de méglumine (1mg/kg) (30). L'auteur qui a décrit et mis au point la laparoscopie exploratrice chez les chevaux adultes a réalisé des examens hématologiques et des analyses du liquide péritonéal sur cinq chevaux qui avaient subi une laparoscopie (32). Il a montré que ces animaux présentaient, 24 heures après l'intervention, une leucocytose marginale (comptage leucocytaire = 7800 à 14 300 cellules/µL) et une élévation modérée du taux de fibrinogène sérique qui, cependant, restait dans les limites de la normale (32). Il a aussi montré, grâce à l'analyse des liquides de paracentèse, qu'une inflammation du péritoine était présente au cours de la phase postopératoire. Le comptage leucocytaire et la concentration en protéines de ces liquides étaient, en effet, augmentés (leucocytes = 20 000 à 40 000 cellules/µL). L'auteur pense que cette péritonite n'a aucune conséquence clinique (32). 5. Les contre-indications Les hernies diaphragmatiques et les coliques aiguës avec des distensions intestinales sont des contre-indications absolues. L'établissement d'un pneumopéritoine dans un cas d'hernie diaphragmatique aboutirait au développement d'un pneumothorax (29, 32). Toutes les conditions pathologiques pouvant nécessiter un traitement chirurgical sont des contre-indications relatives. 6. Conclusion : avantages et inconvénients de la laparoscopie chez le cheval a. Avantages de la laparoscopie chez le cheval Les avantages de la laparoscopie par rapport à la laparotomie sont : une excellente visualisation de la cavité pelvienne, une intervention rapide chez un cheval debout sans les risques de l'anesthésie générale ni les complications de la laparotomie. De plus, quand l'équipement est rentabilisé, le coût de l'intervention est peu élevé (29, 32). b. Inconvénients de la laparoscopie chez le cheval La laparoscopie effectuée chez un cheval debout, telle qu'elle est décrite actuellement, ne permet pas de visualiser la partie ventrale de l'abdomen, si bien qu'il se peut qu'aucune lésion ne soit trouvée au cours d'un examen laparoscopique alors que la cavité abdominale est effectivement le siège d'un phénomène pathologique (29, 32). 57 La laparoscopie nécessite de bonnes connaissances en anatomie et un apprentissage rigoureux. La technique doit être réalisée avec le plus grand soin car dans le cas contraire, les risques de perforer des viscères sont importants (29, 32). Cette technologie nécessite l'utilisation à la fois d'une technologie très sophistiquée et d'équipements assez coûteux. 58 DEUXIEME PARTIE: ETUDE, PAR LAPAROSCOPIE, DE LA TOPOGRAPHIE ET DE L'ANATOMIE ABDOMINALES NORMALES CHEZ LE POULAIN 59 60 Il est parfois difficile pour le vétérinaire de décider si un poulain qui présente des douleurs abdominales doit subir une laparotomie exploratrice (14). L'examen physique, la prise de radiographies abdominales, l'examen échographique de l'abdomen et l'analyse du liquide péritonéal peuvent aider à déterminer la cause des coliques (14, 15, 20, 33). Cependant, dans de nombreux cas, seule la laparotomie exploratrice permet d'établir un diagnostic définitif (26). Malheureusement, un taux élevé de complications post-opératoires, incluant les infections post-opératoires, l'iléus et le développement d'adhérences abdominales, a été rapporté chez les poulains à la suite d'une laparotomie exploratrice (1, 2). La laparoscopie permet d'observer les organes abdominaux tout en étant très peu traumatique. Le temps de convalescence suite à ce type d'intervention est très court (29, 32, 57, 74, 87, 91). L'utilisation de la laparoscopie a déjà été décrite chez des chevaux adultes (29, 32, 91). Cette technique a été utilisée pour diagnostiquer des tumeurs abdominales, des abcès, des lacérations rectales du 4e degré et pour localiser des testicules dans des cas de cryptorchidie abdominale (28, 35, 86). Des techniques chirurgicales sous contrôle laparoscopique ont été aussi décrites chez les chevaux adultes (17, 30, 34, 58, 59). Le plus souvent, les laparoscopies ont été réalisées sur des chevaux tranquillisés en position