La SchizophréniE - Unité de médecine familiale

2016-06-01
LA SCHIZOPHRÉNIE
ET LA PSYCHOSE
OBJECTIFS
Éléments clés définissant les troubles psychotiques
Les troubles psychotiques
La schizophrénie
Épidémiologie et facteurs de risque
Pathogénèse de la schizophrénie
James-Peter O’Donnell, M.D. FRCPC
Médecin Psychiatre – CISSSO-Hôpital de Gatineau
Modes de présentation de la schizophrénie
Évolution de la maladie
Approche clinique et prise en charge initiale
CINQ ÉLÉMENTS CLÉS
Idées délirantes
Hallucinations
Pensée désorganisée (discours désorganisé)
ÉLÉMENTS CLÉS DÉFINISSANT LES
TROUBLES PSYCHOTIQUES
IDÉES DÉLIRANTES
 Une idée délirante (ou un délire) est une croyance inébranlable fondée
sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure,
fermement soutenue en dépit de l'opinion très généralement partagée
et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du
contraire.
Comportement grossièrement désorganisé
incluant la catatonie
Symptômes négatifs de la psychose
IDÉES DÉLIRANTES
 Thèmes délirants fréquents:
 Persécution: délire dans lequel le thème central consiste pour le sujet a être attaqué, harcelé,
trompé, persécuté ou victime d’une conspiration.
 Référence: délire selon lequel les événements, les objets, ou les autres personnes de
l’environnement immédiat du sujet ont une signification particulière et inhabituelle. Ses idées
délirantes sont généralement négatives et péjoratives mais elles peuvent aussi impliquer des
thèmes de grandeur.
 Grandeur: délire qui implique de la part du sujet un sentiment exagéré de son importance, de
 Lorsque intense, la pensée de la personne est envahie. Il revient
souvent au sujet, il fait des liens (associations) ou interprète en fonction
du délire. Ça devient une rumination obsédante qui affecte son
comportement et ses activités. Son interprétation du monde est
perturbé en fonction du délire. La personne peut commencer à agir
sous l’influence du délire et non de la réalité.
son pouvoir, de son savoir, de son identité ou de ses relations privilégiée avec Dieu ou autres
personnes célèbres.
 Jalousie: délire qui implique de l’infidélité du partenaire sexuel.
 Érotomane: délire selon lequel une autre personne, habituellement de rang social plus élevé que
le sujet, est amoureuse de ce dernier.
 Somatique: délire dans lequel le thème central touche le fonctionnement du corps et la
santé/maladie.
 Nihiliste: délire qu’une catastrophe majeure surviendra.
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2016-06-01
IDÉES DÉLIRANTES
 Thèmes délirants bizarres: idées délirantes que la propre culture du sujet
considérerait comme tout à fait invraisemblable et qui ne sont pas dérivés de
l’expérience humaine quotidienne.
 Exemples:
 Des micro puces, microphones, caméras ou autres engins on été implantées dans le corps du sujet
à son insu.
 Des organes internes ont été enlevés ou remplacés sans cicatrices et à l’insu du sujet
 Pensées imposées: délire selon lequel certaines pensées d’un sujet ne lui appartiennent pas mais
ont plutôt été introduites dans son esprit.
 Divulgation de la pensée: délire selon lequel les pensées du sujets sont diffusés si fort qu’elles
peuvent être perçu par d’autres
 D’Influence: délire dans lequel les sensations, les impulsions, les pensées ou les actions sont
ressentis comme n’étant pas propres au sujet mais imposés par une force extérieure.
DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
 On détermine l’organisation de la pensée par le langage et le discours du
sujet.
 Le sujet ne peut plus établir, entre ses idées, de liens ou une suite logique
qui permettent de communiquer clairement avec les autres. Tantôt ses idées
sont incohérentes, tantôt elles disparaissent temporairement (blocages).
