Date : 06 avril 2016 Objet : Comité Technique et de prospective sur

 COMPTE‐RENDU Département Dépistage Date : Objet : 06 avril 2016 Comité Technique et de prospective sur le dépistage du cancer colo‐rectal Personnes présentes : Frank Assogba (InVS), Laurent Beaugerie
(Gastroentérologue, GETAID, Association François Aupetit), Robert Benamouzig (Gastroentérologue, CNP‐HGE, SNFGE), Nathalie Catajar (INCa), Frédéric de Bels (INCa), Jean Faivre (Gastroentérologue, FFCD), Jean‐François Fléjou (Anatomocytopathologiste, SFP), Cécile Fontanille (CNAMTS), Odile Jullian (INCa), Stéphane Korsia‐
Meffre (Association France Colon), Alice Manirakiza Thierry Ponchon (ARS Poitou‐Charentes), (Gastroentérologue, FEDOC), Arnaud Porte (INCa), Dominique Rousseau‐Lebourg (Comité Féminin Gironde), Michel Thirion (Médecin coordonnateur ADPS 51, ACORDE), Emmanuelle Salines (DGS), Jean‐Christophe Saurin (Gastroentérologue, CNP‐
HGE, SNFGE). Personne invitée : Isabelle Gendre (ADECA Alsace) Personnes excusées : Bernard Denis (Gastroentérologue, Président de structure de gestion), Guy Launoy (Médecin de santé publique, Université de Caen Basse‐
Normandie), Nadine Meyer (Médecin généraliste), Saïd Oumeddour (CNAMTS), Mathilde Risse‐Fleury (RSI), Estelle Sudre (PH Médecine générale, APSEP), Eric Vaillant (Gastroentérologue, CNP‐HGE, SFED), Patricia Vernay (RSI). Introduction Arnaud Porte rappelle en introduction de ce troisième CTP du DCCR que : ‐
les échanges pendant cette réunion seront enregistrés ; ‐
les déclarations d’intérêt doivent être toutes remplies et transmises à l’INCa, les membres du CTP doivent actualiser leur DPI et en informer l’INCa si des modifications se présentent (nouveaux intérêts à déclarer) ; ‐
le compte‐rendu du CTP du 25 novembre 2015 a été validé et mis en ligne sur le site internet de l’INCa après concertation des membres du Comité. Une proposition d’ordre du jour a été envoyée aux membres du CTP en amont de la réunion. Déploiement du programme de DO CCR ‐ Suivi du passage au test immunologique, bilan et perspectives : Emmanuelle Salines (DGS) – Cécile Fontanille (CNAMTS) (cf diaporama en annexe) Emmanuelle Salines rappelle que le suivi du déploiement du test immunologique est réalisé dans le cadre notamment de réunions mensuelles entre la DGS, la CNAMTS, l’INCa et les Structures de gestion (ACORDE ET FEDOC). Ces réunions ont permis des échanges très concrets entre le niveau national et le niveau local concernant l’optimisation du dispositif mis en place, en lien avec le laboratoire CERBA. Après presque une année de fonctionnement, Cécile Fontanille confirme le bon déploiement du test immunologique grâce à tous les acteurs concernés et dresse un bilan sur la base de données chiffrées transmise par le prestataire. Ainsi à la fin du mois de mars : ‐
5,7 millions de kits ont été commandés dont 4,3 millions personnalisés pour les médecins et 1,4 millions standards commandés par les Structures de Gestion ; ‐
France entière, plus de 48 000 médecins traitants et Centres de Santé ont commandé des kits via l’Espace Pro depuis avril 2015 : 76% des kits fournis sont directement commandés par les médecins contre 72% fin octobre et 73% fin décembre ; ‐
s’agissant de la commande des kits, passée la phase aiguë de démarrage et d’approvisionnement, et quelques incidents ponctuels qui sont encore signalés, les médecins sont approvisionnés sous deux semaines en moyenne aujourd’hui et les structures de gestion reçoivent leurs kits dix jours après la commande. Ce sont trois chaînes de production de 60 personnes qui travaillent chez le fournisseur à la production des kits, essentiellement personnalisés ; ‐
si ce mode d’approvisionnement direct des médecins mis en place dans le cadre du nouveau programme augmente, on retrouve des situations très différentes sur le territoire : pour 26 départements (contre 21 en novembre), Espace Pro assure plus de 90% de l’approvisionnement. Pour 9 Départements, Espace Pro assure toujours moins de 50% de l’approvisionnement (contre 45% en novembre) ; ‐