debout. La réparation d'une vessie lacérée, sous contrôle laparoscopique, a été décrite chez un poulain (24). A notre connaissance, il n'existait pas dans la littérature scientifique de description de la technique de laparoscopie chez le poulain avant que notre étude soit réalisée. De même, l'anatomie et la topographie abdominales observées lors de cette procédure n'avaient pas encore été décrites. Les objectifs de cette étude étaient d'adapter la technique de laparoscopie et de décrire l'aspect normal de la topographie et de l'anatomie abdominales chez des poulains ne souffrant d'aucune anomalie abdominale. I. ANIMAUX, MATERIEL ET METHODES A. Etude post-mortem La cavité abdominale de 9 poulains a été examinée par laparoscopie (Tableau II). Trois poulains ont été examinés immédiatement après leur euthanasie et le reste des animaux ont été gardés dans une chambre froide à 4°C. L'examen de ce groupe d'animaux a été effectué dans un délai de 24 heures suivant leur décès. Les laparoscopies ont été réalisées sur les poulains placés en décubitus dorsal. Une aiguille de Verresa a été insérée dans l'abdomen à travers une incision cutanée de 10 mm de longueur, réalisée 5 cm caudalement au processus xiphoïde et 3 cm latéralement à la ligne blanche. Une fois l'aiguille en place, l'insufflation de l'abdomen par du dioxyde de carbone a été commencée en utilisant un insufflateurb de gaz automatique à grand débit. Une fois le pneumopéritoine établi, une incision cutanée de 10 mm a été effectuée 4 cm crânialement à l'ombilic et 3 cm latéralement à la ligne blanche. Une canulec laparoscopique (Figure 20) de 10 mm de diamètre a été insérée au moyen d'un trocart à travers la paroi abdominale. Une fois la canule en place dans l'abdomen, le trocart a été remplacé par un laparoscoped de 180 degrés et de 10 mm de diamètre extérieur. Un câble optique et une a ENDOPATH Disposable Ultra Verres Needle, 120 mm length, Éthicon Inc., Québec, Canada. High flow insufflator 9L, LAP 3509, Circon Canada Inc., Dorval, Canada. c 10/12 mm ENDOPATH Disposable Surgical Trocar, Éthicon Inc., Québec, Canada. d Laparoscope, 10mm 0°, Circon Canada Inc., Dorval, Canada. b 61 caméra vidéo ont été branchés au laparoscope. Une source de lumière froidef d'une puissance de 300 watts a été utilisée pour éclairer la cavité abdominale. Un écran de télévision, reliée à la caméra vidéo, a permis de voir les images de l'intérieur de la cavité abdominale. L'anatomie laparoscopique a été enregistrée sur des cassettes vidéos. Une canule accessoire, pour l'introduction d'instruments, a été placée à travers la paroi abdominale. Le site d'insertion de cette canule était contro-latéral par rapport au site d'insertion du laparoscope. En utilisant le principe de triangulation, une paire de pincesh non traumatiques de 10 mm de diamètre (Figure 20) a été introduite dans l'abdomen et a servi à manipuler les organes abdominaux. B. Etude in vivo La technique de laparoscopie a été évaluée plus en détails sur deux poulains vivants et anesthésiés (Tableau II). Deux procédures, réalisées à un mois d'intervalle, ont été pratiquées sur le poulain N°11. Cet animal a été euthanasié indépendamment de notre expérimentation, pour une affection orthopédique, à la fin de la deuxième laparoscopie. Une autopsie a donc pu être réalisée sur cet animal. Les poulains ont reçu avant l'intervention une dose d'antitoxine tétanique, de pénicilline G sodiquei (20.000 UI/kg, par voie intraveineuse) et de flunixine de mégluminej (1 mg/kg, par voie intraveineuse). L'induction de l'anesthésie générale du poulain N°10 s'est faite par inhalation d'isoflurane. Le poulain N°11 a été tranquillisé avec de la xylazinek (1 mg/kg, par voie intraveineuse) puis l'anesthésie générale a été induite par l'administration de diazépaml (10 mg/kg, par voie intraveineuse) et de kétaminem (2 mg/kg, par voie intraveineuse). L'anesthésie générale des deux poulains a été maintenue avec de l'isoflurane mélangé à de l'oxygène. Les animaux ont été intubés avec un tube endotrachéal. Leur ventilation a été contrôlée