Lorsqu’elle parle, la personne saute du coq à l’âne ou peut avoir de la
difficulté à communiquer clairement et logiquement.
 Tangentialité (moins sévère)
 Associations relâchées (le lien entre les idées est difficile à suivre)
 Associations idiosyncratiques (on remarque que le patient croit que son
discours est parfaitement cohérant et logique à cause de liens
idiosyncratiques – souvent en lien avec un délire)
DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
HALLUCINATIONS
 Le sujet éprouve des perceptions ou des sensations sans qu’aucun stimulus
extérieur les fasse naitre.
 Les hallucinations dans les troubles psychotiques sont vives, claires et ayant
souvent la même intensité et le même impact que les perceptions réelles.
 Le sujet ne peut pas contrôler les hallucinations.
 Auditives > Visuelles > Tactiles > Cénesthésiques > Olfactives/Gustatives
 Les hallucinations auditives sont les plus fréquentes de loin (50-70%)
 Souvent des voix
 Familières ou non
 Distincte des pensées du sujet
 Doivent survenir dans un sensorium clair (**Pas en délirium)
 Les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques ne sont pas forcément
psychotique (normal, narcolepsie, alcool etc…)
DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
 Associations par assonnance: Liens faits entre deux mots ou phrases
parce qu’ils contiennent les mêmes sons ou ils rimes ensembles.
 Blocages de la pensée: Le sujet cesse de parler et fige en plein discours.
Lorsqu’il recommence à parler, ce qu’il dit ne suit pas le discours avant
le blocage.
 Neologismes
 Incohérance ressemblant à une aphasie de wernicke. La distinction est
que toute la pensée est incohérante – déssins, chiffres etc...
 La désorganisation se voit dans les écrits des patients
DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
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DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT
DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE
 Le sujet présente une variété de comportements inappropriées qui sont hors de
caractère pour le sujet
 Tenue bizarre, négligée, excentrique ou inapproprié au climat
 Hygiène très négligée. Engelures/plaies négligées.
 Comportements infantiles ou régressés (niaiseries etc…)
 Maniérismes et stéréotypies étranges et répétés
 Comportements sociaux inappropriés
 Désinhibition sexuelle, masturbation publique, attouchements
 Hostilité, Agitation et Agressivité imprévisibles
COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT
DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE
 Régression du fonctionnement des AVDs et AVQs. Le sujet peut
éprouver énormément de difficulté à terminer une tâche apparemment
routinière, comme prendre un bain, s’habiller convenablement et
préparer des repas simples.
 Au cours de la phase aiguë de la maladie, les personnes sont
habituellement incapables de planifier leurs journées et d’accomplir des
tâches qu’elles exécutaient auparavant sans problème.
COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT
DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE
 Comportements Catatoniques:
 Réduction marquée de l’interaction avec l’environnement
 Résistance aux instructions ou aux manœuvres (négativisme)
 Postures étranges gardées pendant longtemps
 Absence de réponse à l’environnement (ils s’en souviennent!)
 Mutisme
 Stupeur catatonique
 Regard fixe
 Cette catégorie de symptômes Inclue également les comportements
catatoniques
COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT
DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE
 Grimaces ou rires
 Echolalie ou Échopraxie
 Agitation catatonique (activité psychomotrice excessive sans but)
SYMPTÔMES NÉGATIFS DE LA PSYCHOSE
 Les symptômes négatifs reflètent le déclin des fonctions cognitives
normales et se traduisent par une altération:
 Des fonctions cognitives complexes d'intégration :
 Altération des fonctions exécutives
 Difficultés de concentration
 Pauvreté du langage spontané (Alogie)
 Du comportement moteur:
 Avolition / Aboulie / Apragmatisme
 Amimie
 Du fonctionnement social ou émotionnel:
 Altération de la vie en relation avec proches, familles, couple (Asocialité)
 Abrasement des affects et de la motivation (athymhormie) ou encore une
absence de plaisir (anhédonie).