compte tenu de la quantité de kits disponibles sur le territoire (5,7 millions), on peut considérer que 63% des 18 millions de personnes de 50 à 74 ans concernés chaque année par le programme pourrait réaliser un dépistage : pour 9 départements cette couverture dépasse 80 % et pour 4 départements ce taux est inférieur à 40% ; ‐
sur la base d’analyses 6 jours sur 7 et le jour d’arrivée des prélèvements aux centres de lecture, on enregistre en moyenne 91 000 tests reçus et 86 000 tests lus par semaine ; 2 ‐
sur presque une année, 2,5 millions de tests ont été réalisés et 2,4 millions analysés. Au total, parmi les tests lus, 4,6% se sont révélés positifs. Ce taux évolue assez peu depuis le démarrage ; ‐
le taux de tests Non Analysables (NA) représente 5,7% des dossiers reçus en centre de lecture depuis le démarrage mais diminue chaque mois jusqu’ici. Il a commencé à 7% en septembre 2015 et se situe aujourd’hui aux alentours de 5% grâce à l’adoption progressive des étiquettes patients et médecins notamment. Pour le mois de février, sur les 342 513 dossiers reçus pour analyse (54 % concernent des femmes), 5% de tests ont été classés en NA dont 92% ont été suivis de l’envoi d’un nouveau kit. En étudiant les causes de tests NA, la date de prélèvement manque encore dans 7 cas sur 10. Au total, 325 400 ont été analysés parmi lesquels 4,53% se sont révélés positifs (3,53% chez les femmes et 5,72% chez les hommes). ‐
à la fin du mois de mars, en mettant en rapport le nombre de dépistages réalisés et le nombre de kits disponibles, ce sont 42% des kits en circulation qui ont permis un dépistage. Cet indicateur d’efficacité va être suivi avec la plus grande attention pour s’assurer que la nouvelle organisation du programme proposée est capable de réguler l’utilisation et la distribution des kits ; ‐
le suivi de l’identification des dossiers parvenus aux centres de lecture montre que plus de 85% des dossiers sont correctement identifiés et permettent en traitement automatisé en grande partie. Moins de 15% des dossiers nécessitent un traitement plus lourd : l’absence totale d’étiquette concerne peu de dossiers, 11% des dossiers n’ont d’étiquette que pour le médecin. Sur les données du mois de février, avec la mise en place de ce nouveau test, on constate qu’en moyenne, 3 jours s’écoulaient entre le prélèvement et la réception du dossier pour l’analyse en laboratoire. Ce sont 88 % des dossiers qui arrivaient en moins de trois jours au niveau du laboratoire et moins de 1 % au‐delà des 7 jours. Pour 85 % des dossiers, il faut en moyenne 2 jours entre l’analyse et la mise à disposition du résultat aux médecins et aux structures de gestion, qui sont les premières, dans le processus, à recevoir le résultat des laboratoires. Les 15 % restants correspondent à des dossiers pour lesquels les informations, attendues par le laboratoire pour l’envoi des résultats, manquaient et nécessitaient des démarches actives. Concernant le suivi des dates de péremption des tubes en circulation sur le territoire, mené en lien avec le prestataire depuis le début de l’année : au démarrage du programme, les kits livrés arrivaient à échéance en mars 2016. Puis, un second volet en avril 2016. Depuis janvier, un travail a été engagé avec les structures de gestion, sur des messages à destination des professionnels de santé pour leur rappeler l’importance de vérifier cette date avant la remise des kits à leurs patients, mais aussi pour un stock de kits, afin qu’ils se préparent à l’afflux des sollicitations de Mars bleu notamment, avec des kits utilisables par leurs patients, un temps suffisant pour le réaliser dans de bonnes conditions. Dernier bilan en date, à savoir celui du 4 avril sur l’observation de l’activité de la semaine précédente. Nous pouvons ainsi lire que dans la semaine précédant le 4 avril, 3,5% des dossiers arrivés au laboratoire périmaient en mars, 7% périmaient en avril. Bien que la part de ces dossiers diminue dans les dossiers traités en centre de lecture depuis le bilan du 1er février et malgré toutes les précautions et les messages largement diffusés aux médecins, un certain nombre de kits périmés sont utilisés ce qui fera immanquablement remonter le taux de tests NA observés sur les prochaines semaines. 