au moyen d'un respirateur à pression positive. Au cours de l'anesthésie, le tracé électrocardiographique, la pression artérielle et la composition des gaz sanguins artériels ont été surveillés. Les deux poulains anesthésiés ont été placés en décubitus dorsal. Leur abdomen a été préparé afin de pouvoir réaliser une chirurgie aseptique. Des sites d'entrée identiques à ceux employés au cours la première étude ont été utilisés pour l'insertion de l'aiguille de Verres et des canules laparoscopiques. L'aiguille de Verres a été introduite perpendiculairement à la paroi abdominale. f Automatic Video Light Source, 300 Watts, Metal Halide arc Lamp, Circon Canada Inc., Dorval, Canada. ENDOPATH Disposable Kelly Forceps, Éthicon Inc., Québec, Canada. i Wyeth-Ayerst Canada Inc., Montréal, Canada. j Banamine, Schering Canada Inc., Pointe-Claire, Canada. k Rompun, Bayvet Division, Etobicoke, Canada l Pr Valium, Sabex, Boucherville, Canada m Pr Rogarsetic, Rogar / STB Inc., London, Canada h 62 Tableau II. Description des poulains utilisés pour l'étude (les poulains 1 à 9 ont été inclus dans l'étude post-mortem, les poulains 10 et 11 dans l'étude in vivo) Poulain Race Sexe Age (jours) Poids (kg) Cause de la mort / euthanasie 1 QH M 1 37 dystocie 2 Stbd M 1 39 dystocie 3 QH F 2 40 fracture du métacarpe 4 Ar M 1 36 fracture du métacarpe 5 Stbd M 11 58 arthrite septique 6 QH M 10 55 arthrite septique 7 TB M 12 43 arthrite septique 8 Belg M 1 55 dystocie 9 TB F 45 110 fracture du tibia 10 Stbd M 10 43 ne s'applique pas 11 Stbd F 150 206 ne s'applique pas Abréviations: F, femelle; M, mâle; Ar, Arabe; Belg, Trait Belge; QH, Quarter horse; Stbd, Standardbred; TB, Thoroughbred. 63 Figure 20. Trocart, canule et pince laparoscopique utilisés au cours de l'étude Ensemble trocart et canule laparoscopiques Pinces laparoscopiques 64 Une seringue de 10 ml, contenant 5 ml d'une solution de chlorure de sodium à 0,9%, a été attachée à cette aiguille. Un test d'aspiration et d'injection a alors été réalisé pour vérifier que l'aiguille de Verres était réellement placée à l'intérieur de la cavité abdominale (11). Si au cours de ce test, l'opérateur n'aspirait pas de sang ni de liquide gastro-intestinal et s'il injectait facilement les 5 ml de la solution de chlorure de sodium à 0,9%, l'insufflation de l'abdomen était commencée. Chez ces animaux, la pression abominable a été amenée entre 10 et 12 mm de Hg. Une fois le pneumopéritoine établi, l'aiguille de Verres a été retirée et une incision cutanée de 10 mm a été faite au site d'insertion du laparoscope. Un trocart et une canule d'un diamètre de 10 mm ont été insérés dans l'abdomen par un mouvement lent de pression et de rotation. Le trocart a été retiré et le laparoscope a été introduit dans cette canule principale. Immédiatement, un examen sur 360 degrés de l'intérieur de la cavité abdominale a été effectué dans le but de s'orienter et de vérifier qu'aucune structure abdominale n'avait été traumatisée. L'ensemble trocart-canule accessoire a été alors introduit dans l'abdomen. L'introduction de cet ensemble a été effectuée sous contrôle laparoscopique pour s'assurer qu'aucun viscère ne soit traumatisé. Au cours de chaque examen laparoscopique la cavité abdominale caudale puis la cavité abdominale crâniale ont été observées. À la fin de l'examen, les canules laparoscopiques ont été maintenues ouvertes et une pression manuelle a été exercée sur la paroi abdominale pour permettre au dioxyde de carbone de s'échapper de l'abdomen. Au site d'entrée des canules, la paroi abdominale a été refermée avec deux points simples en utilisant une suture de Vicryln N°0. La peau a été refermée avec deux agrafes chirurgicaleso. Après l'intervention, les poulains ont reçu pendant 3 jours, par voie orale, du triméthoprime/sulfamethoxazolep (5/25 mg/kg, 3 fois par jour) et, par voie intraveineuse, de la flunixine de méglumine (0,5 mg/kg, une fois par jour). II. RESULTATS Les sites d'entrée décrits dans cette étude ont permis d'obtenir une excellente observation de la partie ventrale de la cavité