HEC MONTRÉAL L’influence des attentes et du vécu relationnel sur la qualité des soins infirmiers en début d’emploi par Josée Busilacchi Science de la gestion (Gestion des Ressources Humaines) Mémoire présenté en vue de l'obtention du grade de maîtrise ès sciences (M.Sc.) Mars 2012 ©Josée Busilacchi, 2012 I Avis de conformité II Sommaire Le présent mémoire a pour but d’analyser l’impact sur la qualité des soins de la qualité des relations qu’entretiennent les nouvelles infirmières avec cinq protagonistes du réseau de la santé. Bien que l’infirmière, dans son quotidien, soit en contact avec un nombre varié d’acteurs, les cibles relationnelles « organisation », « supérieur immédiat », « collègue » « médecin » et « patienté » sont celles retenues pour les fins de ce mémoire. Afin d’approfondir la compréhension de l’impact sur la qualité des soins du vécu relationnel, les attentes avant d’entrer sur le marché du travail sont considérés. La recension des écrits réalisée a montré que la qualité de la dynamique relationnelle avec les acteurs du milieu professionnel influence la qualité des soins dispensés. Par le fait même, la capacité d’une organisation à octroyer des soins de qualité et offrir un environnement de travail favorable sont des facteurs d’attraction et de rétention du personnel infirmier, un atout non négligeable dans un contexte de pénurie de main-d’œuvre comme celui vécu par la profession infirmière. En s’inspirant de la théorie des échanges sociaux (Blau, 1964) et de la théorie du contrat psychologique (Rousseau, 1989), l’étude des phénomènes attitudinaux et comportementaux au travail selon une perspective multicible est retenue considérant la présence dans la littérature de résultats empiriques démontrant l’influence distinctive de la cible relationnelle sur la performance. C’est par l’entremise d’un devis à deux temps de mesure avec un échantillon d’infirmières en début de carrière que cette étude est réalisée. Le premier temps de mesure questionne 251 étudiantes en dernière année d’étude en soins infirmiers sur leurs attentes par rapport à la qualité relationnelle entretenue avec différents acteurs du milieu alors que le deuxième temps de mesure s’intéresse à leurs premières impressions sur le marché du travail par III rapport à la relation entretenue avec ces mêmes acteurs. L’échantillon est composé en forte majorité de travailleurs provenant de la génération Y. Afin de réduire les problèmes liés à une approche mono-méthode et pour alimenter la discussion, huit entretiens semi-structurés et individuels avec des infirmières en poste depuis moins d’un an ont, en outre, été menés. Les résultats obtenus à la lumière des analyses montrent un effet positif de la qualité des relations au travail sur la qualité des soins, et ce, particulièrement pour les cibles « organisation », « supérieur immédiat » et « patient ». En outre, lorsque les attentes sont considérées, ces dernières ajoutent un pouvoir explicatif de la qualité des soins, bien que cette puissance statistique demeure marginale. Malgré le fait que les attentes avant d’entrer sur le marché du travail ont un effet sur la qualité des soins, le vécu relationnel demeure une influence dominante. Ceci étant dit, comme la relation d’échange est en plein développement pour les employés en début d’emploi, les attentes tenues à l’égard de la nature et la qualité relationnelle des échanges au travail sont sujets à une plus grande fluctuation. Le nouvel arrivant peut voir évoluer sa perception des obligations réciproques et sa satisfaction par rapport à ces modalités. Dans tous les cas, la qualité de l’intégration de la nouvelle infirmière nécessite la prise en compte de ses attentes, ceci constituant un levier comportemental qui favorise la performance individuelle mais également la satisfaction au travail ce qui contribue à la rétention de cette main-d’œuvre au sein de l’organisation. Mots clés : Performance; Qualité des soins; Cibles relationnelles; Qualité relationnelle; Attentes relationnelles; Génération Y IV Table des matières AVIS DE CONFORMITÉ................................................................................... I SOMMAIRE ..................................................................................................... II LISTE DES TABLEAUX ................................................................................ VIII REMERCIEMENTS ........................................................................................ XI INTRODUCTION ............................................................................................. 1 L’importance du personnel soignant dans la performance organisationnelle......................... 2 Évolution du contexte démographique .................................................................................. 3 La rétention du personnel infirmier ....................................................................................... 5 L’importance de la dynamique relationnelle au travail .......................................................... 7 Le réseau social de l’infirmière ............................................................................................... 8 Question de recherche ......................................................................................................... 11 Contributions théoriques ..................................................................................................... 11 Contributions pratiques ....................................................................................................... 13 Organisation du mémoire .................................................................................................... 14 CHAPITRE 1 : CONTEXTE THÉORIQUE ..................................................... 16 1.1 La performance organisationnelle dans le réseau de la santé et des services sociaux .... 16 1.1.1 Modèle de performance appliqué au système de santé .............................................. 18 1.1.2 Qualité des soins ........................................................................................................... 23 1.1.3 Le soin efficace.............................................................................................................. 24 1.1.4 Deux dimensions du soin .............................................................................................. 25 1.1.5 L’évaluation de la qualité des soins .............................................................................. 26 1.1.6 Le soin infirmier ............................................................................................................ 30 1.1.7 L’accréditation « Magnet Hospital »............................................................................. 32 1.1.8 Conclusion ..................................................................................................................... 34 V 1.2 La qualité des relations au travail ................................................................................... 35 1.2.1 Environnement de travail ............................................................................................. 35 1.2.2 L’influence de la satisfaction au travail des infirmières sur la qualité des soins........... 35 1.2.3 Conséquences de la pénurie de main-d’œuvre ............................................................ 36 1.2.4 Satisfaction et roulement/intention de quitter ............................................................ 38 1.2.5 Qualité relationnelle ..................................................................................................... 39 1.2.6 Dynamique relationnelle .............................................................................................. 42 1.2.7 Réseau relationnel de l’infirmière ................................................................................ 43 1.2.8 Perspective multicible ................................................................................................... 48 1.2.9 Justification de la perspective multicible ...................................................................... 49 1.2.10 Attentes propres à la génération Y en matière de qualité relationnelle au travail .... 50 CH.2 CADRE THÉORIQUE ........................................................................... 52 2.1 Théorie des échanges sociaux ........................................................................................ 52 2.2 Contrat psychologique ................................................................................................... 53 2.2.1 Les manifestations multiples du contrat psychologique .............................................. 56 2.2.2 Effets de la violation du contrat psychologique............................................................ 58 2.2.3 La relation entre les attentes et le contrat psychologique ........................................... 60 2.2.4 Distinction entre attentes prérelationnelle et contrat psychologique ......................... 61 2.2.5 L’intégration des nouvelles infirmières : Contrat psychologique et attentes ............... 61 2.3 Conclusion ...................................................................................................................... 64 CH. 3 CADRE CONCEPTUEL ....................................................................... 65 3.1 Présentation du modèle conceptuel ............................................................................... 65 3.2 Description des variables du modèle .............................................................................. 67 3.2.1 Qualité des soins ........................................................................................................... 67 3.2.2 Qualité relationnelle ..................................................................................................... 67 3.3 Hypothèses de recherche ............................................................................................... 69 3.3.1 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec l’organisation ................. 69 3.3.2 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec le supérieur immédiat ... 70 3.3.3 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec le collègue ..................... 70 3.3.4 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec le médecin ..................... 71 3.3.5 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec le patient/famille ........... 71 3.3.6 Hypothèse générale de l’impact de la différence entre les attentes et le vécu relationnel sur la qualité des soins ........................................................................................ 72 VI CHAPITRE 4 : MÉTHODOLOGIE .................................................................. 74 4.1 La méthode quantitative ................................................................................................ 75 4.1.1 Pré-test du questionnaire ............................................................................................. 76 4.1.2 L’échantillon de mai 2009 ............................................................................................. 77 4.1.3 L’échantillon de décembre 2009 .................................................................................. 78 4.1.4 Description du questionnaire (T1 et T2) ....................................................................... 79 4.1.5 Les instruments de mesure ........................................................................................... 81 4.1.6 Variable indépendante : qualité relationnelle .............................................................. 82 4.1.7 Variable dépendante : la qualité des soins ................................................................... 84 4.1.8 Variables de contrôle .................................................................................................... 86 4.1.9 Méthodes d’analyses utilisées ...................................................................................... 86 4.2 La méthode qualitative .................................................................................................. 87 4.2.1 La procédure des entrevues semi-dirigées ................................................................... 88 4.2.2 Grille d’entrevue de l’entrevue ..................................................................................... 89 CHAPITRE 5 RÉSULTATS ............................................................................ 90 5.1 Profil sociodémographique des répondantes ................................................................. 90 5.1.1 Représentativité de l’échantillon .................................................................................. 92 5.2 Création de la variable qualité relationnelle ................................................................... 92 5.2.1 Validation du construit « Qualité relationnelle avec l’organisation » .......................... 93 5.2.2 Validation du construit « Qualité relationnelle avec le supérieur immédiat » ............. 95 5.2.3 Validation du construit « Qualité relationnelle avec le collègue » ............................... 97 5.2.4 Validation du construit « Qualité relationnelle avec le médecin » ............................... 99 5.2.5 Validation du construit « Qualité relationnelle avec le patient et sa famille »........... 101 5.3 Création de la variable « Qualité des soins » ................................................................ 103 5.3.1 Qualité des soins-Résultat .......................................................................................... 108 5.4 Statistiques descriptives ............................................................................................... 109 5.5 Covariance des variables à l’étude ............................................................................... 110 5.6 Analyse de régression : Le vécu relationnel (T2) ........................................................... 112 5.7 Analyses de régression : L’effet du vécu relationnel lorsque les attentes sont contrôlées ........................................................................................................................................... 115 5.7.1 Les attentes (T1) et le vécu (T2) .................................................................................. 115 5.7.2 Le score différentiel (T2-T1) ........................................................................................ 117 VII CH.6 DISCUSSION ..................................................................................... 119 6.1 Discussion sur le lien entre le vécu relationnel et la qualité des soins .......................... 119 6.1.1 Effets principaux ......................................................................................................... 120 6.2 L’influence du vécu relationnel sur la qualité des soins lorsque les attentes sont contrôlées : deux tests méthodologiques ........................................................................... 126 6.2.1 La gestion des attentes ............................................................................................... 128 6.2.2 Effets principaux ......................................................................................................... 130 6.3 Discussion sur les fondements théoriques de cette recherche ..................................... 132 CONCLUSION ............................................................................................. 134 Apports théoriques ............................................................................................................ 134 Apports pratiques .............................................................................................................. 135 Considération des limites de l’étude .................................................................................. 137 Avenues de recherche futures ............................................................................................ 138 ANNEXE 1 ................................................................................................... 140 ANNEXE 2 ................................................................................................... 152 Exemple de courriel de sensibilisation ................................................................................. 152 ANNEXE 3 ................................................................................................... 154 Communiqué ...................................................................................................................... 154 ANNEXE 4 ................................................................................................... 155 GUIDE D’ENTREVUE ................................................................................. 155 ANNEXE 5 ................................................................................................... 158 ANNEXE 6 ................................................................................................... 159 BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................... 160 VIII Liste des tableaux Tableau 1-1 : Quatre modèles d’organisation selon Quinn et Rorhbaugh (1983) ...................................................................................................................... 18 Tableau 1-2 : Cadre conceptuel de l’évaluation de la performance de Sicotte et al. (1998) ................................................................................................... 20 Tableau 1-3 : Critères d’accréditation au statut « Magnet Hospital ».............. 33 Tableau 4-1 : Composition des questionnaires et sections concordantes ..... 80 Tableau 5-1 : Profil sociodémographique des répondantes ........................... 91 Tableau 5-2 : Contribution factorielle pour les énoncés retenus pour la variable « Qualité relationnelle avec l’organisation » T1 et T2 ..................................... 94 Tableau 5-3 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec l’Organisation » T1 et T2................................................................................ 95 Tableau 5-4 : Contribution factorielle sur les énoncés retenus de la « Qualité relationnelle avec le supérieur immédiat » T1 et T2 ....................................... 96 Tableau 5-5 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec le Supérieur immédiat » T1 et T2 ....................................................................................... 97 Tableau 5-6 : Contribution factorielle sur tous les énoncés de la « Qualité relationnelle avec le collègue » T1 et T2 ........................................................ 98 Tableau 5-7 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec le Collègue » T1 et T2 ....................................................................................... 99 Tableau 5-8 : Contribution factorielle sur tous les énoncés de la « Qualité relationnelle avec le médecin » T1 et T2 ...................................................... 100 Tableau 5-9 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec le Médecin » T1 et T2 ...................................................................................... 101 Tableau 5-10 : Contribution factorielle sur tous les énoncés de la « Qualité relationnelle avec le patient sa famille » T1 et T2......................................... 102 Tableau 5-11 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec le Patients/Famille » T1 et T2 .......................................................................... 103 Tableau 5-12 : Contribution factorielle sur tous les énoncés de la « Qualité des soins » .................................................................................................. 104 IX Tableau 5-13 : Contribution factorielle (contrainte à un facteur) sur les énoncés retenus de la « Qualité des soins-Structure » ............................................. 106 Tableau 5-14 : Normalité de la variable « Qualité des soins-Structure » ...... 107 Tableau 5-15 : Normalité de la variable « Qualité des soins-Résultat » ....... 108 Tableau 5-16 : Statistiques descriptives des variables à l’étude................... 109 Tableau 5-17 : Matrice de corrélation de Pearson des variables à l’étude ... 111 Tableau 5-18 : Résultat de l’analyse de régression hiérarchique du vécu relationnel et de la qualité des soins ............................................................ 114 Tableau 5-19 : Résultats de l’analyse de régression hiérarchique des attentes relationnelles, du vécu relationnel et de la qualité des soins ........................ 116 Tableau 5-20 : Résultat de l’analyse de régression hiérarchique du différentiel des attentes sur le vécu relationnel et la qualité des soins ........................... 118 X Liste des figures Figure 1-1 : Paradigme de l’évaluation de la qualité des soins (Donabedian, 1966) ............................................................................................................. 27 Figure 2-1 : Modèle conceptuel de recherche ................................................ 66 XI Remerciements Je ne peux passer dans l’oubli le caractère incontournable de mon réseau social dans la l’accomplissement de ce mémoire. Je remercie tout d’abord mon directeur, M. Denis Chênevert, pour cette confiance et liberté dans ma rédaction. Merci également pour son soutien financier tout au long de mon parcours académique. Mon implication dans ses divers projets de recherche m’a permis, par le fait même, de développer un réseau professionnel qui m’est fort précieux. Merci à Amélie, grande amie, qui fut pour moi une source de réconfort, un pilier sur qui m’appuyer, une écoute exemplaire. Merci pour cette conviction qui tu as eu en ce que je suis et surtout merci d’avoir su me le faire croire. Merci Familia Busilacchi! L’essence même de ce que je suis et des choix que je fais sont certainement enracinés quelque part en Italie. Mes sœurs, Élise, Marie-Hélène et Karine, pour leurs encouragements et leur âme positive. Mes parents, Robert et Madeleine, pour leur entière confiance en mes moyens. Un merci particulier à Olivier, mon frère. Merci pour ta présence et ta précieuse contribution tout au long de ce périple. Ta disponibilité et ces nombreux moments passés à discuter ont été essentiels à l’atteinte de mon objectif. Enfin, un doux merci à mon amoureux. Merci pour ton temps alors que tu n’en avais pas. Merci de croire… Introduction Le système de santé et des services sociaux est aujourd’hui le foyer de multiples enjeux et débats de nature économique, politique, sociale et technologique (Rondeau, 2002). L’accès pour tous à des soins de santé de qualité est devenu, dans notre société, un acquis, alors que le droit à la santé universelle n’est encore qu’au stade idéologique. Les pays les plus nantis ont tout de même développé des systèmes de santé permettant de se rapprocher de cet objectif. Dans certains de ces pays tels que le Canada, l’Espagne, la Suisse, la Norvège et l’Angleterre, les frais d’utilisation sont sous la responsabilité de l’État en privilégiant un système de santé public (CESSS, 2000 cité dans Dubois et Dussault, 2002). Le débat actuel sur la privatisation des services secoue la crédibilité du secteur public dans sa capacité à offrir des soins de qualité (Sicotte, Champagne et Contandriopoulos, 1999). Pour comble d’intrication, le système public de santé du Québec est aux prises avec une problématique grandissante de pénurie de personnel infirmier. Justifié par une baisse du taux de natalité et du vieillissement de la population, le contexte démographique a généré une redéfinition de la compétitivité sur le marché de l’emploi pour aspirer à être une organisation qui attire et retient cette maind’œuvre rare et spécialisée (Jorgensen, 2003) de plus en plus séduite par le secteur privé (Dubois et Dussault, 2002). Pour faire face à l’augmentation persistante des coûts du système de santé depuis les années 1980, le gouvernement canadien amorce une restructuration profonde de son système de soins par le biais de nombreuses réformes (Dubois et Dussault, 2002). Ainsi considérée comme le leitmotiv, la volonté de contenir la croissance des dépenses entraîne la mise en place de nombreuses mesures telles que les fusions et fermetures d’établissements de santé, les coupes budgétaires et la diminution du nombre disponible de lits (Dubois et Dussault, 2002). En considérant que les coûts associés à la maind’œuvre représentent une proportion dominante du budget de santé (c.-à-d., 65 à 80 sous de chaque dollar sont investis dans les ressources humaines) 2 (CCPSSRH, 2007; Dubois et Dussault, 2002), plusieurs moyens sont entrepris dans le but de rationaliser les effectifs : programmes incitatifs de départs volontaires à la retraite (McCusker et al., 2004), contingentement limitant l’accès aux programmes de formation en médecine et en soins infirmiers, barrières érigées à l’entrée pour les diplômés provenant de l’extérieur du pays, coupe de postes de gestion, réduction, substitution et redistribution des effectifs (Dubois et Dussault, 2002). L’importance du personnel soignant dans la performance organisationnelle Comme les ressources humaines font consensus dans la littérature et sont considérées comme essentielles à la performance organisationnelle (Flamholtz, 1971; Walker, 1992; Pettigrew et Hendry, 1990; Huselid, 1995; Pfeffer, 1994; Becker et Gerhart, 1996; Morin, Savoie et Beaudin, 1994), il devient dès lors naturel de s’attarder au contexte et aux influences de la performance individuelle pour améliorer la performance organisationnelle. La portée des changements de laquelle est assujetti le milieu hospitalier est grande et les réformes subséquentes du système de santé sont du nombre de ces influences, et ce, en particulier pour les infirmières1 qui sont directement touchées par ces chambardements (Adams, Lugsden, Chase, Arber et Bond, 2000; Shamian, Kerr, Spence-Laschinger et Thomson, 2002; Dubois et Dussault, 2002; Sicotte, Champagne, Contandriopoulos, Barnsley, Béland, Leggat, Bilodeau, Langley, Brémond et Baker, 1998; Buerhaus et al., 2000). Contrairement à d’autres secteurs de l’économie qui répondent aux mécanismes de libre marché (Smith et Preker, 2000 cité dans Dubois et Dussault, 2002) et comme la disponibilité de la main-d'œuvre spécialisée est un défi croissant au Canada (Going Global Inc., 2004), une préoccupation 1 Par souci de concision et afin d’alléger le texte, l’utilisation du féminin pour le terme « infirmière » est privilégiée, mais inclut autant les hommes que les femmes 3 perdure quant à la correspondance entre l’offre en personnel qualifié et les besoins du secteur de la santé pour assurer un soin de qualité supérieure (Aiken et al., 2001; OIIQ, 2007a; OIIQ, 1998). Le personnel soignant sera-t-il en quantité suffisante pour combler les besoins futurs et grandissants d’une population vieillissante? Le succès du système de santé est pourtant tributaire du rôle essentiel des prestataires des soins (CIHI, 2000) puisque l’accessibilité à des services de santé de qualité, efficaces, axés sur le patient et sécuritaires, est fonction de la disponibilité, des connaissances et de la compétence de sa main-d’œuvre (CCPSSRH, 2007; Dubois et Dussault, 2002; Sicotte et al., 1998). Évolution du contexte démographique De surcroît à cette rationalisation de la main-d’œuvre infirmière, le portrait démographique évolue, et ce, à la fois pour les patients et les prestataires de soins (Dubois et Dussault, 2002). D’un côté, l’accélération du vieillissement de la population combinée avec une augmentation de l’espérance de vie impliquent une hausse significative des besoins populationnels en services de santé (OIIQ, 2007a) et une intensification des soins hospitaliers (OIIQ, 1998). Selon les projections de Statistique Canada (2010), le pourcentage de personnes âgées de 65 ans et plus se chiffre actuellement à 14 % et atteindra 23 % d'ici à 2031. Il est à noter que ce segment de la population utilise 40 % des services hospitaliers. D’un autre côté, la diminution tendancielle de la population active dans les décennies futures et le déclin démographique de la population québécoise augmentent la pression et les responsabilités que la relève infirmière devra assumer. Depuis 2009, le nombre d’inscriptions aux différents programmes académiques de soins infirmiers est influencé par cette décroissance démographique (OIIQ, 2007a). En 2000, le nombre de nouvelles inscriptions demeurait stable à 4500, mais depuis 2004-2005, une décroissance marque le 4 nombre d’inscriptions à la formation initiale, avec un peu moins de 4000 nouvelles inscriptions annuelles (OIIQ, 2007a). Contribuant à renforcer l’image négative de la profession actuellement véhiculée par la société, la précarisation de la profession mine l’intérêt des jeunes à se diriger vers cette profession (p. ex. contingentement des programmes académiques, faible perspective d’emploi, accroissement des charges et responsabilités, augmentation de la proportion d’emploi à temps partiel, accroissement du nombre d’heures supplémentaires et du peu de stabilité associé aux horaires de travail) (Dubois et Dussault, 2002; OIIQ, 2007a; OIIQ, 2007b). L’Ordre des Infirmiers et Infirmières du Québec (ci après appelé OIIQ) exprime le doute quant à la capacité de ce bassin réduit de la population active à satisfaire le vide laissé par le nombre colossal de départs à la retraite des infirmières de la cohorte de 50 à 55 ans (OIIQ, 2007a; 2007b). À ce titre, 15 000 infirmières pourraient quitter dans l’immédiat et 11 000 additionnelles seront graduellement admissibles dans les prochaines années (Marleau et Lapointe, 2009a). Selon Dubois et Dussault (2002 : 60), « la progression des effectifs a certes été contenue, mais certaines catégories professionnelles sont passées en quelques années d’une situation de relatif surplus à une situation de pénurie ». À l’heure actuelle, la santé est l’un des secteurs les plus durement affectés par la pénurie de main-d’œuvre (Harder, 2008; Soberg et Bennington, 2009). Le Canada prévoit un manque à combler pouvant totaliser jusqu’à 60 000 infirmières à temps complet d’ici 2022 (AIIC, 2009). Le Québec est la province la plus durement touchée par la pénurie et son déficit s’élèverait à plus de 7 300 infirmières en 2012 pour finalement atteindre les 23 000 d’ici 2020 (Primeau, 2011). Bien que le nombre d’infirmières inscrites à l’OIIQ se chiffre à 71 371 infirmières pour la période de 2009-2010 (OIIQ, 2010), l’accroissement annuel de 0,6 % se resserre comparativement aux années antérieures, alors qu’un taux de croissance au-dessus de 1 % s’était stabilisé depuis 2002 (Marleau et Lapointe, 2009a). Il appert ainsi que la faible croissance de l’effectif ne concorde pas avec les besoins grandissants de main-d'œuvre sur 5 le marché (OIIQ, 2007a). Nonobstant le constat d’un rajeunissement graduel de la population infirmière, le nombre de nouvelles infirmières diminue pour la première fois en 2000 (Marleau et Lapointe, 2009). En 2008-2009, une décroissance de 9 % du nombre de recrues s’est ainsi fait ressentir (Marleau et Lapointe, 2009). Manifesté principalement par l’entremise d'une baisse de l’offre et une augmentation de la demande, le contexte actuel suggère la présence d’une pénurie systémique où le déficit de main-d’œuvre continuera de croître. Selon l’Association des Infirmiers et infirmières du Canada (AIIC), l’accès à des soins de santé qui répond aux exigences des pays industrialisés est compromis sans la mise en œuvre immédiate d’actions pour attirer et retenir les infirmières (OIIQ, 1998). Cependant, étant donné la prévision émise par l’OIIQ (2007a) d’une faible fluctuation du nombre d’effectifs entrant dans la profession pour les prochaines années, l’enjeu de la pénurie de main-d'œuvre devient certes capital, mais l’effort ne peut uniquement se concentrer sur l’attraction de nouveaux employés, il doit également insister sur la rétention de ces derniers. De telles conditions de rareté des ressources humaines ne font qu’amplifier l’importance d’offrir un environnement de travail attrayant afin d’attirer et maintenir les jeunes dans la profession (OIIQ, 2007a; OIIQ, 2007b). La rétention du personnel infirmier Une étude nationale réalisée par O’Brien-Pallas et al. (2008) souligne que 20 % de l’effectif infirmier canadien quitte chaque année pour un motif autre que celui de la retraite. Pour les nouvelles infirmières, l’étude québécoise de Estryn-Behara, Négrib et Le Nézet (2007) constate que 15 % des infirmières inscrites à l’OIIQ ne renouvelleront pas leur permis d’exercice moins de cinq ans après son obtention. Une autre étude affirme que c’est 25 % des nouvelles infirmières qui quittent dans la première année due aux conditions difficiles de 6 travail causées entre autres par la pénurie de main-d’œuvre (Bolch, 2008). Selon Aiken et al. (2001), les infirmières se situant dans la catégorie d’âge sous la barre des trente ans manifestent une intention de quitter plus prononcée comparativement aux autres infirmières. De la perspective des gestionnaires et dirigeants d’établissements de santé, ceux-ci sont d’autant plus soucieux de retenir cette main-d’œuvre rarissime puisqu’il en coûte, en moyenne, 25 000 $ pour chaque départ d’infirmière (O’Brien-Pallas et al., 2008). Dans un contexte démographique où de moins en moins de jeunes choisissent la profession d’infirmière (Buerhaus et al., 2000), où le nombre de nouvelles infirmières sera stable pour les prochaines années et où nombreux sont celles qui quitteront pour la retraite, il incombe avant tout de s’assurer que celles qui entreront dans la profession, le resteront (OIIQ, 2007a; OIIQ, 2007b). Un premier constat par rapport à l’enjeu de rétention est que la proportion des infirmières se redirigeant vers le secteur privé s’accroît au grand désavantage du secteur public qui, conséquemment, subit une diminution du nombre disponible de sa main-d’œuvre (Marleau et Lapointe, 2009a; OIIQ, 2007a). En 2000-2001, 87 % de l’effectif travaillait dans le réseau public alors que ce pourcentage se décline à 83 % en 2007 (OIIQ, 2007a; OIIQ, 2007b). Concrètement, le secteur privé emploie 11,4 % de l’effectif total, soit environ 7 500 infirmières. De ce nombre, 2 400 ont comme employeur principal une agence privée de placement de personnel infirmier. Quoique cet exode vers les agences de placement privées soit encore marginal, ce secteur connaît tout de même un accroissement fulgurant d’un peu plus de 50 % depuis 20042005. Ensuite, les nombreux mouvements de personnel laisseront 77 % des postes exigeant une formation universitaire à combler d’ici 2018, soit un besoin de 22 216 infirmières possédant un baccalauréat (OIIQ, 2003). Occupant principalement des fonctions d’encadrement, la capacité à pourvoir ces postes 7 sera encore plus décisive étant donné le départ massif d’infirmières d’expérience à la retraite (OIIQ, 2003). Rappelons que les réformes ont provoqué plusieurs suppressions de postes de gestion pourtant cruciaux pour l’intégration de la forte venue des nouvelles diplômées sur le marché du travail. Malgré cela, le nombre d’employés sous la supervision d’un cadre passe de 12,3 employés à 18,2 employés entre 1991 et 2000 (Dubois et Dussault, 2002). L’importance de la dynamique relationnelle au travail Manifestement, un tel contexte entretient un climat de tension dans le système de santé du Québec. Surcharge de travail, instabilité des équipes, horaires variables, difficulté à concilier le travail et la famille, complexification de soins, manque de reconnaissance, absence de contrôle dans le travail et conditions de travail difficiles ne sont que quelques facteurs qui contribuent à l’épuisement et l’insatisfaction croissante du personnel (CESSS, 2000). Tous ces irritants causent en outre des répercussions négatives sur l’organisation et la qualité des soins prodigués (Aiken et al., 2001; Kramer et Schmalenberg, 2001). Plus spécifiquement, la Commission commune pour l’accréditation des organismes en soins de santé (2003) relate les difficultés à offrir des soins de qualité à cause du manque de personnel (Buerhaus et al., 2007; Needleman et al., 2002; Aiken et al., 2002; Blegen et al., 1998; Kovner et Gergen, 1998). Dans un contexte où il y a de moins en moins d’encadrement et où la pénurie de personnel se généralise, il n’est pas étonnant que l’abandon prématuré de la profession s’ajoute à la problématique de rétention des nouvelles infirmières. L’impact engendré par une diminution de la qualité de l’encadrement souligne d’autant plus l’importance de l’environnement de travail et du réseau social de l’employé (OIIQ, 2007). En sachant que les conditions de travail ont une influence significative sur la qualité du service rendu (McCusker, et al., 2004; Patterson, Warr et West, 2004; Estryn-Behara et al., 8 2007; Aiken et al., 2001), une qualité supérieure de la dynamique relationnelle entre l’infirmière et son réseau social permet d’améliorer la qualité des soins et la satisfaction des bénéficiaires (Aiken et al., 1994; Aiken et al., 2000). Le réseau social de l’infirmière Puisque l’infirmière est en interaction quotidienne avec plusieurs acteurs du réseau, le personnel soignant travaille principalement en pluridisciplinarité et voit la qualité de son travail influencée par l’interdépendance vécue avec ces différentes entités professionnelles (Dubois et Dussault, 2002; Gruber et Hartman, 2007). À ce propos, Leiter et Maslach (2004) sont d’avis que la fatigue associée à une grande charge de travail exacerbe la qualité relationnelle existante avec les acteurs de l’environnement de travail ce qui justifie partiellement la baisse de la qualité du travail. Influencée par le contexte dans lequel l’infirmière doit travailler, la portance des réseaux relationnels de la nouvelle infirmière a le potentiel d’améliorer son efficacité (Gruber et Hartman, 2007). Un climat de collaboration et de partage des responsabilités entre les prestataires de soins contribue ainsi à la performance d’une organisation de soins de santé (Sicotte et al., 1998). Selon le Ministère de la Santé et des Services Sociaux (OIIQ, 2007a), c’est entre autres par le biais de l’amélioration du climat de travail qu’il est possible de pallier ce déficit croissant des effectifs infirmiers. Selon Gruber et Hartman (2007 : 12 traduction libre), « les relations entretenues avec les patients, mais aussi avec les collègues, les médecins et les gestionnaires représentent les fondements qui permettent à l’infirmière de mener efficacement ses responsabilités professionnelles ». Étudier les dynamiques relationnelles existant dans le réseau s’insère donc dans une logique d’amélioration du climat de travail, de la satisfaction des infirmières au travail et de la qualité des soins et par le fait même, contribue à l’objectif plus global de rétention du personnel infirmier. 