3 Etant donné que cela peut avoir des conséquences sur l’adhésion de la population cible au dépistage et sur le nombre de cancers détectés, les membres du CTP insistent sur l’amélioration de la visibilité de la date de péremption du kit pour le médecin et le patient. La CNAMTS relaiera cet avis auprès du prestataire. Cécile Fontanille revient sur les avancées majeures du marché depuis le dernier CTP. Sur la mise à disposition des résultats des tests : ‐
des courriers normés pour toutes les situations identifiées. A ce titre, Frédéric de Bels demande à la CNAMTS la mise à disposition de ces courriers validés par l’INCa et utilisés par le laboratoire. Ils pourront être partagés sur le sharepoint du DO CCR et être mis à disposition des structures de gestion ; ‐
un suivi attentionné des plis non distribués (PND) depuis le 1er janvier. Suite au contrat passé avec La Poste, un bilan du laboratoire CERBA sur le traitement de ces PND est attendu par la CNAMTS ; ‐
en cas de test positif, un résultat « papier » au médecin traitant systématique (en plus de l’envoi sécurisé Apycript) ; ‐
un serveur patient amélioré www.resultat‐depistage.fr ; ‐
une ligne téléphonique dédiée au programme : 01 34 40 20 80. Frank Assogba souhaiterait savoir si les analyses concernant les données du marché peuvent être rapportées à l’individu. Cécile Fontanille signale que les demandes d’analyses formulées par la CNAMTS au laboratoire CERBA ont été faites en ce sens mais, pour l’instant, les bilans se font sur le nombre de tests réalisés. Etant donné le nombre de tests renvoyés aux personnes ou le nombre de tests non analysables, cela pose la question du chaînage des individus dans la base de données du laboratoire et le lien avec les bases de données des SG. Isabelle Gendre évoque ce point en prenant pour exemple la problématique des tests itératifs surtout quand le premier s’est révélé positif. Emmanuelle Salines rappelle que dès que le laboratoire reçoit un test correspondant aux critères d’analyses, ce test doit être lu et il doit être envoyé un courrier de résultat à la personne. Michel Thirion insiste bien sur la difficulté des structures de gestion à suivre ces personnes par manque de chaînage des individus par CERBA, y compris dans la relation avec les éditeurs de logiciels qui n’ont aucun texte légal pour prioriser le premier ou le second fichier dans l’importation des bases de données. Ces questions sont bien du ressors d’un Comité Technique et de Prospective et elles devront être prises en compte dans le cadre du prochain appel d’offre. Un bilan sur ces tests itératifs sera demandé par la CNAMTS au laboratoire CERBA afin de quantifier cet aspect. Pour ce qui concerne les évolutions du kit, Cécile Fontanille énonce les points suivants à venir : ‐
une meilleure mise en évidence de la date de prélèvement afin d’éviter les tests non analysables ; ‐
des instructions plus claires sur les moments à privilégier pour la réalisation du test afin de réduire les délais d’acheminement au laboratoire ; ‐
une mise à jour d’informations utiles n°INCa, serveur patient, ligne CERBA (courant 2016) 4 Cécile Fontanille revient également sur les améliorations apportées dans le cadre du marché d’approvisionnement : ‐
un outil de ticketing pour des échanges sécurisés et tracés entre les centres de lecture et les SG  des formulaires‐types pour faciliter et sécuriser les échanges ;  un test de l’outil proposé par Cerba par des SG volontaires en février ;  une généralisation proposée depuis le 22/02/2016 ;  un développement du module d’automatisation en cours chez les éditeurs. Sur la base de l’outil, un reporting d’activité devra être produit par CERBA et servira de retour d’expériences sur les situations à problèmes auxquelles peuvent être confrontées les SG et les éléments de réponses apportées par Cerba. ‐