abdominale. Chez dix poulains (poulains N°1 à 10), les structures ombilicales ont été observées dès l'entrée du laparoscope dans la cavité abdominale. Le canal de l'ouraque, s'étendant de l'ombilic à l'apex de la vessie, et les artères ombilicales droite et gauche, ont été clairement identifiées (Figure 21). La veine ombilicale gauche a été suivie de l'ombilic (Figure 22) jusqu'au foie (Figure 23). Chez un poulain (poulain N°11), les structures ombilicales n'ont pas pu être identifiées mais le ligament falciforme du foie et les ligaments latéraux de la vessie ont été observés. Chez quatre poulains (poulains N°1, 3, 6 et 9), une bande fibreuse était présente dans la cavité abdominale. Elle s'étendait de l'ombilic à la partie crâniale de l'abdomen où elle était attachée à une anse d'intestin grêle (Figure 21). Au cours des examens laparoscopiques, il n'a pas été possible d'identifier la portion d'intestin grêle sur laquelle était attachée cette bande fibreuse. Elle était fragile et se brisait quand elle était manipulée. Chez deux autres poulains (poulains N°4 et 5), seule la portion de la bande reliée à l'ombilic a été vue. L'intestin grêle a été clairement observé dans la région sous-jacente à l'ombilic (Figures 21 et 22). Au cours de l'examen laparoscopique de la portion caudale de l'abdomen, la courbure pelvienne du côlon ascendant et le côlon descendant ont été identifiés chez deux poulains (poulains N°9 et 11). n Vicryl 0, Ethicon, Québec, Canada Proximate III, Skin Stapler, Ethicon, Québec, Canada p Roubac 160/800, Rougier Inc., Chambly, Canada. o 65 La mise en position de Trendelenburg à 10° d'inclinaison (87) des poulains a permis de déplacer les anses intestinales et de les sortir de la cavité pelvienne. Cette position a amélioré la qualité de l'observation des parties caudales de l'abdomen. En orientant le laparoscope dorsalement et dans un plan sagittal, il a été possible d'observer le ligament médian de la vessie, le tendon prépubien, la partie crâniale du pubis et le cul-de-sac vésico-pubien. Les ovaires, le ligament propre de l'ovaire, le mésovarium, les trompes utérines, le ligament large et les cornes utérines ont été observés chez les pouliches (poulains N°3, 9 et 11). Le corps de l'utérus et le cul-de-sac recto-génital ont été aussi identifiés. Chez les mâles, dans la partie caudale de l'abdomen, en orientant le laparoscope ventralement et latéralement, il a été possible de voir l'anneau vaginal et les structures associées, soit le conduit déférent croisant l'artère ombilicale, les veines et les artères testiculaires (Figure 24). Les veines et les artères honteuses externes et épigastriques caudales ont été vues dorsalement à l'anneau vaginal. Le tronc pudendo-épigastrique a aussi été observé. La plus grande partie de l'intestin grêle a été observée dans la partie gauche de l'abdomen. Pour l'intestin grêle, il n'a pas été possible de différencier le duodénum du jéjunum ni de l'iléon. Chez trois poulains (poulains N°7, 9 et 11), l'extrémité ventrale de la rate a été vue entre la paroi abdominale gauche et la masse de l'intestin grêle. En orientant le laparoscope de la gauche vers la droite de la partie crâniale de la cavité abdominale, on a pu reconnaître les lobes hépatiques latéral gauche, médial gauche, caudé, médial droit et latéral droit (Figures 23 et 25). L'insertion de la veine ombilicale gauche, entre les lobes hépatiques médial gauche, caudé et médial droit a été identifiée. La partie sternale du diaphragme a aussi été observée. La grande courbure de l'estomac a été vue uniquement lors de l'examen laparoscopique pratiqué sur le poulain de 5 mois (poulain N°11). Chaque examen laparoscopique était terminé par l'observation de la partie crâniale droite de l'abdomen où l'apex du cæcum a été identifié (Figure 26). Au cours de chaque examen laparoscopique, l'intestin grêle, le cæcum et le côlon ont été observés. Cependant ni le duodénum ni iléon n'ont pu être identifiés. Chez les poulains nouveau-nés (poulains N°1 à 8 et 10), les anses d'intestin grêle étaient la partie