9 Le personnel infirmier se positionne comme le véhicule du soin et devient par le fait même une source primaire de la performance d’une organisation de santé. Conséquemment, l’intérêt accordé à son contexte, ses influences, mais aussi à la composition de cette main-d’œuvre particulière se présente comme une mesure de rétention complémentaire. Compte tenu des prévisions d’un manque à combler d’environ 23 000 infirmières d’ici 2020 (MSSS, 2007), c’est la génération Y qui composera principalement la relève de cette profession. Leurs attentes professionnelles sont sujettes à façonner, une fois en poste, le degré de motivation de cette nouvelle main-d’œuvre à déployer une performance à la hauteur des objectifs organisationnels (Vroom, 1964). Selon la perspective générationnelle, la génération Y se distingue des autres générations par leur intérêt marqué envers des valeurs professionnelles qui gratifient les interactions sociales (Lyons, Duxbury et Higgins, 2005). Plus précisément, ces jeunes valorisent la construction de relations sincères et significatives avec les gens les entourant (Audet, 2004; Smola et Sutton, 2002; Patota, Schwartz et Schwartz, 2007). Dans un contexte culturel de plus en plus multiethnique, cette génération se considère ouverte d’esprit et favorise la tolérance dans leurs interactions sociales (Audet, 2004; Broadbridge, Maxell et Ogden, 2007 et 2009; Eisner, 2005; Paré, 2002; Patota, Schwartz et Schwartz, 2007; Tulgan et Martin, 2007) en plus de valoriser le travail d’équipe (Audet, 2004; Noble et Schewe, 2003; Paré, 2002; Simard, 2007; Zemke, Raines et Filipczak, 2000) et la collaboration (Broadbridge, Maxell et Ogden, 2007; Eisner, 2005; Patota, Schwartz et Schwartz, 2007). De façon générale, ces individus portent une grande importance à la dynamique relationnelle vécue au travail. Malgré leur grande volonté à développer des liens professionnels durables et authentiques, cette génération peut sembler difficile à fidéliser (Cennamo et Gardner, 2008; Westerman et Yamasura, 2007; Allain, 2005; Simard, 2007; Vandenberghe, 2004). Dans un tel contexte, se pencher sur les attentes de la 10 jeune infirmière est central dans l’évaluation de la dynamique relationnelle et de son impact sur la performance au travail. 11 Question de recherche S’intéresser à la relève du personnel infirmier est une priorité en matière de qualité des soins dans le contexte actuel de rareté des ressources humaines (OIIQ, 2007a; OIIQ, 2007b). Puisque le soutien et l’encadrement clinique de la nouvelle infirmière et la qualité des relations de cette dernière constituent des facteurs essentiels dans l’amélioration de la qualité des soins ainsi que comme des éléments valorisés par la génération Y, ce mémoire propose l’étude de la dynamique relationnelle vécue par la nouvelle infirmière. Plus précisément, l’objet de cette recherche est de se pencher sur l’impact sur la qualité des soins de l’écart entre les attentes et la réalité des nouvelles infirmières à propos de la qualité relationnelle entretenue avec les différents acteurs du milieu de la santé, notamment avec l’organisation, le supérieur immédiat, les médecins, les collègues et le patient/famille. Un meilleur discernement de l’effet de chacun de ces réseaux d’échanges permettra une meilleure compréhension des attitudes et comportements de la jeune infirmière au travail. Bien que qu’elle ne soit pas l’objet du présent mémoire, la problématique de rétention de la relève infirmière est soulevée dans une perspective d’amélioration du climat et de la satisfaction au travail. En ce sens, une déviation des attentes relatives à la qualité relationnelle influerait sur la qualité de soin. La question de recherche se formule ainsi comme suit : Comment les attentes et le vécu relationnel des nouvelles infirmières avec les différents acteurs internes du système de santé québécois ont un impact sur la qualité des soins? Contributions théoriques L’intégration des nouvelles infirmières dans le système de santé est primordiale afin d’assurer une efficacité et une qualité des soins à la hauteur 12 des standards de notre société. Cet enjeu est une problématique bien actuelle ce qui rend l’apport de cette étude encore plus manifeste. En effet, les projections peu optimistes de l’augmentation du nombre d’effectifs entrant dans la profession (OIIQ, 2007a) contraignent les organisations de santé à convoiter d’autres avenues afin de retenir sa main-d’œuvre. La présente étude s’attarde à l’impact sur la qualité des soins de la qualité relationnelle, une dimension omniprésente dans la réalité de l’infirmière. Malgré une popularité croissante des études sur l’attraction et la rétention du personnel infirmier par la communauté scientifique, peu d’études ont offert une approche longitudinale en considérant plusieurs cibles relationnelles. Manifestement, aucune recherche n’a considéré spécifiquement l’impact sur la qualité des soins de la différence entre les attentes relationnelles avant d’entrer en poste et le vécu des jeunes infirmières. En réaction à ce vide scientifique, cette étude s’insère dans un contexte où il sera certes enrichissant de démontrer si l’impact du différentiel de la qualité relationnelle est plus déterminant que la mesure du simple vécu. Les études multicibles ont majoritairement mis en perspective deux cibles relationnelles (à savoir l’organisation et le supérieur immédiat) (e.g Stinglhamber et Vandenberghe, 2003 ; Lavelle, Brockner, Konovsky, Price, Henley, Taneja et Vinekar, 2009 ; Lee et Allen, 2002) et plus rarement trois cibles (le client ou le collègue) (Moideenkutty, 2002 ; Cole, Schaninger et Harris, 2002). Hormis l’étude de Lavelle, Rupp et Brockner (2007), il n’existe pas d’étude s’étant attardée à l’effet du réseau social sur la performance. C’est en réaction à ce constat que la présente étude désire mettre en relation cinq acteurs internes du milieu de la nouvelle infirmière. Cette étude désire également nuancer la littérature relative au contrat psychologique. Robinson et Rousseau (1994) distinguent les effets des attentes prérelationnelles et des perceptions d’obligations relatives au contrat psychologique. Selon ces auteurs, c’est la présence d’une obligation mutuelle 13 qui permet au contrat psychologique de s’actualiser. Il est ainsi possible de développer un contrat psychologique dès la période de recrutement puisqu’une relation, bien que nouvelle, existe entre deux parties (Rousseau, 1990). Cependant, malgré le fait que l’influence des expériences antérieures et les expériences professionnelles similaires soient reconnues dans la littérature comme des facteurs pouvant influencer l’individu (Slancik et Pfeffer 1978, Shore et Tetrick, 1994, Rousseau, 1995), peu de recherches ont questionné la place de ces expériences, tels les stages ou internats, dans le développement des termes du contrat psychologique avant d’être dans une relation d’emploi formelle. Ces préconceptions peuvent pourtant servir de tremplin dans la construction des perceptions et attentes pour d’éventuelles relations d’emploi suggérant l’existence d’une influence dans la mécanique du contrat psychologique. Même si les attentes se forgent avant la relation d’emploi, elles sont tout de même le point de départ du contrat psychologique et il est ainsi possible de croire que les attentes prérelationnelles seront une continuité cohérente avec les perceptions entretenues dans le développement du contrat psychologique. Ce mémoire désire donc contribuer à ce corps littéraire par rapport à la place de la différence entre les attentes pré-emploi et le vécu relationnel dans l'équation du contrat psychologique. Contributions pratiques Dans un contexte de pénurie de main-d'œuvre, s’investir dans la relève en ciblant les difficultés relationnelles vécues par les jeunes infirmières pourrait aider les professionnels en gestion des ressources humaines à mieux identifier les problématiques relationnelles vécues par ces dernières. Comme il est peu probable de compter sur une augmentation substantielle du nombre d’effectifs infirmiers pour pallier le déficit de main-d’œuvre que vit actuellement la profession (OIIQ, 2007), ce mémoire s’ajoute aux autres actions qui se penchent sur l’aspect de la rétention de cette main-d’œuvre qualifiée et rare. Cette recherche s’insère dans un contexte où il est de plus en plus difficile de 14 retenir les infirmières, et ce, particulièrement dans les premières années après l’obtention de leur diplôme (McCusker et al., 2004; Estryn et al., 2007; Aiken et al., 2001). Une meilleure compréhension des attentes de la relève infirmière sera bénéfique pour la gestion de cette main-d’œuvre et pour l’élaboration de politiques et pratiques de gestion des ressources en adéquation avec la réalité du terrain (Dubois et Dussault, 2002). En outre, les pratiques de ressources humaines qui tiendront compte des particularités de son personnel deviendront, pour les gestionnaires, de solides balises pour leur permettre de meilleures prises de décision (Dubois et Dussault, 2002). Enfin, puisque la génération Y se démarque par une haute exigence envers son environnement social de travail (Smola et Sutton, 2002), mettre en lumière la dynamique relationnelle que vit la nouvelle infirmière dans son milieu professionnel est une manière d’améliorer son environnement de travail pour rehausser sa satisfaction, sa qualité de vie au travail et sa performance, ce qui favoriserait une meilleure prise décisionnelle dans la tâche de recrutement et du maintien du personnel. L’identification d’un différentiel entre les attentes des étudiantes en soins infirmiers à l’aube d’entrer dans la profession et le vécu de ces dernières au tout début de leur carrière permettra également de canaliser les efforts et agir sur l’écart qui a pu se former pendant la formation académique de telle sorte que les individus choisissant la profession d’infirmière auront un portrait plus rationnel de la réalité. Organisation du mémoire Ce mémoire s’organise en six chapitres. Le premier chapitre est une présentation du contexte théorique de la question de recherche. Une recension des écrits abordera les différents concepts de l’étude notamment la qualité des soins et qualité des relations au travail. Le second chapitre offre une présentation du cadre théorique et est suivi du chapitre trois qui expose le cadre conceptuel en identifiant les hypothèses et le modèle d’analyse utilisé 15 dans le cadre de la présente recherche. Le chapitre quatre présente un compte rendu de la méthodologie utilisée incluant les collectes priorisées et l’analyse des données. Le chapitre cinq fait état des résultats émergents et le chapitre six offre une discussion par rapport aux résultats. Finalement, une conclusion est présentée incluant les contributions de l’étude, les limites et les avenues de recherche futures. Chapitre 1 : Contexte théorique 1.1 La performance organisationnelle dans le réseau de la santé et des services sociaux L’intérêt croissant accordé à la performance organisationnelle s’exprime par la présence d’une littérature abondante en lien à ce sujet (Sicotte et al., 1998). Cette abondance d’écrits a encouragé l’élaboration d’une diversité de modèles, chacun abordant la performance organisationnelle selon des points de vue différents, mais par ailleurs tous légitimes (Cameron, 1986). Une des principales différences des modèles de performance organisationnelle réside dans le choix des critères et de leur mesure et/ou observation lors de l’évaluation. C’est pourquoi de multiples études ont tenté de cerner les critères de performance d’une organisation (Le Louarn et Wils, 2001; Morin et al, 1994; Gosselin et St-Onge, 1994). Dans sa revue de la littérature, Campbell (1977), une référence citée à maintes reprises, va jusqu’à recenser une trentaine de critères. Outre le constat de son caractère pluridimensionnel, la littérature n’offre aucun consensus quant à une définition absolue ou à une méthode universelle d’évaluation de la performance (Chaput, 2007). Compte tenu de la possibilité de définir la performance organisationnelle selon la conceptualisation de l’organisation, une définition propre à chaque réalité pourrait se dégager reflétant à nouveau son caractère multidimensionnel (Sicotte et al., 1999; Guisset et al., 2002). Dès lors, la performance organisationnelle est contingente dans la mesure où la considération des différents points de vue, intérêts et valeurs influencera le choix des critères retenus (Morin et al., 1994; Sicotte et al., 1999; Leggat et al., 1998; Quinn et Rohrbaugh, 1983). Cet aspect paradoxal de la performance est d’ailleurs souligné par Sicotte et al. (1998; Sicotte et al., 1999) compte tenu de 17 l’impossibilité pour une organisation à être maximale sur toutes les dimensions de façon simultanée. Étant donné la diversité des modèles de performance présente dans la littérature (Hatch et Cunliffe, 2009), des auteurs tentent de regrouper plusieurs modèles sous une seule effigie. Quatre modèles ressortent de la littérature de façon consensuelle lorsqu’il est question de délimiter la conception de la performance organisationnelle (Cameron et Whetten, 1983; D’Aunno, 1992; Morin et al., 1994; Goodman et Penning, 1997 cité dans Sicotte et al. 1999; Quinn et Rorbaugh, 1983; Sicotte et al., 1998; Guisset et al., 2002). Notamment, Quinn et Rohrbaugh (1983) offrent une classification exhaustive dans leur démarche d’intégration de la littérature sur la performance organisationnelle (Sicotte et al., 1998). Le tableau 1-1 expose les quatre modèles de la performance organisationnelle selon Quinn et Rohrbaugh (1983), un classique de la théorie des organisations. Ce portrait met en évidence les grandes tangentes de la performance organisationnelle, chacun de ces modèles mettant l’accent sur divers éléments de l’organisation. Quinn et Rorhbaugh (1983) justifient leur typologie en compilant les critères de performance identifiés lors de l’étude de Campbell (1977) pour ensuite interroger un panel d’experts sur la similarité de chaque paire de critères possible. C’est cet exercice qui permit l’identification des quatre modèles principaux. 18 Tableau 1-1 : Quatre modèles d’organisation selon Quinn et Rorhbaugh (1983) Modèles Exemples de critères Modèle de l’atteinte des objectifs Productivité Rentabilité Efficience Profit Climat organisationnel Satisfaction Modèle du système ouvert Pérennité de l’organisation Compétitivité Qualité du produit/service Rentabilité financière Modèle orienté vers les processus internes Mécanismes de prise de décision Gestion du personnel Processus de production Gestion de l’information Coordination Communication Modèle des relations humaines Mobilisation des employés Satisfaction des employés Rendement des employés Climat organisationnel Moral des employés Valeurs organisationnelles Cohésion Source : Quinn et Rorhbaugh (1983) 1.1.1 Modèle de performance appliqué au système de santé Le contexte spécifique du système de santé publique impose de spécifier la conception de la performance pour une organisation de soins de santé (Sicotte et al., 1998). En effet, il existe de multiples aspects pouvant influencer la performance d’un établissement de santé. Le taux de rotation du personnel, le maintien de l’équilibre financier, le taux d’occupation des lits et la qualité des soins ne sont que quelques exemples évoquant la grande variété de formes, de nature parfois contraire, que peuvent prendre les indicateurs de performance d’un établissement de santé (Guisset et al., 2002; Sicotte et al., 1998). Face à ces constats, il devient essentiel de délimiter le concept de performance en tenant compte du contexte de l’organisation, en plus de baliser les dimensions de la performance que l’on désire évaluer (Quinn et Rohrbaugh, 1983).De façon élémentaire, la performance se définit par l’atteinte d’objectifs organisationnels (Seashore, 1983).. Sicotte et al. (1998) considèrent la performance organisationnelle comme étant étroitement liée à 19 l’angle adopté pour conceptualiser l’organisation. La variété de conceptualisations mène à une variété de modèles de performance. Se rapprochant étroitement du contexte d’étude du présent mémoire, le modèle de Sicotte et al. (1998) est le modèle retenu pour exposer la performance organisationnelle. Le tableau 1-2 représente les dimensions du cadre conceptuel intégratif de l’évaluation de la performance d’une organisation en soins de santé de Sicotte et al. (1998). 20 Tableau 1-2 : Cadre conceptuel de l’évaluation de la performance de Sicotte et al. (1998) Fonctions Dimensions de performance Atteinte des buts Efficacité, efficience, satisfaction des parties prenantes Maintien de la culture et des valeurs Niveau de consensus par rapport aux valeurs fondamentales, climat organisationnel Adaptation Habileté à mobiliser le support externe, capacité à répondre aux besoins de la population et aux valeurs sociales, capacité d’innovation et d’apprentissage, capacité à acquérir des ressources (matérielles, humaines) Productivité Volume de production, coordination des facteurs de production, productivité, qualité des soins et des services Source : Sicotte et al. (1998) Soucieux de leur robustesse théorique, Sicotte et al. (1998) s’inspirent des écrits de Quinn et Rohrbaugh (1983) pour proposer un cadre conceptuel intégratif qui se prête spécifiquement à la réalité d’une organisation en soins de santé. Tout comme les travaux de Quinn et Rohrbaugh (1983), la contribution principale de l’article théorique de Sicotte et al. (1998) réside dans sa capacité à trouver un équilibre entre différentes perspectives et dimensions de la performance organisationnelle, habituellement considérées individuellement (Sicotte et al., 1998; Sicotte et al., 1999). À partir de ce modèle intégratif, les auteurs soulèvent la complexité de l’environnement politique, légal et financier d’une organisation de service public de soins de santé en avançant que « la performance implique des échanges, des négociations, des compromis qui se nourrissent de tensions contradictoires » (Sicotte et al., 1999 : 36). Ces auteurs dressent un portrait permettant l’inclusion de plusieurs facettes de la performance dégageant ainsi une image plus représentative de la réalité. Le modèle de Sicotte et al. (1998) s’inspire du cadre théorique de l’action sociale de Parson (1977) selon lequel le maintien et le développement d’un 21 système social se manifestent par l’équilibre dynamique de quatre fonctions fondamentales soit la capacité à réaliser ses objectifs, à puiser dans son environnement les ressources nécessaires, à produire des services de qualité par l’entremise de processus internes intégrés et à maintenir et développer des valeurs communes (Sicotte et al., 1998; Sicotte et al., 1999). La prochaine section présente une synthèse des quatre fonctions du modèle de Sicotte et al. (1998). Pour cette typologie, il est à noter que le choix sémantique des auteurs du terme « fonction » se réfère aux dimensions de la performance. 1.1.1.1 La fonction « Atteinte des buts » En se référant au tableau1-2, la fonction atteinte des buts est la première dimension identifiée du cadre conceptuel de Sicotte et al. (1998). Cette dernière reflète la « capacité de l’organisation à faire des choix stratégiques qui résulteront en l’atteinte de buts préalablement fixés » (Sicotte et al., 1998 : 30 traduction libre; Sicotte et al., 1999). En d’autres termes, une organisation qui atteint ses objectifs est, une organisation efficace. Lorsque le coût est considéré, elle devient une organisation efficiente, l’efficience se définissant par le rapport entre les résultats obtenus et les ressources utilisées pour les atteindre (LeLouarn, 2008). Cette dimension du modèle prend en compte le caractère utilitaire de l’organisation et se base sur la perspective des constituants externes qui considère l’intérêt et les valeurs des parties prenantes à l’intérieur de l’organisation (Morin et al., 1994). Ainsi, les sousdimensions associées à l’atteinte des buts sont : l’efficacité, l’efficience et la satisfaction des parties prenantes. 1.1.1.2 La fonction « Maintien de la culture et des valeurs » La dimension maintien de la culture et des valeurs du cadre conceptuel de Sicotte et al. (1998) référencée au tableau 1-2 est la fonction dite génératrice du système de valeurs de toutes les dimensions du modèle. La performance 22 s’établit par l’optimisation des qualités relationnelles. Cette optimisation se réalise par l’entremise d’une adhésion collective des valeurs fondamentales et du maintien d’un climat propice à la cohésion et la collaboration (Sicotte et al., 1998; Sicotte et al., 1999). À ce propos, Morin et al. (1994) considèrent inconcevable d’estimer la performance d’une organisation sans prendre en compte l’influence des interactions quotidiennes des employés dans le cadre de leur travail. La dynamique relationnelle entre les différents acteurs d’un milieu s’avère, dès lors, un déterminant incontournable à considérer dans l’évaluation de la performance. Selon ce modèle, les sous-dimensions liées au maintien de la culture et des valeurs sont : le consensus par rapport aux valeurs fondamentales de l’organisation et le climat organisationnel. 1.1.1.3 La fonction « Adaptation » La dimension « adaptation » s’apparente au modèle du système ouvert de Quinn et Rorhbaugh (1983) selon lequel l’influence de l’environnement est considérée dans l’évaluation de la performance d’une organisation (voir tableau 1-2). Les sous-dimensions sont notamment : l’habileté à mobiliser le soutien externe, la capacité à répondre aux besoins de la population et aux valeurs sociales, la capacité à innover et apprendre et la capacité à acquérir les ressources nécessaires afin de maintenir ses activités. 1.1.1.4 La fonction « Production » Enfin, toujours en référence au tableau 1-2, la fonction production du cadre conceptuel de Sicotte et al. (1998) ressemble au modèle qui s’attarde sur l’évaluation de la performance des processus internes de production (voir tableau 1-1 du modèle de Quinn et Rorhbaugh (1983). Cette dimension est, par ailleurs, celle qui dégage la plus grande quantité d’indicateurs de la performance d’établissements de santé (Sicotte et al., 1999). Les sous- 23 dimensions jugées les plus pertinentes selon Sicotte et al. (1998) sont : le volume de production, la coordination entre les parties, la productivité et particulièrement, la qualité des soins et services. L’une des missions premières des établissements de santé s’articulant autour de la dispensation des soins, il est naturel de croire que sa qualité est une manifestation centrale de la performance d’un établissement de santé. Plusieurs modèles de performance en contexte de santé identifient d’ailleurs la qualité des soins comme un indicateur incontournable de la performance (Dutch health care performance report, 2010; Eisen et Björnberg, 2010) et est considéré comme l’un des plus utilisés pour mesurer la performance des établissements de santé (Flood et al., 1994; Fottler, 1987). Étant donné la prédominance et la pertinence de cet indicateur de performance dans le domaine de la santé, la qualité des soins est retenue comme l’indicateur de performance à l’étude pour ce mémoire. La prochaine section offrira une perspective plus détaillée de l’application du facteur Qualité des soins au sein du système de santé. 1.1.2 Qualité des soins L’Intitute of Medecine (IOM) définit l’octroi d’un soin de qualité comme « faire la bonne chose, au bon moment, de la bonne manière, pour la bonne personne, en ayant le meilleur résultat » (IOM, 2001). La complexité derrière l’octroi d’un soin de qualité conjuguée avec les difficultés actuelles du système de santé requiert la mise en lumière de pistes d’amélioration de la qualité des soins. À ce propos, de nombreux auteurs s’appuient sur les recommandations émises par l’IOM concernant six grandes visées d’amélioration de la qualité des soins, notamment : l’équité, l’accessibilité, l’efficience, le soin sécuritaire, le soin centré sur le patient et l’efficacité (Buerhaus et al., 2007; Campbell et al., 2000; Cooperberg et al., 2009; Rubin et al., 2001). Ces visées, considérées comme essentielles dans la littérature sur la qualité des soins (Arah, 2005) deviennent, 24 par le fait même, de robustes composantes sur lesquelles il est possible de s’appuyer dans la mesure de la qualité des soins. Avant d’entamer tout processus d’évaluation de la qualité des soins, ces visées d’amélioration soulèvent plusieurs réflexions (Donabedian, 1997). Notamment, l’évaluation de la qualité des soins sera différente si elle traite de la performance exclusive du praticien ou si d’autres facteurs plus globaux, tels que la participation du patient dans le soin ou la structure du système de santé, sont considérés dans l’estimation de la qualité des soins. Dans la même optique, une analyse fondée sur l’efficacité maximale ou optimale mènera vers différentes conclusions. La perspective priorisée, qu’elle soit individuelle ou sociétale, offrira également un portrait différent selon l’angle adopté. Enfin, les déterminants qui seront retenus pour l’évaluation de la qualité des soins auront des effets distinctifs sur sa mesure (Donabedian, 1997). Toutes ces interrogations ont pour but de réitérer l’importance de circonscrire les éléments qui seront inclus lors de la mesure de la qualité des soins dans l’objectif de rendre cette dernière la plus valide et transparente possible. 1.1.3 Le soin efficace Étant donné que Sicotte et al. (1998) retiennent la qualité des soins comme une dimension de performance et que l’IOM l’inclut dans ses composantes, l’efficacité individuelle s’avère d’une pertinence particulière dans la performance d’un établissement de santé. Cette dernière peut se traduire par une panoplie d’indicateurs tels que l’amélioration de l’état de santé, la réduction des erreurs et des complications ou la diminution du délai dans l’obtention du soin. Dans le cadre de ce mémoire, il est considéré qu’un soin est de qualité s’il est efficace 2 2 (Campbell et al., 2000). L’efficacité se définit Considérant le caractère analogue des concepts de performance et d’efficacité, un rapprochement entre ces deux concepts est avancé par plusieurs auteurs. Morin, et al. (1994) stipulent que l’efficacité est une norme de la performance, une conception cohérente avec les écrits de Sicotte et al. (1998) qui considèrent 25 comme le rapport entre l’atteinte de résultats souhaités, désirables et recherchés et les objectifs fixés (Le Louarn, 2008). Sicotte et al. (1998 : 26) précisent l’efficacité du soin comme étant « la relation entre le service fourni et l’atteinte du résultat attendu ». 1.1.4 Deux dimensions du soin La double facette du terme « soin » se comprend plus aisément en anglais puisque cette langue use de deux termes pour en parler : le soin à visée curative (« to cure ») et le soin à visée relationnelle (« to care ») (Amar et Guéguen, 2007). L’expression « prendre soin » ou « to take care » revoie aux actions apportées de façon quotidienne et qui résultent d’une interaction avec le patient alors que le soin curatif ou « to cure » évoque plus spécifiquement le traitement donné. D’ailleurs, il n’est pas étonnant de voir que la notion de « prendre soin », qui fut longtemps considérée comme la responsabilité unique de l’infirmière, soit inhérente aux valeurs de la profession infirmière (Sauvignet, 2008). Suivant la même logique que la double facette du concept de « soin » précédemment évoquée, la littérature dégage deux dimensions distinctes du concept du « soin efficace » : l’efficacité du soin clinique et l’efficacité du soin interpersonnel (Cooperberg et al., 2009; Campbell et al., 2000). Dans un premier temps, l’évaluation de l’efficacité technique se fait en fonction des meilleures pratiques actuellement utilisées et des circonstances dans lesquelles le soin est prodigué Selon cette idées, l’efficacité du soin clinique (ou technique) est tributaire du niveau d’application des connaissances au moment où le soin est exigé (Cooperberg et al., 2009). . En second lieu, Le l’efficacité comme un élément spécifique de la performance. Bien que l’objectif de ce mémoire ne soit pas de se positionner sur la nature de la performance et de l’efficacité au sens sémantique, ces constats nécessitent de traiter ces concepts avec précaution. 26 soin interpersonnel inclut les « interventions verbales et non verbales visant à établir une communication en vue d’apporter une aide et un soutien psychologique à une personne ou à un groupe » (Amar et Guéguen, 2007). Le soin interpersonnel (ou relationnel) nécessite une efficacité dans la coordination du soin entre les professionnels de santé ainsi qu’à la qualité de l’interaction entre le patient et les professionnels de santé (Campbell et al., 2000). Selon cette perspective, l’échange interpersonnel avec le patient est le véhicule du soin technique (Donabedian, 1997) et est, par conséquent, un déterminant fondamental dans le succès du soin technique. De façon globale, les soins cliniques et interpersonnels ressortent, dans la littérature, comme les principales composantes du soin. La qualité de l’intervention de l’infirmière se définit ainsi par cette complémentarité (Radwin, 1995) D’autres études soutiennent l’utilisation du processus interpersonnel et relationnel comme un critère clé dans la qualité des soins (Fosbinder, 1994). Dans la mesure où l'efficacité du soin est au cœur de ce mémoire, il devient primordial d'avoir un cadre d'évaluation de cette efficacité. 1.1.5 L’évaluation de la qualité des soins Le paradigme de l’évaluation de la qualité des soins de Donabedian (1966), un des plus cités dans la littérature (Sunol, 2000), propose un cadre de référence conceptuel qui catégorise l’évaluation de la qualité des soins selon trois angles d’analyse : la structure, le processus et le résultat (Figure 1-1). 27 Figure 1-1 : Paradigme de l’évaluation de la qualité des soins (Donabedian, 1966) Structure Processus Résultat Considéré distinctement, l’indicateur structurel s’intéresse aux conditions dans lesquelles le soin est fourni (Donabedian, 2003). La structure comprend tout autant les ressources humaines que matérielles à la disposition de l’établissement de soin. Quant au processus de soin, il désigne toutes les activités constituant le soin de santé, dont le diagnostic, le traitement, la réhabilitation, la prévention et l’éducation du patient (Donabedian, 2003; McCusker et al., 2004). Ces activités sont généralement exécutées par le prestataire de soins, mais peuvent aussi inclure les contributions au traitement du patient ou de sa famille (Donabedian, 2003). Enfin, la mesure du résultat est l’effet du soin sur l’état de santé du patient, la conséquence provoquée par l’interaction entre le bénéficiaire et le système de santé (Flood et al., 1994). Cette dernière approche s’intéresse notamment au changement de l’état de santé, des apprentissages, des connaissances, des comportements et au degré de satisfaction du patient/famille par rapport au soin reçu (McCusker et al., 2004; Donabedian, 2003; Campbell et al., 2000). Un lien concomitant entre les trois catégories est fondamental dans ce paradigme (Donabedian, 1966). Cela se comprend par la relation d’influence de la structure sur le processus et de ces deux derniers sur le résultat. La structure influence le processus et le résultat du soin puisqu’elle renvoie aux conditions et aux facteurs organisationnels qui définissent le système de santé 28 où le soin est prodigué (Campbell et al., 2000; Donabedian, 2003). Le résultat est assurément influencé par la structure et le processus, mais étant donné l’aspect idiosyncrasique de chaque individu face à un traitement, la mesure du résultat doit être traitée avec précaution en accordant la possibilité que d’autres facteurs exogènes, tels que les différences individuelles, aient un pouvoir explicatif sur le résultat du soin (Donabedian, 2003; Campbell et al., 2000). Même si les mesures de résultats procurent de l’information pertinente sur la performance globale, l’évaluation de la structure et du processus ont l’avantage de procurer une base informationnelle pour le développement de politiques managériales (Zuckerman et al., 1995). De façon idéale, des efforts d’évaluation de la qualité des soins devraient inclure les trois approches pour ainsi offrir une évaluation complète du soin, chaque approche offrant un angle distinct de la qualité du soin (Cooperberg, et al., 2009; Donabedian, 2003; Donabedian, 1997). 