des données de suivi du marché normées  des indicateurs de suivis attendus mensuellement précisés ;  les dernières propositions reçues du prestataire doivent désormais être validées pour une utilisation facile et pour une diffusion régulière d’extraits choisis. Frédéric De Bels souligne l’importance d’avoir ces indicateurs très rapidement car ils ne sont pas exploitables en l’état un an après la mise en place du marché (notamment pour les ajustements potentiels du seuil du test immunologique). Ils devront être accompagnés d’une analyse des résultats observés. Il propose de soutenir la position de la CNAMTS sur ces données de suivi par un avis du CTP. Arnaud Porte rappelle que même si l’évaluation de l’InVS permettra de consolider certaines de ces données a posteriori, ces indicateurs liés au marché doivent être renseignés par CERBA et permettre aussi au CTP d’être pleinement dans sa dimension prospective. D’autres avancées en perspective sont évoquées avec le prestataire par Cécile Fontanille notamment la stabilisation du discours‐client des centres de lecture en fonction des appels téléphoniques. Un travail reste à produire concernant des réponses à apporter à des situations particulières notamment l’identification des médecins destinataires des résultats autres que médecins traitants (prisons, établissements de soins de longue durée, service des armées). Il est rappelé que les structures de gestion peuvent approvisionner en kits les médecins autres que médecins traitants sur leur demande. Michel Thirion revient sur la question de l’identification des médecins et l’utilisation de leur numéro RPPS, prévue dans l’autorisation unique AU043 de la CNIL, plutôt que leur numéro d’installation ADELI car tous les médecins n’en n’ont pas. Cécile Fontanille rappelle que l’utilisation du numéro RPPS dans le système d’information de l’assurance maladie est prévu mais qu’aucun calendrier de mise en œuvre effective n’est stabilisé. Les membres du CTP expriment le souhait d’être informés de ce calendrier dès que possible. Laurent Beaugerie rappelle qu’il avait déjà évoqué cette question de l’approvisionnement des médecins et de la transmission des résultats aux médecins dans les centres d’oncologie digestive ou de gastroentérologie. Cécile Fontanille souligne que la commande de kits personnalisés via l’espace pro n’est possible que pour les centres de santé conventionnés avec l’assurance maladie en plus des médecins traitants, mais pas les établissements de santé. Pour les établissements de santé, la préconisation est un approvisionnement par la 5 structure de gestion avec des étiquettes d’identification pré‐imprimées par la structure de gestion aux noms des médecins concernés. Le souci est de pouvoir s’assurer que ces données d’identification vont pouvoir être exploitées correctement et que le résultat soit transmis au médecin responsable du suivi du patient, surtout dans les grands établissements de santé. Emmanuelle Salines évoque la question des stratégies complémentaires de remises des tests et la nouvelle instruction budgétaire qui a été envoyée à l’ensemble des ARS. Celle‐ci évoque la possibilité de les mettre en œuvre en insistant aussi sur un certain nombre d’informations relatives à ces stratégies à transmettre absolument à l’INCa et à l’InVS, l’INCa tenant la DGS au courant. Il est absolument nécessaire de savoir dans le détail ce qui est fait y compris dans les expérimentations ou stratégies d’envoi postal du kit à la population. A ce jour, la connaissance de ce qui se passe dans certaines régions se fait de façon informelle et ne respecte pas les conditions de l’arrêté. Il est important que le message passe auprès des ARS surtout que ces