Une nouvelle technique d`exploration du sein : la

Une nouvelle technique
d’exploration du sein : la
tomosynthèse
N. P ERROT 1, 2, C. RIBEIRO-CREUZE 1, I. THOMASSIN-NAGARRA 2 *
(Paris)
Résumé
Ce texte expose les principes techniques de la tomosynthèse, résume les indications
et discute des principaux résultats de la technique afin d’en préciser la place parmi les
examens d’imagerie dans l’exploration de la pathologie mammaire.
Mots clés : tomosynthèse, sein, cancer
1 - Centre d’imagerie médicale Pyramides - 13 avenue de l'Opéra - 75001 Paris
2 - Hôpital Tenon - Service de radiologie - 4 rue de la Chine - 75020 Paris
* Correspondance : [email protected]
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THOMASSIN-NAGARRA
&
COLL.
Déclaration publique d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêt direct ou indirect
(financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou
commercial en relation avec le sujet présenté.
INTRODUCTION
La mammographie de dépistage a démontré son intérêt pour
diagnostiquer les cancers infracliniques et en permettre le traitement
précocement. Son incidence sur la mortalité a été prouvée par de
nombreuses études.
Toutefois, malgré cet indéniable succès, la mammographie ne
détecte pas tous les cancers. Les résultats des études effectuées pour
évaluer la pertinence diagnostique de la mammographie ont montré un
taux de sensibilité de 45 à 88 % [1]. Un des facteurs influant
négativement sur la sensibilité est la densité mammaire ; la sensibilité
de la mammographie décroît avec l’augmentation de la densité de la
glande. Des auteurs ont montré que les trois quarts des cancers non
diagnostiqués l’ont été dans des seins denses [2].
La possibilité pour un cancer d’être masqué par du parenchyme
glandulaire normal est due à la loi de confusion des plans en radiologie
2D. Ceci entraîne une image obtenue par la sommation de toutes les
structures superposées les unes sur les autres dans un seul plan. Cette
sommation d’image glandulaire dense peut masquer l’image d’un
cancer. À l’opposé, la sommation de plages de glandes peut simuler
une image suspecte de cancer, créer ainsi un faux positif et demander
des clichés supplémentaires (localisés) et la réalisation d’une échographie.
Il apparaît donc qu’il faut essayer de se soustraire ou de minimiser
la loi de confusion des plans et des images de sommation qu’elle
entraîne. Un espoir important avait été émis dans la mammographie
numérisée plein champ en remplacement de la mammographie
analogique conventionnelle. Les performances de la mammographie
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:
LA TOMOSYNTHÈSE
numérisée se sont avérées supérieures dans les seins denses et les
patientes jeunes. Mais l’échographie [3] et l’IRM ont continué à être
développées en complément pour le diagnostic positif de cancer du sein.
Il reste donc toujours une place pour une méthode de diagnostic
mammographique qui offrirait une meilleure sensibilité pour le
diagnostic de cancer du sein. L’idée est venue de développer une
mammographie 3D permettant de dissocier les différents plans de la
glande mammaire. Nous allons développer l’aspect technique de la
méthode, puis les différents aspects des différentes pathologies en
tomosynthèse versus mammographie 2D.
En effet, si la tomosynthèse augmente la sensibilité pour le
diagnostic de cancer du sein, il faut pour cela étudier deux possibilités :
— la visualisation du cancer en mammographie 3D doit être égale,
ou mieux, supérieure si le cancer est visible par les 2 techniques ;
— la mammographie 3D doit détecter des cancers non vus en
mammographie 2D.
Ensuite nous verrons les aspects mammographiques suspects de
pathologie en mammographie 2D (faux positifs nécessitant un rappel et
des examens complémentaires), innocentés en mammographie 3D.
Dans ce cas, l’échographie complémentaire doit confirmer ce diagnostic
ainsi que le suivi sur 2 ans.
I. QU’EST-CE QUE LA TOMOSYNTHÈSE ?
C’est une technique d’imagerie radiologique en trois dimensions
qui permet d’obtenir les images d’un sein sous différents angles
pendant que le tube à rayons X décrit un arc de cercle de 15° au-dessus
du sein. Les images obtenues sont reconstruites en haute résolution en
une série de coupes fines espacées de 1 mm. Ceci permet une analyse
beaucoup plus fine de la sémiologie, en particulier des contours d’une
éventuelle pathologie. Cela permet d’autre part de s’affranchir des
superpositions de tissus glandulaires, sources de difficultés diagnostiques
et de faux négatifs, en particulier dans les seins denses ou hétérogènes.
En pratique, les images de tomosynthèse (ou mammographie 3D)
sont obtenues dans le même temps que les clichés mammographies
classiques (2 D).
L’acquisition des images en mammographie 3D ne prend que
quelques secondes (4 secondes) de plus que pour les clichés de
mammographie. L’acquisition en tomosynthèse s’obtient avec le même
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mammographe, dans le même temps que la mammographie classique,
sans mobiliser la patiente ou le sein.