1.1.5.1 La structure Les ressources matérielles (telles que l’équipement, le budget ou les installations), les ressources humaines (telles que les caractéristiques du personnel, en nombre et en qualifications) et la structure organisationnelle (telles que l’organisation du personnel médical, l’accessibilité au soin et les conditions d’exercice) sont des déterminants qui exerçent une influence sur la qualité des soins qu’un système est capable d’offrir (Donabedian, 1966). Traditionnellement, l’évaluation de la qualité des soins selon la structure s’effectue par l’entremise de mesures facilement observables, souvent documentées et stables telles que le ratio d’infirmières, la disponibilité d’une expertise particulière (Cooperberg, Birkmeyer et Litwin, 2009), le taux de roulement et d’absentéisme, le niveau de satisfaction des infirmières (McCusker et al., 2004) ou la disponibilité de lits et d’équipements (Campbell, et al., 2000). Qui plus est, l’adéquation en quantité et qualité du personnel infirmier est considérée comme une variable jouant un rôle d’avant-plan dans 29 l’efficacité de l’infirmière (Kramer et Schmalenberg, 2001; Buerhaus et al., 2007). Bien que la structure soit généralement difficilement influencée par les acteurs du réseau, elle demeure une mesure permettant de circonscrire les limites de l’amélioration de la qualité des soins. La structure est ainsi liée aux conditions de la délivrance du soin à travers les caractéristiques de l’établissement, du système de santé, des ressources humaines et des ressources matérielles (Cooperberg, et al., 2009; Donabedian, 1997). 1.1.5.2 Le processus Essentiellement, le processus du soin se réfère au soin prodigué par l’entremise de l’interaction du patient et du professionnel de santé (McCusker et al., 2004). Cette approche ne s’intéresse pas à la conséquence du soin, mais plutôt à la qualité du processus avec comme postulat qu’un processus de qualité génèrera de meilleurs résultats. Cela dit, la nature du soin que l’on désire évaluer doit être statuée. Comme mentionnés précédemment, le soin clinique et le soin interpersonnel sont tous deux liés à l’efficacité du soin et sont reconnus dans la littérature comme les principales composantes du soin (IOM). Au sens étroit, la qualité du soin peut se traduire par la performance purement technique du professionnel de santé (Donabedian, 1987). En adoptant un sens plus large, plusieurs facteurs sont capables d’influencer la qualité du soin notamment la qualité de l’interaction entre le patient et le professionnel, la contribution du patient à son soin, le type de structure où les soins sont pourvus, la facilité à l’accès des soins ou encore la qualité du climat et des conditions de travail du professionnel de la santé (Donabedian, 1987; Donabedian, 1997). 30 1.1.5.2 Le résultat La mesure du résultat permet indubitablement de refléter la manifestation finale du soin en donnant un portrait global de sa qualité (Campbell et al., 2000). Par le fait même, cette mesure a le désavantage de cibler difficilement la nature du problème puisque les résultats peuvent être influencés par une pluralité de facteurs (Donabedian, 1987; Campbell, et al., 2000). Les mesures de résultat ne sont pas des attributs de la qualité, ils sont plutôt une source d’information permettant d’inférer le degré de la qualité du soin (Donabedian, 1987). Des erreurs de posologie, la présence d’infections nosocomiales, des plaintes de la part des patients ou de leur famille ou encore des manifestations d’abus envers les infirmières (McCusker et al. 2004) sont ainsi considérés comme des indicateurs de résultats. Par sa solidité théorique, le paradigme Donabedian (1966) est un classique pour l’évaluation de la qualité des soins (Sunol). Plusieurs études se réfèrent à ce modèle lorsqu’il est question de définir la qualité (Steffen, 1988; Tarvol et al., 1989;McCusker et al., 2004; Zisberg, et al., 2003; Cooperberg, et al., 2009). Il sera donc le modèle préconisé dans le cadre de ce mémoire. Comme ce mémoire s’intéresse au soin infirmier, la prochaine section offre un portrait du soin infirmier et de son importance dans la performance d’une organisation en soins de santé. 1.1.6 Le soin infirmier Le concept du soin infirmier a fort évolué au cours du dernier siècle. L’histoire des infirmières est marquée de tentatives successives d’émancipation. Initialement, la fonction d’infirmière se limitait à la promotion de l’hygiène et de la santé et à l’exécution de gestes techniques confiés par le médecin. Dès les années 1950, le courant de la pensée axée sur l’orientation vers la personne transforme radicalement la vision du soin infirmier et légitime la profession 31 infirmière (Milliken, et al., 2007). L’infirmière n’est plus une exécutante, mais devient une professionnelle complémentaire et essentielle au corps médical. L’infirmière se positionne comme une incontournable étant présente à chacune des étapes du soin (McClure, 2003). Elle devient le lien de continuité unissant les patients aux intervenants. Bien que la qualité des soins soit considérée comme une responsabilité assumée par tous les acteurs de l’organisation (Sicotte et al., 1998), la performance des établissements de santé relève essentiellement des professionnels de santé. L’infirmière affecte l’état de santé du patient par son intervention clinique directe en plus d’influencer les autres professionnels de santé dans le cadre de leur travail (Aiken et al., 1997). Selon le Code de déontologie (AIIQ, 2008), les infirmières collaborent quotidiennement avec d’autres fournisseurs de soins de santé afin de maximiser les avantages pour la santé des personnes prises en charge ou ayant besoin de soins de santé. Selon l’Americain Hospital Association, les infirmières fournissent en moyenne 95% des soins que le patient recevra pendant son hospitalisation (McClure et Hinshaw, 2002). Ces dernières sont conséquemment étroitement liées à l'efficacité du résultat. La qualité des soins se positionne ainsi comme un reflet prédominant de l’efficacité de l’infirmière. Il convient tout de même de nuancer ce propos puisqu’il serait erroné de croire que l’imputabilité de la qualité des soins relève exclusivement de l’infirmière. La responsabilité de la qualité des soins demeure une affaire de partenariat avec les différents professionnels du milieu et la présence d’un nombre variable d’acteurs et d’expertise mobilisés dans l’octroi des soins de santé est indéniable (Gouvernement de la France, 2010). Néanmoins, l’infirmière, qui se trouve au cœur même de la dynamique relationnelle entourant le patient, est un acteur influent dans l’octroi, le suivi et la coordination des soins avec les autres professionnels de santé (McClure, 2003). Ceci étant dit, ce mémoire s’intéresse à la perspective spécifique de l’infirmière compte tenu de son rôle pilier dans l’octroi du soin. La reconnaissance de l'importance de l'infirmière est d'ailleurs au centre de la démarche de l'ANCC (American Nurse Credentialing Center) qui a mis en 32 place l'accréditation « Magnet Hospital ». L’existence de cette accréditation démontre une prise de conscience au niveau institutionnelle de l’importance de cet acteur dans la performance des établissements de santé. 1.1.7 L’accréditation « Magnet Hospital » Les études sur les hôpitaux « magnet » ont offert à la littérature plusieurs avancées en ce qui a trait à la qualité des soins infirmiers. Bien qu’il existe d’autres accréditations similaires (eg. Planetree), le cas des hôpitaux « magnet » sera explicitée davantage considérant que l’évaluation de la pratique infirmière est mise en avant-plan en intégrant à leur pratique de gestion des facteurs d’attraction et de rétention du personnel infirmier. L’accréditation au statut « magnet » est décernée à un hôpital qui satisfait les critères appelés « forces de magnétisme » et qui sont désignés pour mesurer la qualité des services infirmiers (Reinsvold, 2008). Ces critères ont été identifiés grâce à une étude longitudinale menée par l’Académie américaine de soins infirmiers. Au total, par l’entremise d’entrevues, trois collectes de données ont été entreprises sur un échantillon de 155 hôpitaux. Au terme de cette collecte, 41 hôpitaux ressortent du lot par leur capacité à attirer le personnel infirmier et se sont mérités l’accréditation au statut d’hôpitaux « magnets » (Aiken et al., 2002). La capacité à fournir un soin de qualité est d’ailleurs ce qui attire et retient 86% des infirmières (Kramer et Schmalenberg, 2005). Plusieurs caractéristiques communes aux hôpitaux « magnets » (voir tableau 1-3) sont identifiées. Les hôpitaux « magnets », ainsi considérés comme les plus performants, sont des établissements capables d’offrir des soins de qualité supérieurs en plus de permettre une meilleure attraction (Brunelle, 2008; Vien, Lavoie-Tremblay et Mayrand-Leclerc, 2005) et rétention du personnel infirmier et un niveau plus élevé de satisfaction au travail des infirmières (Pinkerton, 2006 ; Upenieks, 2003a, 2003b). 33 Tableau 1-3 : Critères d’accréditation au statut « Magnet Hospital » Critères Description Qualité du leadership -Qualification des infirmières-chefs -Implication des infirmières dans le processus décisionnel au niveau administratif -Philosophie organisationnelle qui soutient les infirmières Structure organisationnelle -Structure décentralisé/aplatie -Implication des infirmières sur des comités Style de gestion -Gestion participative -Accessibilité et transparence des infirmières-chefs -Communication ouverte entre les infirmières et les gestionnaires Politiques et programmes en RH -Rémunération compétitive -Possibilité d’avancement de carrière -Quarts de travail flexible -implication des infirmières dans la conception de politiques RH Modèle de soin -Imputabilité des infirmières face au soin -Rôle de coordonnatrice des soins -Modèle centrée sur le patient/famille -Vision du modèle de soin partagée dans l’organisation Qualité des soins -Priorité organisationnelle -Perception des employés d’offrir des soins de qualité -Environnement favorable à l’octroi d’un soin de qualité -Adéquation du nombre d’infirmières Programme d’amélioration continue -Implication des infirmières dans des programmes d’amélioration continu -Présence de programme d’éducation pour améliorer la qualité des soins Consultation avec experts -Disponibilité d’experts pour consultation Autonomie des infirmières -Présence d’équipes multidisciplinaires Lien avec la communauté -Implication de l’organisation dans la communauté Rôle d’enseignement -Organisation favorise une philosophie d’enseignement de la part des employés plus expérimentés Image des soins infirmiers -Perception de la part de l’organisation que les infirmières sont essentielles au succès du soin -Réputation des infirmières comme étant hautement qualifiées Relations multidisciplinaires -Relations respectueuses Développement professionnel -Présence d’opportunité d’avancement -attention accordée au programme d’orientation, à l’apprentissage en continue et à la formation à l’interne et formelle -Avancement professionnel en fonction des compétences Source : ANCC, 2009 ; Kramer et Scmalenberg, 2005 cité dans Fréchette (2009) 34 Selon Upenieks (2005), les hôpitaux identifiés « magnets » ont un taux de roulement de 9 à 20% moins élevé que les hôpitaux « non-magnets ». De surcroît, les hôpitaux « magnets » enregistre un plus faible pourcentage de complications et de mortalités, une plus grande satisfaction des patients par rapport aux soins reçus (Brunelle, 2008) et une meilleure qualité des soins en général (Viens, Lavoie-Tremblay et Mayrand-Leclerc, 2005). Ces établissements « magnets » mettent notamment l’accent sur l’autonomie professionnelle, la décentralisation de la chaine de commandement, le travail collaboratif et multidisciplinaire, la participation des infirmières aux décisions managériales ainsi que l’auto-gouvernance. Ces critères, ayant le plus haut taux de succès de rétention auprès des infirmières, sont principalement reliés à la sphère de la dynamique relationnelle dans le travail. L’environnement de travail est ainsi directement bonifié par cette capacité d’adaptation des structures organisationnelles. 1.1.8 Conclusion À la lumière de cette recension des écrits relative à la performance organisationnelle, ce mémoire s'attardera à l'étude de la performance par l’entremise du critère de « qualité des soins ». Ce choix découle du modèle de performance des établissements de santé de Sicotte et al. (1998). En accord avec les visées d'amélioration de l'IOM, la qualité des soins est définie comme étant un soin efficace. Le paradigme de Donabedian (1966) portant sur l'évaluation de la qualité des soins offre les paramètres à considérer pour la mesure de la qualité des soins. Considérant le volume prépondérant des études mettant en relief le rôle pivot de l'infirmière dans la dispensation des soins (Kramer et Schmalenberg, 2005; Scott, Sochalski et Aiken, 1999), l’adéquation entre l’environnement de travail et la qualité du soin infirmier se révèle être une mesure de performance organisationnelle pertinente. Pour être en mesure d'évaluer l'impact du soin infirmier sur la performance organisationnelle, une connaissance approfondie de l’environnement de travail 35 et plus particulièrement de la dynamique relationnelle au travail seront l'objet des prochaines sections. 1.2 La qualité des relations au travail 1.2.1 Environnement de travail La perception du climat organisationnel est reconnue dans la littérature comme une influence notable des comportements des employés (Patterson et al., 2004). Ce corps de littérature suggère qu’une perception favorable de l’environnement engendre des comportements et attitudes positifs de la part des employés (Parish et al., 2008). Le milieu hospitalier compte parmi ceux ayant les conditions de travail les plus pénibles (Estryn et al., 2007 ; Yassi et al., 2002). En autres, le salaire des infirmières travaillant au Québec est le plus faible du Canada (OIIQ, 2007a) en plus de voir les heures supplémentaires continuer d’augmenter, un accroissement de 17% depuis 1997 (OIIQ, 2007a). Notamment justifiée par les chambardements occasionnés par les réformes du réseau, cette détérioration de la qualité de vie au travail est telle qu’elle suscite le doute quant à la capacité du système de santé à attirer et retenir la maind’œuvre nécessaire pour fournir un soin de qualité (Koehoorn et al., 2002). 1.2.2 L’influence de la satisfaction au travail des infirmières sur la qualité des soins Le niveau d’insatisfaction des infirmières en matière de conditions de travail influence le processus et le résultat du soin (Mitchell et Shortell, 1997; Knaus et al., 1986; Baggs et al, 1992; Shortell et al., 1994; Buerhaus et al., 2007). Dans la même lignée, l’étude de McCusker et al. (2004) soulèvent une association positive entre la satisfaction de l’environnement de travail et une meilleure qualité des soins. Plus spécifiquement, cette même étude note une corrélation significative négative entre la satisfaction de l’environnement de 36 travail et la fréquence d’événements défavorables tels que la présence d’erreurs dans la médication, des infections nosocomiales, des plaintes, des abus verbaux est des blessures reliées au travail. En d’autres mots, ces résultats suggèrent que la valorisation de la part de l’infirmière à fournir un soin de qualité est corrélée à la satisfaction de celle-ci. Dans un tel contexte, la recherche de moyens pour rehausser la satisfaction au travail des infirmières devient un enjeu central afin de leur offrir des conditions favorables pour l’octroi de soins de qualité (Koehoorn et al., 2002; Yassi et al., 2002). Considérant l’impact négatif du manque de main d’œuvre sur la satisfaction des infirmières, un nombre croissant de recherches se penchent sur les conséquences de cette pénurie sur l’environnement de travail et la santé des infirmières. 1.2.3 Conséquences de la pénurie de main-d’œuvre Principalement, c’est au niveau d’une augmentation de la charge de travail que se manifestent les changements structurels des organisations du système de santé (Adams et al., 2000). Dans une étude d’Aiken et al. (2001), 43 329 infirmières provenant de cinq pays3 ont été questionnées sur leurs perceptions de l’environnement de travail et de la qualité des soins octroyées dans leur hôpital. Soixante quatre pourcent des 17 450 infirmières canadiennes interrogées perçoivent une augmentation du nombre de patients sous leur responsabilité. Cette proportion grimpe à 83% (d’un total de 13 471) pour les leurs homologues américaines. Trente neuf pourcent du nombre total des infirmières interrogées notent une détérioration de la qualité des soins dans la dernière année. Cette proportion monte à 45 % pour les infirmières américaines et canadiennes. Ces résultats se confirment par la présence nombreuse d’études montrant le lien négatif entre la surcharge de travail et la 3 13 471 infirmières Américaines; 17 450 Canadiennes; 5 006 Anglaises; 4 721 Écossaises; 2681 Allemandes 37 santé des patients (Aiken, et al., 2002; Argentero, et al., 2008; Garman, et al., 2002; Halbesleben, et al., 2008; Shirom, et al., 2006). Dans un contexte où, depuis une vingtaine d’années, le réseau de la santé voit ses ressources humaines et financières fondre, non seulement la qualité du travail du personnel soignant est menacée, mais leur santé est aussi affectée par ces conditions de travail difficiles (Blythe et al., 2001; Duffield et al., 2010). L’épuisement professionnel devient un phénomène proliférant dans le milieu de la santé (Greenglass et Burke, 2002; Yassi et al., 2002). Selon l’étude d’Aiken et al. (2001), 36% des 43 329 infirmières participant à l’étude se considèrent submergées par le travail suggérant la présence d’un niveau élevé de détresse psychologique. Ce constat corrobore avec les résultats d’autres études menées sur ce type de travailleurs, notamment celle de Bourbonnais et Mondor (2001) qui constatent une augmentation marquée de l’épuisement professionnel. En effet, cette étude observe qu’en 1994, 25% des infirmières interviewées vivent une détresse psychologique alors que ce chiffre atteint 32% en 1995. L'accumulation des coupures budgétaires et des nombreuses restructurations ont engendré une détérioration des conditions de travail rendant les professionnels de la santé épuisés, surchargés et stressés (Callaghan et al., 2000). À ce titre, l’impact négatif du stress au travail sur la qualité du travail des professionnels de la santé et plus spécifiquement sur la qualité des soins n’est plus à démontrer (Cohen-Mansfield, 1995; Hannan, et al., 2001, Schaefer et Moos, 1993). Selon une méta-analyse qui a compilé les donnés de 48 études portant sur la satisfaction des infirmières, le stress au travail (r=-0,608) est identifié comme une des variables les plus fortement associées au niveau de satisfaction au travail (Blegen, 1993). La qualité de vie au travail ainsi que la performance organisationnelle s’en voit naturellement affectée (Lowe, 2002). 38 1.2.4 Satisfaction et roulement/intention de quitter La priorité ainsi reconnue d’améliorer le climat de travail a incité plusieurs chercheurs à approfondir le lien entre la satisfaction au travail et le roulement de personnel (eg. Shield et Ward, 2001; Larrabee et al., 2003; Ingersoll, Oslan, Drew-Devinney et Davis, 2002; Karsh, Booske et Sainfort, 2005; Tourangeau et Cranley, 2006; Yin et Yang, 2002). De fait, des conditions de travail hostiles et une faible satisfaction des infirmières sont associées à une augmentation du taux de rotation (Irvine et Evans, 1995; Leveck et Jones, 1996; Davidson et al., 1997). Selon l’étude de Gordon et Denisi (1995), les infirmières qui se considèrent insatisfaites au travail ont 65% plus de chances d’avoir l’intention de quitter que celles affirmant l’inverse. L’insatisfaction au travail est ainsi reconnue comme une des raisons les plus fréquemment évoquées par l’infirmière lors d’une fin d’emploi (Larrabee et al., 2003). Plusieurs auteurs soulignent d'ailleurs la présence d'une corrélation négative entre un taux de roulement de personnel élevé et la capacité de l’organisation à satisfaire les besoins des patients (Tai et al., 1998). Le contexte de tension actuellement vécu dans le réseau de la santé entrainent des répercussions négatives sur l’organisation et la qualité des soins prodigués (Aiken et al. 2001; Kramer et Schmalenbert, 2005). Cheung (2004) considère que les conditions de travail sont plus déterminantes dans la décision de quitter la profession que la nature et le contenu du travail. La qualité des relations au travail est l’une des facettes de l’environnement qui affecte la qualité du travail de l’infirmière compte tenu de son interdépendance avec plusieurs acteurs du milieu (Dubois et Dussault, 2002; Gruber et Hartman, 2007). Le Ministère de la Santé et des Services sociaux soutient également que c’est entre autres par le biais de l’amélioration du climat de travail qu’il est possible de pallier le manque croissant des effectifs infirmiers (OIIQ, 2007a). 39 1.2.5 Qualité relationnelle Selon plusieurs auteurs, la détérioration de la qualité des soins est en partie attribuable à la mauvaise qualité des ressources relationnelle au travail qui se dégrade en conséquence une chargée élevée de travail (Shield et Wilkins, 2006; Leiter et Maslach, 2004). Derechef, la pénurie de main-d’œuvre exacerbe les relations professionnels et l’environnement de travail en reflétant principalement des problèmes relationnels associés à la communication, au travail d’équipe et à la reconnaissance (Buerhaus et al., 2007). La qualité de la relation entre l’infirmière et le médecin, la disponibilité de ressources adéquates (en quantité et temps suffisants), le leadership du supérieur immédiat (McCusker et al., 2004) et la présence d’une équipe de travail unie sont des facteurs particulièrement efficaces pour la satisfaction des équipes et la qualité des soins (Estryn et al., 2007). Parallèlement, la communication avec les collègues et le supérieur immédiat et la perception de justice ont une incidence significative sur la satisfaction des infirmières selon la méta-analyse de Blegen (1993). Il est aussi important de considérer, selon Lu et al. (2005), la qualité des échanges avec les patients comme un facteur déterminant de la satisfaction au travail de l’infirmière. La reconnaissance est un facteur qui façonne les relations au travail (Brun et Dugas, 2005) et joue un rôle central dans la mobilisation et l’engagement organisationnel (Wils et al., 1998; Tremblay et Simard., 2005). Plusieurs auteurs mettent en évidence le caractère essentiel de la reconnaissance de la performance de l’infirmière comme une source significative de satisfaction (Blegen, et al., 1992; Howery, 1990) et de rétention (Hayes, 1993). À ce propos, Siegrist (1996) montre une association entre le niveau d’investissement au travail et la reconnaissance. Selon cet auteur, le niveau d’efforts déployés par l’employé est tributaire de ce que ce dernier reçoit en terme de reconnaissance (que ce soit par les pairs, le supérieur immédiat, le client ou en terme monétaire ou statutaire). Pourtant, le manque de 40 reconnaissance continue d’être l’une des raisons les plus liées à l’insatisfaction des infirmières (Ellis, 2002). La consultation et la participation de l’infirmière dans la prise de décision sont des moyens de reconnaissance de la pratique infirmière qui ont fait leur preuve. En effet, l’autonomie au travail et la consultation des infirmières contribuent de façon significative à la satisfaction, la productivité (Gleason et al., 1999) et la rétention des infirmières (Upenieks, 2002). Dans un contexte d’interdépendance et de travail multidisciplinaire tel que vécu dans le secteur de la santé (Dubois et Dussault, 2002; Guber et Hartman, 2007), miser sur la collaboration des acteurs cliniques et le coordination des soins s’est avéré des sources de soutien pour la pratique infirmière (Gleason, et al., 1999; Campbell, Rolland et Buetow, 2000; Gittell, et al., 2008). En effet, le système de santé doit s’adapter à l’effet, sur l’offre de soin, du vieillissement de la population et du manque de ressources humaines (ICIS, 2011). Selon l’Institut Canadien d’Information sur la Santé (2011), une meilleure intégration des acteurs dans un continuum de soins apparait comme un moyen d’adapter le système pour répondre aux besoins de sa population. En effet, le patient bénéficie du travail collaboratif des membres de l’équipe de soins puisqu’il obtient de ce partenariat un accès de soin holistique (Baggs et al., 1992; Abbott et al., 1994). En congruence, une revue de littérature des recherches portant sur les hôpitaux « magnets » montrent une corrélation entre la présence de pratiques collaboratives et une diminution du taux de mortalité, de la durée de séjour des patients et du taux de roulement des infirmières (Scott, et al., 1999). Kramer et Schmalenberg (1991a, 1991b) ont voulu approfondir la littérature sur les hôpitaux « magnets » en comparant ces derniers avec des hôpitaux qui n’avaient pas l’accréditation. De façon globale, les infirmières travaillant dans un hôpital « magnet » rapportent être plus satisfaites que celles travaillant 41 dans le second groupe. Selon une étude comparative plus récente évaluant les différences associées à la satisfaction des infirmières (Upenieks, 2002), travailler en collaboration améliore l’efficience et la productivité et rehausse la satisfaction des patients. Tout comme la logique de réciprocité sous-jacente à l’échange social, l’investissement mutuel est indispensable à une relation de collaboration réussie. Malgré ces constats, l’étude de Upenieks (2002) constatent que 33% des dirigeants d’hôpitaux « non-magnets » sont encore réticents à l’idée d’implanter un climat d’autonomie pour les infirmières des unités de chirurgie médicale (i.e. les infirmières ont le plein contrôle sur la prise de décision dans leur ligne d’expertise). Cette prudence face à la reconnaissance des compétences et responsabilités propres à la profession renforce la faible perception de justice ressentie par les infirmières (Upenieks, 2002; Sauvinet, 2008). À ce chapitre, l’influence de la justice organisationnelle sur les attitudes et comportements a été le fruit de nombreuses recherches et ce, dans divers milieux (Colquitt, et al., 2001; Cropanzono et Greenberg, 1997). Cropanzano et Greenberg (1997) évoquent même la justice organisationnelle comme étant l’un des principaux facteurs choisis par les employés pour définir la qualité d’échange avec l’employeur. Selon Organ (1990), la perception d’équité encourage les employés à adopter des comportements favorables tels que la mobilisation. Ces résultats suggèrent que la qualité de l’environnement de travail des infirmières a une influence prépondérante sur la performance et la satisfaction de cette main-d’œuvre en tarissement. Compte tenu des limites actuelles au niveau des ressources humaines et matérielles, le degré de performance des établissements de santé sera davantage tributaire de la capacité d’adaptation de ces structures organisationnelles (Scott et al., 1999). La littérature sur les « magnets » démontre d’ailleurs l’impact positif de cette capacité d’adaptation sur l’attraction et la rétention des infirmières au sein de ces établissements en 42 plus d’influencer positivement la qualité des soins octroyés. Cette désignation, maintenant considérée comme une réforme, permet de façonner la qualité du soin octroyé au patient (Lash et Munrow, 2005). En convergence, plusieurs autres auteurs considèrent comme un critère incontournable d’évaluation de la performance la capacité d’une organisation à se procurer et échanger avec son environnement les ressources nécessaires à sa pérennité (Bennis, 1966). La légitimation, dans la littérature, de l’influence des interactions sociales au travail dans le façonnement de l’environnement quotidien de l’infirmière justifie la considération devant être accordée à la dynamique relationnelle dans l’environnement de travail de l’infirmière. 1.2.6 Dynamique relationnelle La dynamique relationnelle s’exprime par l’entremise de multiples manifestations, notamment, la confiance, le soutien, la reconnaissance et la justice.(e.g Wayne, et al., 2002; Cole, et al., 2002; Rhoades et Eisenberger, 2002; Bishop, et al., 2005; Eisenberger, et al., 2002; Stinglhamber, et al., 2006; Ng et Sorensen, 2008; Colquitt, et al. g, 2001; Aryee, et al., 2002). Ces conditions psychologiques sont essentielles à un climat organisationnel favorable et sont réputées comme de précieuses ressources permettant de pallier les demandes grandissantes et les conditions difficiles du milieu de travail du secteur de la santé (Chênevert et al., à apparaître). La qualité de la dynamique des diverses interactions professionnelles à l’intérieur du réseau relationnel de l’infirmière est considérée par plusieurs auteurs comme une dimension affluente de la qualité de l’environnement de travail (Larrabee et al., 2003; Estryn-Bahar et al., 2007; Peltier et al., 1998; Buerhaus et al., 2007; Aiken et al., 2001) et la qualité des soins octroyés par l’infirmière (Peltier et al., 1998). De l’avis de Lowe, et al. (2003), la présence d’un réseau social de soutien est une condition contribuant à une perception plus positive de l’environnement de travail. À ce titre, la qualité du réseau relationnel facilite 43 l’infirmière à remplir ses objectifs de travail en réduisant notamment les demandes liées à ses tâches (Bakker et al, 2004). 1.2.7 Réseau relationnel de l’infirmière Il existe un nombre varié d’acteurs avec qui une infirmière entretient une relation d’échanges dans le cadre du travail (Stinglhamber et al., 2002; Vandenberghe, et al., 2004). Notamment, l’organisation, le supérieur immédiat, les collègues, les médecins et les patients sont les cibles les plus fréquemment étudiées (Stinglhameber, et al., 2002; Vandenberghe, et al., 2004; Jourdain et Chênevert, 2010). En concordance avec leur présence dans la littérature, ces dernières sont les cibles priorisées de la présente étude. 1.2.7.1 Organisation À la lumière des études consultées, la relation d’échange entre l’employé et l’organisation est l’une de celles ayant reçue le plus d’attention dans la littérature. Une organisation qui valorise et satisfait les besoins psychologiques de ces employés est plus susceptible de nourrir, en retour de ce traitement reçu, des comportements et attitudes positifs qui bénéficient à l’organisation tels que la performance (Blau, 1964; Dawley, et al., 2008; Rhoades et Eisenberger, 2002) et l’engagement affectif (Meyer et Allen, 1991; 1997). En d’autre termes, la perception des employés de recevoir un traitement équitable amène ces derniers à partager des sentiments favorables envers leur employeur. Le déploiement de pratiques de gestion participative et collaborative est notamment reconnu comme des composantes essentielles à la pratique infirmière et à la satisfaction de ces dernières (Scott et al., 1999). Dans un tel contexte favorable, il est naturel de croire que les infirmières seront d’avantage enclin à déployer des comportements positifs envers l’organisation. 44 1.2.7.2 Supérieur immédiat Kramer et Schmalenberg (2001) soulèvent que la relation entretenue avec le supérieur immédiat, et plus exactement en ce qui a trait à son soutien, est considérée comme un des facteurs les plus discriminants dans l’efficacité du personnel infirmier. De par sa proximité, la relation entretenue avec le superviseur devient d’une particulière importance dans l’influence de l’attitude et des comportements au travail de l’employé (Rhoades et al., 2001). Une étude de Doucet et al. (2006) relève une corrélation élevée (r=.79) entre toutes les composantes du leadership transformationnel et le sentiment d’être soutenu par le superviseur. De façon globale, la reconnaissance du supérieur immédiat est hautement valorisée par les infirmières (Goode, et al., 1993). La littérature sur le leadership suggère une théorie qui approfondit spécifiquement l’échange entre le leader et l’employé. La théorie du leader member-exchange (LMX) se définit comme « la qualité perçue de la relation d’échange social entre le superviseur et son employé » (Lapierre et Hackett, 2007 : 541). Cette théorie suggère que le supérieur immédiat développe une relation personnalisée avec ses employés (Dansereau, et al., 1975). De la sorte, un supérieur immédiat qui répond aux attentes relationnelles de son employé rend ce dernier dans l’obligation de s’engager à déployer des comportements qui profitent au supérieur immédiat et inversement (Dienesch et Liden, 1986; Sparrowe et Liden, 1997). Il n’existe pas encore de consensus dans la littérature quant à l’opérationnalisation du LMX (Gerstner et Day, 1997; Schriesheim, et al., 1999). Même si certains auteurs considèrent le LMX comme un construit unique mesurant la relation de façon globale (Graen et Uhl-Bien, 1995), d’autres considèrent plutôt que la relation d’échange se manifeste par de nombreuses dimensions relationnelles telles que le respect, la confiance, l’obligation mutuelle (Graen et Uhl-Bien, 1995), la loyauté, le soutien, 45 l’ouverture, l’honnêteté, l’affection et l’intimité (Graen et Scandura, 1987). Liden et Maslyn (1998) considèrent également la contribution, l’affect et le respect professionnel. Une étude de Chen et al. (2008) se base sur la perspective de l’échange social pour étudier l’influence du LMX sur la confiance des employés et sur leur perception du soutien reçu de leur supérieur immédiat. Les résultats de l’étude montrent que la qualité du LMX affecte la confiance et le soutien perçu des infirmières envers leur supérieur immédiat ce qui promeut le déploiement de comportements de citoyenneté organisationnelle des infirmières. Plus spécifiquement, un niveau élevé de LMX rehausse l’engagement de l’infirmière, réduit de façon significative le taux de roulement ceci résultant en une meilleure efficacité organisationnelle. 