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CINQ ÉLÉMENTS CLÉS
Idées délirantes
Hallucinations
Pensée désorganisée (discours désorganisé)
Comportement grossièrement désorganisé
incluant la catatonie
LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Symptômes négatifs de la psychose
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Trouble de la personnalité schizotypique
Trouble délirant
 Érotomane, Grandiose, Jalousie, Persécutoire, Somatique, Mixte,
Non spécifié
 Avec ou sans contenu bizarre
Trouble psychotique bref (un jour – un mois)
 Avec ou sans stresses marqués
 Avec ou sans un début en postpartum
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Trouble psychotique induit par une substance
 Début en intoxication ou en sevrage
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Trouble schizophréniforme (un mois à 6 mois)
Avec ou sans des facteurs de bon pronostic
BON PRONOSTIC – DEUX OU PLUS:
•Schizophrénie
Début des symptômes psychotiques importants à
l’intérieur d’un délai de 4 semaines suivant le premier
signe de changement du comportement ou du
Trouble
schizoaffectif
fonctionnement
• Confusion et perplexité
Type
bipolairesocial
ou dépressif
•
Bon
fonctionnement
et occupationnel
prémorbide
• Absence d’émoussement de l’affect
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Troubles psychotiques autres spécifiés
 Hallucination auditives persistantes (dans l’absence d’autres
 Trouble psychotique associé à une condition médicale autre
 Avec idées délirantes / Avec hallucinations
symptômes)
 Trouble délirant avec épisodes thymiques surajoutés
 Syndrôme de psychose attenuée
Catatonie associée à un autre trouble mental
 Catatonie associée à une condition médicale générale
Catatonie non spécifiée
 Idées délirantes chez le partenaire d’un sujet ayant un trouble
délirant (folie à deux)
Trouble psychotique non spécifié
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LES CRITÈRES DIAGNOSTICS
DSM-5
American Psychiatric Association - 2013
• Révision complète de la littérature scientifique
• Mise au point des diagnostics en psychiatrie
• Élimination des diagnostics non supportés par la
science
• Définition de plusieurs états autres spécifiques pour
étude ultérieur
• Élimination des 5 axes: On pose les diagnostics et on
énumère les stresses – comme dans le reste de la
médecine
• En annexe: plein d’outils et échelles cliniques utiles et
pratiques
• Traduction française disponible ainsi que le Mini DSM5
LA SCHIZOPHRÉNIE
SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES
DIAGNOSTICS
 A.





Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des
manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une
partie significative du temps pendant une période d’au moins un
mois (ou moins quand elles répondent favorablement au
traitement). Au moins une des ces manifestations est (1), (2) ou (3).
:
1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Pensée désorganisée (discours désorganisé)
4. Comportement grossièrement désorganisé incluant la catatonie
5. Symptômes négatifs de la psychose
SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES
DIAGNOSTICS
 C.
Durée : Des signes permanents de la perturbation persistent
pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre
au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent
favorablement au traitement) qui répondent au Critère A (c.-à-d.,
symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de
symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes
prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent
se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux
ou plus des symptômes figurant dans le Critère A présents sous une
forme atténuée (p. ex., croyances bizarres, perceptions
inhabituelles).
SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES
DIAGNOSTICS
 B.
Dysfonctionnement social/des activités : Pendant une partie
significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou
plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail,
les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont
nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la
perturbation (ou, en cas de survenue dans l'enfance ou
l'adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation
interpersonnelle, scolaire, ou dans d'autres activités auquel on
aurait pu s'attendre).
SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES
DIAGNOSTICS
 D.
Exclusion d'un Trouble schizo-affectif et d'un Trouble de l'humeur
: Un Trouble schizo-affectif et un Trouble de l'humeur avec
caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit (1) parce qu'aucun
épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n'a été présent
simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si
des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la
phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des
périodes actives et résiduelles.