Il est possible d’obtenir une acquisition en tomosynthèse dans les
3 plans (oblique-face-profil). Il est bien sûr possible d’effectuer toujours
une mammographie seule sans tomosynthèse. Il est aussi possible
d’effectuer une tomosynthèse seule sans mammographie dans le même
temps. Il faut toutefois insister sur le fait que cette méthode tire son
maximum d’intérêt si on réalise l’acquisition tomosynthèse et le cliché
de mammographie dans le même temps d’examen sans mobiliser la
patiente ou le sein. À noter que pour le confort de la patiente, il est
possible en tomosynthèse d’effectuer un cliché avec une réduction
modérée de la compression. Cette réduction modérée ne semble pas
affecter la qualité des résultats en particulier la sensibilité de la méthode
[5].
I.1. Quelle dose d’irradiation supplémentaire ?
Ceci est un facteur important, en particulier pour déterminer la
réalisation d’une ou de deux incidences en tomosynthèse. La dose
d’irradiation en tomosynthèse est de l’ordre de 1,2 à 1,4 fois la dose
correspondant à l’incidence mammographique 2D lui correspondant.
Gennaro et coll. [4] ont, sur ce point, montré que la réalisation d’un seul
cliché mammographique associé à une incidence de tomosynthèse n’était
pas inférieure à la séquence classique de 2 clichés mammographiques
face et oblique. La spécificité pour les lésions bénignes est même
meilleure pour le couple mammographie-tomosynthèse.
I.2. Quel temps supplémentaire pour l’interprétation ?
Une mammographie 2D classique comprend 4 clichés (une face
cranio-caudale et une oblique-latérale pour chaque sein). À l’opposé,
une acquisition en tomosynthèse sur un sein de 4,5 cm d’épaisseur
comprend la lecture d’environ 45 « mammographies » contiguës
correspondant à 45 coupes d’un millimètre d’épaisseur. La plupart des
auteurs s’accordent à dire que le temps supplémentaire de lecture d’une
incidence de tomosynthèse varie entre 1 à 2 minutes [2]. Ceci ne
change donc pas fondamentalement le temps d’interprétation, ce
d’autant plus que la tomosynthèse évite la perte de temps due à la
réalisation d’éventuels clichés focalisés pour une suspicion de masse, de
distorsion ou pour une asymétrie de densité.
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LA TOMOSYNTHÈSE
I.3. Quel surcoût pour la patiente ?
Aucun. L’adjonction de cette technique à la mammographie
numérisée classique n’est pas, pour le moment, dans la nomenclature
des actes médicaux.
II. RÉSULTATS
II.1. Anatomie normale du sein
L’anatomie normale du sein, visible en mammographie
conventionnelle, est le plus souvent beaucoup mieux définie avec
l’image de tomosynthèse. Toute l’anatomie du sein projetée sur un seul
cliché de mammographie se retrouve séparée en multiples plans en
fonction de l’épaisseur de la glande mammaire. Chaque plan sera donc
vu, étudié, évalué séparément sur le plan de la peau, du tissu cellulaire
sous-cutané, des vaisseaux, de la glande mammaire ainsi que de
possibles ganglions intramammaires physiologiques. Ceci est
particulièrement intéressant dans les seins denses et/ou hétérogènes.
II.2. Artefacts
Ils sont peu nombreux. Ils sont le fait de lésions à très haut contraste
telles que les macrocalcifications de kyste ou de cytostéatonécrose ainsi
que de clips postchirurgicaux ou postmacrobiopsie stéréotaxique qui
forment deux petits artefacts localisés se répétant sur plusieurs plans
contigus. Ces images ne détériorent pas la qualité de l’image et ne
diminuent pas la sensibilité du diagnostic.
II.3. Les microcalcifications
Elles ne sont pas modifiées par la superposition tissulaire comme
le sont les distorsions et les masses. Elles sont donc bien visualisées en
mammographie 2D classique, en particulier avec des appareils
numériques de haute définition. Toutefois leur caractère « regroupé »
dans les amas de microcalsifications est bien visible et confirmé par la
tomosynthèse ; en effet un amas de microcalcifications ne sera visible
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que sur une ou deux coupes contiguës au maximum. Leur contraste est
meilleur que sur la mammographie 2D surtout si le sein est dense [5].
Cependant, leur « typage » nécessite toujours la réalisation d’un cliché
de face et surtout de profil en agrandissement [6].
II.4. Les masses
Contrairement aux asymétries de densité, les masses sont visibles
sur les deux incidences en oblique et de face. Parfaitement visibles sur
les seins de densité 1 ou 2, les masses sont parfois très difficiles à voir
sur les seins hétérogènes, denses, de type 3 ou a fortiori 4.