1.2.7.3 Collègue/équipe de travail Récemment, le groupe de travail et/ou les collègues ont reçu une attention grandissante dans la littérature. Tout comme le LMX, la littérature développe un intérêt croissant envers la relation d’échanges avec l’équipe de travail (teammate member exchange-TMX). Selon Ellis (2002), la relation entretenue avec les collègues a un impact positif sur la satisfaction des infirmières. En outre, le soutien perçu des collègues (PSC) est largement reconnu comme une importante influence du bien-être des employés (Beehr, 1985). En effet, selon Estryn-Bahar et al. (2007), le soutien des collègues est une condition indispensable pour la prévention du burnout. Dans le même sens, la constitution d’une équipe de travail unie, composée de collègues compétents au niveau clinique, est un facteur influent de la satisfaction des équipes et la qualité des soins, dans l’efficacité du personnel infirmier (McClure et al., 2001; Brunelle, 2008; Estryn et al., 2007). Également spécifique au réseau de la santé, Larrabee et al. (2003) évoquent que la cohésion de groupe est une 46 dimension influente de la qualité de l’environnement de travail (Brunelle, 2008 ; Kramer et Schmalenberg, 2001; Leveck et Jones, 1996). 1.2.7.4 Médecins Indéniablement, le médecin joue un rôle central dans le quotidien de l’infirmière. Selon le rapport Belimage (Darras et al., 2001-2003) où 9941 infirmières de 22 hôpitaux belges ont été interrogées dans le but d’approfondir leur perception de la pénurie de main-d’œuvre, une relation collaborative avec le médecin et l’équipe de soins est un ingrédient essentiel à l’accomplissement de leurs tâches. Les hôpitaux « magnets » sont d’ailleurs notoires pour la qualité de la collaboration entre médecins et infirmières (Brunelle, 2008; Kramer et Schmalenberg, 2001). Également spécifique au réseau de la santé, Larrabee et al. (2003) évoquent que la collaboration infirmière/médecin est une dimension influente de la qualité de l’environnement de travail (Brunelle, 2008; Kramer et Schmalenberg, 2001). Dans un ordre différent d’idées, les médecins sont une source de reconnaissance importante pour l’infirmière (Jourdain et Chênevert, 2004). D’une part, puisque le médecin est la référence professionnelle la plus haute gradée en ce qui a trait à l’acte médical, sa reconnaissance des connaissances et compétences de l’infirmière est un facteur du succès de la relation de collaboration entre les professionnels (Gleason et al., 1999). En contrepartie, selon les résultats de l’étude d’Aiken et al. (2001), la relation infirmière-médecin ne se positionne pas comme l’aspect le plus problématique de l’environnement de travail. Ces résultats sont également appuyés par ceux de l’étude de McCusker et al. (2004). Il n’en demeure pas moins que le maintien d’une collaboration entre les professionnels favorise le climat de travail dans lequel travaillent les infirmières (Grindel, et al., 1996). 47 1.2.7.5 Patients En ce qui a trait à la relation entre l’infirmière et le patient, la popularité grandissante de la philosophie entourant la responsabilisation et l’inclusion du patient dans son soin (Kramer et Schmalenberg, 2001) confirme l’importance de ce dernier à la qualité du soin. Le Québec est témoin d’un véritable virage par rapport au rôle du patient dans le soin. Le « patient partenaire de soins » (PPS) est une initiative de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal qui a pour but la promotion de la transformation du rôle du patient dans la relation de soins pour qu’il devienne un partenaire et membre à part entière de l’équipe de soins. Par l’entremise de ce programme, la collaboration entre le patient et le professionnel de soins devient le fondement de la relation (Faculté de Médecine de Montréal, 2010). Les patients sont également considérés comme une source de reconnaissance considérable pour l’infirmière (Jourdain et Chênevert, 2004). Selon une étude où 287 infirmières ont été interrogées, la reconnaissance des patients prévaut par rapport à celle provenant du supérieur immédiat (Cronin et Becherer, 1999). Comme le témoigne Loriol (2001 : 183), « l’investissement du personnel soignant a pour récompense la reconnaissance du malade ». Les relations entretenues avec les patients sont ainsi corrélées avec la satisfaction au travail (Seymour et Buscherhof, 1991). Parallèlement, des études dans un autre contexte que celui de la santé soulèvent un parallélisme entre l’engagement du client et la perception de celui-ci par rapport à la qualité du service (Sider, et al., 2001; Vandenberghe et al, 2007). 48 1.2.8 Perspective multicible Une tendance émergente se dessine dans les plus récents écrits sur les échanges sociaux : la perspective multicible. Selon ces auteurs, la cible de l’échange social influence les attitudes et comportements qui seront adoptés en guise de réciprocité au traitement reçu (Materson et al., 2000; Settoon et al., 1996; Wayne et al., 1997; Lavelle et al., 2007). Comme un employé forme de multiples relations au travail (Lavelle et al., 2009; Meyer, Becker et Van Dick, 2006; Redman et Snape, 2005; Vandenberghe, et al., 2004), non seulement la qualité de la relation influence les attitudes et comportements de l’employé au travail, la cible avec qui cette relation est entretenue possède également un pouvoir d’influence sur sa performance. En d’autres termes, l’employé maintient une perception singulière de sa relation par rapport à la cible avec qui il est en relation et cette interaction possède une influence distincte sur les attitudes et comportements de ce dernier (Lavelle et al., 2007). Le soutien a été particulièrement étudié avec cette perspective. Deux types de relations ont été principalement mises en comparaison dans la littérature sur le soutien social (Cole, et al., 2002) à savoir la relation d’échange avec le supérieur immédiat (« leader-member exchange » ou LMX) (Graen et Scandura, 1987; Liden et al., 1997) et celle avec l’organisation (« perceived organizational support » ou POS) (Eisenberger et al., 1986). De façon globale, la qualité de la relation d’échange avec son superviseur et son organisation influence la performance au travail des employés (Settoon, et al., 1996; Shore et Tetrick, 1991). Mais plus spécifiquement, une perception positive de soutien de l’organisation est associée à l’engagement et à l’implication de l’employé alors qu’une perception positive du soutien du superviseur est davantage reliée à des comportements de citoyenneté organisationnelle ou des comportements extra-rôle (Cole, et al., 2002). Cette différenciation conceptuelle du soutien selon la cible (POS, LMX et TMX) est validée par 49 plusieurs auteurs dans la littérature (Materson et al., 2000; Settoon et al., 1996; Wayne et al., 1997). Récemment, la littérature incorpore la considération des différentes sources d’origine de la justice telle que l’organisation (Fassina, et al., 2008), le supérieur immédiat (Fassina, et al., 2008), les collègues (Branscombe, et al., 2002; Lavelle, et al., 2007) et les clients (Ashforth et Humphrey, 1993). Lavelle, et al. (2007) ont étudié la justice, l’échange social et les comportements de citoyenneté organisationnelle en considérant une perspective multicible. Selon cette étude empirique, non seulement les employés considèrent les différents types de justice, mais considèrent également l’agent de la situation dans laquelle est perçue la justice ou le manque de justice (Cropanzano et al., 2001). Selon Jourdain (2010), le soutien du supérieur immédiat et des collègues de travail ainsi que la reconnaissance des patients et des médecins sont des ressources pour l’infirmière. Un réseau social et professionnel capable de soutenir l’infirmière dans le cadre de son travail est un levier qui lui permet de fournir un soin de qualité supérieure, les différents acteurs de l’organisation étant tous susceptibles de faciliter ou non l’exécution des tâches de l’infirmière. Ces études adoptant une perspective multicible viennent renforcer la pertinence de considérer la perspective multicible puisque les réactions sont différenciées selon les cibles avec qui l'acteur est en relation. 1.2.9 Justification de la perspective multicible Le besoin d’une intégration holistique du réseau d’échange est évoqué par plusieurs chercheurs (Liden et al. 1997; Sparrowe et Liden, 1997). Depuis quelques années, plusieurs études ont ainsi tenté d’approfondir l’effet distinctif 50 des cibles (Eg. Clugston, et al., 2000; Vandenberghe, et al., 2004; Siders, et al., 2001; Lavelle et al., 2007). Ce mémoire désire considérer l’effet sur la qualité des soins octroyés de la qualité relationnelle avec plusieurs acteurs du milieu professionnel de l’infirmière. Dans un contexte de pénurie de main-d’œuvre, l’étude du réseau relationnel de l’infirmière dans son ensemble se positionne comme une tentative de comprendre la dynamique relationnelle de l’infirmière et son impact sur la qualité des soins. L'objectif étant de rehausser la qualité des ressources relationnelles disponibles, de mieux cerner les tensions relationnelles actuellement vécues et d'améliorer l’environnement de travail des infirmières. 1.2.10 Attentes propres à la génération Y en matière de qualité relationnelle au travail Comme le départ à la retraite d’une grande proportion des infirmières actuellement en poste fait présage d’une modification importante des employés qui composeront la profession infirmière, l’entrée de la génération Y comme relève à cette vague de départs porte les organisations de santé à se préoccuper des besoins et attentes de cette catégorie émergente de travailleurs. Plusieurs auteurs affirment que les générations possèdent des caractéristiques distinctes par rapport à leurs préférences, croyances, valeurs et attentes (Glass, 2007; Eisner, 2005). Cependant, d’autres auteurs affirment que ces préférences ou attentes en matière relationnelle ne se justifient pas de par l’appartenance à une certaine génération, mais plutôt qu’elles sont le fruit de l’influence du contexte économique et social dans lequel grandit et se développe la génération en question (Jorgensen, 2003; Crumpacker et 51 Crumpacker, 2007; Johnson et Lopes, 2008; Giancola, 2006; Deal, et al., 2010). Selon cette perspective, ayant grandit dans une période économique des plus prospères (Tulgan et Martin, 2001), étant entre autres plus éduquée (Allain, 2005; Simard, 2007) et en considérant le contexte de rareté de maind’œuvre spécialisée, la génération Y se trouve en position de force sur le marché de l’emploi par rapport à l’employeur. En outre, la croissance du secteur privé augmente la pression des employeurs d’organisations publiques de santé. Bien que la majorité des écrits sur cette génération se basent sur des observations et de nature professionnelle plutôt que des recherches empiriques (Jorgensen, 2003; Deal, et al., 2010), il est tout de même possible d’avoir une appréciation globale des ces publications non-empiriques pour en dégager un portrait de ce que les jeunes de la génération Y recherchent. Notamment, l’importance accordée à la dynamique relationnelle au travail ressort dans la littérature comme un facteur particulièrement important pour la génération Y (Audet, 2004; Smola et Sutton, 2002; Paré, 2002; Noble et Schewe, 2003; Simard, 2007; Zemke et al., 2000; Broadbridge et al., 2007; Eisner, 2005; Patota et al., 2007). Dans ce contexte, il devient naturel de croire que les employeurs d’aujourd’hui ont tout intérêt à s’attarder aux attentes qui contribueront au développement du contrat psychologique des employés de la génération Y non parce qu’elle a des attentes nécessairement différentes des autres générations, mais parce qu’il devient impératif de maintenir leur compétitivité sur le marché de l’emploi s’ils veulent être des organisations performantes. Ch.2 Cadre théorique Ce chapitre a comme objectif d'offrir un cadre théorique où s’enracine notre réflexion afin de comprendre l’effet de la qualité des relations au travail des nouvelles infirmières sur leur performance. Le chapitre précédent a démontré l’influence des échanges sociaux dans la dynamique du réseau relationnel de l’infirmière. Puisqu’il existe plusieurs théories permettant la mise en lumière des attitudes et comportements humains au travail (Conway et Briner, 2005), la présente étude s’attarde à la perspective psychologique de la relation. Pour fondement, la théorie des échanges sociaux et plus spécifiquement, celle du contrat psychologique seront l’objet principal de ce chapitre. 2.1 Théorie des échanges sociaux Les entreprises performantes sont celles qui réussissent à établir de solides relations avec leurs employés (Fulmer, et al., 2003), ces organisations étant considérées comme le foyer des échanges sociaux entre l’employé et l’employeur (Wayne, et al., 1997). Suivant le principe de l’analyse des coûts et des bénéfices, l’employé développe et maintient une relation qui possède un ratio équitable entre les bénéfices et son coût (Adams 1965; Vallerand, 2006; Herriot et Pemberton, 1995). Considérant que ce principe se positionne exclusivement sur la perception de l’individu, il est indispensable de le nuancer en soulignant l'importance du mécanisme de réciprocité, seul garant de la pérennité de la relation (Gouldner, 1960). En effet, le désir de maintenir une relation de longue durée et satisfaisante façonne le degré d’appréciation et de qualité de l’échange social. Concrètement, cela implique une gratification, matérielle et/ou psychologique, des individus en fonction de la contribution apportée aux autres (Blau, 1964). L'objectif sous-jacent de ce mécanisme est la création d’un cercle vertueux dynamique où la réciprocité est renforcée dans les échanges. Donc, la relation se perpétue selon le degré de respect des obligations mutuelles, des rétributions gratifiées en échange d'actions, 53 d'attitudes ou de comportements et en tenant compte de la perception d’équilibre dans la relation d’échange. Par ailleurs, l’instigateur de la théorie des échanges sociaux (Blau, 1964) distingue deux types d’échange : l’échange économique et l’échange social. L’économique repose sur un contrat formel où les modalités d’échange sont explicitement identifiées, ceci assurant que chaque partie satisfasse ses obligations respectives (Blau, 1964). Le social, quant à lui, se décrit comme une interaction entre au moins deux personnes, caractérisée par l’échange mutuel de bénéfices sociaux et émotionnels, qu’ils soient tangibles ou non et engendrant des sentiments d’obligations personnelles de confiance (Blau, 1964; Cropanzano et Mitchell, 2005; Lemire et Martel, 2007). Blau (1964) considère la confiance comme l’essence même de l’échange social, la qualité de ce dernier étant tributaire du degré de confiance échangée. Cependant, la théorie des échanges sociaux n’approfondit pas l’impact possible des attentes en matière relationnelle sur la relation d’échange. Plutôt, Blau (1964) considère la réciprocité comme principale fondateur. La théorie du contrat psychologie ajoute à la compréhension du rôle des attentes dans le développement d’une relation d’échange. Véritable bastion, la théorie des échanges sociaux de Blau (1964) influence la théorie du contrat psychologique, dont Rousseau (1989; 1995) a grandement influé la littérature depuis les trente dernières années. 2.2 Contrat psychologique L’échange social s’avère un concept théorique robuste dans l’évaluation de la relation d’emploi. Il peut se comprendre sous la forme d'un contrat psychologique qui se forme ainsi entre les parties en relation. 54 Le contrat psychologique se définit comme la perception de l’employé par rapport à des obligations réciproques avec l’employeur qui les engagent, par l’entremise d’une confiance mutuelle, à se traiter de façon équitable dans une optique à long terme (Rousseau, 1989). Cette définition s’apparente à celle de Rousseau et Parks (1992) en ce qu’ils mettent en exergue l’implication réciproque des parties en relation face à leurs aux attentes et obligations (ou promesses) (Rousseau, 1995). Similaire conceptuellement à la typologie des échanges sociaux de Blau (1964), MacNeil (1985) propose une catégorisation des types de contrats soit le contrat transactionnel et le contrat relationnel. Le contrat transactionnel se marie ainsi aux principes de l’échange économique où l’engagement est explicite, spécifique, lié à un échange économique et souvent dans une optique à court terme. Suivant la même logique, le contrat relationnel s’apparente au type d’échange social stipulant que la nature de la relation d’échange est fondée sur des perceptions ou croyances implicites par rapport aux promesses que chacune des parties tient envers l’autre (Conway et Briner, 2005; Blau, 1964; Robinson & Rousseau 1994, Robinson et al. 1994). En outre, ces ententes ouvertes et peu spécifiques entrevoient l’intérêt à y développer un engagement relationnel à long terme. Rousseau et ses collègues précisent leur vision du contrat psychologique en le considérant comme un continuum entre ces deux types de contrat (Rousseau, 1989; Rousseau et McClean Parks, 1993). Le contrat psychologique, de par sa nature implicite et informelle, demeure un lien relationnel particulièrement dynamique (Rousseau et Park, 1993; Shore et Tetrick, 1994) qui change au cours de la relation d’emploi (Robinson, et al., 1994). Il est influencé en amont et en aval par les expériences et les attentes des parties prenantes (Slancik et Pfeffer 1978; Rousseau, 1995; Shore et Tetrick, 1994). Qu’ils soient des facteurs exogènes ou endogènes, plusieurs sources d’information influencent la construction et la transformation du contrat 55 (Levinson, 1962). Qui plus est, le caractère idiosyncrasique de l’individu amène celui-ci à se forger et modifier les termes du contrat psychologique relatifs à ses propres attentes (Barnard, 1938) de sorte que chaque employé peut se voir développer un contrat psychologique distinct (Cavanah, 1996; Wanous, et al., 1992). Il demeure néanmoins que c’est subjectivement que les parties interprètent les actions de l’autre à leur égard, car le contrat psychologique relationnel se base sur des non-dits et des non-écrits. Ainsi, les parties en relation n’ont pas nécessairement une compréhension comparable des termes du contrat (Robinson et Rousseau, 1994). Bien que l’approche traditionnelle du contrat psychologique fasse référence à la relation entretenue entre l’employé et son organisation (Rousseau, 1990; 1995; Coyle-Shapiro et Kessler, 2002), l’approche organisationnelle de la relation d’emploi envisage également la prise en compte de la dynamique relationnelle et des intérêts respectifs de l’employé avec d’autres acteurs que l’organisation tels que les collègues (Coyle-Shapiro, 2002; Coyle-Shapiro et Kessler, 2002). Pour expliquer le caractère dynamique et évolutif des relations d’emploi, la littérature sur le contrat psychologique connait un regain d’intérêt depuis les années 1990 (Eg. Lucero et Allen, 1994; McLean Park et Schmedemann, 1994; Robinson et al., 1994; Robinson et Morrison, 1995, Robinson et Rousseau, 1994; Rousseau, 1989, Rousseau et McLean Parks, 1993; Shore et Tetrick, 1994; Conway et Briner, 2005). Les bouleversements économiques et organisationnels, les restructurations et coupures d’effectifs transformant la relation d’emploi telle qu’on la connait justifient cet engouement dans le milieu de la recherche (Robinson et Rousseau, 1994; Kissler, 1994; Morrison, 1994; Herriot et Pemberton, 1995). Considérant les effets de la modification en profondeur du réseau de la santé et de la pénurie en main-d’œuvre, la relation contractuelle entre l’infirmière et son organisation n’échappe guère à cette tendance (Cavanah, 1996). En effet, dans un contexte où il y a moins de sécurité d’emploi (Sims, 1994; Wright, 1994) et où la mobilité du personnel est grande, les obligations de l’employeur sont de plus en plus difficiles à honorer (McLean Parks et Kidder, 1994). Vingt ans plus tard, les conjonctures sociales 56 et économiques d’aujourd’hui perpétuent les enjeux de cette époque. Certes, ce contexte fluctuant influence la perception de l’employé par rapport au respect de l’employeur par rapport à ses obligations contractuelles (Morrison et Robinson, 1997). Au désavantage de l’employé, celui-ci perçoit ses coûts comme excédentaires en comparaison aux bénéfices obtenus en retour de la part de l’organisation (Jourdain, 2010; Bakker et al., 2007). Selon Schaufeli et Enzmann (1998), cette perception de transformation des termes du contrat psychologique va de pair avec une manifestation physique de stress et d’épuisement professionnel chez l’employé. 2.2.1 Les manifestations multiples du contrat psychologique Les termes pouvant être considérés dans le contrat psychologique et liant les parties sont nombreux (Millward et Hopkins 1998, Millward et Brewerton 1999), car le contenu de l’échange peut s’exprimer par l’entremise d’une multitude de manifestations (Rousseau, 1995). Par exemple, la perception d’être soutenu est considérée comme un des termes du contrat psychologique maintenu avec l’organisation (Coyle-Shapiro et Parzefall, 2005). La littérature sur le soutien organisationnel perçu4 s’enracine d’ailleurs dans le modèle conceptuel du contrat psychologique et la théorie des échanges sociaux. De par leurs expériences, les employés développent une perception de la reconnaissance et du souci que l’organisation maintient envers eux (Eisenberger et al., 1986; Aselage et Eisenberger, 2003; Rhoades et Eisenberger, 2002). Malgré la nécessité de justifier le caractère distinctif des concepts de soutien et de reconnaissance, un lien de corrélation existe au niveau théorique et empirique. Similairement, le concept de justice organisationnelle trouve ses assises dans la théorie de l’échange social et la norme de réciprocité pour expliquer les attitudes et comportements des employés. La justice est un concept relationnel 4 Traduit du construit « perceived organizational support » 57 exemplaire, à la fois verticalement (employeur/employé) qu'horizontalement (collègue/collègue), car qu’elle soit distributive, procédurale ou interactionnelle, elle est nécessairement un enjeu entre plusieurs acteurs. La justice repose fondamentalement sur la perception d'équité du jugement. Ici, la justice est plutôt considérée sous l'angle subjectif des acteurs impliqués (Coyle-Shapiro et Parzefall, 2005; Cropanazano et al., 2001a; 2001b). Un traitement équitable prédispose le développement d’une relation d’échange positive. Incidemment, l’individu se forge une perception globale de ce que l’organisation devrait lui offrir en retour de sa contribution et inversement. En outre des multiples expressions que peuvent prendre les termes d’un contrat psychologique, la dynamique relationnelle qui en découle motive une variété de comportements et d’attitudes qu’ils soient positifs ou non (Herriot et Pemberton 1995; Guest 1998, Millward et Hopkins 1998; Millward et Brewerton 1999; Rousseau et Schalk 2000). De façon générale, il est reconnu dans la littérature que les employés qui maintiennent une relation positive et durable avec leur employeur sont davantage motivés à adopter des attitudes est comportements positifs tels que la satisfaction, la performance extra-rôle et l’engagement organisationnel (Meyer et Allen, 1997; Cole, et al., 2002; Stinglhamber et Vandenberghe, 2003; Becker, 1992; Becker, et al., 1996; Clugston et al., 2000; Gregersen, 1993; Redman et Snape, 2005; Sider, et al., 2001; Conway et Briner, 2005). Inversement, une déception en regard aux attentes forgées dans le contrat psychologique engendre une faible satisfaction au travail de même qu’un désengagement envers l’organisation (Wickwire et Kruper, 1996). Ainsi, les employés qui ne perçoivent pas un échange équitable en regard aux termes du contrat psychologique seront davantage enclins à adopter des comportements ou attitudes tels que l’absentéisme et l’intention de quitter (Herriot et Pemberton, 1995; Purvis et Cropley, 2003; Wanous et al. 1992; Robinson et Rousseau, 1994). 58 Nonobstant les différentes formes que peut prendre le contrat psychologique, une appréciation générale de la relation d’emploi se dégage (Rousseau, 1995; Rousseau et Shalk, 2000). Conséquemment, lorsque les déceptions se multiplient, le changement de perception globale de la relation d’emploi peut, à l’extrême, engendrer un bris (ou une violation) du contrat psychologique (Robinson, et al., 1994). La violation du contrat psychologique se crée lorsque l’individu perçoit que l’organisation n’a pas respecté les obligations du contrat psychologique alors que l’individu considère avoir rempli les siennes envers l’organisation (Morrison et Robinson, 1997; Robinson et Rousseau 1994). Le manque d’adéquation entre ce qui est attendu et ce qui est reçu influence les comportements et attitudes de l’employé, notamment sa satisfaction (Robinson et Rousseau, 1994) et sa performance au travail (Turnley, et al., 2003; Zhao, et al., 2007). Le bris du contrat psychologique est plus qu’une déception des attentes en ce qu’il fait référence à la perception d’une atteinte profonde à la relation d’emploi (Conway et Briner, 2005; Rousseau 1995) qui remet en question sa pérennité telle qu’elle était entendue (Morrison et Robinson, 1997). 2.2.2 Effets de la violation du contrat psychologique Il existe un consensus dans la littérature sur l’existence d’une relation négative entre la violation du contrat psychologique et la performance au travail (Turnley et al., 2003; Zhao et al., 2007). En effet, un individu partageant une relation d’emploi positive avec son employeur sera fortement affecté lors d’un bris du contrat psychologique. Cette perception de manquement quant aux promesses tenues par l’employeur sera davantage considérée comme un manque de respect plus global, par rapport au code de conduite (Rousseau, 1989), ceci mettant en péril le lien de confiance entre les parties. La violation du contrat psychologique par l’employeur peut notamment amener l’employé vers une révision du type de contrat qu’il désire entretenir avec l’employeur. Après le bris d’un contrat psychologique relationnel, il n’est pas étonnant de 59 voir l’individu opter pour une relation d’emploi basé sur des termes davantage transactionnels (Robinson, et al., 1994). Pourtant, contraires à cette position, d’autres auteurs sont d’avis que l’effet négatif du bris du contrat psychologique sur la performance de l’employé est tributaire de la qualité de la relation d’emploi avec l’organisation. En effet, un individu qui possède une qualité relationnelle élevée peut justifier le bris du contrat psychologique de la part de l’employeur par des facteurs exogènes, ce qui minimise les répercussions négatives de la violation du contrat psychologique sur la performance de l’employé (Bakker et al., 2007; Erdoan et al., 2004). D’un autre côté, un individu partageant une relation d’emploi de piètre qualité avec l’employeur aura des attentes peu élevées et donc la violation du contrat psychologique ne viendrait que confirmer sa faible estime envers cette relation. Il est ainsi possible de croire que la présence d’attentes plus réalistes aura des répercussions moins importantes sur le niveau de performance de l’employé (Zhang et al., 2008). Dans la même lignée, un individu qui entretient une relation de qualité moindre peut déjà faire partie des employés les moins performants, peu importe la venue ou non d’une violation du contrat psychologique. Ce constat suggère l’importance d’une congruence entre la qualité de la relation d’emploi et les perceptions d’obligation sur l’impact de la violation du contrat psychologique. Selon Tziner (1987), un climat de travail en adéquation avec les attentes et préférences des individus entraîne un niveau plus élevé de satisfaction et d’engagement organisationnel. Selon cette étude, des travailleurs œuvrant dans des contextes de travail requérant un niveau élevé d’interdépendance et de contact social étaient plus satisfaits dans des organisations possédant des climats de travail ouverts et empathiques comparativement aux organisations avec des climats fermés, bureaucratiques et impersonnels. 60 2.2.3 La relation entre les attentes et le contrat psychologique Selon Rousseau (1995), dans son explication du contrat psychologique, les attentes se façonnent selon un groupe particulier. L’infirmière, de par l’appartenance à ce groupe professionnel, développera des attentes propres à cette catégorie d’emploi. Dans cet ordre d’idées, l’étude de Purvis et Cropley (2003), qui désire approfondir le rôle des attentes des infirmières sur leurs intentions de quitter, a permis de confirmer l’importance d’étudier spécifiquement les attentes propres à cette catégorie d’emploi. Par l’entremise d’un devis qualitatif, 21 infirmières du système de santé public du RoyaumeUni ont été interrogées afin de dégager les attentes qui forgent le contrat psychologique de ces dernières. Au terme d’une analyse de contenu des entrevues, cette étude a permis d’identifier 29 thèmes distincts relatifs aux attentes des infirmières au travail dont plusieurs d’entre eux sont spécifiques à la profession infirmière, tels que la qualité des soins et la sécurité des patients et du personnel. Figurant en tête de la liste, les aspects les plus importants à considérer dans une relation d’échange sont les « relations au travail» avec le supérieur immédiat et les collègues ainsi que les « valeurs et la reconnaissance ». Le « développement de carrière », le « soutien » de la part du supérieur immédiat et des collègues, la « satisfaction au travail » et les « conditions de travail » suivent au classement. Par contre, au-delà même du type d’emploi, des différences persistent au sein des membres d’un même groupe professionnel pouvant faire une différence par rapport à leurs attentes (Purvis et Cropley, 2003). Notamment, la différence en année d’expérience amène un ensemble de croyances pouvant justifier les différentes attentes qu’elles ont en matière relationnelle (Purvis et Cropley, 2003). Telles qu’évoquées dans le précédent chapitre, les attentes particulières à la génération Y en regard de leurs interactions au travail se distinguent des autres générations. Sa venue sur le marché du travail amène un mouvement distinct en regard à la relation d’emploi qu’elle veut entretenir 61 avec son employeur. L’âge et l’ancienneté seront retenus comme variables de contrôle dans le modèle suggéré par cette étude. Étant donné la nature de l’échantillon, l’âge sera considéré comme un proxy de l’expérience (étant donné que ce n’est pas un facteur significatif dans un contexte de jeunes diplômés). 2.2.4 Distinction entre attentes prérelationnelle et contrat psychologique Robinson et Rousseau (1994) insistent toutefois sur l’importance de la distinction entre les attentes prérelationnelles et les perceptions d’obligations relatives au contrat psychologique. Dans la mutualité du contrat psychologique, il y a une évolution des attentes en fonction du dynamisme de la relation tandis que les attentes prérelationnelles se développent pour soi en dehors d’un dynamisme relationnel. En outre, une des raisons principales évoquées pour distinguer ces deux concepts réside dans l’effet distinct de la violation du contrat psychologique par rapport à la déception des attentes sur les attitudes et comportements de l’employé. En effet, des études soutiennent la présence d’une réponse plus intense à une violation d’un contrat psychologique en comparatif à celui de la déception des attentes (Robinson et Rousseau, 1994; Schurer et al., 2004; Shore et Tetrick, 1994). 2.2.5 L’intégration des nouvelles infirmières : Contrat psychologique et attentes Étant au tout début de leur relation d’emploi, le contrat psychologique des nouveaux employés est sujet à une fluctuation plus grande dans les premières années (Robinson, et al., 1994). En d’autres termes, comme la relation d’échange est en plein développement, le nouvel arrivant risque de voir évoluer sa perception des obligations réciproques et de sa satisfaction par rapport à ces modalités. De façon générale, les attentes tenues par les nouveaux employés sont habituellement toujours plus grandes (Wanous, 1980, 1992). Ceci peut expliquer la présence d’un taux de roulement plus 62 élevé dans cette catégorie de travailleurs comparativement à ceux qui travaillent pour une organisation depuis plus longtemps (Mobley, 1982). Les auteurs d’une méta-analyse ont compilé les résultats de 31 études s’étant attardées à l’effet de la satisfaction des attentes sur les attitudes et comportements des nouveaux employés (Wanous et al., 1992). De façon globale, les résultats de cette étude montrent un lien de corrélation significatif entre la rencontre des attentes et la satisfaction (r=0,39), l’engagement organisationnel (r=0,39), l’intention de quitter (r=-0,29) et la performance au travail (r=0,11). En poursuivant dans la même direction, Rousseau (1990) s’attarde à l’étude du développement des croyances par rapport aux obligations mutuelles d’emploi pour les employés nouvellement en poste. Cette étude s’intéresse aux attentes d’étudiants en dernière année de maîtrise d’une école de gestion américaine. Trois semaines avant la graduation, un questionnaire est administré aux étudiants qui avaient déjà accepté une offre d’emploi à temps plein (n=260). De ce nombre, 224 ont été retournés. L’enquête avait pour but de questionner les participants sur leurs perceptions du processus d’embauche, leur perspective de carrière et leurs motivations professionnelles. Selon cette étude, l’émergence du contrat psychologique commence dès les balbutiements de la relation d’emploi. En l’occurrence, le processus d’embauche est le premier contact officiel où, dès lors, l’employé se forge une perception de la qualité de la relation d’emploi avec l’organisation et des attentes en regard des obligations mutuelles. En cohérence avec la typologie des contrats proposée par MacNeil (1985), cette étude confirme empiriquement la présence de deux types d’obligations : les obligations transactionnelles et relationnelles. En ce sens, selon les motivations du nouvel employé, les perceptions en regard des obligations mutuelles varient. En effet, un employé qui vise une relation sur une longue période tend à développer des engagements et obligations relationnels alors qu’un employé qui perçoit 63 l’emploi comme un tremplin vers un autre sera plus enclin à adopter à développer des obligations transactionnelles. Au-delà du processus d’embauche, une étude similaire, celle de Robinson, et al. (1994), approfondit l’évolution du contrat psychologique dans les deux premières années d’embauche. Par l’entremise d’une collecte longitudinale à deux temps de mesure, 224 étudiants finissants du MBA des 480 qui avaient déjà accepté une offre d’emploi ont répondu à un questionnaire évaluant leur perception du processus de recrutement. Deux ans plus tard, 128 des 224 participants ont répondu à un second questionnaire qui se penchait sur la relation d’emploi telle que perçue par ces derniers5. Similaires aux écrits de Wanous et al., (1980), les résultats de cette étude suggèrent que les nouveaux employés, dans les premières années d’emploi, traversent une plus grande fluctuation en ce qui a trait à leur perception des obligations mutuelles. Encore une fois, les perceptions d’obligations sont évaluées lors du processus de recrutement des candidats avant d’entrer et par la suite, une comparaison est effectuée afin de voir les effets possibles des changements de perceptions à cet égard. Selon Robinson et Rousseau (1994), c’est la présence d’une obligation mutuelle qui permet au contrat psychologique de s’actualiser. Ainsi, tel qu’évoqué précédemment, le contrat peut se façonner dès la période de recrutement puisqu’une relation, bien que nouvelle, existe entre deux parties (Rousseau, 1990). En concordance avec ce courant de la littérature, il est pertinent de croire que, bien qu’un contrat psychologie ne soit possible que dans la mesure où une relation existe (Robinson et Rousseau, 1994), les attentes et perceptions d’obligations peuvent tout de même être réfléchies a priori. Les paramètres sociaux et économiques exercent une influence sur 5 Il est à noter que 32 questionnaires ont dû être retirés des analyses étant donné que les participants ne travaillaient plus pour le même employeur qui les avait embauchés deux ans auparavant (n=96). 