stratégies, qui auront un impact sur le programme, ne pourront être évaluées que si elles sont connues. Thierry Ponchon souligne la place du médecin généraliste comme acteur central dans la structuration du dépistage aujourd’hui et estime qu’il faudra être attentif aux expériences dans les autres pays d’Europe qui fonctionnent différemment. ‐ Retour d’expérience sur les premiers résultats du test immunologique en région : Isabelle Gendre (ADECA Alsace) (cf diaporama en annexe) Isabelle Gendre fait part en séance des premiers résultats d’une étude rétrospective sur le rendement des coloscopies après test OC‐Sensor positif qui s’est déroulée de mai 2015 à janvier 2016 sur 15 départements volontaires. Concernant les principaux résultats, le test OC‐sensor tient ses promesses : ‐ Hemoccult : les données en population dans le cadre du DOCCR montraient 25 à 30 % de néoplasies avancées détectées ; ‐ OC‐Sensor : les résultats préliminaires sur 15 départements mettent en évidence 40 % de néoplasies avancées détectées ; ‐ Nécessité d’uniformiser les définitions. Pour ce qui concerne les résultats de l’Alsace : ‐ la VPP des néoplasies est stable dans le temps, supérieure à 60 % pour toutes néoplasies et autour de 40% pour néoplasies avancées ; ‐ La nécessité de mettre en évidence ces résultats afin de mieux informer les professionnels de santé et la population ; A condition d’une participation égale, on dépistera 1,8 fois plus de cancers et 3,1 fois plus de néoplasies avancées, avec 2 fois plus de coloscopies. Echanges sur le programme de travail ‐ Campagne d’évaluation 2015 de l’activité du programme DO CCR : Frank Assogba (InVS) (cf Diaporama en annexe) Dans la continuité de sa présentation lors du CTP du 25 novembre 2015, Frank Assogba souligne qu’il faut être très prudent quant au calcul d’un taux de participation basé sur un nombre de tests réalisés et qu’il faut davantage raisonner en nombre d’individus. Il rappelle 6 le contexte particulier d’implémentation du test immunologique qui limite l’intérêt du calcul de la participation 2015 (mars 2016). Il évoque les résultats suivants entre janvier et décembre 2015 : ‐ 9,2 millions d’invitations envoyées ; ‐ 2,6 millions de personnes exclues ; ‐ 1, 4 millions de personnes ayant réalisé un test de dépistage (test immunologique) ; ‐ plus de 63 000 personnes ont eu un résultat positif ; ‐ un taux d’activité du dépistage de 17 % (6 ou 4 mois d’activité) ; Bien qu’étant encourageants, les résultats sont à interpréter avec prudence notamment à cause : ‐ des rattrapages de la campagne 2014 ; ‐ du recul insuffisant pour les invitations envoyées entre octobre et décembre (délai moyen entre l’envoi des invitations et la réalisation du test = 3 mois). ‐ Point d’information sur la mise en place des ateliers du CTP : Arnaud Porte (INCa) (cf diaporama en annexe) Conformément à ce qui avait été évoqué lors des précédents comités, Arnaud Porte annonce la mise en place d’ateliers en charge de travailler dans l’intervalle des CTP sur les thématiques suivantes : ‐ Atelier n°1 : Assurance qualité du programme Coordonnateur : R. Benamouzig ‐ Atelier n°2 : Suivi des personnes à risque élevé et très élevé Coordonnateur : JC. Saurin ‐ Atelier n°3 : Actions de lutte contre les inégalités Coordonnateur : G. Launoy Pour chaque atelier, l’INCa a sollicité un coordonnateur qui a accepté le rôle d’animation de ces ateliers et aussi de faire le lien des propositions et conclusions des travaux des membres de l’atelier au sein du CTP. Concernant l’atelier 1, Robert Benamouzig signale que les premières réflexions du groupe ont montré la pertinence d’associer la CNAMTS et le laboratoire Cerba aux discussions, ainsi que la DGS. ‐ Evolution de l’organisation du dispositif de dépistage des cancers (Saisine DGS) : Odile Jullian (INCa) (cf diaporama en annexe) Odile Jullian commence par les différents éléments de contexte qui ont conduit à envisager une évolution du dispositif de