 E.
Exclusion d'une affection médicale générale/due à une substance :
La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une
substance (c.-à-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou à
une affection médicale générale.
 F.
Relation avec un Trouble envahissant du développement : En cas
d'antécédent de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant
du développement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est fait
que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont
également présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles
répondent favorablement au traitement
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ÉLIMINATION DES SOUS-TYPES
 Dans le DSM-5, les sous-types de schizophrénie ont été
éliminés
 Les sous-types n’étaient pas stables avec le temps et même
pendant un même épisode de soins.
 Peu d’utilité nosologique et clinique
 Maintenant, la maladie est décrite selon son stade et son
évolution dans le temps, ce qui est beaucoup plus utile
SCHIZOPHRÉNIE – SPÉCIFICATEURS
 SPÉCIFICATEURS – Après un an d’évolution, on doit spécifier:
 Premier épisode, actuellement en épisode aigu
 Premier épisode, actuellement en rémission partielle
 Premier épisode, actuellement en rémission complète
 Épisodes multiples, actuellement en épisode aigu
 Épisodes multiples, actuellement en rémission partielle
 Épisodes multiples, actuellement en rémission complète
 Continu
 Non spécifié
 Avec Catatonie
ÉLÉMENTS PRÉCOCES ASSOCIÉS
 Affect peut être inapproprié
 Peu ou pas d’autocritique (pas un mécanisme de défense – une




anosognosie)
Humeur dysphorique – presque dépressive et anxiété intense
Irritabilité et colères inappropriées
Perturbation du rythme diurne, du sommeil, de l’horaire des repas
S’isole dans sa chambre, Ne dort pas, Ne s’alimente pas, Consomme plus de
tabac/drogues, Ne fonctionne plus comme avant à l’école ou au travail, Ne
fait « rien » de sa journée (sauf jouer aux jeux vidéo), Irritable avec sa famille,
Néglige sa personne, Ne voit plus ses amis
 Est plutôt apathique que mélancolique.
 Dysfonction hors de proportion avec une dépression seule
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
 Trouble psychotique induit par une substance
 Relation temporal claire (pas avant et pas longtemps après)
 Plausibilité toxicologique
 ! Attention ! Souvent des psychoses induites à répétition indiquent une vulnérabilité
du sujet à devenir psychotique – ce sujet pourrait développer un trouble psychotique
 Trouble psychotique bref et Trouble schizophréniforme
 Bref: 1 jour – 1 mois / Schizophréniforme: 1 mois – 6 mois
 Trouble délirant
 Absence des 4 autres éléments clés de la psychose
 Questionner pour comprendre. Poser les questions concernant les sx psychotiques.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
CARACTÉRISTIQUES ASSOCIÉES
 Déficits Cognitifs Dans La Schizophrénie (Souvent dès le premier épisode)
 Troubles de l’humeur avec éléments psychotiques
 Relation temporal entre les épisodes thymiques et les sx psychotiques
 L’intensité des symptômes maniaques ou dépressifs
 Pas de psychose sans épisode thymique
 Trouble schizoaffectif
 Histoire longitudinale
 Épisodes thymique chevauchant les sx psychotiques
 Présence d’idées délirantes ou d’hallucinations pendant 2 semaines sans épisode
thymique
 Le trouble de l’humeur est présent pour la majorité de la durée de la maladie (pas
juste un épisode dépressif à un moment donné)
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CARACTÉRISTIQUES ASSOCIÉES
 Déficits Cognitifs – Pires que dans la dépression et le trouble bipolaire psychotique
ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE
RISQUE
ÉPIDÉMIOLOGIE
ÉPIDÉMIOLOGIE
 Prévalence à vie (Environ 1%):
Risque de suicide à vie:
 DSM-5: 0.3-0.7%
 5-6% de suicides accomplies
 Chiffres Canadiens: 0.6-1%
 20% tentent de se suicider
 Autres chiffres: 0.6-1.9%
Facteurs de risque du suicide:
 Incidence: 15 / 100 000 par année
 Hommes développent la maladie plus jeune (mi-vingtaine)
 Jeune hommes (premiers épisodes)
 Femmes plus tardivement (fin-vingtaine) avec aussi une possibilité
 Congé récent de l’hôpital
d’apparition tardive (après 40 ans)
 Usage de substances
 Les femmes ont plus de symptômes affectifs.