64 notre perception de ce que pourrait être une relation d’emploi avant même qu’elle ne se formalise. De surcroît, les expériences antérieures et les expériences professionnelles similaires, tels les stages ou internats, servent de tremplin dans la construction des perceptions et attentes pour d’éventuelles relations d’emploi (Slancik et Pfeffer 1978), suggérant une influence dans la mécanique du contrat psychologique. 2.3 Conclusion Ce mémoire s’intéresse à l’approfondissement de l’impact qu'entraînent les croyances et les attentes de l’infirmière avant d’entrer en poste par rapport à la dynamique relationnelle entretenue avec les acteurs de son milieu professionnel. De par sa nature dynamique, le contrat psychologique est appelé à se mouvoir selon l’évolution de la relation d’emploi. Même si les attentes se forgent avant la relation d’emploi, elles sont tout de même le point de départ du contrat psychologique et il est ainsi possible de croire que les attentes prérelationnelles seront une continuité cohérente avec les perceptions entretenues dans le développement du contrat psychologique. Ce mémoire désire donc contribuer à ce corps littéraire par rapport à la place de la différence entre les attentes avant d’entrer en poste et la réalité d'emploi dans l'équation du contrat psychologique. Dans une situation de pénurie de main-d’œuvre comme celle vécue par la profession infirmière, la relation d’emploi des individus de la génération Y (principal contingent des futurs employés) est amenée à se transformer fortement de sorte qu’une meilleure identification des attentes de cette maind’œuvre permettra de mieux répondre à leurs besoins et d’offrir des bases solides au contrat psychologique qui liera les parties. Comme les attentes de cette main-d’œuvre seront prises en considération, il est possible de croire que le contrat psychologique qui en émergera sera davantage positif. Ch. 3 Cadre conceptuel Ce chapitre a pour objectif la présentation du modèle de recherche de la présente étude. Au terme de la recension des écrits, la qualité de la dynamique relationnelle des infirmières nouvellement en poste est mise en relation avec la qualité des soins. Dans le présent chapitre, le modèle conceptuel de l’étude est présenté suivi d’une description des variables la composant. Puis, les hypothèses de recherche sont explicitement présentées. Ces hypothèses sont justifiées à l’aune d’arguments théoriques et empiriques. 3.1 Présentation du modèle conceptuel Au terme de la recension des écrits, le modèle conceptuel suivant est élaboré afin de répondre à la question de recherche suivante : Comment les attentes et le vécu relationnel des nouvelles infirmières avec les différents acteurs internes du système de santé québécois ont un impact sur la qualité des soins? 66 Figure 2-1 : Modèle conceptuel de recherche 67 3.2 Description des variables du modèle 3.2.1 Qualité des soins Malgré l’intérêt démontré dans la littérature à inclure les trois composantes du paradigme de Donabedian dans une démarche d’évaluation de la qualité des soins (Cooperberg, et al., 2009; Donabedian, 2003; Donabedian, 1997), la mesure du « processus » ne sera pas considérée dans la présente recherche. Ainsi, dans le cadre de ce mémoire, deux des trois catégories du paradigme de Donabedian (1966) sont retenues pour évaluer la qualité des soins : la qualité des soins structurelle et le résultat du soin. La qualité structurelle du soin s’intéresse aux conditions dans lesquelles le soin est fourni (Donabedian, 2003) et comprend les ressources humaines, matérielles et relationnelles à la disposition de l’établissement de soin. Quant au résultat, il est défini comme la conséquence ou l’effet du soin sur l’état de santé du patient (Flood et al., 1994; McCusker et al., 2004; Donabedian, 2003; Campbell, et al., 2000). Le retrait de la mesure du processus se justifie, d’une part, par l’absence d’énoncés associés à cette catégorie dans l’outil de collecte de données utilisé. D’autre part, malgré le fait que la mesure du processus du soin ait la prérogative de dégager des pistes d’amélioration concrètes pour les professionnels de la santé (Donabedian, 1987; Donabedian, 1997), elle retrouve sa pertinence optimale dans des programmes d’évaluation à visée clinique. En conséquence, ce mémoire se restreindra à la mesure de la structure et du résultat dans l’évaluation de la qualité des soins. 3.2.2 Qualité relationnelle Compte tenu du fait que la « qualité relationnelle » peut se manifester par l’entremise de dimensions hétéroclites, la littérature compte un nombre imposant d’écrits adoptant des conceptualisations variées de la « qualité relationnelle ». En effet, étant donné la possibilité d’aborder la qualité 68 relationnelle sous plusieurs angles, une définition du terme s’impose. Justifiées par leur présence dans la littérature, trois sous-dimensions relationnelles composeront le concept « qualité relationnelle » du présent mémoire. Tout d’abord, le concept de collaboration, par son effervescence dans la littérature sur les hôpitaux « magnets », est préconisé et renvoie aux notions générales de respect mutuel, de bonnes communications et de coopération basée sur la confiance, l’interdépendance, et le pouvoir mutuel (Kramer et Schmalenberg, 2001). Dans un second temps, puisque la reconnaissance joue un rôle d’une singulière importance dans la satisfaction de l’infirmière au travail (Blegen, 1993), elle sera la deuxième dimension relationnelle retenue. La notion de reconnaissance fait référence à un jugement porté envers le travail accompli par l’employé dans l’objectif de souligner sa contribution au travail (Brun et Dugas, 2005). Enfin, même si la littérature relève trois dimensions de la justice organisationnelle, ce mémoire se restreint à la dimension de justice interactionnelle qui s’intéresse particulièrement à la qualité du traitement interpersonnelle et de la communication entre les parties (Bie et Moag, 1986; Greeberg, 1990a, 1990b; Colquitt, 2001). Cette dernière forme de justice explore les dimensions de politesse, de respect et de dignité lors de procédures décisionnelles (Tremblay et Simard, 2005). Les sections suivantes de ce chapitre présentent les hypothèses de cette recherche en offrant une synthèse de la revue de littérature qui a été réalisée dans les chapitres un et deux. 69 3.3 Hypothèses de recherche Dans un contexte multidisciplinaire tel que celui vécu par l’infirmière (Dubois et Dussault, 2002; Gruber et Hartman, 2007), la qualité de la dynamique relationnelle avec les acteurs de son milieu professionnel s’avère un facteur explicatif d’une qualité des soins supérieure (McCusker et al., 2004; Estryn et al. 2007, Shield et Wilkins, 2006; Leiter et Maslach, 2004; Gleason, et al., 1999; Scott, et al., 1999; Peltier, et al., 1998). L’association positive entre la satisfaction des infirmières par rapport à leur environnement de travail et la qualité des soins octroyés est démontrée dans plusieurs recherches (Aiken et al., 1994; 2000; McCusker et al., 2004; Koehoorn et al., 2002; Yassi et al., 2002; Blegen, 1993). La capacité d’une organisation à octroyer des soins de qualité est par le fait même un facteur d’attraction et de rétention du personnel infirmier (Aiken et al., 1994; 2000). L’hypothèse générale suivante est ainsi avancée en regard à l’impact du vécu relationnel sur la qualité des soins : H¹ : La qualité relationnelle entre la nouvelle infirmière et les acteurs de son milieu est liée positivement à la qualité des soins Considérant la tendance se dessinant dans la littérature à étudier distinctement les dynamiques relationnelles selon la cible avec qui l’individu est en relation, (Materson et al., 2000; Settoon et al., 1996; Wayne et al., 1997; Lavelle, et al., 2007), la présente étude s’attarde sur cinq acteurs internes soit : l’organisation, le supérieur immédiat, le collègue, le médecin et le patient/famille. 3.3.1 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec l’organisation Les employés qui se forgent une perception positive de leur relation avec l’organisation sont plus susceptibles de déployer des comportements et 70 attitudes favorables envers l’organisation (Blau, 1964; Dawley, et al., 2008; Rhoades et Eisenberger, 2002; Meyer et Allen, 1991; Meyer et Allen, 1997). En conséquence à cette littérature, l’hypothèse H¹a est avancée : H¹a : La qualité relationnelle entre la nouvelle infirmière et l’organisation est liée positivement à la qualité de soins. 3.3.2 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec le supérieur immédiat En ce qui a trait à la relation entretenue avec le supérieur immédiat, la théorie du leader member-exchange reconnait l’avantage que ce dernier puisse développer une relation distincte avec ses employés (Dansereau, et al., 1975). Il est pertinent de croire qu’un supérieur immédiat qui entretient une relation positive répondant aux attentes et besoins de son employé favorisera le déploiement de comportements et attitudes qui lui seront favorables (Dienesch et Liden, 1986; Sparrowe et Liden, 1997). En outre, les membres de la génération Y considèrent les rapports quotidiens avec le supérieur immédiat comme des plus importants (Tulgan, 2004). En suivant cet ordre d’idées, l’hypothèse H¹b est donc avancée en regard de la relation avec le supérieur immédiat : H¹b : La qualité relationnelle entre la nouvelle infirmière et le supérieur immédiat est liée positivement à la qualité de soins. 3.3.3 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec le collègue Omniprésents dans le quotidien de l’infirmière, les collègues de travail influencent l’environnement de cette dernière. En effet, Ellis (2002) est d’avis 71 que la qualité des relations maintenues avec les collègues influence la satisfaction de l’infirmière. Le soutien de ces dernières favorise également le bien-être des employés (Beehr, 1985) pouvant même agir à titre préventif de l’épuisement professionnel (Estryn-Bahar et al. (2007). Dans un contexte de pénurie de main-d’œuvre, des collègues compétents contribuent à l’efficacité de l’équipe infirmière et à la qualité des soins dispensés (McClure et al., 2001; Brunelle, 2008; Estryn et al., 2007). En congruence à cette revue de littérature, l’hypothèse suivante est avancée : H¹c: La qualité relationnelle entre la nouvelle infirmière et ses collègues est liée positivement à la qualité de soins. 3.3.4 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec le médecin La relation entre les infirmières et les médecins est des plus étudiés. En effet, nombreuses sont les études qui montrent le lien positif entre une relation collaborative entre les médecins et les infirmières et la qualité des soins (Darras et al., 2001-2003, Brunelle, 2008; Kramer et Schmalenbert, 2001; Gleason, et al., 1999; Grindel, et al., 1996; Larrabee et al., 2003). Face à cette prédominance dans la littérature, l’hypothèse suivante est proposée : H¹d : La qualité relationnelle entre la nouvelle infirmière et les médecins est liée positivement à la qualité des soins. 3.3.5 Hypothèse spécifique sur l’impact du vécu relationnel avec le patient/famille Le rôle du patient dans le soin s’est vu transformé au cours des dernières années. De la sorte, certains le considèrent comme un partenaire et membre à 72 part entière de l’équipe de soins (Faculté de Médecine de Montréal, 2010). Dans un tel contexte, la qualité de la relation entretenue entre celui-ci et l’infirmière a la propension d’influencer la qualité de soin dispensé. Selon McClure et Hinshaw (2002), 95 % du soin reçu sera fourni par l’infirmière ce qui suggère que cette dernière soit au cœur même de la dynamique relationnelle entourant le patient lors de son hospitalisation (McClure, 2003). Face à ces constats, l’hypothèse suivante est formulée : H¹e: La qualité relationnelle entre la nouvelle infirmière et ses patients/famille est liée positivement à la qualité de soins. 3.3.6 Hypothèse générale de l’impact de la différence entre les attentes et le vécu relationnel sur la qualité des soins La littérature sur le contrat psychologique montre l’importance de considérer les attentes des employés puisqu’un employé qui perçoit une relation d’échange équitable avec son organisation tend à déployer des attitudes et comportements bénéfiques en guise de réciprocité de ce traitement favorable (Meyer et Allen, 1997; Bentein, et al., 2000; Cole, et al., 2002; Stinglhamber et Vandenberghe, 2003; Becker, 1992; Becker, et al., 1996; Clugston, et al., 2000; Gregersen, 1993; Redman et Snape, 2005; Sider, et al., 2001; Conway et Briner, 2005). Suivant la même logique, le manque de congruence entre ce qui est attendu et ce qui est reçu influence le comportement et l’attitude de l’employé (Herriot et Pemberton, 1995; Purvis et Cropley, 2003; Wanous et al. 1992; Robinson et Rousseau, 1994). La violation du contrat psychologique prend place lorsque l’individu considère avoir respecté ses engagements, mais perçoit que l’organisation n’a pas rempli ses obligations (Morrison et Robinson, 1997; Robinson et Rousseau 1994). Bien que la déception des attentes soit d’intensité moindre en comparaison au bris du contrat psychologique (Wanous et al., 1992), elle génère tout de même une insatisfaction et d’une baisse de performance. 73 Par ailleurs, les nouveaux employés présentent également une particularité en matière d’attente comparativement aux employés expérimentés (Purvis et Cropley, 2003). Selon la littérature, le développement des attentes et termes du contrat psychologique est plus sujet à fluctuer en début d’emploi (Puvis et Cropley, 2003; Wanous, 1980). La majorité des écrits ont vérifié cette relation avec des étudiants ayant déjà accepté une offre d’emploi avec un employeur (Wanous et al., 1992; Rousseau, 1990; Robinson, et al. 1994). Selon ces études, le développement d’une perception en regard à la relation d’échange s’amorce dès le processus de recrutement. En se basant sur ces résultats, il est avancé que les attentes avant d’entrer sur le marché du travail peuvent également avoir un effet significatif sur la qualité des soins advenant un écart entre les attentes et la réalité. En réaction à cette littérature, l’hypothèse H² suivante est donc proposée : H² : La qualité relationnelle avec les différentes cibles du milieu professionnel de l’infirmière est liée positivement à la qualité des soins lorsque l’effet des attentes est contrôlé. Chapitre 4 : Méthodologie Ce chapitre expose la méthode de recherche utilisée pour ce mémoire. Dans l’ordre, les collectes de données sont présentées et une attention particulière est accordée à la population ciblée par cette étude. Puis, la collecte quantitative est approfondie avec une explication de la procédure menée pour la construction des variables à l’étude, une description des échantillons, une explication des instruments de mesure utilisés et des variables mesurées. Le chapitre se termine avec une description de la collecte qualitative en évoquant la procédure priorisée pour le recrutement de l’échantillon, suivie d’une brève présentation de la grille d’entrevue et de son contenu. Ce mémoire étant une étude fondamentalement quantitative, les méthodes qualitatives serviront de soutien afin de réduire les problèmes liés à une approche mono-méthode et pour alimenter la discussion. Dans l’objectif de répondre aux hypothèses de recherche, une étude longitudinale à deux temps de mesure avec un échantillon d’infirmières en début de carrière fut réalisée. L’équipe de recherche HEC Montréal a effectué une première enquête en juin 2009 (T1) et une seconde en décembre 2009 (T2) auprès du même échantillon. Le premier temps de mesure questionne des étudiantes en dernière année d’étude sur leurs attentes par rapport à la qualité relationnelle entretenue avec différents acteurs du milieu alors que le deuxième temps de mesure s’intéresse à leurs premières impressions sur le marché du travail par rapport à la relation entretenue avec ces mêmes acteurs. Afin d’enrichir la discussion, dix entretiens semi-structurés et individuels avec des infirmières en poste depuis moins d’un an ont été menés. Ce projet s’insère dans une étude longitudinale plus vaste (soit à quatre temps de mesure) qui bénéficie d’une subvention du Conseil de recherche en sciences humaines du Canada (CRSH) et qui est dirigée par les professeurs Denis Chênevert et Anne Bourhis d’HEC Montréal. Le projet subventionné 75 s’intitule « Analyse des pratiques d’attraction et de rétention du personnel infirmier dans le réseau de la santé et des services sociaux ». Seul le volet quantitatif requérait la nécessité d’identifier les questionnaires afin que les deux temps de mesure puissent être jumelés correctement. Le comité d'éthique de la recherche de HEC Montréal a statué que les collectes de données (quantitative et qualitative) liées à la présente étude satisfont les normes éthiques en recherche auprès des êtres humains. L’objectif de cette recherche étant d’étudier l’impact sur la performance que peuvent avoir les attentes des infirmières nouvellement en poste face à la qualité relationnelle, la population visée concerne donc la relève infirmière. Les prochaines sections offriront un relevé détaillé de chacun des échantillons sondés de l’étude quantitative et qualitative. 4.1 La méthode quantitative L’utilisation d’un devis quantitatif est justifiée par la présence, dans la littérature, de nombreuses recherches empiriques et théoriques traitant des différentes variables examinées dans cette étude. En effet, la recension des écrits de ce mémoire relate plusieurs revues de littérature et méta-analyses traitant notamment des facteurs de satisfaction des infirmières (Blegen, 1993), des hôpitaux « magnet » (Scott, et al., 1999), du bris du contrat psychologique (Zhao et al., 2007) et des composantes de la qualité relationnelle (Ng et Sorensen, 2008). Compte tenu de l’état avancé des connaissances, les hypothèses de recherche sont vérifiées par l’entremise d’une approche quantitative avec l’aide du logiciel d’analyse statistique SPSS. Avec une telle approche, le sondage par questionnaire est un outil de collecte des plus utilisés. Le questionnaire peut être administré de façon confidentielle, modérant ainsi le biais de désirabilité sociale. Les questions fermées uniformisent les données, ce qui rend plus facile l’établissement de relations statistiques entre ces dernières tout en permettant de traiter un plus grand échantillon. 76 De plus, la présence de deux temps de mesure permet d’avoir un devis prédictif qui se manifeste par une forte validité externe (par la présence d’un large échantillon) tout en maintenant une bonne validité interne (avec l’inclusion de plusieurs variables explicatives possibles ce qui rend plus difficile de trouver des explications alternatives du phénomène). Cependant, comme ce devis met l’accent sur des généralisations empiriques, il ne permet pas de faire ressortir de nouvelles variables autres que celles figurant dans le modèle et qui pourraient expliquer le phénomène. Pour pallier cette faiblesse, l’utilisation d’un devis qualitatif à titre complémentaire a été envisagée afin d’obtenir une description plus discursive de la réalité. Le contexte et les acteurs interviewés sont ainsi mis en avant-plan permettant d’étudier plus en profondeur le phénomène et de comprendre davantage leurs points de vue. Le devis qualitatif sera expliqué subséquemment (voir p.71). 4.1.1 Pré-test du questionnaire Le questionnaire utilisé était à l’origine de langue anglaise. La traduction française a été réalisée par un professionnel en traduction. Puis, la version française obtenue a été retraduite en anglais afin d’assurer l’uniformité des deux versions du questionnaire. Afin de mettre à l’épreuve la forme des questions, l’ordre dans lequel elles sont présentées et de s’assurer que les questions posées dans le questionnaire étaient bien comprises par les participantes (Thiétart et al., 1999), le questionnaire a subi un pré-test avec un échantillon de convenance formée d’étudiantes de dernière année en soins infirmiers. Le 20 février 2009, une présentation générale de la recherche a été offerte aux étudiantes et celles intéressées à participer ont été conviées à le remplir à la fin d’un cours. Deux 77 versions du questionnaire, anglaise et française, étaient disponibles selon la préférence de la répondante. Trente questionnaires anglais et neuf en français ont été remplis. Ce pré-test a permis d’apporter des modifications afin d’améliorer la compréhension des questions. 4.1.2 L’échantillon de mai 2009 La cohorte de finissantes terminant à l’hiver 2009 des programmes collégiaux et universitaires en soins infirmiers de l’ensemble de la province de Québec a été ciblée dans la présente étude. L’échantillon représente la population totale, celle-ci comptant 2 405 étudiantes, qui proviennent de 47 collèges et trois universités, et sont inscrites dans quatre programmes de formation en soins infirmiers6. Lors de la réception du questionnaire, l’échantillon visé terminait leur dernier stage clinique. Par voie postale, le questionnaire ainsi qu’une enveloppe de retour préaffranchie sont envoyés en mai 2009 aux 2 405 finissantes en soins infirmiers. L’Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec (OIIQ) a préalablement communiqué une liste de coordonnées de 1 656 étudiantes de dernière année qui avaient donné leur approbation à participer à des recherches. Afin de cibler les étudiantes qui n’avaient pas de coordonnées (soit 749 personnes), l’OIIQ a conjugué l’envoi du questionnaire avec l’édition des mois de Mars-Avril de sa revue Perspective Infirmière, transmise à l’ensemble des étudiantes en soins infirmiers. Comme il était impossible de cibler uniquement les 749 finissantes, les 8000 personnes abonnées à la revue ont reçu un questionnaire. 6 Diplôme d’études collégiales (programme 180.A0); Diplôme d’études collégiales : programme spécifique pour les infirmières auxiliaires voulant devenir infirmières (programme 180.B0); Baccalauréat en sciences infirmières; Maîtrise : passage direct en soins infirmiers pour les personnes avec une formation universitaire d’un autre domaine 78 Dans le but de rehausser le taux de réponse, trois rappels ont été réalisés. En mai 2009, un premier rappel fut exécuté de façon indirecte en contactant (par courriel et téléphone) les coordonnatrices des programmes de soins infirmiers au Québec. Il était demandé de ces dernières de réitérer l’importance de cette étude à leurs étudiantes. Par la suite, deux courriels de relance ont été destinés aux 1 656 étudiantes de la liste électronique transmise par l’OIIQ en juin et juillet de la même année. Des 2 405 étudiantes sollicitées pour cette étude, 675 ont retourné le questionnaire, ce qui représente un taux de réponse satisfaisant de 28,1 % pour une enquête par sondage (Fowler, 2008). De ce nombre, neuf questionnaires sont exclus parce qu’ils comportaient trop de valeurs manquantes. De plus, 24 questionnaires ont dû être écartés parce qu’ils n’avaient pas de coordonnées (adresse électronique ou postale). Étant donné la visée longitudinale de cette étude, il était nécessaire de connaître les coordonnées des répondantes pour effectuer l’envoi du second sondage et ainsi apparier les réponses des deux temps de mesure adéquatement. Conséquemment, un nombre total de 642 questionnaires valides a été utilisé. 4.1.3 L’échantillon de décembre 2009 Un questionnaire et une enveloppe de retour préaffranchie a été envoyé par voie postale à l’échantillon de décembre 2009, composé des 642 personnes ayant répondu au premier questionnaire. Lors de l’envoi postal, la version appropriée du questionnaire selon le choix de la langue avec laquelle avait été répondu le premier questionnaire a été priorisée. L’absence du contact direct entre les participantes et le chercheur lors de la passation du questionnaire induit une difficulté supplémentaire (Thiétart et al., 1999). Dans l’objectif d’améliorer le taux de réponse, un total de six courriels de relance étaient destinés à celles dont les questionnaires n’avaient pas encore acheminé à l’équipe de recherche. Lors de ces relances, les deux versions du 79 questionnaire (anglais et français) étaient disponibles. Une dernière relance, par voie téléphonique, a été réalisée afin de rejoindre toutes les personnes qui n’avaient pas répondu aux appels précédents. Des 642 questionnaires envoyés, 258 ont répondu au deuxième questionnaire; soit un taux de réponse équivalent 40 %. Six questionnaires ont cependant été exclus de ce total étant donné leur nature anonyme. Le nombre total de participantes ayant répondu aux deux questionnaires se chiffre ainsi à 251 (N=251). 4.1.4 Description du questionnaire (T1 et T2) Étant donné que les deux questionnaires ont été envoyés par voie postale, ils ont la particularité d’avoir été autoadministrés (Thiétart et al., 1999). L’objectif était de sonder, d’une part, les attentes des finissantes en soins infirmiers par rapport à leur éventuel milieu de travail (questionnaire de mai 2009) et d’autre part, les premières perceptions de ces infirmières intégrant pour la première fois le marché du travail comme professionnelles en soins infirmiers (questionnaire de décembre 2009). Comme cette étude s’insère à l’intérieur d’une étude plus vaste, plusieurs sections du questionnaire (T1 et T2) n’ont pas été utilisées dans le cadre de la présente recherche. Même si le questionnaire renferme plusieurs autres variables, seules les variables d’intérêts seront exposées soit la perception de la qualité des soins (variable dépendante) et la qualité relationnelle avec cinq acteurs organisationnels (organisation, supérieur immédiat, collègues, médecins et patients). Le tableau 4-1 suivant brosse un portrait de toutes les sections en identifiant le titre des sections correspondantes et celles questionnaire se trouve en annexe 1. retenues pour ce mémoire. Le Tableau 4-1 : Composition des questionnaires et sections concordantes Questionnaire de mai 2009 Section 1 : Pourquoi avez-vous choisi la profession d’infirmière ? N/A Questionnaire de décembre 2009 Sections utilisées Section 2 : Qu'est-ce qui vous attire chez un employeur? Section 1 : Caractéristiques de votre employeur Section 3 : Qu'est-ce qui vous ferait rester chez un employeur? Section 2 : Relations avec votre employeur Section 4 : Image de soi professionnelle Section 3 : Image de soi professionnelle Section 5 : Bien-être individuel Section 4 : Bien-être individuel Section 6 : Intentions vis-à-vis votre carrière Section 10 : Votre carrière Section 7 : Engagement organisationnel Section 5 : Engagement organisationnel et professionnel N/A Section 6 : Rétention organisationnelle Section 8 : Rétention professionnelle Section 7 : Rétention professionnelle N/A Section 8-9 : Perception de la qualité des soins infirmiers Section 9 : Caractéristiques sociodémographiques Section 11 : Caractéristiques sociodémographiques 81 4.1.5 Les instruments de mesure Compte tenu du caractère longitudinal de ce mémoire, les variables ont été mesurées avec le même instrument pour ainsi permettre une comparaison entre les deux temps de mesure. Cependant, même si le contenu des énoncés demeure le même, plusieurs modifications mineures dans la structure des énoncés et des instructions ont dû être apportées d’un temps de mesure à l’autre. Notamment, les titres et instructions ont ainsi été légèrement modifiés pour mieux définir les deux réalités dans lesquelles les participantes se trouvent au moment de répondre au questionnaire (c’est-à-dire avant d’entrer sur le marché et après). Par exemple, le titre de la section du premier questionnaire ayant trait à la relation avec le supérieur immédiat est « Caractéristiques du supérieur immédiat » et l’instruction associée est la suivante : « Veuillez indiquer l’importance de l’influence des caractéristiques du supérieur immédiat suivantes, relativement aux autres caractéristiques énumérées, en encerclant un choix de réponses de 1 à 5 ». En comparaison, le titre de la section correspondante du second questionnaire est « Relation avec le supérieur immédiat » avec comme instruction « Quels sont les facteurs qui décrivent le mieux votre relation avec votre supérieur immédiat? Veuillez indiquer dans quelle mesure vous êtes en accord ou en désaccord avec les caractéristiques suivantes, en encerclant un choix de réponses de 1 à 5 ». Conformément, dans les sections portant sur la qualité relationnelle avec les différents acteurs, la formulation de l’échelle utilisée a été adaptée selon le temps de mesure. Comme la majorité des échelles des instruments originaux utilisent une échelle Likert accord-désaccord (1=très en désaccord; 2=plutôt en désaccord; 3=incertaine; 4=plutôt en accord; 5=très en accord), cette échelle a été priorisée pour le deuxième questionnaire. Cependant, puisque le premier temps se rapporte à la mesure d’attentes relatives à la qualité relationnelle, il n’était pas pertinent de demander le niveau d’accord puisqu’au moment de répondre au premier questionnaire, les participantes achevaient leur dernière session d’étude; elles n’étaient donc pas encore officiellement sur le marché du travail. Par conséquent, pour le premier temps de mesure, une échelle de réponse de type Likert en cinq points a été priorisée dont les ancres sont les suivantes : 1=aucune importance; 2=importance mineure; 3=certaine importance; 4=important; 5=très important. Enfin, une section entière sur la perception de la qualité des soins a 82 été ajoutée au deuxième questionnaire. Encore une fois, l’évaluation de la perception de la qualité des soins n’était pertinente que pour le deuxième temps de mesure. Les sections suivantes exposeront davantage les auteurs et instruments de mesure ayant inspiré les choix d’énoncés pour les variables du questionnaire. Toutes les variables ont été mesurées de façon indirecte avec l’instrument de mesure en évaluant soit le degré d’importance (Qualité relationnelle T1), le degré d’accord (Qualité relationnelle T2 et Qualité des soins) ou la fréquence perçue (Qualité des soins T2). 4.1.6 Variable indépendante : qualité relationnelle La variable indépendante est formée de trois concepts relationnels et est évaluée en relation avec cinq acteurs (organisation, supérieur immédiat, collègues, médecin, patient/famille). Au total, 72 énoncés qui abordent le concept global de qualité relationnelle selon les cinq cibles ont été utilisés. Ces énoncés proviennent de plusieurs instruments de mesure. La présente section spécifie le choix des instruments de mesure en fonction des concepts relationnels. Il est à noter que le choix initial des trois concepts relationnels (soit collaboration, justice interactionnelle et reconnaissance) s’est justifié par la présence de ces derniers dans le questionnaire pour chaque cible à l’étude. Le choix des questions pour la construction du questionnaire s’est basé sur plusieurs instruments. Notamment, l’utilisation de la mesure développée par Caplan, et al. (1980) ainsi que celle de Darras, et al. (2001-2003) a été priorisée. Voici des exemples d’énoncés retenus faisant principalement référence à la relation avec le supérieur immédiat, les collègues et l’organisation : - Mon supérieur immédiat serait prêt à m’écouter si je vivais une situation personnelle difficile. - Dans mon environnement de travail, je peux échanger et compter sur l’aide de mes collègues lors de situations de soins difficiles. 83 - Mon organisation adopte des politiques et procédures organisationnelles qui supportent la pratique des soins infirmiers. Le concept relationnel de justice interactionnelle a été mesuré grâce à la mesure de Colquitt (2001) et de Darras et al. (2001-2003). Voici des exemples d’énoncés adaptés à la réalité relationnelle entretenue avec le supérieur immédiat et le médecin : - Mon supérieur immédiat me traite avec respect et dignité. - Dans mon environnement de travail, j’entretiens des relations de travail cordiales avec les médecins. Pour ce qui est du concept de reconnaissance, des énoncés des mesures de Darras et al. (2001-2003) et des écrits de Newman et al. (2002), une étude qualitative portant sur les facteurs de satisfaction en soins infirmiers, ont été retenus : - Mon supérieur immédiat récompense mes accomplissements. - Mon organisation souligne les efforts déployés au travail par les employés. - Dans mon environnement de travail, j’obtiens la reconnaissance des médecins de l’utilité de mes interventions professionnelles. - Dans mon environnement de travail, j’obtiens la reconnaissance des autres intervenants de l’équipe pluridisciplinaire que les soins infirmiers sont essentiels à la qualité de soins prodigués aux patients. 4.1.6.1 Création de la variable « Qualité relationnelle » La présente section a pour objectif d’expliquer la procédure menée pour arriver au concept global de qualité relationnelle. Pour y arriver, il était souhaité que chacun des sous-concepts relationnels (collaboration, justice interactionnelle, reconnaissance) soit représenté par au moins un énoncé, et ce, pour chaque cible. Dans le cadre de cette étude, le concept global de qualité relationnelle est considéré par la combinaison d’items traitant des sous-concepts relationnels de collaboration, justice interactionnelle et de reconnaissance. Puisque l’objectif est de dégager un concept global de qualité relationnelle, le fait que les sous-concepts ne soient pas représentés de façon 84 équivalente (soit avec le même nombre d’énoncés) ne pose pas de problématique pourvu que les items choisis soient perçus globalement comme un seul concept de qualité relationnel. Pour ce faire, les items désignés pour mesurer chaque construit relationnel ont d’abord subi une analyse factorielle afin d’évaluer leur unidimensionnalité, en retenant ainsi la combinaison d’items qui offrait une variance expliquée la plus élevée possible, et ce, pour les deux temps de mesure. En congruence avec l’objectif de construire une variable globale de qualité relationnelle selon la cible, il était souhaité que chaque construit de qualité relationnelle ait une seule valeur propre supérieure à un lors de l’analyse en composante principale. Considérant la taille de l’échantillon, Hair et al. (2010) sont d’avis que seuls les facteurs présentant un coefficient de saturation supérieur ou égale à 0,35 peuvent être considérés. Dans le cadre de ce mémoire, les items retenus pour la construction de ces variables ont un seuil de saturation supérieur à 0,45 tel recommandé par Comrey et Lee (1992, cité dans Tabachnick et Fidell, 2007). 