prédominante de l'intestin observée alors que chez les animaux plus âgés (poulains N° 9 et 11), le cæcum et le côlon ascendant occupaient une grande partie de l'abdomen. Les mouvements péristaltiques ont été clairement observés lors des examens laparoscopiques réalisés sur les poulains vivants. Au cours de l'étude, aucun viscère n'a été traumatisé par l'aiguille de Verres, l'insertion des canules laparoscopiques ou les manipulations à l'intérieur de l'abdomen. L'insertion, par la canule accessoire, d'une paire de pinces non traumatiques a permis de manipuler les viscères à l'intérieur de la cavité abdominale et a amélioré la qualité de l'observation de cette dernière. Au cours de l'étude postmortem, la qualité de l'observation des structures abdominales n'était pas améliorée quand la pression abdominale était supérieure à 12 mm de Hg. Les poulains anesthésiés ont développé, au cours de l'établissement du pneumopéritoine, de l'hypercapnie (PaCO2 = 53 à 67 mm Hg) et une acidose respiratoire modérée (pH = 7.28 à 7.35). Cette complication a été facilement corrigée en ajustant les paramètres de la ventilation. Aucune anomalie cardio-vasculaire n'a été détectée au cours des chirurgies. Immédiatement après s'être réveillé de la première laparoscopie, le poulain N° 11 a présenté un épisode de douleur abdominale dont l'intensité était modérée. Ces coliques ont été facilement contrôlées par l'administration intraveineuse de flunixine de méglumine (0,5 mg/kg). 66 Figure 21. Vue laparoscopique de la région ombilicale 1: canal de l'ouraque, 2: artère ombilicale droite, 3: artère ombilicale gauche, 4: vessie, 5: ductus pedunculi vitellini, 6: anses d'intestin grêle, 7: paroi abdominale Figure 22. Vue laparoscopique de la veine ombilicale dans la région ombilicale 1: veine ombilicale, 2: canal de l’ouraque, 3: paroi abdominale 67 Figure 23. Vue laparoscopique du foie chez un poulain 1: veine ombilicale, 2: lobe hépatique latéral gauche, 3: lobe hépatique médial gauche, 4: lobe hépatique caudé, 5: lobes hépatiques droits, 6: diaphragme Figure 24. Vue laparoscopique de la région inguinale chez un poulain mâle 1: anneau vaginal, 2: artère ombilicale droite, 3: conduit déférent 4: artère et veine testiculaires, 5: paroi abdominale 68 Figure 25. Vue par laparoscopie du lobe hépatique latéral gauche chez un poulain 1: lobe hépatique latéral gauche, 2: diaphragme, 3: anses d'intestin grêle Figure 26. Vue laparoscopique de l'apex du caecum chez un poulain 1: paroi abdominale, 2: apex du cæcum, 3: anse du côlon ascendant 69 Un œdème modéré s'est développé autour des incisions cutanées au cours des 24 premières heures chez les poulains vivants. Dans tous les cas, l'œdème a régressé au cours d’une période de 4 jours et les incisions cutanées ont guéri sans autre problème. Aucune complication n'a été notée au cours de la période postopératoire. L'autopsie du poulain qui a subi deux examens laparoscopiques n'a pas révélé la présence d'anomalie dans la cavité abdominale. III. DISCUSSION Ce travail a été subdivisé en deux parties : une étude effectuée sur 9 poulains décédés ou euthanasiés pour des raisons humanitaires et une étude réalisée sur deux poulains vivants. Du fait des difficultés pour obtenir des poulains vivants à des fins expérimentales et pour des raisons humanitaires, la deuxième partie de la recherche a été menée sur un nombre restreint d'animaux. Il a été montré au cours de l'étude que l'examen laparoscopique de la partie ventrale de la cavité abdominale de poulains placés en décubitus dorsal peut être réalisé à travers un seul site d'entrée pour le laparoscope. Ce site, situé 4 cm crânialement à l'ombilic et 3 cm latéralement à la ligne blanche, procure une excellente observation de l'ensemble de l'abdomen ventral. Ce point d'entrée a été choisi parce qu'il permet de ne pas traumatiser les structures ombilicales. Le site d'entrée des instruments était contro-latéral par rapport au site d'entrée du laparoscope. L'introduction d'une paire de pinces non traumatiques dans l'abdomen améliore beaucoup l'observation