 Elles ont plus tendance à connaître une aggravation avec l’âge
FACTEURS DE RISQUE - HÉRÉDITÉ
 Symptômes dépressifs
 Pas d’emploi
FACTEURS DE RISQUE - GÈNES
Enfants (1 parent Mx)
Enfants (2 parents Mx)
46%
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FACTEURS DE RISQUE
PATHOGÉNÈSE DE LA
SCHIZOPHRÉNIE
MODÈLE DE PATHOGÉNÈSE
MODES DE PRÉSENTATION
ASTUCES CLINIQUES
MODES DE PRÉSENTATION
 Installation progressive et insidieuse d’une variété de manifestations
MODES DE PRÉSENTATION
 Psychose Aigue
 50% se plaignent de symptômes dépressifs ou ont eu ce diagnostic précédemment
 Souvent suite à un incident sérieux ou en état de crise.
 Le prodrome est souvent présent bien avant (souvent remarqué entre 1-10 ans
 Rarement le patient lui même seul
avant la présentation au médecin.
 Symptômes psychotiques atténués (idées bizarres, méfiance, drôles de perceptions, façon de parler
vague et indirect)
 Anxiété, dysphorie, irritabilité
 Problèmes avec la concentration, l’attention, l’accomplissement des tâches
 Isolement social, activités restreintes
 Difficultés scolaires ou au travail
 Avolition, Affect restreint, Amotivation
 Augmentation de la consommation de drogues et du tabac
 « Tout le monde » sauf lui le trouve « déprimé »
 Souvent amené par la famille ou bien par les policiers en invoquant la loi p38
 Absence d’autocritique
 Le sujet subit des symptômes francs de psychose – mais il ne les dit pas toujours.
 Manifeste signes actifs de la psychose (voir éléments clés)
 Parfois il nie tout et tout problème.
 Il faut obtenir l’info d’une tiers personne fiable et soyez spécifique
 Souvenez vous que les faits et les actions sont plus importants que les paroles du sujet.
 Schizophrénie Chronique
 Souvent connu (à quelque part)
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LES PHASES DE LA SCHIZOPHRÉNIE
ÉVOLUTION DE LA MALADIE
Les phases précoces de la psychose
Phase Prémorbide
Premiers épisodes
Prodrome
PRONOSTIC DE LA SCHIZOPHRÉNIE
Évolution de la maladie
Première intervention de traitement
Fonctionnement
Symptômes de
La Psychose
Début des symptômes de la psychose
Début du Prodrome cliniquement identifiable
Début du déclin fonctionnel
PRONOSTIC DES PATIENTS PREMIER
ÉPISODE
PRONOSTIC DES PATIENTS CHRONIQUES
Pourcentage de patients chroniques
 15-25% Rémission symptomatique soutenue (la plupart du
temps sous traitement) avec récupération fonctionnelle
bonne.
 75% Continuent de subir une perturbation fonctionnelle
ou des symptômes persistants.
10%
33%
Bon pronostic
Moyen pronostic
Pauvre pronostic
57%
 Le meilleur prédicteur de la chronicisation est la proportion du temps dans
les deux premières années de la maladie ou le patient est psychotique.