4.1.7 Variable dépendante : la qualité des soins La qualité des soins est mesurée de façon indirecte en questionnant les infirmières sur leur perception de la qualité des soins qu’elles octroient. Elle est l’unique variable dépendante et est évaluée à partir de plusieurs échelles de mesure. C’est par souci de parcimonie que des questions provenant de différents instruments de mesure ont été intégrées afin d’éviter d’avoir un questionnaire trop volumineux. Étant donnée de sa prédominance dans la littérature sur la qualité des soins, la construction de la section du questionnaire sur la perception de la qualité des soins s’est basée sur deux des trois catégories du modèle d’évaluation de la qualité de soins de Donabedian (1966) soit la structure et le résultat. Dans un premier temps, les participantes devaient inscrire leur niveau d’accord relatif aux énoncés proposés avec une échelle de Likert de 1 à 5 (1=très en désaccord; 85 2=plutôt en désaccord; 3=incertaine; 4=plutôt en accord; 5=très en accord). La qualité du service infirmier et des autres intervenants du système de santé a été évaluée par la mesure de Peltier, et al. (1998) : - J’ai un accès approprié aux ressources professionnelles de l’établissement afin de réaliser adéquatement mon travail (ex. : physiothérapeutes, techniciens…). - Il est facile de communiquer avec les médecins de l’établissement afin de réaliser adéquatement mon travail. - Il est facile de communiquer avec les autres infirmières de mon unité. Des énoncés provenant du questionnaire de Shortell et al. (1995), un instrument également utilisé par El-Jardali, et al. (2008), ont également été utilisés : - Je dispose du temps nécessaire pour prodiguer des soins de qualité - L’hôpital s’assure que nous disposions des équipements et du matériel nécessaires afin que nous puissions rencontrer les standards de qualité exigés Dans un deuxième temps, les infirmières ont été questionnées sur la fréquence d’occurrence d’événements défavorables. Pour cette section, les énoncés ont été choisis à partir de l’instrument de mesure d’Aiken et Patrician (2000), un instrument aussi utilisé dans l’étude d’Aiken et al. (2001) et de McCusker et al. (2004). En cohérence avec cet instrument de mesure, une échelle de fréquence de 1 à 4 a été priorisée (1= jamais; 2=rarement; 3=occasionnellement; 4=fréquemment) : - Dans le dernier mois, j’ai eu connaissance d’erreurs dans l’administration de médicaments aux patients. - Dans le dernier mois, j’ai eu connaissance d’infections nosocomiales. - Dans le dernier mois, j’ai eu connaissance de plaintes de la part des patients ou de leur famille Un indice composé a été créé en réalisant la moyenne de ces différents énoncés afin d’obtenir une échelle de variance de la gravité des problèmes observés. 86 4.1.8 Variables de contrôle Plusieurs données ont été colligées concernant les variables sociodémographiques des participantes de l’étude (sexe, âge, scolarité) afin de contrôler l’effet de ces caractéristiques dans le modèle d’analyse utilisé. 4.1.9 Méthodes d’analyses utilisées L’analyse factorielle et de cohérence interne (Alpha de Cronbach) sont les tests utilisés pour la validation des construits à l’étude. Un seuil minimal de 0,70 était attendu pour la mesure de la cohérence interne des items (Nunnally, 1978). L’analyse de régression multiple a été priorisée étant donné qu’elle permet d’évaluer une corrélation entre une variable dépendante et plusieurs variables indépendantes (Tabachnick et Fidell, 2007). La présence de cinq cibles relationnelles comme variables indépendantes justifie le choix de ce test statistique puisque, selon Tabachnick et Fidell (2007), il est possible de faire une régression sur des variables indépendantes qui sont corrélées entres elles ainsi qu’à une variable dépendante à divers degrés. Afin de mieux comprendre l’effet des attentes (T1) sur le vécu relationnel (T2) de la nouvelle infirmière concernant la qualité des soins, le score différentiel a été optimisé dans l’objectif de construire cinq nouvelles variables relationnelles : le score différentiel relationnel selon la cible. La variable différentielle est ainsi créée par la soustraction du score des attentes (T1) à celui du vécu relationnel (T2), et ce, pour chacune des cibles. Il est possible de constater une gradation des scores possibles associés à la variable différentielle. Un score négatif insinue une désillusion des attentes quant au vécu relationnel. Un score de « zéro relatif » équivaut à un équilibre entre les attentes entretenues et le vécu relationnel alors qu’un score positif suggère une satisfaction des attentes. 87 4.2 La méthode qualitative Dans l’objectif d’enrichir l’interprétation des données cumulées lors de l’étude quantitative, un volet qualitatif est accolé à la présente recherche. L’entrevue semistructurée s’avère une stratégie de collecte de données pertinente puisque le volet qualitatif de ce mémoire a comme objectif de mieux d’approfondir l’univers particulier du milieu de la santé pour la relève infirmière. Évidemment, l’entretien ne permet pas de généraliser les résultats, mais plutôt de collecter des « données discursives reflétant notamment l’univers mental conscient ou inconscient des individus » (Thiétart et al., 1999 : 235). Même si la pénurie qui touche la profession infirmière et les conditions difficiles d’exercice sont des problématiques d’actualité grandement médiatisées et comportent un corps de connaissance important, l’entrevue a l’avantage de dégager une compréhension discursive du contexte des infirmières interviewées par le fruit d’une discussion directe, d’un partage d’histoires personnelles, sociales et culturelles. Tout comme le souligne Savoie-Zajac (2004), l’entrevue semi-dirigée est conçue comme « une interaction verbale entre des personnes qui s’engagent volontairement dans pareille relation afin de partager un savoir d’expertise, et ce, pour mieux dégager conjointement une compréhension d’un phénomène d’intérêt pour les personnes en présence ». L’auteure de ce mémoire avait comme objectif de ne pas imposer une structure et d’adopter une attitude non directive afin de laisser la plus grande liberté et souplesse possible aux participantes. Aussi appelé entretien centré (Merton, et al., 1990) ou semi-directif, l’entretien semi-dirigé est choisi comme outil considérant l’utilisation d’un guide préalablement construit afin d’initier des thèmes spécifiques lors de la collecte (Thiétart et al., 1999). Puisque ce mémoire compte déjà sur une collecte de données quantitative importante (deux temps de mesure), l’analyse de contenu des entrevues est exécutée dans le but unique d’enrichir la discussion et l’interprétation des résultats quantitatifs. 88 4.2.1 La procédure des entrevues semi-dirigées Les entrevues semi-structurées se sont réalisées auprès d’infirmières ayant travaillé moins de deux ans dans le domaine de la santé au Québec. Deux hôpitaux publics de la région de Montréal ont été ciblés. Dans un premier temps, le directeur général de l’hôpital universitaire a été contacté par téléphone afin d’expliquer l’objet de la présente recherche. Ce dernier a directement référé l’équipe de recherche à la présidente du Comité des Infirmières et Infirmiers et au Comité de la relève infirmière. C’est par l’entremise de ces instances qu’il fut possible d’avoir accès à une liste de noms d’infirmières en fonction depuis moins de deux ans et qui ont accepté de participer à une recherche. Un courriel de sensibilisation qui résumait l’objet de la présente étude fut envoyé (Annexe 2). Celles intéressées pouvaient contacter l’équipe de recherche soit par téléphone ou par courriel afin de fixer une date de rencontre. De cette démarche, deux infirmières ont démontré un intérêt à participer. Pour faciliter le processus d’entrevue, une entrevue s’est effectuée sur les lieux de travail (avant le quart de travail), et l’autre a eu lieu dans un lieu public au choix de la participante (café). Deux relances par courriel ont été réalisées, mais n’ont généré aucun retour concluant. Étant donné le faible taux de participation, la méthode de recrutement des infirmières du second hôpital diffère de la première démarche dans l’hôpital universitaire. Le directeur des ressources humaines a été rencontré afin de lui exposer les objectifs de la recherche. Par l’entremise de la direction des ressources humaines, un courriel a été envoyé à toutes les infirmières en fonction depuis moins de deux ans. Également, un communiqué (en anglais et en français) (Annexe 3) a été affiché à plusieurs endroits dans l’hôpital (cafétéria, toilettes,…). Encore une fois, cette démarche trop indirecte n’a permis de recruter aucune infirmière. Une deuxième tentative a donc été menée, en collaboration avec la direction des ressources humaines, afin d’interpeller davantage les nouvelles infirmières de l’établissement à participer à l’étude. Le professionnel en dotation, qui a procédé au recrutement des infirmières embauchées dans les deux dernières années, s’est adressé directement à ces dernières et les a encouragées à participer. Les infirmières sollicitées avaient accès aux informations suivantes : 89 - Présentation générale de l’étude - Mention de l’importance de la recherche sur l’avancement des connaissances sur le contexte d’exercices de la relève infirmière - Explication du rôle des infirmières à l’entrevue semi-structurée - Mention du caractère volontaire et anonyme de la participation à cette étude Suite à cette procédure, la direction des ressources humaines a transmis une liste de noms d’infirmières en fonction depuis moins de deux ans qui ont donné leur consentement à participer à l’étude. Cette approche plus personnalisée a permis d’entrer en contact avec huit infirmières. La majorité des entrevues (six) a eu lieu sur les lieux de travail (avant/après le quart de travail ou pendant une pause). Afin de faciliter la démarche, deux entrevues ont eu lieu dans l’université où étudient les participantes. 4.2.2 Grille d’entrevue de l’entrevue Les entrevues ont été menées à l’aide d’un guide d’entrevue incluant principalement des questions ouvertes (Annexe 4). L’information à recueillir fut divisée en deux grandes catégories : les attentes et la réalité. Dans un premier temps, les participantes étaient invitées à se questionner sur leurs attentes par rapport à la qualité des relations qu’elles s’attendaient à avoir avec les cinq acteurs ciblés pour ce mémoire. La même réflexion était demandée pour exprimer leur niveau de satisfaction de ces différentes relations dans le cadre de leur fonction actuelle. Tous les entretiens ont été enregistrés afin que la chercheure soit plus disposée à s’adapter à la dynamique de l’entretien et ainsi permette une discussion plus fluide entre les parties (Thiétart et al., 1999). Les entrevues ont été retranscrites sous forme de verbatim tout de suite après l’entrevue. Chapitre 5 Résultats Ce chapitre expose les résultats de la présente étude. Une discussion sur l’échantillon et ses caractéristiques sert d’amorce pour le présent chapitre. Puis, réalisés à l’aide du logiciel SPSS, les résultats de tests statistiques sont présentés. La procédure menée pour la création des variables pour chacune des cibles relationnelles (organisation, supérieur immédiat, médecin, collègue, patient) sera présentée à l’aide des analyses factorielles. Pour terminer, diverses analyses de régression seront présentées, ce qui permettra la confirmation ou la réfutation des hypothèses de la présente recherche. 5.1 Profil sociodémographique des répondantes La présente étude porte sur un échantillon de 251 infirmières nouvellement graduées provenant de la province de Québec. Les caractéristiques sociodémographiques de cet échantillon sont exposées au tableau 5-1. Il est possible de constater que l’échantillon est composé de femmes dans une forte proportion (92 %). La moyenne d’âge de cet échantillon est de 25 ans pour le premier temps de mesure et de 25,5 ans pour le second. Une seule participante présente des données manquantes au niveau démographique. Sa participation est tout de même conservée étant donné qu’elle complète toutes les sections du questionnaire utilisées pour la présente étude. En outre, l’échantillon se caractérise principalement par deux types d’état civil, soit « mariée ou en union libre » (41 %), suivie de « vivre chez ses parents » (36 %). La totalité de l’échantillon avait complété ou était en voie de compléter sa dernière année d’études collégiales lors du second temps de mesure, la scolarité minimale pour pouvoir pratiquer la profession infirmière. En considérant les stages, il est possible d’affirmer que toutes les participantes ont eu des expériences professionnelles sur le marché du travail. 91 Tableau 5-1 : Profil sociodémographique des répondantes Caractéristiques Catégories sociodémographiques Âge < 20 ans 21 à 25 ans 26 à 30 ans 31 à 35 ans 36 à 40 ans > 40 ans Données manquantes Moyenne d’âge Nombre Nombre % % T1 T2 T1 T2 81 83 42 21 10 13 1 63 98 41 25 9 14 1 32,3 % 33,1 % 16,7 % 8,4 % 4% 5,2 % 25,1 % 39 % 16,3 % 10 % 3,6 % 5,6 % 25 ans 25,5 ans Genre Homme : Femme : État civil Vis chez parents Vis seule Mariée/Union libre Monoparentale Données manquantes 90 52 103 6 0 76 59 106 7 3 35,9 % 20,7 % 41 % 2,4 % 30,3 % 23,5 % 42,3 % 2,8 % Scolarité Diplôme d’études secondaires Diplôme d’études collégiales Diplôme universitaire 1er cycle Baccalauréat Maîtrise/Doctorat Données manquantes 77 32 30,7 % 12,7 % 120 160 47,8 % 63,7 % 11 9 4,4 % 3,6 % 30 10 3 38 10 2 12 % 4% 15,1 % 4% 21 230 8% 92 % 92 5.1.1 Représentativité de l’échantillon D’après le portrait des infirmières et infirmiers inscrits au tableau de l’OIIQ, quoiqu’un peu plus élevée, la proportion des hommes travaillant dans la province de Québec est comparable à la proportion retrouvée dans l’échantillon de la présente étude (soit de 9,5 % d’hommes et de 90,5 % de femmes en 2009) (Lacroix, 2009). On retrouve une proportion comparable aux États-Unis puisque les femmes représentent 90 % de l’effectif infirmier dans ce pays (Buerhaus et al., 2000). 5.2 Création de la variable qualité relationnelle La création des variables de qualité relationnelle s’est effectuée d’après plusieurs critères. Pour mesurer la cohérence interne des items, un seuil minimal de 0,70 de l’alpha de Cronbach est le premier critère tenu pour compte (Nunnally, 1978). Pour ce faire, les items retenus dans la création de la variable doivent obtenir un seuil minimal de saturation supérieur à 0,45 lors de l’analyse factorielle (Comrey et Lee, 1992). Comme discuté dans la section Méthodologie, en congruence avec l’objectif de construire une variable globale de qualité relationnelle, chaque construit relationnel associé à une cible doit obtenir une seule valeur propre supérieure à un lors de l’analyse en composantes principales avec rotation oblique. Ce choix de rotation découle du postulat que les facteurs obtenus lors de l’analyse en composantes principales sont interreliés (tel que démontré au tableau 5-16 de la matrice de corrélation) (Tabachnick et Fidell, 2007). En outre, il est avancé que la variable relationnelle respecte le postulat docimologique7 de distribution normale8. Il est à noter que le choix des items dans la construction des variables de « qualité relationnelle » s’est d’abord basé sur la banque de données du premier temps de 7 8 Propre à la construction statistique de questionnaire psychométrique En d’autres termes, les énoncés constituant la variable doivent se situer entre -1,5 et 1,5 93 mesure. Cependant, lorsque les décisions prises au premier temps de mesure pour la construction des variables soulèvent un problème au second temps de mesure, un effort itératif est effectué afin d’obtenir la meilleure combinaison d’items possible, et ce, pour les deux temps de mesure. 5.2.1 Validation du construit « Qualité relationnelle avec l’organisation » Présentée en annexe 5, la contribution factorielle de l’analyse en composantes principales (ACP) initiale est présentée en incluant les dix énoncés du questionnaire attachés à la mesure de la qualité relationnelle entretenue avec l’organisation. Le tableau 5-2 expose les résultats de l’ACP suite au retrait des items 99 et 109 en raison de poids importants sur plus d’un facteur (énoncés 68 et 78 pour le T2). La cohérence interne des deux temps de mesure (soit de 0,80 et 0,82 respectivement) permet de considérer la validité de ce test statistique. Le modèle obtient une variance expliquée de 42,64 % pour le premier temps de mesure et de 51,54 % pour le second. Les deux temps de mesure affichent un seul facteur dont la racine latente est supérieure à un (valeur propre T1= 3,41; T2=4,12). Au final, huit énoncés sont ainsi retenus pour la construction de cette première variable relationnelle et ces derniers ont tous un seuil de saturation se situant entre 0,50 et 0,79 pour le premier temps de mesure et entre 0,63 et 0,80 pour le second. En se référant aux coefficients d’asymétrie et d’aplanissement propres aux items de la variable « qualité relationnelle avec l’organisation », un dernier test de distributivité de la variance est opéré. Selon Tabachnick et Fidell (1999), une distribution qui est considérée normale démontre des indicateurs d’asymétrie et d’aplanissement se situant entre -1,5 et 1,5. Tel que présenté dans le tableau 5-3, il est possible de constater que les variables construites de « qualité relationnelle avec l’organisation » au T1 et au T2 respectent ce postulat préliminaire et est donc considérée comme « normale » suite aux procédures décrites dans cette section. 94 Tableau 5-2 : Contribution factorielle pour les énoncés retenus pour la variable « Qualité relationnelle avec l’organisation » T1 et T2 Temps 1 Concept relationnel Collaboration Collaboration Collaboration Collaboration Reconnaissance Reconnaissance Justice Justice Énoncés ORG T1 97- La participation des infirmières à la prise de décisions organisationnelles qui ont une incidence sur la pratique des soins infirmiers ; 106- La consultation des infirmières sur des décisions qui ont une incidence sur la pratique des soins infirmiers ou sur leur bien-être au travail ; 107- Des gestionnaires qui s’assurent d’entendre les préoccupations des personnes qui seront affectées par une décision ; 114- Des politiques et procédures organisationnelles qui supportent la pratique des soins infirmiers ; 95- Des gestionnaires qui réagissent rapidement à des situations d’injustice, de manque de respect, de harcèlement ou d’agression entre ou envers le personnel ; 113- Une organisation qui reconnaît les contributions exceptionnelles ; 104- Des gestionnaires qui interviennent rapidement auprès d’employés présentant des attitudes et comportements au travail ayant une incidence sur la qualité des soins; 112- Des gestionnaires qui acceptent de recevoir des demandes de clarification ou d’information additionnelle à propos de décisions prises ; Valeur propre % Variance Facteur 1 ,59 Temps 2 Énoncés Facteur 1 ORG T2 66- ,65 ,68 75- ,77 ,79 76- ,80 ,70 83- ,75 ,50 64- ,68 ,59 82- ,74 ,68 73- ,63 ,66 81- ,72 3,41 42,64% 4,12 51,54 % 95 Tableau 5-3 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec l’Organisation » T1 et T2 Indicateurs de normalité ORG-T1 Asymétrie (Skewness) Aplatissement (Kurtosis) ORG-T2 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) Statistique Erreur type -,579 -,004 ,155 ,308 -,532 ,180 ,157 ,313 5.2.2 Validation du construit « Qualité relationnelle avec le supérieur immédiat » Une analyse factorielle avec les dix énoncés du questionnaire traitant de la qualité relationnelle avec le supérieur immédiat a tout d’abord été effectuée. Les résultats de cette analyse initiale sont présentés à l’annexe 6. Le retrait dans l’ordre des énoncés 149 et 148 a été effectué en raison de poids importants sur plus d’un facteur. En effectuant l’ACP au second temps de mesure, il est constaté que l’énoncé 49 affiche un poids important sur deux facteurs et conséquemment, cet item est retiré pour les deux temps de mesure (énoncé 78 au T1). Au final, la variance expliquée de ce modèle est de l’ordre de 40,26 % au premier temps de mesure et de 57,84 % pour le second. Les seuils de saturation des sept énoncés retenus se rangent tous entre 0,54 et 0,69 pour le premier temps et entre 0,68 et 0,82 pour le second. Les résultats de la contribution factorielle finale de ce modèle sont présentés au tableau 5-4. Les deux temps de mesure obtiennent une seule valeur propre supérieure à un soit 2,82 pour le premier temps de mesure et de 5,05 pour le second. Affichant un alpha de 0,74 et 0,87, la cohérence interne des deux temps de mesure répond au seuil minimal acceptable (0,70) tel que recommandé par Nunnally (1978). Le test de distributivité de la variance suggère que la variable « qualité relationnelle avec le supérieur immédiat » des deux temps de mesure respecte le postulat préliminaire de la distribution normale avec des indicateurs d’asymétrie et d’aplanissement se situant entre -1,5 et 1,5 (voir tableau 5). 96 Tableau 5-4 : Contribution factorielle sur les énoncés retenus de la « Qualité relationnelle avec le supérieur immédiat » T1 et T2 Temps 1 Concept relationnel Collaboration Reconnaissance Justice Justice Justice Justice Justice Énoncés SUP T1 87- Un supérieur immédiat qui m’aide à développer mon potentiel en agissant auprès de moi en tant que coach (formateur) ; 72- Un supérieur immédiat qui donne un feedback régulier à ses subordonnés ; 75- Un supérieur immédiat qui se montre poli envers moi ; 84- Un supérieur immédiat qui me traite avec respect et dignité; 89- Un supérieur immédiat qui se comporte avec franchise dans ses communications avec moi ; 91- Un supérieur immédiat qui communique clairement ses attentes en matière d’attitudes et de comportements au travail ; 93- Un supérieur immédiat qui me donne des explications sensées quand il prend des décisions à mon égard ; Valeur propre % Variance Facteur 1 ,59 Temps 2 Énoncés Facteur 1 SUP T2 56- ,76 ,54 45- ,68 ,56 ,66 4754- ,76 ,80 ,69 58- ,79 ,69 60- ,69 ,69 62- ,82 2,82 40,26% 5,05 57,84 % 97 Tableau 5-5 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec le Supérieur immédiat » T1 et T2 Indicateurs de normalité SUP-T1 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) SUP-T2 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) Statistique Erreur type -,715 ,360 ,155 ,309 -1,019 1,466 ,157 ,312 5.2.3 Validation du construit « Qualité relationnelle avec le collègue » Au départ, le questionnaire compte cinq énoncés qui mesurent la qualité relationnelle entretenue avec les collègues. Suite à une analyse en composantes principales, aucun item n’est retiré puisque les deux temps de mesurent affichent une seule valeur propre dont la racine latente est supérieure à un soit 2,12 au T1 et 2,37 au T2 et que les items répondent tous au critère de seuil de saturation supérieur à 0,45 (les seuils de saturation de situent entre 0,49 et 0,81 pour le T1 et entre 0,45 et 0,81 pour le T2). Cependant, il fut impossible d’atteindre le seuil d’acceptabilité tel que recommandé par Nunally (1978) en ce qui a trait à la variable relationnelle du premier temps de mesure, la combinaison d’items retenus est celle qui offrait l’alpha de Cronbach le plus élevé. Bien que Hatcher (1994) approuve également le seuil d’acceptabilité de 0,70, ce dernier reconnait tout de même la présence occasionnelle dans la littérature du recours à un seuil d’acceptabilité plus faible. Qui plus est, le contexte exploratoire de la présente étude permet de d’accepter le choix d’un seuil en deçà de 0,70. Respectivement, la cohérence interne affiche 0,63 pour le premier temps de mesure et de 0,72 pour le second. Le tableau 5-6 présente les résultats de l’ACP pour la variable « qualité relationnelle avec le collègue ». Le modèle possède une variance expliquée de 42,10 % au premier temps de mesure et de 47,39 % pour le second. En référence aux indicateurs d’asymétrie et d’aplanissement, il est possible d’inférer la présence d’une distributivité normale de la variance puisque les résultats se situent tous entre -1,5 et 1,5 et ce, pour les deux temps de mesure (voir tableau 5-7). 98 Tableau 5-6 : Contribution factorielle sur tous les énoncés de la « Qualité relationnelle avec le collègue » T1 et T2 Temps 1 Concept relationnel Collaboration Collaboration Collaboration Reconnaissance Justice Énoncés COLL T1 142- Pouvoir échanger et compter sur l’aide de mes collègues lors de situations de soins difficiles ; 143- Pouvoir s’entendre, au sein de l’équipe infirmière, sur les objectifs de soins à poursuivre ; 144- Être une partenaire à part entière d’une équipe de soins pluridisciplinaire (composée de professionnels de diverses disciplines) ; 146- Obtenir la reconnaissance des autres intervenants de l’équipe pluridisciplinaire que les soins infirmiers sont essentiels à la qualité des soins prodigués aux patients ; 145- Travailler en concertation (entente) avec une équipe de soins pluridisciplinaire ; Valeur propre % Variance Facteur 1 Temps 2 Énoncés Facteur 1 ,52 COLL T2 114- ,45 ,60 115- ,58 ,76 116- ,78 ,49 118- ,76 ,81 117- ,81 2,12 42,10% 2,37 47,39 % 99 Tableau 5-7 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec le Collègue » T1 et T2 Indicateurs de normalité COLL-T1 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) COLL-T2 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) Statistique Erreur type -,291 -,168 ,155 ,309 -,529 ,600 ,156 ,310 5.2.4 Validation du construit « Qualité relationnelle avec le médecin » Dans le questionnaire, la variable de la qualité relationnelle avec le médecin s’est mesurée à l’aide d’un seul énoncé par concept relationnel (collaboration, reconnaissance et justice). Les trois énoncés retenus ont un seuil de saturation se positionnant entre 0,54 et 0,88 pour le T1 et entre 0,50 et 0,89 pour le T2. Aux deux temps de mesure, le concept global de qualité relationnelle offre une cohérence interne de 0,61. De toutes les cibles, le médecin est celle affichant la cohérence interne la plus faible et ce, pour les deux temps de mesure, mais comme il n’y avait que trois énoncés dans le questionnaire en référence à ce construit, il fut impossible d’en améliorer la cohérence interne. En bref, le modèle du premier temps de mesure permet d’expliquer 59,40 % de la variance alors que le deuxième temps de mesure affiche un pourcentage de 58,78. Les deux temps de mesure affichent un seul facteur dont la racine latente est supérieure à un soit de 1,78 pour le premier temps de mesure et de 1,76 pour le second temps de mesure. Les résultats sont présentés au tableau 5-8. En matière de distributivité de la variance, il est possible de constater que la variable relationnelle avec le médecin respecte le postulat préliminaire de distribution normale des indicateurs d’asymétries et d’aplanissements devant se situer entre -1,5 et 1,5, et ce, pour les deux temps de mesure (voir tableau 5-9). 100 Tableau 5-8 : Contribution factorielle sur tous les énoncés de la « Qualité relationnelle avec le médecin » T1 et T2 Temps 1 Concept relationnel Collaboration Reconnaissance Justice Énoncés MED T1 67- Une organisation réputée pour la collaboration médecinsinfirmières ; 150- Obtenir la reconnaissance des médecins de l’utilité de mes interventions professionnelles ; 151- Entretenir des relations de travail cordiales avec les médecins ; Valeur propre % Variance Facteur 1 Temps 2 Énoncés Facteur 1 ,54 MED T2 40- ,50 ,85 122- ,85 ,88 123- ,89 1,78 59,40% 1,76 58,78 % 101 Tableau 5-9 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec le Médecin » T1 et T2 Indicateurs de normalité MED-T1 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) MED-T2 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) Statistique Erreur type -,394 ,329 ,157 ,313 -,548 ,855 ,158 ,314 5.2.5 Validation du construit « Qualité relationnelle avec le patient et sa famille » Les six énoncés mesurant la qualité relationnelle entretenue avec le patient et sa famille ont été testés dans l’analyse factorielle. Aucun item n’a été retiré considérant d’une part le seuil acceptable de l’alpha de Cronbach de 0,81 pour le T1 et de 0,78 pour le T2. D’autre part, le choix de conserver tous les items est renforcé par le fait que le seuil de saturation de ces items se situe tous entre 0,53 et 0,82 pour le T1 et entre 0,74 et 0,85 pour le T2. Respectivement, le modèle obtient une variance expliquée de 51,33 % et de 61,52 %. Les deux temps de mesure obtiennent une seule valeur propre supérieure à un (3,09 au T1; 3,69 au T2). Les résultats de l’ACP sont présentés au tableau 5-10. En référence au tableau 5-11, il est possible de constater que le test de distributivité de la variable « qualité relationnelle avec le patient et sa famille » respecte le postulat de distribution, et ce, pour les deux temps de mesure. Cette variable est donc considérée comme « normale ». 102 Tableau 5-10 : Contribution factorielle sur tous les énoncés de la « Qualité relationnelle avec le patient sa famille » T1 et T2 Temps 1 Concept relationnel Collaboration Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Justice Justice Énoncés PAT T1 118- Des patients et leur famille qui collaborent avec le personnel infirmier ; 115- Des patients et leur famille qui remarquent les efforts que j’investis dans mon travail auprès d’eux ; 117- Des patients et leur famille qui me témoignent leur appréciation pour la contribution que j’apporte à leur bien-être ; 119- Des patients et leur famille qui savent m’exprimer leur gratitude lorsque je leur rends un service de qualité ; 116- Des patients et leur famille qui se montrent respectueux envers le personnel infirmier ; 120- Des patients et leur famille qui sont compréhensifs envers le personnel infirmier ; Valeur propre % Variance Facteur 1 ,53 Temps 2 Énoncés Facteur 1 PAT T2 90- ,76 ,82 87- ,78 ,82 89- ,85 ,82 91- ,81 ,56 88- ,74 ,68 92- ,77 3,09 51,33% 3,69 61,52 % 103 Tableau 5-11 : Normalité de la variable « Qualité relationnelle avec le Patients/Famille » T1 et T2 Indicateur de normalité PAT-T1 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) PAT-T2 Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) Statistique Erreur type -,689 ,856 ,155 ,309 -,704 ,242 ,155 ,309 5.3 Création de la variable « Qualité des soins » Une analyse factorielle de type factorisation en axes principaux en utilisant une rotation oblique et en considérant tous les facteurs ayant une valeur propre supérieure à un est effectuée dans le but d’évaluer si l’échantillon distingue avec justesse deux des variables de la qualité des soins proposé par Donabedian (1966). D’une part, la stratégie d’analyse (la factorisation en axes principaux) est préconisée étant donné que ce sont deux sous-dimensions d’une seule variable et que l’objectif n’est pas d’obtenir un facteur principal (ce qui aurait validé la pertinence de l’utilisation de l’analyse en composante principale). D’autre part, puisque théoriquement, la littérature reconnait trois sousdimensions (seulement deux sont à l’étude dans le présent ouvrage), ces dernières ne sont pas considérées indépendantes ou orthogonales. Dans l’objectif d’optimiser la représentativité de l’analyse factorielle, la rotation oblique s’impose. Les résultats de l’analyse factorielle sont présentés au tableau 5-12. 104 Tableau 5-12 : Contribution factorielle sur tous les énoncés de la « Qualité des soins » Énoncés 175- J’ai un accès approprié aux ressources professionnelles de l’établissement afin de réaliser adéquatement mon travail (ex : physiothérapeutes, techniciens,…) ; 176- Il est facile de communiquer avec les médecins de l’établissement afin de réaliser adéquatement mon travail ; 177- Il est facile de communiquer avec les autres infirmières de mon unité ; 172- L’hôpital s’assure que nous disposons des équipements et du matériel nécessaires afin que nous puissions rencontrer les standards de qualité exigés ; 174- Les patients et leur famille témoignent leur satisfaction à l’égard de la qualité des soins prodigués ; 173- Mon supérieur immédiat soutient les infirmières dans la réalisation de leur travail ; 171- Ma formation me prépare adéquatement pour me permettre de donner des soins de qualité ; *181- Dans le dernier mois, j’ai eu la connaissance que des infirmières ont subi des abus verbaux ; *179- Dans le dernier mois, j’ai eu connaissance d’infections nosocomiales ; *178- Dans le dernier mois, j’ai eu connaissance d’erreurs dans l’administration de médicaments aux patients ; *180- Dans le dernier mois, j’ai eu connaissance de plaintes de la part des patients ou de leur famille ; 169- Je dispose du temps nécessaire pour prodiguer des soins de qualité ; 170- Il y a assez d’infirmières pour que je puisse prodiguer des soins de qualité ; Valeur propre % Variance % Variance cumulée Facteur 1 Facteur 2 Facteur 3 ,80 ,66 ,63 ,54 ,52 ,51 ,42 ,55 ,54 ,48 ,45 4,16 32,00% 32,00% 1,67 12,85% 44,82% ,84 ,72 1,89 9,14% 53,95% 105 Au terme de cette analyse factorielle, il est possible de constater la présence de trois valeurs propres (Facteur 1= 4,16; Facteur 2 =1,67; Facteur 3 =1,89). La variance expliquée de ce modèle est de l’ordre de 54 %. Plus spécifiquement, la première composante de la variable « Qualité des soins » regroupe les énoncés attachés à la structure relationnelle. Les seuils de saturation des sept items correspondant à ce facteur varient entre 0,42 et 0,80 et affichent une valeur propre de 4,16. Le second facteur relevé de la qualité des soins traite des énoncés qui évaluent l’occurrence d’événements défavorables soit des énoncés qui considèrent des résultats du soin (ou conséquences). Les quatre items retenus affichent des seuils de saturation entre 0,45 et 0,55 et une valeur propre égale à 1,67. Le dernier facteur rassemble les énoncés traitant de la structure matérielle et humaine pouvant influer sur la qualité des soins. Les deux items de cette variable ont des seuils de saturation de 0,84 et 0,72 et affichent une valeur propre de 1,89. Cependant, comme ce dernier facteur est composé de deux items uniquement, il ne constitue pas le seuil minimal de trois énoncés pour la construction d’une échelle. Les tests de cohérence interne ont été effectués avec les énoncés associés à chacun des facteurs ayant au moins trois énoncés. Pour la variable « Qualité des soins Structure relationnelle », l’alpha de Cronbach de l’ordre de 0,80 permet de considérer l’analyse factorielle. Cependant, la cohérence interne de la variable « Qualité des soins Résultat » ne répond pas au seuil minimal étant donné qu’il affiche 0,59. À ce stade-ci, il est possible d’observer une certaine tendance se rapprochant du cadre théorique proposé par Donabedian (1966) de l’évaluation de la qualité des soins. Dans un premier temps, il convient de constater que les participantes ont différencié la qualité des soins structurels à celles de résultat. Cependant, la catégorie « résultat », affichant un alpha de Cronbach en deçà du seuil minimal, suggère qu’il serait pertinent de revoir la composition des items de cette variable. En outre, la division des items structurels en deux facteurs distincts offre une ouverture sur une discussion qui sera approfondie dans la section subséquente. Pour confirmer la validité de la variable « Qualité des soinsStructure », une seconde analyse factorielle exploratoire en composantes principales contrainte à un facteur en retirant les énoncés relatifs à la catégorie « résultat » (soit les énoncés 178 à 181) résultats sont exposés au tableau 5-13. 