des différentes structures abdominales (29, 32). En effet, en utilisant une technique de triangulation, on peut, grâce à l'instrument, facilement manipuler et identifier les viscères abdominaux. Pour pouvoir observer correctement les structures de la cavité pelvienne, il est aussi particulièrement important de placer les poulains dans une position de Trendelenburg à 10° d'inclinaison. Au cours de l'étude, cette position a beaucoup facilité l'identification et l'examen de l'appareil génital des animaux. Bien que la laparoscopie puisse être réalisée sans pneumopéritoine chez les chevaux adultes (89-91), nous avons trouvé, au cours de cette étude, qu'il est indispensable de créer un pneumopéritoine pour examiner par laparoscopie la cavité abdominale de poulains placés en décubitus dorsal. L'espace de gaz ainsi créé permet de décoller la paroi abdominale des viscères; l'observation et l'identification des différents organes deviennent alors possible. Un pneumopéritoine avec une pression abdominale entre 10 et 12 mm Hg sépare de façon satisfaisante la paroi des viscères abdominaux et permet d'obtenir une très bonne visualisation des structures abdominales. Au cours de l'établissement du pneumopéritoine, les deux poulains anesthésiés ont développé de l'hypercapnie et une acidose respiratoire. Ces modifications des gaz sanguins ont été facilement contrôlées grâce à l'ajustement des paramètres de la ventilation. Elles n'ont eu aucune conséquence clinique. Ce type de complication est très fréquemment rapporté chez les êtres humains (13, 57) et a déjà été rapporté chez le chien (42). Il a été montré que l'hypercapnie et l'acidose respiratoire sont dues à l'absorption de CO2 par les surfaces péritonéales (13, 42, 57) et à l'hypoventilation entraînée par le pneumopéritoine et par la position de Trendelenburg (10, 57). Ces modifications de la composition des gaz sanguins illustrent la nécessité de mettre en place une sonde endotrachéale et de contrôler la ventilation de l'animal au moyen d'un respirateur à pression positive quand on pratique un examen laparoscopique sur des poulains placés sous anesthésie générale et en décubitus dorsal. Cette étude a montré que la laparoscopie pratiquée chez des poulains placés en décubitus dorsal permet un examen complet des structures de la partie ventrale de la cavité abdominale. Les structures ombilicales ont été observées facilement et de façon précise au cours de tous les examens laparoscopiques. La bande fibreuse observée chez 6 poulains et qui prenait son origine à l'ombilic est un vestige embryonnaire du conduit vitellin (ductus pedunculi vitellini). 70 Au début de la vie embryonnaire, le conduit vitellin est une communication entre le sac vitellin (saccus vitellinus) et l'intestin moyen (7, 55). Chez les Equidés, le conduit vitellin s'atrophie durant le troisième ou le quatrième mois de gestation, mais il reste à l'état vestigial jusqu'à la fin de la gestation (7). Fréquemment, une bande fibreuse persiste entre la surface anti-mésentérique du jéjunum distal ou de l'iléon, et l'ombilic (55). Parfois, ce vestige fibreux est associé à un diverticule de Meckel (39). Cette bande fibreuse a été appelée bande vitelloombilicale (23). Dans tous les cas, elle a pu être observée grâce au pouvoir grossissant du laparoscope et au respect des parois abdominales. Ce type de structure est rarement observé lors de laparotomie. La vessie, qu'elle ait été vide ou remplie, a été facilement identifiée dans tous les cas. La région de l'anneau vaginal a été clairement observée chez les mâles. L'intestin grêle, le caecum et le reste du gros intestin ont aussi été visualisés lors de chaque examen laparoscopique. Cependant, il n'a pas été possible d'identifier les différentes parties de l'intestin grêle ni de réaliser un examen systématique de l'intestin en le suivant sur toute sa longueur. Les mouvements du péristaltisme intestinal ont été observés lors des examens laparoscopiques pratiqués sur des poulains vivants. Crânialement, les différents lobes hépatiques ainsi que la veine