 Il est essentiel d’agir rapidement pour traiter la psychose
 De ces patients làs …
 Bon Pronostic: Symptômes légers avec un fonctionnement relativement normal
 Moyen Pronostic: Symptômes modérés avec une perturbation significative du
fonctionnement
 Pauvre Pronostic: Symptômes persistants, dysfonctionnement marqué
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PRONOSTIC DES PATIENTS PREMIER
ÉPISODE
Facteurs de bon pronostic:
 Observance au traitement – surtout la médication dès le début et sans
interruption
 Réponse favorable au traitement (efficace, bien toléré)
 Peu ou pas de symptômes négatifs ou cognitifs persistants
 Début abrupte de la psychose et résolution rapide
 Durée de la psychose non-traitée de moins de 6 mois
 Pas d’usage de cannabis et autres drogues illicites
 Bon fonctionnement pré morbide
Facteurs de mauvais pronostic:
APPROCHE CLINIQUE ET PRISE
EN CHARGE INITIALE
 Le contraire des facteurs ci-hauts
LA PRISE EN CHARGE
LA PRISE EN CHARGE
 Faire une anamnèse complète incluant tous les aspects d’une histoire de cas médical.
Portez attention aux antécédents médicaux, psychiatriques, familiaux (5 choses: Bipolaires /
Schizophrènes / Dépression sévères / Toxicomanie / Suicides), les substances (drogues
etc…), la médication, les allergies, le contexte social actuel incluant le réseau de soutien.
 Demander au patient de parler avec un membre de sa famille / un
proche pour obtenir de l’information complémentaire.
 Adopter une attitude d’écoute sérieuse. Éviter l’humour ou d’être trop familier avec les
paranoïdes. Donner l’impression de vouloir comprendre et aider. Attention à votre non
verbal (si vous avez l’aire inquiet – il va minimiser les sx)
 La maladie actuelle devrait établir une chronologie des symptômes et du
dysfonctionnement. Questionner aussi les éléments dépressifs, les symptômes négatifs, le
déclin dans le fonctionnement et tenter d’éliciter tous les éléments psychotiques
mentionnées précédemment. Y a t’il consommation? Questionner la routine quotidienne,
les intérêts. Faire une revue des sx psych: Appétit, Poids, Sommeil, Fatigue, Concentration,
Mémoire, Sx Dépressifs, Manie …
 Demander au patient de vous attendre à la salle d’attente quelques
moments.
 *Établir le degré de risque et le contexte requis pour prendre en charge
le patient en ce moment. (Externe, Urgence, Police etc…)
 Terminer avec une exploration des idées suicidaires et de violence.
LA PRISE EN CHARGE
LA PRISE EN CHARGE
BILAN RECOMMENDÉ DANS LES LIGNES DIRECTRICES
 Revoir le patient en résumant votre compréhension du problème.
 Informez-lui qu’il présente des symptômes de psychose qui nécessitent
une investigation supplémentaire et une prise en charge.
 Expliquer brièvement ce qu’est la psychose en faisant le lien avec ses
symptômes.
 Fournir de la psychoéducation et répondre aux questions.
 Offrir de rencontrer ou d’appeler un membre de la famille s’il le
souhaite ou bien de l’inviter au prochain RV .
 Examen Physique: SVs, Poids, Taille, Morphologie, Examen général, Examen
neurologique de dépistage (inclure les NCs), notez tout sx EPS (tremblement,
rigidité, mouv involontaire etc…)
 Neuroimagerie: Minimum un CT-Scan pour un 1e épisode ou si la présentation est
différente. Selon indice de suspicion, IRM.
 EEG: Pas pour tous les cas. Surtout si confus (éliminer délirium), si TCC, ou en cas
de suspicion d’épilepsie – mais attention! Concernant les épilepsie qui causent des
psychoses, 70% auront un EEG routine normal (si indice de suspicion – EEG
privation de sommeil / Vidéo EEG / Électrodes nasales/zygomatiques)
 ECG de base: Recommandé si jamais fait car les Rx peuvent modifier la
conductivité surtout le QTc.