dépistage organisé : ‐ la régionalisation de la politique de santé (ARS) ; ‐ l’objectif 16 Plan cancer visant à optimiser les organisations de la cancérologie ; ‐ l’objectif 15 Plan cancer visant à l’unification du système d’informations (SI). Dans ce cadre l’INCa a été saisi par la DGS pour apporter des éléments d’aide à la décision à la définition d’une organisation plus efficiente qui s’appuierait sur le regroupement et la mutualisation d’un certain nombre de missions, tout en veillant à assurer la qualité et l’accessibilité de l’offre de dépistage. Elle annonce les objectifs généraux du projet qui sont les suivants : ‐ encourager les interfaces entre acteurs pour fluidifier le parcours de santé ; 7 ‐ gagner en efficience en optimisant les moyens et en développant le SI entre acteurs ; ‐ préciser les articulations entre les niveaux départemental, régional, national. Concernant les objectifs spécifiques au dépistage, l’organisation doit être à même de porter les innovations contenues dans le plan cancer. Notamment l’intégration des populations à risques aggravés dans le dispositif organisé, l’intégration des nouvelles techniques et modalités de dépistage qui sont encore en cours d’expérimentation ou à l’étude. Plus à court terme, il y a le déploiement et la généralisation d’un nouveau programme avec la généralisation du dépistage du cancer du col de l’utérus et aussi les démarches d’assurances qualité à structurer dans le dispositif. Odile Jullian explique que l’un des enjeux est la définition d’un schéma cible d’organisation qui doit être à même de porter l’ensemble des missions telles qu’elles existent aujourd’hui ou bien celles qui seront amenées à évoluer, et qui concourt à l’atteinte des objectifs d’un programme de santé publique. La réflexion devra se porter sur la pertinence de l’échelle de mise en œuvre de chaque mission et aussi quelles interfaces sont à identifier et à déployer, afin de compléter, appuyer et relayer les missions des différents acteurs du programme de dépistage notamment celles des structures de gestion. En tenant compte de l’ensemble des enjeux identifiés, la méthodologie de réponse à la saisine s’est appuyée, à la fois, sur une concertation des parties prenantes, notamment les représentants de structures de gestion, d’ARS, de l’assurance maladie et de la DGS et sur une analyse documentaire de l’ensemble des rapports institutionnels, évaluations organisationnelles, travaux qui ont pu être menés sur le dépistage. L’INCa est en train de finaliser le rapport de réponse à la saisine pour laisser le temps de la concertation. Il sera remis à la DGS qui arbitrera sur le schéma cible proposé. Il faudra accompagner cette nouvelle organisation pour assurer une conduite du changement la plus optimale possible, limiter le temps de déstabilisation et éviter une rupture dans la proposition de dépistage faite à la population. Points d’alerte ou de vigilance ‐
Thierry Ponchon questionne l’état d’avancement de la rémunération sur les objectifs de santé publique. Cécile Fontanille signale que l’indicateur sur le dépistage du cancer colo‐rectal est en phase de négociation dans le cadre de la prochaine convention. Elle ajoute que la publication de la Décision relative à la création d’un contrat d’amélioration des pratiques en matière de dépistage organisé du cancer colorectal à destination des médecins libéraux conventionnés et des centres de santé sera publiée prochainement. ‐
La question de la reprise des invitations de la population par l’Assurance Maladie est évoquée en séance. Afin d’homogénéiser le niveau d’information de tous et que les ateliers du CTP puissent travailler au mieux, les membres du CTP souhaiteraient disposer du protocole de cette expérimentation avec les éléments d’évaluation qui y sont associés. Ils proposent également que la CNAMTS en fasse une présentation lors du prochain Comité. 8 Prochaine réunion du CTP Vendredi 23 septembre 2016 de 10h à 13h (INCa) 9