ombilicale ont été systématiquement observés. L'examen laparoscopique d'un poulain placé en décubitus dorsal permet donc une évaluation macroscopique fiable des structures ombilicales, de la vessie, de la région inguinale, de l'intestin grêle, du caecum, du côlon ascendant, du côlon descendant et du foie. Cette technique devrait donc être intéressante quand un phénomène pathologique se déroule dans ces régions. Cependant on doit se souvenir qu'il n'est pas possible d'examiner de façon systématique l'intestin par laparoscopie. Au cours de l'étude, cette procédure n'a pas permis d'observer les structures de la partie dorsale de l'abdomen. En effet, les reins, les uretères, la racine du mésentère, la base du caecum, le pôle dorsal de la rate et le ligament néphrosplénique n'ont jamais pu être identifiés. Un poulain a montré des signes de douleur abdominale immédiatement après un examen laparoscopique. Cet épisode a été facilement contrôlé par l'administration d'analgésique au cours de la phase post-opératoire. Ce type de complications a souvent été observé chez le cheval adulte (29, 32, 91). Il pourrait être dû à la présence résiduelle de gaz carbonique à l'intérieur de la cavité abdominale. En effet, le CO2 se combine, in vivo, avec les fluides péritonéaux pour former de l'acide carbonique. Cet acide est irritant pour les surfaces péritonéales et induirait les douleurs post-opératoires observées (29, 32, 91). Chez les êtres humains, on pense que les douleurs après une intervention laparoscopique résultent de deux phénomènes (3, 27). Elles seraient dues d'une part, à l'irritation du péritoine par l'acide carbonique et d'autre part, à la création d'un espace de gaz entre le foie et le diaphragme (3, 27). Cet espace conduit à la perte de l'effet de succion du diaphragme qui, normalement, aide à supporter le foie. Les douleurs, liées à la présence d'un espace de gaz entre ces deux organes, apparaissent surtout quand les patients commencent à se déplacer. L'évacuation du gaz à la fin de la chirurgie, en pressant sur la paroi de l'abdomen, quand les canules sont encore en place et maintenues ouvertes, est une manoeuvre importante pour limiter ces douleurs post-opératoires (27). Au cours des différents examens laparoscopiques réalisés lors de cette étude, aucun organe abdominal n'a été traumatisé par l'insertion de l'aiguille de Verres ou d'un trocart, ni par les manipulations abdominales. Les examens cliniques post-opératoires pratiqués chez les poulains vivants n'ont révélé aucune anomalie. Ces deux animaux se sont très rapidement rétablis de l'intervention. Comme cela a déjà été décrit chez l'Homme (74, 87), il semble que cette technique, en étant beaucoup moins traumatisante qu'une laparotomie exploratrice traditionnelle, facilite la phase post-opératoire chez les poulains. Un poulain a subi deux examens laparoscopiques à un mois d'intervalle. Cet animal a été euthanasié indépendamment de cette expérimentation, pour une affection orthopédique, à la fin de la deuxième 71 laparoscopie. L'examen nécropsique de la cavité abdominale de cet animal n'a pas révélé la présence d'anomalies qui auraient pu être reliées aux examens laparoscopiques. Nous considérons donc que la laparoscopie, au cours de cette étude, a été une procédure sûre chez le poulain. Après cette étude, il est certain que la réalisation d'examens laparoscopiques sur un grand nombre de poulains ainsi que l'évaluation, sur une échelle plus large, des modifications cardio-vasculaires associées au pneumopéritoine restent à faire. Cependant, nous pensons que la laparoscopie peut déjà être considérée comme une technique alternative à la laparotomie exploratrice chez les poulains. Elle serait particulièrement indiquée lors d’affection du système urinaire telle que la rupture de la vessie, lors d'omphalo-phlébite ou d'omphaloartérite ou lors de douleur abdominale aiguë sans distension intestinale. L'aspect technique de la réalisation d'un examen laparoscopique chez les poulains étant désormais au point, nous estimons qu'il serait maintenant possible de développer des techniques de cœliochirurgie chez le poulain. En considérant la qualité de l’observation des structures ombilicales, de la vessie, de l'anneau vaginal et du foie, il est possible de penser que des interventions chirurgicales sous contrôle laparoscopique, dans ces régions, sont possibles. 