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LA PRISE EN CHARGE
Laboratoires
 Dépistage de drogues urinaires
 B-HCG pour femmes
 FSC
OU
 Électrolytes, Créat, Urée
 Ca++, Mg++, PO4
 AST, ALT, PAlc, LDH, GGT, Bilirubine Totale, Albumine, INR, PTT
 TSH, T4L
 VDRL,VIH, Hépatite C
 Glycémie à jeun, Profil lipidique à jeun
 Prolactine de base
 Autres examens selon la pertinence clinique (ANA, Porphyrines etc)
LA PRISE EN CHARGE
Les Consultations
 Un premier épisode de psychose ou une psychose jamais traitée mérite
une consultation avec un médecin psychiatre.
Soutien Psychosocial
 Référé le patient au guichet d’accès en santé mentale de son CLSC
ANTIPSYCHOTIQUES DE PREMIÈRE
INTENTION
 Instaurer en monothérapie une des molécules suivantes:
 Aripiprazole (Abilify)
 Olanzapine (Zyprexa)
 Quetiapine (Seroquel)
 Risperidone (Risperdal)
 Ziprasidone (Zeldox)
 Lurasidone (Latuda)
LA PRISE EN CHARGE
 Instaurer un traitement
 Instaurer un traitement antipsychotique de première ligne approprié dès la première
visite si possible.
 Choisir un médicament antipsychotique en considérant les
comorbidités médicales et effets secondaires.
 Vous viser les symptômes psychotiques avec ce médicament. Utiliser
une médication somnifère/benzo d’appoint si anxiété ou insomnie –
n’utiliser pas l’antipsychotique comme panacée.
 Les lignes directrices laissent généralement le choix de la molécule
au clinicien.
 Le Texas Medication Algorithm Program (TMAP) est plus spécifique
…
ANTIPSYCHOTIQUES DE PREMIÈRE INTENTION
Médicament
Dose initiale
Titration
Dose cible
Dose Max
Horaire de
prise
Aripiprazole
(Abilify)
10-15 mg/j
5-10 mg q 2
sem
10-30 mg/j
30 mg/j
1 fois par jour
en AM
Olanzapine
(Zyprexa)
5-10 mg/j
5 mg q sem
10-20 mg/j
30 mg/j
1 fois par jour
souvent HS
Quetiapine
(Seroquel)
50 mg/j
300 mg q 3-7 j
300-800 mg/j
800 mg/j
Divisé 2 fois
par jour
Risperidone
(Risperdal)
1-2 mg/j
1 mg q 2-3 j
2-6 mg/j
16 mg/j
1 fois par jour
Ziprasidone
(Zeldox)
40-80 mg/j
20-40 mg q 2-3
j
80-160 mg/j
160 mg/j
Divisé 2 fois
par jour avec
un repas
Lurasidone
(Latuda)
40 mg/j
40 mg q 2-3 j
40-160 mg/j
160 mg/j
1 fois par jour
avec un repas
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LA PRISE EN CHARGE
LES APAPS UN CHOIX INTERESSANT
 Revoir le patient aux deux semaines jusqu’à ce qu’il soit
stable.
 Tenter d’impliquer les membres de son réseau de soutien
dans les soins.
 Les antipsychotiques à action prolongés (injectables, IM) représentent
des choix interessants pour le patient et peuvent être discuté assez
précocément dans la prise en charge.
 Des études Canadiennes et internationales démontrent de façon non-
équivoque que les patients atteints de schizophrénie, trouble
schizoaffectif ou trouble bipolaire avec éléments psychotiques ont:
 Beaucoup moins de rechutes
 Assurer vous de la prise en charge psychosociale par le
CLSC.
 Un meilleur contrôle sur leur symptômes
 Une récupération fonctionnelle plus rapide
 Un meilleur fonctionnement et pronostic
 Moins d’hospitalisations, d’arrestations, d’itinérence
LES APAPS UN CHOIX INTERESSANT
 Les APAPs ont moins d’effets secondaires liés aux pics de dose des oraux.
 365 j par année ou 12 fois par année.