106 Tableau 5-13 : Contribution factorielle (contrainte à un facteur) sur les énoncés retenus de la « Qualité des soins-Structure » Énoncés 175- J’ai un accès approprié aux ressources professionnelles de l’établissement afin de réaliser adéquatement mon travail (ex : physiothérapeutes, techniciens,…) ; 172- L’hôpital s’assure que nous disposons des équipements et du matériel nécessaires afin que nous puissions rencontrer les standards de qualité exigés ; 176- Il est facile de communiquer avec les médecins de l’établissement afin de réaliser adéquatement mon travail ; 173- Mon supérieur immédiat soutient les infirmières dans la réalisation de leur travail ; 169- Je dispose du temps nécessaire pour prodiguer des soins de qualité ; 171- Ma formation me prépare adéquatement pour me permettre de donner des soins de qualité ; 170- Il y a assez d’infirmières pour que je puisse prodiguer des soins de qualité ; 177- Il est facile de communiquer avec les autres infirmières de mon unité ; 174- Les patients et leur famille témoignent leur satisfaction à l’égard de la qualité des soins prodigués ; Valeur propre % Variance Facteur 1 ,72 ,71 ,71 ,63 ,63 ,63 ,60 ,58 ,57 3,75 41,66% 107 Le test de distributivité de la variance suggère que la variable « Qualité des soinsStructure» répond au postulat docimologique de distributivité, les coefficients d’asymétrie et d’aplanissement se situent entre -1,5 et 1,5 (voir tableau 5-14). L’alpha de Cronbach de cette nouvelle variable « Qualité des soins-Structure » affiche un seuil satisfaisant de 0,82. Les seuils de saturation des items retenus se rangent tous entre 0,58 et 0,72. Tableau 5-14 : Normalité de la variable « Qualité des soins-Structure » Indicateur de normalité Statistique Erreur type -,726 1,067 ,156 ,310 Qualité des soins-structure Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) 108 5.3.1 Qualité des soins-Résultat Malgré les lacunes psychométriques précédemment évoquées par rapport à la dimension « Qualité des soins-Résultat », l’analyse factorielle démontre la présence d’un facteur distinctif relié à des conséquences du soin. Conséquemment, des analyses statistiques seront tout de même réalisées à des fins exploratoires. Un indice a été créé en réalisant la moyenne des énoncés (178 à 181) afin d’obtenir une échelle de variance de la gravité des problèmes observés. Le test de distributivité de la variance suggère que la variable « Qualité des soinsRésultat » répond au postulat docimologique de distributivité, les coefficients d’asymétrie et d’aplanissement se situent entre -1,5 et 1,5 (voir tableau 5-15). Tableau 5-15 : Normalité de la variable « Qualité des soins-Résultat » Indicateur de normalité Statistique Erreur type -,498 -,130 ,155 ,309 Qualité des soins-Résultat Asymétrie (Skewness) Aplanissement (Kurtosis) 109 5.4 Statistiques descriptives Le tableau 5-16 offre un portrait des statistiques descriptives de toutes les variables à l’étude. Tableau 5-16 : Statistiques descriptives des variables à l’étude Variables N Moyenne Écart-type Minimum Maximum 250 227 249 2,43 2,33 1,35 1,02 1 1 6 6 248 240 237 247 241 238 247 244 240 240 238 231 247 246 243 4,26 3,44 -0,81 4,33 3,93 -0,40 4,31 4,16 -0,15 3,83 3,86 0,17 4,09 4,35 0,26 0,46 0,66 0,79 0,44 0,72 0,80 0,41 0,48 0,54 0,56 0,64 0,68 0,59 0,52 0,74 3,00 1,38 3,00 1,14 3,20 2,40 1,67 1,33 1,83 2,50 - 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 - 245 247 3,57 3,09 0,61 0,61 1,22 2,00 4,78 5,00 Variable de contrôle Genre Âge Scolarité Variables indépendantes Qualité relationnelle ORG-T1 Qualité relationnelle ORG-T2 Qualité relationnelle ORG-SD Qualité relationnelle SUP-T1 Qualité relationnelle SUP-T2 Qualité relationnelle SUP-SD Qualité relationnelle COLL-T1 Qualité relationnelle COLL-T2 Qualité relationnelle COLL- SD Qualité relationnelle MED-T1 Qualité relationnelle MED-T2 Qualité relationnelle MED-SD Qualité relationnelle PAT-T1 Qualité relationnelle PAT-T2 Qualité relationnelle PAT-SD Variables dépendantes Qualité des soins-Structure Qualité des soins-Résultat Bien qu’il soit possible de constater l’existence de données manquantes, tous les items retenus pour la création des variables à l’étude ont tous moins de 5 % de données manquantes (Schafer, 1997; Allison, 2001). En examinant la moyenne des variables indépendantes, les variables au premier temps de mesure des cibles « organisation », « supérieur immédiat » et « collègue » sont plus faibles qu’au second ce qui suggère 110 une déception des attentes lors de la mesure au second temps de mesure. Les attentes ont une tendance à être plus élevées chez l’ensemble des participantes, tandis que le vécu provoque une plus grande variance chez les participantes tel qu’observé par l’écart type et les minima et maxima. En contrepartie, les cibles « médecin » et « patient » obtiennent une moyenne de score légèrement supérieure au second temps de mesure. 5.5 Covariance des variables à l’étude Une matrice de corrélation de type Pearson a été effectuée pour évaluer dans quelle mesure les variables sont significativement liées entre elles (voir tableau 5-17). Dans un premier temps, des corrélations de Pearson entre les trois variables sociodémographiques et les variables indépendantes ont été effectuées pour vérifier la pertinence de les ajouter aux analyses subséquentes qui serviront à tester les hypothèses à l’étude. L’âge est significativement lié au vécu relationnel avec l’organisation (r=-0,017; p ≤ 0,05) ainsi qu’avec la variable de score différentiel de cette même cible (r=-0,015; p ≤ 0,05). Le genre est corrélé de façon significative aux variables de vécu relationnel avec le collègue (r=-0,17; p ≤ 0,01) et le patient (r=-0,014; p ≤ 0,05). Le genre a été codé de la façon suivante : 0=Femme; 1=Homme. Enfin, la scolarité est liée de façon significative avec les attentes relationnelles avec l’organisation (r=0,20;p ≤ 0,01) et avec le collègue (r=0,18; p ≤ 0,01) et à la variable de score différentiel9 de l’organisation (r=-0,15; p ≤ 0,05). 9 Ce test consiste à soustraire les résultats du second temps de mesure à celui du premier temps de mesure pour isoler l’impact possible du différentiel entre les deux temps de mesure 111 Tableau 5-17 : Matrice de corrélation de Pearson des variables à l’étude Variables 1. Âge 2. Sexe 3. Scolarité 4. ORG T1 5. ORG T2 6. ORG SD 7. SUP T1 8. SUP T2 9. SUP SD 10. COLL T1 11. COLL T2 12. COLL SD 13. MED T1 14. MED T2 15. MED SD 16. PAT T1 17. PAT T2 18. PAT SD 19. VD1 20. VD2 M ÉT 1 2 3 4 5 6 7 8 2,43 1,35 (-) ,08 ,272 ,075 (-) 2,33 1,02 ,30** -,03 (-) 4,26 ,458 ,04 -,04 ,20** (,80) 3,44 ,659 -,17* -,07 -,04 ,05 (,86) -,81 ,785 -,15* -,04 -,15* -,54** ,82** - 4,33 ,440 -,04 -,07 ,09 ,62** ,15* -,23** (,74) (,87) 9 10 11 3,93 ,724 -,05 -,08 -,02 ,00 ,49** ,41** ,13* -,40 ,797 ,00 -,03 -,07 -,34** ,37** ,50** -,43** ,84** 4,31 ,414 ,07 -,11 ,18** ,50** ,13* -,17* ,45** ,05 -,18** (,63) ,11 ,29** ,24** ,05 ,28** ,22** ,06 ,28** (,72) 12 13 14 15 16 17 18 19 - 4,16 ,484 ,04 -,17** -,15 ,537 -,01 -,06 -,05 -,14* ,12 ,19** -,09 ,17* ,20** -,51** ,68** - 3,83 ,561 -,01 -,09 ,00 ,24** ,37** ,17** ,19** ,22** ,10 ,34** ,20** -,08 (,61) ,37** (,61) 3,86 ,642 -,09 -,12 ,02 ,09 ,30** ,21** ,04 ,25** ,21** ,10 ,40** ,28** ,02 ,680 -,07 -,06 ,01 -,13* -,02 ,06 -,12 ,04 ,10 -,18** ,21** ,33** -,48** ,65** 4,09 ,585 -,18** ,02 -,12 ,20** ,10 -,03 ,26** ,07 -,07 ,21** ,00 -,17* ,35** ,06 -,20** 4,35 ,516 -,06 -,14* ,04 ,16* ,20** ,09 ,21** ,16* ,03 ,18** ,25** ,09 ,10 ,23** ,14* ,10 (,78) ,26 ,740 ,10 -,12 ,11 -,06 ,06 ,10 -,06 ,07 ,09 -,04 ,18** ,20** -,20** ,11 ,25** -,72** ,62** - ,15* ,21** ,33** ,15* ,02 ,34** ,23* (,82) ,04 ,05 ,13 ,08 ,13* ,22** ,04 ,37** 3,57 ,612 -,12 -,11 ,06 ,04 ,48** ,38** ,14* ,39** ,28** ,15* ,28** 3,90 ,612 -,14* -,02 ,17** -,06 ,25** ,24** -,01 ,18** ,17** -,02 ,02 Note : les coefficients de cohérence interne sont indiqués sur la diagonale. ** p≤ 0,01; * p≤ 0,05 Légende : VD1: Qualité des soins-structure VD2 : Qualité des soins-résultat ÉT : Écart-Type M : Moyenne 20 (,81) (0,59) 112 La même démarche est accomplie pour évaluer l’existence de corrélation entre les variables sociodémographiques et les variables dépendantes « Qualité des soins ». Pour ce qui est de la variable structurelle de la qualité des soins, il appert qu’aucune variable sociodémographique ne soit corrélée de façon significative avec cette dernière. En effet, ce sont davantage les variables attitudinales ou de perceptions qui ont un impact sur la variable dépendante plutôt que les variables sociodémographiques. De plus, il est intéressant de constater que la variable dépendante « Qualité des soinsStructure » est liée de façon significative avec toutes les variables indépendantes à l’étude à l’exception du score différentiel du médecin. Pour ce qui est de la variable dépendante « Qualité des soins-Résultat », les variables sociodémographiques d’âge (p≤ 0,05) et de scolarité (p≤ 0,01) ont montré une corrélation significative. En outre, en distinction des résultats obtenus avec la variable « Qualité des soins-structure », seul le patient T1 est corrélé de façon significative avec la variable de résultat. En ce qui concerne le second temps de mesure, l’organisation, le supérieur immédiat et le patient se sont montrés significativement corrélés avec la « Qualité des soins-Résultat ». Enfin, les scores différentiels de l’organisation et du supérieur immédiat se sont également avérés en corrélation. 5.6 Analyse de régression : Le vécu relationnel (T2) Cette section cherche à comparer l’effet du vécu en matière relationnelle des cinq cibles sur les variables dépendantes « Qualité des soins-Structure » et « Qualité des soinsRésultat » (ci-après appelés « structure » et « résultat »). Cinq hypothèses spécifiques sont avancées selon quoi que le vécu relationnel avec les cinq acteurs du milieu professionnel de la nouvelle infirmière (organisation, supérieur immédiat, collègues, médecins, patient/famille) influence la qualité de soins est supportée. Pour ce qui est de la « structure », le modèle explique 33 % de la variance de la qualité des soins. Plusieurs effets principaux sont à relever. Tout d'abord, le vécu relationnel avec l’organisation (H¹a) montre un effet significatif sur la qualité des soins (β=0,30; p≤ 0,001). La cible supérieur immédiat (H¹b) affiche également un effet significatif (β=0,19; 113 p≤ 0,01). Enfin, le vécu relationnel entretenu avec le patient et sa famille (H¹e) affiche un effet significatif avec la qualité des soins (β=0,17; p≤ 0,001). Pour ce qui est du « résultat », il est possible de constater que le modèle explique 10% de la variance de l’indice de résultat. De plus, le vécu relationnel avec le patient/famille (H¹5) montre un effet principal significatif sur la qualité des soins-résultat (β=0,16; p≤ 0,01). La scolarité (β=0,15; p≤ 0,05) possède également un effet significatif. Les résultats sont présentés au tableau 5-18. 114 Tableau 5-18 : Résultat de l’analyse de régression hiérarchique du vécu relationnel et de la qualité des soins Variables Bloc 1 Variables de contrôle Sexe Âge Scolarité ΔR² Bloc 1 Bloc 2 Variables de contrôle Sexe Âge Scolarité Qualité relationnelle T2 Organisation Supérieur immédiat Collègues Médecins Patients ΔR² Bloc 2 Ensemble du modèle (r²) Structure Β Résultat ΔR² -,12 -,10 ,12 Β ΔR² ,00 -,06 -,14 ,02 -,03 -,02 ,09 ,03 -,02 -,15* ,30*** ,19** ,05 ,12 ,17** *p≤ 0,05; **p≤ 0,01; ***p≤ 0,001 ,01 ,15 ,08 -,08 ,06 ,16* ,30*** ,33** ,07 ,10** 115 5.7 Analyses de régression : L’effet du vécu relationnel lorsque les attentes sont contrôlées 5.7.1 Les attentes (T1) et le vécu (T2) Une régression hiérarchique été réalisée, mais cette fois en incluant dans l’ordre les variables de contrôle, les cibles relationnelles du T1 et les cibles relationnelles T2. L’hypothèse H² à ce propos avance la présence d’un effet significatif positif du vécu relationnel (T2) avec les cinq cibles sur la qualité des soins lorsque les attentes en matière relationnelle (T1) sont contrôlées. En ce qui concerne la variable dépendante, « Qualité des soins-Structure », suite au test, le modèle de régression hiérarchique explique 35 % de la variance de la qualité des soins. Plusieurs effets principaux sont également relevés entre la qualité des soins-structure et le vécu relationnel lorsque les attentes en matière de qualité relationnelle sont contrôlées. Notamment, le vécu relationnel avec l’organisation (β=0,30; p≤ 0,001), le supérieur immédiat (β=0,21; p≤ 0,01) et le patient/famille (β=0,17; p≤ 0,01) ont un effet significatif positif sur la qualité des soins-structure. En ce qui a trait à la variable « Qualité des soins-Résultat », le modèle de ce test explique 13% de la variance sur l’indice de résultat. Un effet principal est relevé pour la variable indépendante du vécu relationnel (T2) avec le patient/famille (β=0,15; p≤ 0,05). Les résultats sont présentés au tableau 5-19. 116 Tableau 5-19 : Résultats de l’analyse de régression hiérarchique des attentes relationnelles, du vécu relationnel et de la qualité des soins Variables Bloc 1 Variables de contrôle Sexe Âge Scolarité ΔR² Bloc 1 Bloc 2 Variables de contrôle Sexe Âge Scolarité Qualité relationnelle T1 Organisation Supérieur immédiat Collègues Médecins Patients ΔR² Bloc 2 Bloc 3 Variable de contrôle Sexe Âge Scolarité Qualité relationnelle T1 Organisation Supérieur immédiat Collègues Médecins Patients Qualité relationnelle T2 Organisation Supérieur immédiat Collègues Médecins Patients ΔR² Bloc 3 Ensemble du modèle (r²) Structure Β Résultat ΔR² -,11 -,10 ,12 Β ΔR² ,00 -,08 -,12 ,02 ,01 -,08 -,13 ,11 -,01 -,06 -,10 -,17 ,12 ,09 ,19* -,13 -,10 -,02 -,01 ,02 ,13 ,05* ,01 -,01 -,05 ,09 ,02 -,02 -,11 -,09 -,02 ,10 -,06 -,07 -,05 -,09 ,00 -,10 ,15 *p≤ 0,05; **p≤ 0,01; ***p≤ 0,001 ,30*** ,21** ,09 ,13 ,17** ,16 ,09 -,02 ,07 ,15* ,31*** ,35*** ,07 ,13* 117 5.7.2 Le score différentiel (T2-T1) Afin de vérifier l’impact du choix méthodologique sur les résultats, le même exercice est répété pour tester l’hypothèse H², mais cette fois-ci, le test de régression hiérarchique est réalisé avec les variables relationnelles construites à partir des scores différentiels entre T2 et T1. Pour la variable structurelle de la qualité des soins, le modèle explique 26 % de la variance de la qualité des soins. L’analyse plus spécifique des contributions de chaque variable du modèle montre tout d’abord l’existence d’un effet principal de la scolarité (β=0,15; p≤ 0,01). En outre, le score différentiel des cibles « organisation » (β=0,30; p≤ 0,001), « supérieur immédiat » (β=0,18; p≤ 0,05) et « patients/famille » (β=0,17; p≤ 0,05) montre un effet positif significatif avec la qualité des soins-structure. En ce qui a trait à la variable « Qualité des soins-Résultat », le modèle explique 3 % de l’indice de résultat. En outre, l’organisation possède un effet principal (β=0,17; p≤ 0,05). Le tableau 5-20 expose les résultats de cette dernière analyse. 118 Tableau 5-20 : Résultat de l’analyse de régression hiérarchique du différentiel des attentes sur le vécu relationnel et la qualité des soins Variables Bloc 1 Variables de contrôle Sexe Âge Scolarité ΔR² Bloc 1 Bloc 2 Variables de contrôle Sexe Âge Scolarité Score differential Organisation Supérieur immédiat Collègues Médecins Patients ΔR² Bloc 2 Structure Β Résultat ΔR² -,11 -,10 ,12 Β ΔR² ,00 -,08 -,12 ,02 -,06 -,08 ,15* ,02 -,06 -,10 ,29** ,18* ,02 ,07 ,17* Ensemble du modèle (r²) *p≤ 0,05; **p≤ 0,01; ***p≤ 0,001 ,01 ,17* ,10 ,02 ,08 ,00 ,23*** ,26*** ,05 ,03* Ch.6 Discussion Cette étude avait comme objectif général d’approfondir le niveau des connaissances de l’effet, sur la qualité des soins prodigués, des attentes pré-emploi sur le vécu en considérant la dynamique relationnelle avec cinq acteurs internes du milieu de travail de l’infirmière nouvellement en poste. Plusieurs hypothèses ont été avancées à ce propos et c’est dans ce chapitre qu’une interprétation des résultats obtenus est exposée. Les hypothèses et les résultats des tests sont présentés pour ensuite faire les liens théoriques concordants. 6.1 Discussion sur le lien entre le vécu relationnel et la qualité des soins En s’inspirant des résultats de nombreuses études, il existe un lien significatif entre la qualité des relations au travail et la performance (Shield et Wilkins, 2006; Leiter et Maslach, 2004; Buerhaus et al., 2007; McCusker et al., 2004; Estryn et al., 2007; Gleason, et al., 1999; Scott, et al., 1999; Peltier, et al., 1998). En réalisant une régression hiérarchique, le modèle de la présent étude propose que le vécu relationnel explique 33 % de la variance de la qualité des soins-structure et 10 % de la variance de la qualité des soins-résultat En concordance avec ce corps littéraire, les résultats de cette recherche confirment ainsi que les interactions sociales au travail sont un aspect influent de la performance de l’infirmière. Ces résultats s’inscrivent en toute cohérence avec la théorie de l’échange social de Blau (1964). En effet, par l’entremise d’une perception d’obligation réciproque, l’employé déploie une performance positive (en l’occurrence, manifesté ici par la qualité des soins) en retour à un traitement favorable. 120 6.1.1 Effets principaux Ce même test hiérarchique a permis de préciser le poids statistique propre à chaque cible. Il appert ainsi les hypothèses spécifiques H¹a, H¹b et H¹e concernant les cibles « organisation » (β=0,30; P≤ 0,001), « supérieur immédiat » (β=0,19; P≤ 0,01) et « patient/famille » (β=0,17; P≤ 0,001) ont obtenu des effets principaux positifs et significatifs sur la qualité des soins-structure. De la même manière, l’hypothèse spécifique H¹e concernant la cible « patient/famille » (β=0,16; p≤ 0,01) a obtenu un effet principal significatif sur la qualité de soins-résultat. 6.1.1.1 Le lien entre la qualité relationnelle entretenue entre l’organisation, le supérieur immédiat et la qualité des soins En ce qui a trait aux résultats des tests effectués avec la variable « Qualité des soinsStructure », les hypothèses H¹a et H¹b prédisent un lien positif entre la qualité des soins et l’organisation ainsi que le supérieur immédiat. L’analyse de régression hiérarchique confirme ces relations (organisation : β=0,30; P≤ 0,001; supérieur immédiat : β=0,19; P≤ 0,01). En adoptant une perspective multicible, la relation d’échange avec l’organisation et le supérieur immédiat (« leader-member exchange » ou LMX) (Graen et Scandura, 1987; Liden, et al., 1997) a été particulièrement étudiée dans la littérature sur le soutien social (Cole, et al., 2002; Eisenberger et al., 1986), une dimension psychologique pouvant définir la qualité relationnelle. De façon globale, la qualité de la relation d’échange avec le superviseur et l’organisation influencent la performance au travail des employés (Settoon, et al., 1996; Shore et Tetrick, 1991), mais un manque de clarté perdure quant à l’effet distinctif de ces cibles. En effet, en s’appuyant sur la théorie du soutien organisationnel (Eisenberger et al., 1986), la revue de la littérature de Rhoades et Eisenberger (2002) identifie trois perceptions de traitements favorables de l’organisation qui influencent la perception de soutien de l’organisation (POS) : le soutien du superviseur, la justice et la reconnaissance. Les auteurs considèrent le superviseur comme un agent de l’organisation, ceci suggérant que ses attitudes et comportements 121 peuvent aussi être interprétés comme des indicateurs de l’intention de l’organisation (Levinson, 1965; Eisenberger et al., 1986). Selon cette logique, la perception d’un manque de soutien de la part du supérieur immédiat pourrait également être sentie comme un manque de soutien de la part de l’organisation (Ng et Sorensen, 2008). Il semblerait que les effets de l’organisation et du superviseur sur les attentes et comportements des employés sont complémentaires (Cole, et al., 2002). En considérant les cibles distinctement, la présente recherche corrobore les résultats provenant d’autres recherches par rapport à la démonstration d’un lien significatif entre la qualité des soins et la qualité de l’échange entretenue entre l’employé et l’organisation (Blau, 1964; Dawley, et al., 2008; Rhoades et Eisenberger, 2002). De la même manière, les relations entretenues avec le supérieur immédiat étaient l’un des deux aspects (l’autre étant la reconnaissance) les plus importants de la relation d’échange de l’infirmière (Purvis et Cropley, 2003). Ceci confirme les résultats similaires provenant d’autres études (Robinson et Morrinson, 1995). Les résultats de la présente étude réitèrent ainsi la pertinence que ces deux cibles travaillent en étroite collaboration et en cohérence l’un avec l’autre dans l’objectif d’obtenir un effet optimal. 6.1.1.2 Le lien entre la qualité relationnelle entretenue avec le patient/famille et la qualité de soins L’hypothèse générale H¹e prédit le lien unissant positivement la qualité des soins et la qualité du vécu relationnel entre le patient et l’infirmière. L’analyse de régression hiérarchique confirme cette relation autant pour la variable dépendante « Qualité des soins-Structure (patient : β=0,17; P≤ 0,001) que pour celle « Qualité des soinsRésultat » (β=0,16; p≤ 0,01). Les reconfigurations que subit le réseau de la santé, entrainant notamment de nombreuses coupures de postes et une augmentation de la charge de travail, ont certes contribué à une redéfinition en profondeur de la relation entre le patient et l’équipe de soins. Lors des entretiens qualitatifs menés, une majorité des nouvelles infirmières 122 évoquent d’ailleurs la question du manque de temps et de personnel comme l’aspect du travail qui mérite le plus d’adaptation en comparaison avec les expériences de stages. Étant bousculée par le temps et l’intensité du travail, cette augmentation de la charge de travail est ressentie par ces infirmières et influence par le fait même la qualité de l’échange avec le patient. Ces constats qualitatifs soulèvent un aspect de charge de travail pouvant nuire à la qualité des soins. Pourtant, les résultats quantitatifs montrent une forte moyenne de 4.5 sur l’échelle Likert en cinq points concernant leur perception de la qualité relationnelle vécue avec le patient et leur famille. Ces derniers résultats suggèrent plutôt un lien positif entre la qualité des soins et la qualité de la relation. En d’autres mots, une dynamique d’échange favorable entraîne une réduction des erreurs. Inversement, une mauvaise qualité relationnelle, particulièrement avec le patient pourrait être exprimé par une moins grande concentration à l’égard du patient, ce qui aurait comme conséquence de produire une plus grande quantité d’erreurs. Ceci étant dit, il importe de garder en tête le fait qu’il existe plusieurs autres facteurs, tel que la charge de travail, pouvant influencer la qualité des soins, mais qui n’ont pas été inclus dans la présente étude. Cette limite sera davantage abordée dans la conclusion de ce mémoire. Malgré cette limite, le programme de la faculté de médecine de l’Université de Montréal du « virage patient » vient nourrir la réflexion quant à l’importance de la qualité de l’échange entre le patient et l’infirmière sur la qualité des soins. À cet effet, le changement de paradigme du rôle du patient associé à cette vision accorde une place importante où le patient s’inscrit dans la relation de service avec ces derniers avec une imputabilité partagée. Bien que cette approche soit encore au stade embryonnaire et, qu’à notre connaissance, aucune recherche empirique ne traite du concept « Patient Partenaire de Soins » (PPS), plusieurs initiatives sont en branle dans la province toujours dans l’objectif de favoriser le développement d’une dynamique de collaboration clinique entre les professionnels de la santé et le patient que ce soit au niveau de la recherche, de l’enseignement ou du soin (Faculté de Médecine de l’Université de Montréal, 2010). Dans ces différentes initiatives, le patient est considéré comme un membre à part 123 entière de l’équipe de soins ce qui a comme conséquence naturelle une révision de ces rapports avec les soignants. La relation de soin devient alors le fruit d’un travail conjoint entre les professionnels et les malades. Ces efforts cliniques marquent l’intérêt à approfondir, dans le futur et de façon empirique, l’effet que peut posséder la nature de la relation entre le patient et le système de soins. Cette perspective soulève la possibilité de considérer cette relation de partenariat comme un levier qui permettrait de contrer les conditions de travail difficiles du réseau de la santé et ainsi d’améliorer l’offre de soins (Faculté de Médecine de l’Université de Montréal, 2010). Les résultats de la présente recherche s’inscrivent dans cette logique puisqu’une relation positive avec les patients est corrélée avec une qualité de soins supérieure. Tout comme les études en gestion du changement où le destinataire est maintenant reconnu comme étant particulièrement important dans la considération du processus relatif au projet même de changement (Bareil, 2004), le patient ici agissant comme destinataire du projet de soin regagne sa place au sein du processus. De la majorité de nos entretiens semi-dirigés, les jeunes infirmières valorisent fortement les moments passés auprès du patient. Pour certaines, la reconnaissance du patient est ce qui justifie leur choix professionnel. Le fort aspect identitaire vécu au sein de la profession infirmière (Herriot et al., 1997) introduit l’idée que le soin au patient est central pour l’infirmière et que la qualité de la relation avec ce dernier est fondamentale. Il est ainsi possible de croire que la tendance PPS favorise la qualité du soin par sa concordance avec les valeurs de la profession. En lien avec la littérature, considérer l’aspect du soin relationnel (ou « to care ») émerge à nouveau comme étant indéniable au soin technique (« to cure ») (Amar et Guéguen, 2007). La relation avec le patient se dessine ici comme le fondement de la qualité du soin. 124 6.1.1.3 Le lien entre la qualité relationnelle entretenue avec les autres professionnels de la santé et la qualité de soins En contrepartie, les hypothèses générales H¹c et H¹d se rapportant aux cibles « collègues » et « médecins » n’ont pas obtenu d’effet significatif sur la qualité des soins (structure et résultat). Ces deux cibles relationnelles (collègue T1; Médecin T1 et T2) ont obtenu une cohérence interne plus faible que le seuil d’acceptabilité recommandé par Nunnally (1978). Pour la cible « collègue », la validité interne étant plus faible pour le premier temps de mesure (T1=0,63 vs T2=0,72) insinue que le vécu relationnel soit une mesure consistante. Cependant, cette justification ne tient pas pour la cible « médecin » puisque les deux temps de mesure se situent en deçà de 0,70. De toutes les cibles, le médecin est celui affichant la cohérence interne la plus faible pour le deuxième temps de mesure, mais comme il n’y avait que trois énoncés dans le questionnaire en référence à ce construit (un énoncé pour chaque sous-dimension relationnelle), il fut impossible d’en améliorer la cohérence interne. Bien que Hatcher (1994) préconise également le seuil d’acceptabilité de 0,70, ce dernier reconnait tout de même la présence occasionnelle dans la littérature du recours à un seuil d’acceptabilité plus faible ce qui justifie la décision d’avoir conservé les facteurs obtenus. Ceci étant dit, les résultats associés à ces deux cibles doivent tout de même être interprétés avec prudence compte tenu de cette lacune. Une explication potentielle de cette instabilité au niveau de la fidélité de la mesure est que le concept de médecin comme groupe n’est possiblement pas encore façonné par la nouvelle infirmière étant donné la faible fréquence d’interactions ou d’expériences relationnelles avec le médecin. La perception de la relation avec ce dernier n’est donc pas encore uniformément perçue. Ceci peut rendre difficile pour la jeune infirmière de se référer au groupe médecin alors que sa relation avec un médecin et sa perception de cette relation semble personnalisée en conséquence à ses quelques expériences amassées en tout début d’emploi. Conséquemment, cette difficulté à se référer au 125 groupe « médecin » à ce stade-ci de son développement professionnel peut justifier la difficulté d’obtenir une mesure attitudinale à propos de cet acteur. Qui plus est, il est à noter que le choix initial des trois concepts relationnels (soit collaboration, justice interactionnelle et reconnaissance) s’est justifié par la présence de ces derniers dans le questionnaire pour chaque cible à l’étude; le médecin est la cible avec le moins grand nombre d’énoncés. Ceci peut avoir également affecté la stabilité de la mesure pour cette cible. Bien que la littérature reconnaisse l’importance d’avoir de bonnes relations avec ces collègues au travail (Blegen, 1993; Ellis, 2002; Beehr, 1985; Lim, 1997; Estryn-Bahar et al., 2007 Brunelle, 2008), les résultats suggèrent qu’elles n’ont pas d’effet sur la qualité des soins octroyés par l’infirmière. Comme le suggèrent plusieurs auteurs (Ellis, 2002; Beehr, 1985; Lim, 1997), c’est plutôt au niveau de la satisfaction et du bien-être au travail que la qualité de la relation entretenue avec les collègues de travail porte une influence. De la même manière, malgré les résultats du rapport Belimage faisant état de l’importance d’une relation collaborative entre le médecin et l’infirmière dans l’accomplissement de ses tâches, les résultats de la présente étude montrent que la qualité du vécu relationnel avec le médecin n’est pas significatif avec la performance de l’infirmière (Darras et al., 2001-2003). Nombreuses sont les études dessinant le lien des interactions entre médecins et infirmières et l’environnement de travail (Rosenstein, 2002; Brunelle, 2008 ; Kramer et Schmalenberg, 2001; Larrabee et al., 2003). La nature de la mesure de la qualité des soins retenue peut être à l’origine de ce résultat. En effet, en excluant des analyses principales la dimension « résultat », qui permet un regard objectif sur l’impact de la relation entre l’infirmière et le médecin, la possibilité d’observer des résultats significatifs en lien à cette cible relationnelle s’est vue réduite. Les analyses secondaires associées à l’indice de résultat seront présentées à la section 6.4 (p.135), 126 Comme la satisfaction en regard à la qualité de l’environnement de travail est corrélée positivement dans plusieurs études (Scott, et al., 1999; McCusker et al., 2004) avec la qualité des soins, il est tout de même possible d’avancer qu’en favorisant le climat de travail, des relations de qualité avec les collègues et les médecins demeurent des dynamiques influentes dans une perspective d’attraction et de rétention du personnel infirmier. Dans un contexte de pénurie de main-d’œuvre, cette capacité d’une organisation à se munir de suffisamment de ressources humaines contribue à la dispensation d’un soin de qualité (Buerhaus et al., 2007; Needleman et al., 2002; Aiken et al., 2002; Blegen, et al., 1998; Kovner et Gergen, 1998). En cohérence avec cette littérature, une infirmière interviewée constate l’influence négative d’un roulement de personnel élevé sur la stabilité de l’équipe et sa capacité à offrir des soins de qualité. 6.2 L’influence du vécu relationnel sur la qualité des soins lorsque les attentes sont contrôlées : deux tests méthodologiques La littérature sur le contrat psychologique met en avant-plan le rôle des attentes dans le développement d’une entente au niveau de l’échange relationnel entre deux parties. Comme la majorité des études s’attardant au développement du contrat psychologique ont préconisé un échantillon qui venait d’accepter une offre d’emploi, la présente étude offre un cadre longitudinal qui avait comme objectif de vérifier si les attentes avant d'établir une relation formelle sont une continuité cohérente des perceptions entretenues dans le développement du contrat psychologique. L’hypothèse H² désire évaluer l’impact du vécu relationnel sur la qualité des soins lorsque les attentes en matière de qualité relationnelle sont contrôlées. Afin de vérifier l’impact du choix méthodologique sur les résultats, deux tests méthodologiques ont été réalisés. Dans les deux cas, la régression hiérarchique fut priorisée. Cependant, le premier test a inclus dans l’ordre les variables de contrôles, les variables relationnelles au T1 et les variables relationnelles au T2 alors que le second test de régression hiérarchique s’est effectué avec les variables de contrôle et les scores différentiels. Rappelons que la variable différentielle est créée par la soustraction du score des attentes (T1) à celui du vécu relationnel (T2), et ce, pour chacune des cibles. Il est ainsi possible de constater une gradation des scores possibles associés à la 127 variable différentielle. Un score négatif insinue une certaine désillusion des attentes relativement au vécu relationnel. Un score de « zéro relatif » équivaut à un équilibre entre les attentes entretenues et le vécu relationnel alors qu’un score positif suggère une certaine satisfaction des attentes. Dans un premier temps, il est possible de constater une similarité des résultats provenant des deux tests en ce qui a trait aux effets principaux obtenus avec la variable « Qualité des soins-Structure » (voir tableaux 5-19 et 5-20). En effet, la comparabilité des Betas du T2 après avoir contrôlé T1 (ORG : β=0,30; P≤ 0,001) (SUP : β=0,21; P≤ 0,01) (PAT : β=0,17; P≤ 0,01) ainsi que ceux des scores différentiels (ORG : β=0,29; P≤ 0,001) (SUP : β=0,18; P≤ 0,05) (PAT : β=0,17; P≤ 0,05) suggère que les approches méthodologiques sont interchangeables, et ce, malgré les critiques énoncées à l’égard de l’utilisation du score différentiel. Il est à préciser que la différence observée de la variance expliquée entre les deux méthodes ne suggère pas une plus grande puissance statistique. Plutôt, le fait que le r² soit plus grand pour la régression utilisant les données du T1 et du T2 est normal considérant l’inclusion d’un nombre deux fois plus grand de variables indépendantes dans ce modèle. Les deux approches apportent ainsi des résultats semblables. Pourtant, cette similarité dans les résultats ne s’est pas répétée lors des analyses de régression hiérarchique en utilisant la variable « Qualité des soins-Résultat ». Le modèle utilisant les deux temps de mesure (T1 et T2) explique 13% de la variance alors que le test priorisant les scores différentiels explique 3% de la variance de la qualité des soinsrésultat. Plus précisément, le premier modèle utilisant les deux temps de mesure dégage un effet principal avec le patient/famille (β=0,15; p≤ 0,05) alors que le second a un effet principal avec l’organisation (β=0,17; p≤ 0,05). Le fait d’obtenir des effets principaux différents selon le tes méthodologique est un résultat imprévu. Le test de régression utilisant les scores différentiels fait ressortir un effet principal avec l’organisation qui suggère qu’une bonne relation avec la direction de l’organisation a des répercussions positives sur la qualité des soins-résultat. La culture et les valeurs générées par cette forme de qualité relationnelle a comme conséquence la création de valeurs d’efficacité dans la mission première de l’organisation soit l’octroi de soins. 