72 CONCLUSION Bien que son utilisation chez le cheval soit décrite depuis le début des années 70, ce n'est que récemment que la laparoscopie a fait l'objet de nombreuses publications scientifiques. La technique est actuellement standardisée, mais le matériel utilisé varie encore d'un auteur à l'autre et pourrait faire l'objet d'études. Il serait notamment intéressant d'évaluer, chez le cheval, les possibilités de réaliser des examens laparoscopiques avec des fibroscopes du type colonoscope. Cet équipement est en effet facilement accessible à la plupart des vétérinaires praticiens en médecine et chirurgie équines. L'utilisation de la laparoscopie semble être appelée à se développer de plus en plus tant en médecine qu'en chirurgie équines. Les interventions chirurgicales sont rapides, bien tolérées et le temps de convalescence est très court. Les laparoscopies sont peu traumatiques et permettent à animal de retourner rapidement à l'exercice. Il est fort probable que ces techniques vont être de plus en plus utilisées surtout dans l'industrie du cheval de compétition où les temps de repos postopératoires doivent être les plus courts possibles. Il n’est pas à douter que du fait de leur caractère peu invasif, elles seront aussi plus en plus utilisées chez les poulains qui développent si facilement des complications à la suite de chirurgies abdominales conventionnelles ouvertes. Le but de cette étude était d'adapter la technique de laparoscopie chez les poulains et de décrire l'aspect normal de la topographie et de l'anatomie abdominales, chez ces animaux. À la fin de cette recherche, on devait pouvoir déterminer s'il est possible d'utiliser cette technique chez le poulain. La cavité abdominale de 11 poulains (9 cadavres et 2 animaux anesthésiés) a été examinée par laparoscopie au cours de cette étude. Il est remarquable de noter qu’au cours du développement de la technique de laparoscopie chez le poulain, il a été possible d’obtenir une excellente observation de la cavité abdominale et des viscères tels que les structures ombilicales, la vessie, le tractus génital, la région inguinale, le foie et le tractus intestinal chez tous poulains inclus dans cette étude. De plus, aucun organe abdominal n'a été traumatisé par l'introduction d'instrument dans l'abdomen ni par les manipulations au cours de l’étude présentée dans ce document. Aucune complication majeure n'est apparue au cours ou après les laparoscopies réalisées sur les deux poulains sous anesthésie générale. Ces constatations n’impliquent pas que la laparoscopie est une technique chirurgicale facile. Elle requiert en effet de solides connaissances en anatomie et en topographie abdominales et nécessite un apprentissage rigoureux. Cette technique doit être réalisée avec le plus grand soin car dans le cas contraire, de sérieuses complications telles que les perforations de viscères peuvent apparaître. Le plus grand inconvénient de la laparoscopie pour les vétérinaires équins est que cette technique chirurgicale requiert l'utilisation à la fois d'une technologie très sophistiquée et d'équipements assez coûteux. Cette étude a contribué au développement de la technique de laparoscopie chez le poulain. La laparoscopie exploratrice pourra dorénavant, dans certaines circonstances, remplacer la laparotomie exploratrice chez le poulain. Il sera aussi possible dorénavant de développer des techniques chirurgicales sous contrôle laparoscopique chez le poulain. 73 74 BIBLIOGRAPHIE 1. ADAMS R, KOTERBA AM, BROWN MP, CUDD TC, BAKER WA. Exploratory celiotomy for gastrointestinal disease in neonatal foals: a review of 20 cases. Equine Vet J, 1988, 20, 9-12. 2. ADAMS R, KOTERBA AM, CUDD TC, BAKER WA. 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