De plus, même visibles, les contours sont souvent mal définissables
en raison des superpositions de la glande.
À l’opposé, avec la tomosynthèse, les contours sont mieux appréciés
sur les quelques coupes contiguës intéressant la masse.
On distingue donc mieux les masses à contours réguliers, spiculés,
microlobulés ou indistincts [7-10].
L’échographie ciblée, dans un deuxième temps, confirme le
diagnostic : masse liquide kystique, solides contours réguliers ou non,
et permet la réalisation de microbiopsies échoguidées si nécessaire.
II.5. Les distorsions architecturales
Les distorsions architecturales réalisent souvent des images subtiles
de diagnostic très difficile, en particulier dans les seins denses ou très
hétérogènes. En effet, la visibilité d’une petite distorsion minime sous
la forme d’une petite image spiculée peut apparaître extrêmement
difficile à visualiser au sein de la glande mammaire si le sein est dense
ou très hétérogène. La tomosynthèse réalise là, vraisemblablement, ses
meilleures performances [11-13], mettant en évidence sur 1 à 2 coupes
contiguës une image de la masse spiculée avec de fins prolongements
de longueur variable. À cette image de type « stellaire ou nodulostellaire », le diagnostic n’est souvent visible que sur une coupe. Cette
image est invisible sur le cliché standard en mammographie 2D
classique. La tomosynthèse met en évidence une image suspecte. Elle
permet dans un 2e temps la réalisation d’une échographie, non pas
classique de « dépistage » complémentaire de la mammographie, mais
ciblée sur le cadran où existe l’image suspecte en tomosynthèse. Ceci
permet d’augmenter de façon très significative la sensibilité de
l’examen mammographique pour le diagnostic de cancer du sein. Les
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premières publications montrent un gain d’environ 8 à 20 % de
diagnostic de cancer du sein non visible sur les clichés en
mammographie classique 2D [14-15]. Certaines études montrent même
un taux supérieur de sensibilité. Il semble donc tout à fait souhaitable
de continuer cette étude pour confirmer cette impression sur de plus
grandes séries.
II.6. Les ganglions intramammaires
Les ganglions du creux ou du prolongement axillaire ne posent
pas de problème particulier. En revanche, les ganglions intramammaires
situés dans les secteurs externes posent le problème d’une opacité
(masse). La tomosynthèse montre, sur les coupes passant par le
ganglion, une opacité ovalaire à contours très réguliers, présentant un
sinus (concavité) sur une des faces. De plus, on voit bien en évidence
le centre clair, graisseux à l’intérieur du ganglion.
II.7. Les asymétries de densité
À l’opposé des masses, les asymétries de densité ne sont visibles
que sur une incidence. La tomosynthèse est très utile dans ce cas,
confirmant une opacité anormale au sein de la glande ou une
distorsion. À l’inverse, elle montre sur plusieurs coupes que ce sont des
structures conjonctives ou glandulaires de directions variées qui en se
superposant forment ainsi une image construite de pseudomasse ou de
distorsion.
II.8. En pratique, que faire ?
Aujourd’hui, l’examen de base est la mammographie 2D avec
réalisation de clichés en incidence oblique et en incidence craniocaudale pour chaque sein. Nous venons de voir qu’il est possible d’y
adjoindre des clichés en tomosynthèse sur ces 2 incidences. Il n’y a
aujourd’hui pas de consensus sur la réalisation d’une ou 2 incidences
de tomosynthèse en complément. Il semble que si l’on ne réalise
qu’une seule incidence, il faille choisir l’incidence oblique. La réalisation
de l’incidence cranio-caudale en tomosynthèse en complément double
l’irradiation et le temps demandé pour l’interprétation.
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CONCLUSION
En se perfectionnant constamment, la mammographie de
diagnostic et de dépistage a montré son efficacité en réduisant le taux
de mortalité dans le cancer du sein. Cependant, la mammographie 2D
présente des imperfections, en particulier par sa sensibilité limitée dans
les parenchymes mammaires denses. L’adjonction de l’échographie a
tenté de combler ce déficit. Toutefois, la sensibilité de l’échographie en
particulier dans les seins denses et surtout dans les seins très
volumineux est moindre ; de plus l’examen peut être de réalisation
technique difficile. L’adjonction de la tomosynthèse en complément et
durant le même temps d’examen que la mammographie 2D semble
être une option très intéressante pour augmenter de façon sensible le
diagnostic de cancer du sein, en particulier de petits cancers visibles
seulement sous la forme de petites distorsions architecturales (images
subtiles) présentes seulement sur une ou deux coupes de tomosynthèse.
Dans le même temps, la tomosynthèse, en « déconstruisant » l’image
du sein, permet d’innocenter certaines images en particulier des plages
d’asymétrie de densité sur la mammographie 2D classique. Ceci
permettrait ainsi de diminuer le nombre d’échographies
complémentaires.
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LA TOMOSYNTHÈSE
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