128 Comme le patient est le principal bénéficiaire de l’octroi du soin, il est possible de croire qu’une logique d’engagement affectif envers l’organisation a comme conséquence le déploiement de comportements favorables pouvant s’exprimer par l’entremise d’une relation d’échange favorable avec les acteurs du milieu de travail. En effectuant un test de moyenne sur les énoncés du questionnaire attachés à l’engagement affectif, il est possible de constater qu’elle se situe à 3.4 sur une échelle de 5. Ce résultat suggère ainsi que les infirmières s’associent à l’organisation et par conséquent, entretiennent une bonne relation. En d’autres mots, une bonne relation avec l’organisation aura tendance à se reporter à travers les autres relations au travail, notamment avec le patient comme fait état du test de régression hiérarchique utilisant les deux temps de mesure. De plus, le fait d’avoir une bonne relation avec l’employeur peut générer une culture et un partage de valeurs en lien direct avec l’octroi d’un soin de qualité et se répercuter ainsi sur les autres relations au travail. Contrairement aux résultats similaires obtenus lors des analyses de régression utilisant la variable indépendante « Qualité des soins-Structure », il semblerait que l’approche méthodologique permette de dégager une différence pouvant s’expliquer par la moins grande présence d’un problème de contamination. En effet, comme la nouvelle variable dépendante de résultat est une variable observable, elle est moins soumise à l’effet de variance (les deux variables mis en relation ne sont pas toutes deux des perceptions). Ainsi, il est possible de croire que la nature de la variable dépendante (observable ou perceptuelle) a un effet sur les résultats selon le choix méthodologique priorisé. 6.2.1 La gestion des attentes Bien que de façon marginale, les résultats montrent que la prise en compte des attentes relationnelle ajoute à la compréhension de l’effet du vécu relationnel sur la qualité des soins. L’hypothèse générale H² est ainsi confirmée sans égard au choix méthodologique ni à la variable dépendante priorisée. 129 Dans son étude, Aiken et al. (2001) présentent des résultats concordants qui justifient la baisse de la qualité des soins lorsque l’infirmière est insatisfaite, cette insatisfaction pouvant être interprétée par une déception des attentes. Ces résultats sont également en cohérence avec plusieurs écrits montrant le lien entre la déception des attentes et la baisse de performance (Wickwire et Kruper, 1996; Herriot et Pemberton, 1995b; Purvis et Cropley, 2003; Wanous et al. 1992; Robinson et Rousseau, 1994). Il serait possible de suggérer que le niveau d’attente peut être une manière d’inférer la prédisposition de l’infirmière à offrir un soin de qualité ou que celui-ci amène l’infirmière, par processus de dissonance cognitive, à percevoir plus positivement la qualité des soins octroyés. Il semblerait ainsi que les attentes n’ont pas nécessairement besoin d’être développées pendant une relation d’emploi pour qu’elles aient un impact sur la performance. Les attentes forgées avant l’embauche sont une continuité cohérente des perceptions entretenues dans le développement du contrat psychologique (Rousseau, 1995; Shore et Tetrick, 1994; Slancik et Pfeffer 1978). De la sorte, nos résultats relèvent un intérêt à gérer les attentes avant le recrutement en emploi. D’un autre côté, cet élément échappant à l’organisation, l’image véhiculée au sein des institutions d’enseignement apparait comme ayant un impact tout autant que la discussion à cet effet lors d’entrevues d’embauche par exemple. Dans le cadre de recherches futures, il pourrait être intéressant d’étudier jusqu’à quel niveau la hausse de ces attentes a un impact et ainsi suggérer un seuil où des attentes trop élevées nuisent à la perception de la qualité des soins. Selon Aiken et Patrician (2000), lorsque les infirmières perçoivent une adéquation entre leurs attentes par rapport au degré d’autorité et leurs responsabilités, autonomie et contrôle sur les ressources pour assurer le soin au patient, ces dernières sont en meilleure position pour établir des relations positives avec les médecins. Une infirmière travaillant dans de telles conditions peut utiliser les ressources pour mieux répondre aux besoins de ces patients en ayant une plateforme de communication plus efficace avec 130 les médecins. En théorie, ces facteurs environnementaux sont responsables de meilleurs résultats autant pour le patient que pour l’organisation. De plus, Wanous et al. (1992) sont d’avis que les attentes risquent d’être plus réalistes si elles sont construites par l’entremise de sources internes en se basant sur le postulat que ces dernières offriront de l’information plus véridique par rapport à l’organisation. En ce sens, les expériences de stages avant d’entrer sur le marché du travail peuvent avoir influencé la jeune infirmière pour qu’elle se forge des attentes plus réalistes. Une infirmière interviewée rapporte d’ailleurs que c’est l’expérience positive lors d’un stage qui a justifié le choix de travailler pour ce même hôpital. Dans une recherche future, il serait intéressant d’approfondir le niveau de réalisme des attentes des infirmières avant d’entrer sur le marché du travail lorsqu’elles sont engagées au même lieu que leur stage. 6.2.2 Effets principaux 6.2.2.1 L’influence du vécu relationnel sur la qualité des soins lorsque les attentes sont contrôlées Bien qu’aucune hypothèse spécifique n’ait été avancée en regard à l’influence du vécu relationnel sur la qualité des soins lorsque les attentes sont contrôlées (seule une hypothèse générale H² fut avancée), il est à noter que similairement au test de régression sur le vécu relationnel, les cibles « organisation », « supérieur immédiat » et « patient/famille » obtiennent des effets principaux pour la variable « Qualité des soinsstructure ». La cible « patient/famille » obtient également un effet principal avec la variable « Qualité des soins-Résultat ». Par leur constante présence, il est ainsi possible de croire que les relations entretenues avec ces cibles offrent une dimension particulière à la performance de l’individu et méritent de s’y attarder. Comme précédemment soulevé, les attentes que possèdent la génération Y en regard à la qualité de ses relations d’emploi et de son environnement de travail sont reconnues comme étant exigeantes (Smola et Sutton, 2002). Des structures souples et aplaties où la chaîne de commandement est décentralisée sont préférées par cette génération (Allain ,2005; 131 Paré, 2002; Simard, 2007; Tulgan et Martin, 2007; Zemke et al., 2000). Ces attentes organisationnelles s’insèrent dans les critères associés à la littérature « magnet ». Cette concordance suggère une cohérence entre l’évolution de la composition de la maind’œuvre et l’identification de leurs besoins et attentes dans une optique d’attraction et de rétention de cette génération de travailleurs. Ainsi, la pratique collaborative entre les professionnels de soins s’inscrit comme une avenue prometteuse en ce qui a trait à l’organisation du travail des hôpitaux de demain. En outre, les attentes entretenues envers le supérieur immédiat sont particulièrement élevées pour ce segment générationnel (Petit, 2008). Cette figure hiérarchique possède plusieurs rôles qui répondent aux besoins de rétroactions, d’encouragement et de reconnaissance de cette main-d’œuvre (Simard, 2007; Vandenberghe, 2004). De plus, bien que la génération Y prévoit une autonomie et une certaine liberté dans le cadre du travail, elle s’attend également à une structure et un encadrement de son supérieur immédiat (Audet, 2004; Martin, 2005; Twenge et Campbell, 2008; Zemke, et al., 2000). La qualité relationnelle avec le supérieur immédiat s’avère centrale dans la performance et l’appréciation du travail des membres de la génération Y. Enfin, il est possible de croire que le lien significatif entre les attentes et le vécu relationnel avec le patient/famille relevé dans nos analyses puisse être associé à l’importance grandissante du sens du travail comme une particularité émergente de l’emploi pour la génération Y (Anctil, 2006; Audet, 2004; Simard, 2007; Tulgan et Martin, 2001, Zemke, et al., 2000). Comme le soin au patient se positionne comme un aspect central du travail de l’infirmière, sa relation avec celui-ci devient un véhicule dynamique qui influence la qualité du soin dispensé. 132 6.3 Discussion sur les fondements théoriques de cette recherche Les théories des échanges sociaux et du contrat psychologique sont priorisées afin de comprendre l’effet de la qualité des relations au travail des nouvelles infirmières sur leur performance. D’une part, selon Blau (1964), la théorie des échanges sociaux sousentend la notion d’échange mutuel de bénéfices sociaux et émotionnels, qu’ils soient tangibles ou non et engendrant des sentiments d’obligations personnelles et de confiance. Chacun des acteurs perçoit l’approche de l’autre et y répond conséquemment selon un principe de réciprocité. Le niveau de personnalisation de l’interrelation est propre aux deux protagonistes en relation. D’autre part, selon Rousseau (1989), le contrat psychologique se définit comme la perception de l’employé par rapport à des obligations réciproques avec l’employeur qui les engagent, par l’entremise d’une confiance mutuelle, à se traiter de façon équitable dans une optique à long terme. Concrètement, la notion d’attentes inhérentes à un schéma figuratif de rôle (au sens de Piaget) implique que l’acteur, face à un individu d’un groupe donné, percevra celui-ci selon, entre autres, les attentes, les obligations souhaitées de ce rôle au sens du schéma figuratif du percevant. Selon cette théorie, l’établissement d’une relation formelle est nécessaire à l’actualisation du contrat psychologique (Robinson et Rousseau, 1994). En considérant les résultats de la recherche, lorsque le vécu relationnel est considéré distinctement dans le test de régression hiérarchique effectué (tableau 5-17), il est possible d’observer une significativité du modèle ayant une variance expliquée suffisante à l’explication des phénomènes observés. En comparant ce test à celui incluant les attentes, les attentes ont un ajout marginal. Nécessairement, dès que la relation est concrétisée, personnalisée, de l’infirmière à un représentant d’un des cinq groupes donnés, la notion de réciprocité propre à la théorie des échanges sociaux et du contrat psychologique prend toute son importance, particulièrement en début d’emploi relativement aux premiers individus côtoyés dans la 133 quotidienneté. Comme la théorie du contrat psychologique nécessite la présence d’une relation formalisée, la théorie des échanges sociaux vient possiblement mieux capturer les modalités du contexte de la présente recherche et est suffisante à l’explication des tests significatifs dans le présent contexte. Conclusion Le caractère dynamique des reconfigurations du réseau de la santé par l’entremise de nombreuses réformes et la pénurie de main-d’œuvre que vit la profession infirmière suscitent plusieurs réflexions en matière de gestion des ressources humaines. Comment faire bien avec moins? L’arrivée de la génération Y sur le marché de l’emploi engendre une réévaluation des politiques et pratiques de ressources humaines afin qu’elles demeurent en adéquation avec leurs attentes. Par le biais d’un devis longitudinal, la présente étude s’est intéressée à approfondir l’impact sur la qualité des soins de la différence entre les attentes et le vécu en matière de qualité relationnelle avec cinq acteurs internes (organisation, supérieur immédiat, collègue, médecin et patient/famille). À partir d’un échantillon de 251 infirmières, nos résultats relèvent que la qualité relationnelle entretenue avec l’organisation, le supérieur immédiat et le patient/famille ont un effet positif sur la qualité de soins. En outre, lorsque les attentes sont considérées, ces dernières ajoutent un pouvoir explicatif de la qualité des soins, bien que cette puissance statistique demeure marginale. Pour servir d’amorce à ce chapitre, un rappel des résultats saillants de l’étude sera présenté. Puis, une présentation des principaux apports théoriques et pratiques sera mise en évidence. Pour conclure, une discussion sur les limites et avenues futures de recherche est offerte. Apports théoriques Les résultats de la présente étude contribuent à la compréhension des facteurs qui influencent le développement du contrat psychologique. À ce titre, nos résultats confirment que les attentes en matière relationnelle, même celles qui se développent avant l’établissement d’une relation d’emploi formelle, influencent le niveau de 135 performance. Ainsi, les expériences de stages, l’information véhiculée lors des programmes académiques et la médiatisation des conditions de travail de la profession infirmière jouent un rôle dans le façonnement et la représentation que se fait l’individu avant même d’entrer sur le marché du travail. La considération du vécu relationnel (T2) sans tenir compte des attentes offre des résultats tout de même similaires par rapport aux tests qui ont pris compte les attentes. Dans le contexte de la présente étude, il appert ainsi que c’est la théorie des échanges sociaux qui est le cadre théorique le plus adéquat pour expliquer les attitudes et comportements en tout début d’emploi. Au niveau méthodologique, deux approches ont été proposées pour tester l’effet du vécu relationnel sur la qualité des soins lorsque les attentes sont contrôlées. Les résultats suggèrent que les deux approches sont comparables pour la variable structurelle de la qualité des soins. En contrepartie, les résultats diffèrent lorsque la variable « Qualité des soins-Résultat » est utilisée. En outre, la présente étude a permis de mettre en parallèle les résultats des tests de régression hiérarchique du vécu relationnel avec ceux ayant pris en compte les attentes. Au final, bien que le vécu relationnel lorsque les attentes sont contrôlées a un effet sur la qualité des soins, la prise en compte de la différence entre les deux temps de mesure n’offre qu’un effet marginal sur la compréhension de la qualité des soins. Apports pratiques Malgré le fait que le vécu relationnel constitue un facteur explicatif important, il n’en demeure pas moins que la préparation de la jeune infirmière s’avère une piste pertinente à explorer afin de mieux outiller cette dernière aux réalités particulières du réseau de la santé. Par des mesures pratiques, tenir compte de ces influences s’inscrit en cohérence avec l’objectif d’une intégration optimale des nouvelles infirmières. Dans ce contexte de rareté des ressources où il est en outre difficile de retenir les infirmières en début d’emploi, les programmes académiques et les stages ont ainsi tout intérêt à être construits de façon transparente en développant des attentes réalistes et non idéalisées par rapport aux conditions de travail du milieu de la santé. En effet, les résultats de cette recherche soulèvent la pertinence de mieux préparer les infirmières à leur adaptation 136 face aux conditions difficiles d’exercice à défaut de les voir quitter dès les premières années d’emploi. Le miroitement de promesses erronées ne fonctionne pas auprès de la génération Y puisque ces individus ne resteront pas dans un environnement qui ne satisfait pas leurs attentes (Petit, 2008). Les entretiens qualitatifs témoignent d’ailleurs du choc vécu par les nouvelles infirmières en ce qui a trait à la charge de travail à assumer. Le stage devient le premier tremplin pour la jeune infirmière qui, inconsciemment, sera un premier test de validation des attentes forgées lors de son parcours académique. La perspective multicible priorisée dans ce mémoire a permis de faire ressortir trois cibles qui influencent la performance de la nouvelle infirmière, notamment, l’organisation, le supérieur immédiat et le patient/famille. Le contexte particulier d’interdépendance et de travail multidisciplinaire du réseau de la santé (Dubois et Dussault, 2002; Gruber et Hartman, 2007) comporte ses défis en ce qui a trait à l’intégration et la collaboration des acteurs clinique à travers le continuum de soin. La sensibilisation par la direction des ressources humaines à la valorisation de la construction de bonnes relations de travail devient un levier pour lequel il incombe de conscientiser particulièrement ces trois cibles significatives de leur influence sur les attitudes et comportements au travail de la jeune infirmière. Par exemple, la présence d’un mentorat (Audet et al., 2002) et d’un programme d’accueil formel peuvent s’inscrire comme des mesures qui répondent aux besoins identifiés de la génération Y (Petit, 2008). Non seulement cette culture collaborative se positionne comme une mesure d’amélioration du climat de travail, de la satisfaction des infirmières au travail et d’intégration des nouvelles venues, cette vision du travail par le partenariat et la valorisation de l’interdisciplinarité a la propension d’offrir un soin de qualité et holistique aux bénéficiaires. Comme la relation d’échange est en plein développement pour les employés en début d’emploi, les attentes tenues à l’égard de la nature et la qualité relationnelle des échanges au travail sont sujets à une plus grande fluctuation (Robinson et al., 1994). Le nouvel arrivant peut voir évoluer sa perception des obligations réciproques et de sa satisfaction par rapport à ces modalités. Dans tous les cas, la qualité de l’intégration de 137 la nouvelle infirmière nécessite la prise en compte de ses attentes, ceci constituant un levier comportemental qui favorise la performance individuelle mais également la satisfaction au travail ce qui contribue à la rétention de cette main-d’œuvre au sein de l’organisation. Considération des limites de l’étude Cette étude comporte des limites qui méritent d’être discutées. Tout d’abord, l’utilisation d’un instrument de mesure comportant plusieurs outils n’a pas contribué à la validité de ce dernier. En outre, le caractère longitudinal de l’étude a forcé la modification des instruments originaux pour répondre aux deux contextes (avant et après) de passation des questionnaires. Cependant, l’objectif visé de la présente étude de vérifier l’impact différentiel entre les attentes et la réalité justifie le choix d’utiliser un cadre longitudinal. L’utilisation d’une troisième collecte de données permettrait de vérifier la stabilité de la relation. Ensuite, comme la participation à cette étude s’est réalisée sur la base du volontariat, les résultats peuvent être biaisés à cet effet. En effet, il est possible de croire que l’échantillon qui a désiré prendre part à cette étude n’est pas nécessairement représentatif de la population. En considération des limites attribuables aux mesures auto-rapportées, les personnes ayant des opinions moins favorables n’ont peut-être pas eu l’intérêt de s’impliquer dans un projet considérant l’aspect longitudinal de l’étude. Il demeure que l’étendue des établissements de formation (47 collèges et 3 universités) ainsi que la concordance du pourcentage accordé au genre de le l’échantillon et de la population apportent une certaine représentativité à l’échantillon de la présente étude. Dans un autre ordre d’idée, la présente étude s’est contrainte à l’analyse de deux catégories de la qualité des soins du paradigme de Donabedian (1966), soit la structure et le résultat. Dans cette optique, comme la littérature insiste sur l’importance de considérer les trois dimensions (structure, processus et résultat) dans l’évaluation de la qualité des soins (Cooperberg, et al., 2009; Donabedian, 2003; Donabedian, 1997), 138 l’échelle du construit « qualité des soins » requiert des énoncés supplémentaires pour l’exploration des analyses factorielles. Parallèlement, il importe de demeurer prudent dans l’interprétation des résultats associés à la variable « Qualité des soins-Résultat » compte tenu de sa faible cohérence interne (alpha=0,59). L’échelle du construit « Qualité relationnelle » pourrait également être révisée et développée spécifiquement selon la cible. La construction de l’instrument de mesure de la présente étude s’étant inspiré de plusieurs instruments validés, leur focalisation résidait sur le concept relationnel (ex. la reconnaissance ou la justice) et non sur la cible avec qui la personne est en relation. Par exemple, cette précision selon la cible relationnelle permettrait l’étude de l’effet distinctif de la relation du médecin, par exemple, autant que l’effet attitudinal par rapport au groupe. De la même manière, l’intérêt grandissant porté au rôle du patient comme un partenaire à part entière de l’équipe de soins engendre le besoin de valider empiriquement l’effet de la nature de cette relation collaborative sur la qualité du soin. Enfin, plusieurs autres déterminants fondamentaux de la qualité des soins tels que la surcharge de travail et le stress n’ont pas été considérés dans cette étude. Malgré leur présence dans la littérature comme facteurs influençant la qualité des soins, le caractère réducteur du modèle en ne considérant pas ces variables se justifie par la particularité du design longitudinal de cette étude. En effet, il n’était pas possible de mesurer au premier temps de mesure la perception de surcharge de travail ou de stress puisque l’échantillon n’était pas encore exposé à l’environnement de travail. Avenues de recherche futures Les résultats de l’analyse en composante principale ont fait état d’une tendance en ce qui a trait à la catégorie « structure » de la qualité des soins. Le paradigme de Donabedian (1966) englobe les conditions d’exercice dans lequel le soin est octroyé dans une seule dimension, regroupant également les facteurs relationnels dans l’évaluation structurelle de la qualité du soin. Cependant, les résultats de cette recherche 139 suggèrent la possibilité de distinguer les énoncés « structure matérielle/humaine » et les énoncés « structure relationnelle ». Il serait appréciable, dans de futures recherches, d’ajouter des énoncés rattachés à cette sous-dimension pour valider si ce facteur continue de se distinguer de celui de « structure relationnelle ». Le cas échéant, ceci permettrait d’apporter une précision au cadre théorique de l’évaluation de la qualité des soins de Donabedian (1966) en raffinant ce dernier en ce qui a trait à la dimension structurelle du soin. En effet, la dimension « structure » du paradigme de l’évaluation de la qualité des soins de Donabedian (1966) englobe les conditions dans lesquelles le soin est fourni (Donabedian, 2003) incluant autant les ressources humaines que matérielles à disposition. Les résultats de la présente étude ouvrent la possibilité que cette dimension puisse être divisée en deux catégories structurelles; la première inclurait les ressources matérielles (telles que l’équipement, le budget ou les installations) et les ressources humaines (telles que les caractéristiques du personnel, en nombre et en qualifications) et la seconde inclurait spécifiquement les ressources relationnelles. Enfin, la présente recherche contribue à la réflexion quant à l’approfondissement de la gestion des attentes avant d’entrer en emploi. Même si l’effet est marginal, les résultats de l’étude montrent que les attentes forgées lors des stages et durant le parcours académique de la nouvelle infirmière jouent un certain rôle dans le développement des attentes (en matière relationnelle) qu’elles auront lorsqu’elles seront sur le marché du travail. Maintenant, de futures recherches méritent d’être entreprises afin de voir s’il existe un seuil maximal d’attentes où, au-delà de celui-ci, des attentes trop élevées auraient un impact négatif sur la perception de la qualité des soins. Le score différentiel ne permettait pas ce degré de précision, mais des analyses de régressions polynomiales pourraient identifier la présence d’un effet curvilinéaire dans la relation. De la même manière, en considérant que plusieurs auteurs sont d’avis qu’une déception des attentes menant au bris du contrat psychologique n’affecte pas nécessairement la performance lorsque la qualité relationnelle est élevée (Baker et al., 2007; Erdoan et al., 2004), l’utilisation de la régression polynomiale permettrait de vérifier l’effet sur la qualité des soins du manque d’adéquation entre les attentes et la réalité. Enfin, il serait intéressant de voir s'il existe une différence au niveau de la satisfaction des attentes entre les infirmières qui seront engagées à leur endroit de stage en comparaison avec une infirmière qui est engagée par un nouvel établissement. 140 Annexe 1 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 Annexe 2 Exemple de courriel de sensibilisation Bonjour à tous et à toutes, Comme vous le savez déjà, nous effectuons une étude longitudinale avec comme objectif principal de mieux comprendre la réalité des nouveaux infirmiers et infirmières (tel que vous!) dans le système public de santé. Nous comprenons que nous vous sollicitons énormément, mais compte tenu du très faible pourcentage de réponse, nous avons un besoin criant de votre participation. 30 minutes de votre temps pourrait nous aider à faire ressortir des conclusions pratiques et enrichissantes qui pourront avoir un impact éventuel sur votre propre contexte de travail. Si vous avez quitté le réseau public, il serait apprécié que vous nous en fassiez part pour que votre nom ne figure plus sur notre liste d’envoi. Ce faisant, nous serions grandement intéressé à savoir la raison du départ du secteur public et, si vous le souhaitez, le nom de votre employeur actuel. Voici donc le lien url de l’enquête : http://ww3.unipark.de/uc/HEC_SANTE/8391/ Rappelons qu’en participant, vous courrez la chance de gagner un forfait de soins d’une valeur de 250$ dans un spa de votre région. Nous sommes toujours ouverts à vos questions et commentaires! Merci de votre soutien!! Denis Chênevert, Chercheur principal Anne Bourhis, Cochercheuse Josée Busilacchi, Assistante de recherche HEC Montréal Greeting everyone, As you already know, we are actually conducting a longitudinal study with the main objective of better understanding the reality of the new coming nurses (like you!) in the public system. We understand that we are highly sollicitating you but considering the low rate of respondents, we are hoping to count on your participation. 30 minutes of your time could allow us to conclude more practical and reliable results that will be beneficial in your every day life as a nurse. 153 If you have left the public system, please let us know so we can remove you from our email list. In doing so, we would be delighted to know the reason of your departure and, if you wish, the name of you current employer. Here is the url link for the survey: http://ww3.unipark.de/uc/HEC_SANTE/7559/ It is worth mentioning again that your participation will give you the chance to win a health package worth $250 in a spa of you region. Your comments and questions are always welcome! Thank you for your support! Denis Chênevert, Head researcher Anne Bourhis, Co. Researcher Josée Busilacchi, Student Assistant 154 Annexe 3 Communiqué Objet : Invitation à participer à un projet de recherche dans le but de comprendre et améliorer l’attraction et la rétention du personnel infirmier ________________________________________________________________________________________________ Madame/Monsieur, Le Centre XXXXXXXXX a accepté de participer, sur une base volontaire des candidats ciblés, à un projet de recherche portant sur l’attraction et la rétention des nouvelles infirmières dans le système public de santé ! C’est une préoccupation importante de notre établissement et, la contribution des professionnelles ciblées tel que vous, peut être déterminante et significative. Le but de ce projet de recherche est « d’analyser l’impact de la qualité des relations qu’entretiennent les nouvelles infirmières avec les différents intervenants du réseau de la santé (supérieur immédiat, médecins, collègues, usagers et famille des usagers et Direction de l’établissement) sur la qualité des soins prodigués et la rétention de ces dernières. Le projet consiste à faire une étude des différentiels relationnels entre les attentes et le vécu et, à mesurer leurs impacts sur l’intention de départ des infirmières et la qualité des soins. » Pour ce faire, nous vous invitons à répondre à l’invitation de Madame Josée Busilacchi, étudiante à la maîtrise en gestion des ressources humaines, afin de contribuer à l’étude. Les technicités obtenues quant à l’étude proposée sont les suivantes : Critères de sélection : CEPI et infirmières diplômées/licenciées depuis moins de un (1) an. Déroulement : entrevue individuelle et confidentielle d’environ 30 à 45 minutes (l’étudiante se déplacera, selon les disponibilités des participant(e)s). Lieu de la rencontre : l’étudiante prévoyait utiliser l’aire de la cafétéria compte tenu de son désir de garder un esprit libre et informel des rencontres mais, n’écarte pas la possibilité d’utiliser un local, qui serait mis à votre disposition, selon votre préférence. Fréquence/Durée : une (1) rencontre seulement. Début du projet : entrevue dès maintenant. Autorisation : si vous êtes intéressé(e) à participer volontairement à l’étude, vous devez autoriser XXX XXXXXXX, technicienne aux ressources humaines, en communiquant avec elle au (xxx) xxx-xxxx poste xxxx, afin que celle-ci puisse communiquer vos coordonnées personnelles (nom et numéro de téléphone seulement), afin que la responsable du projet puisse entrer directement en contact avec vous. Nous espérons que vous trouverez un intérêt au projet de recherche et, permettre ainsi, de contribuer positivement à identifier certaines difficultés reliées à votre situation dans une perspective d’amorcer l’élaboration de pistes de solutions et ce, à partir de vos opinions, vécus et expériences qui, rappelons-le demeureront anonymes et confidentielles. 155 Annexe 4 Guide d’entrevue Présentation de l’étude : Moi Étude But de l’entrevue : à caractère exploratoire Points à réitérer : Strictement confidentiel Libre de ne pas répondre à toutes les questions Si vous avez des questions concernant l’étude, soyez libre de les poser à tout moment Questions en introduction : Âge? Quel est votre poste actuel? Quel hôpital? Depuis combien de temps? Autres expériences professionnelles pertinentes? Quelle est votre formation académique? Quelle école? Est-ce que la formation prépare adéquatement au rôle d’infirmière? Pourquoi avez-vous choisi la profession d’infirmière? Mesure des attentes par rapport à la qualité relationnelle: Avant de commencer ce travail, quelles étaient vos attentes par rapport à votre relation avec…? Organisation/gestionnaire : Vision claire des buts collectifs, réagit rapidement, prise de décision des infirmières a un impact, reconnaissance des efforts, justice dans les décisions, en contact avec la réalité du terrain, stabilité des équipe de soins, autonomie de l’infirmière dans le cadre de son travail, présence des infirmières sur différents comités, pratiques et politiques supportant la pratique des soins infirmiers Supérieur immédiat : Compétent, audacieux, facilitateur, stimule, feedback, écoute, politesse, optimiste, reconnaissance, accessible, retour rapide, clarification des rôles, respect, franchise, modèle à suivre, communique clairement ses attentes 156 Collègues : Capacité d’échanger et compter sur l’aide des collègues, entente sur les objectifs de soins, partenaire d’une équipe multidisciplinaire, reconnaissance des autres intervenants, Médecins : o Travail d’équipe entre médecins et infirmières, Collaboration, Relation de travail (harmonieuse, tendue, absente) Patient/Famille: o Reconnaissance des efforts et investissements, se montrent respectueux, témoignent appréciation pour la contribution apportée, collaboration avec le personnel infirmier, expriment leur gratitude, compréhension Mesure de la qualité relationnelle : Parlez-moi de votre relation actuelle avec… Dans quelle mesure vos attentes ont été atteintes? Organisation : o Supérieur immédiat : o Vision claire des buts collectifs, Écoute du syndicat, s’occupe des intérêts des employés, convention juste et équitable, Participation aux décisions organisationnelles, représentativité des infirmières dans différents comités, Reconnaissance des efforts, contributions exceptionnelles, Décisions justes pour tous, Contact avec la réalité, Stabilité des équipes de soins, Capacité de pratique autonome, Réaction rapide aux aléas du terrain (cpts et attitudes des employés), Capacité à entendre les préoccupations des personnes qui seront affectées par une décision, Pratiques et politiques adaptées à la pratique des soins infirmiers, Perception de faire partie de la famille, Sentiment d’appartenance, Les pour et les contres de quitter l’organisation Suivi, retour, facilite le travail, Communication des attentes, Développement du potentiel, stimulant, Dignité, respect, Clarification des rôles, Récompenses, renforcement, feedback, Optimiste, politesse, écoute, compétent (clinique et de gestion) Collègues/soins infirmiers : o Capacité d’échanger et compter sur l’aide des collègues, Objectifs clairs de l’équipe, Relation interdisciplinaire, Formation des étudiants en soins infirmier 157 Médecins : o Travail d’équipe entre médecins et infirmières, Collaboration, Relation de travail (harmonieuse, tendue, absente) Patients/Famille : o Reconnaissance des efforts, appréciation de la contribution, Respect du personnel infirmier, Collaboration, Sont compréhensifs envers le personnel infirmier, Communication avec le patient (pour trouver une solution, pour éduquer et matière de prévention et traitement) Faire le lien entre la qualité relationnelle et la qualité des soins : En quoi la qualité de la relation avec… a un impact sur la qualité des soins? Selon vous, quels éléments influencent la qualité des soins? Organisation : o Supérieur immédiat : o Facile de communiquer, accessibilité, qualité des soins du quart de travail précédent Médecins : o Soutien dans la réalisation du travail, qualité du travail d’équipe entre supérieur immédiat et inf. Collègues : o Temps nécessaire, assez d’effectifs, formation adéquate, équipements disponibles, opportunité à participer aux décisions concernant la gestion de l’hôpital, qualité des soins de façon générale Facile de communiquer, accessibilité qualité du travail d’équipe entre médecins et inf. Patient/Famille : o Les patients témoignent de leur satisfaction/insatisfaction 158 Annexe 5 Tableau de contribution factorielle de l’ACP intiale de la variable « Qualité relationnelle avec l’Organisation T1» Énoncés Facteur 1 Facteur 2 Facteur 3 104106- ,660 ,628 -,144 -,438 ,301 -,346 10711211311495*9997*109- ,750 ,660 ,646 ,692 ,505 ,411 ,560 ,536 -,267 ,042 ,554 -,028 ,061 ,014 -,367 ,696 -,117 ,239 -,249 -,213 ,504 ,542 -,210 -,192 3,75 37,47% 37,47% 1,22 12,16% 49,63% 1,02 10,18% 59,81% Valeur propre % variance % variance expliquée *Items qui seront retirés en raison de poids importants sur plus d’un facteur. 159 Annexe 6 Tableau de contribution factorielle de l’ACP initiale de la variable « Qualité relationnelle avec le supérieur immédiat T1 » Énoncés *7884878991937275*148*149- Facteur 1 ,57 ,63 ,60 ,63 ,65 ,67 ,49 ,54 ,49 ,58 Facteur 2 ,33 -,21 ,09 -,30 -,24 -,08 -,39 -,23 ,66 ,47 *Items 149-148 qui seront retirés en raison de poids importants sur plus d’un facteur; Item 78 sera retiré en raison de poids importants sur plus d’un facteur au T2 160 Bibliographie ABBOTT, J., A. 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