ANTIPSYCHOTIQUES DE PREMIÈRE INTENTION
Médicament
Dose initiale
Maintien
Cibles Posologiques
Couverture Orale
Initale
Invega Sustenna
150mg IM j0
100mg IM j4-7
Ensuite
50-150mg q
28j
Dose habituelle 100mg
q 28j
*ajustements selon
réponse et tolérabilité
q 1-2 mois
Selon la monographie:
Non
En pratique, souvent on
couvre jusqu’à la 2e
injection (dose de
charge)
Abilify Maintena
400mg IM
Ensuite
300-400mg IM
q 28j
Dose habituelle 400mg Oui; 10-20mg po abilify x
q 28j
14j.
*ajustements selon
réponse et tolérabilité
q 1-2 mois
Ensuite 2550mg IM
q2sem
Dose habituelle 37.550mg q 2sem
 Permet d’éviter l’interrogation constante des proches « as tu pris tes
pillules »
 Permet un style de vie moins régimenté avec préservation de la réponse
 Offre une discretion accrue (pas de fioles de pillules à transporter chez la
blonde ou le copain)
 La plupart des patients qui choisissent / acceptent les injectables, les
continuent par choix.
 Dans ma pratique je n’ai que deux patients qui prennent un APAP par
ordonnance de traitement. Les autres les choisissent et les continuent.
ALGORITHME POUR L’UTILISATION D’ANTIPSYCHOTIQUES
DANS LE TRAITEMENT D’UN ÉPISODE PRÉCOCE
1re intention
Antipsychotique de
deuxième génération
•
•
AP par voie orale ou
APAP
•
APAP si non utilisé auparavant
Oui; Risperdal x 21j.
RECOMMANDATIONS DU GROUPE DE
TRAVAIL CANADIEN
 Recommandations canadiennes sur l’emploi des antipsychotiques injectables
à libération prolongée1 :
ADG APAP
En cas de réponse à
l’AP oral
(Jusqu’à 4 semaines)
En cas de réponse partielle ou d’absence de réponse
2e intention
Antipsychotique de
deuxième génération
Risperdal Consta 25mg IM q
2sem
ADG APAP
En cas de réponse à
l’AP oral
(Jusqu’à 4 semaines)
En cas de réponse partielle ou d’absence de réponse
Une utilisation accrue des APAP, surtout au stade précoce des
troubles psychotiques, pourrait prévenir les rechutes chez les
patients vulnérables, prolonger les périodes de rémission et
faciliter l’engagement dans les interventions psychosociales et
la réadaptation chez des patients autrement peu susceptibles
de participer à ces aspects du traitement.
 Les APAP permettent de détecter rapidement la non-adhésion apparente et
d’éliminer la non-adhésion cachée2
3e intention
Clozapine
RM PROCYSHYN©
A GI D O, ET AL. J CLIN PSYCHIATR Y
2 0 1 1 ; 7 2 ( 1 1 ) :1 43 9 - 14 4 4.
MA LLA A , ET AL. CAN J PSYCHIATR Y 2013;58(5 SU PPL. 1):30S-35S);
F E N T O N W S , E T A L . S C H I Z O P H R B U L L 1 9 9 7 ; 2 3 ( 4 ) :6 3 7 -5 1 .
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2016-06-01
ALGORITHME QAAPAPLE SUR L’UTILISATION DES APAP DANS LE TRAITEMENT DE LA
SCHIZOPHRÉNIE – CONSENSUS D’EXPERTS DU QUÉBEC
* D ’ A P R È S L ’ A L G O R I T H ME Q A A P A P L E , S E L O N
L ’ A SSOC IATION D ES MÉD EC I NS PSYC HI A TRES
D U QU ÉBEC
D ’A PRÈS : ZHORNI TSKY S, ET AL. SCHIZOPHR
R E S T R E A T M E N T . 2 0 1 2 : 4 0 7 1 71 .
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