La SchizophréniE - Unité de médecine familiale

2016-06-01
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LA SCHIZOPHRÉNIE
ET LA PSYCHOSE
James-Peter O’Donnell, M.D. FRCPC
Médecin Psychiatre – CISSSO-Hôpital de Gatineau
OBJECTIFS
Éléments clés définissant les troubles psychotiques
Les troubles psychotiques
La schizophrénie
Épidémiologie et facteurs de risque
Pathogénèse de la schizophrénie
Modes de présentation de la schizophrénie
Évolution de la maladie
Approche clinique et prise en charge initiale
ÉLÉMENTS CLÉS DÉFINISSANT LES
TROUBLES PSYCHOTIQUES
CINQ ÉLÉMENTS CLÉS
Idées délirantes
Hallucinations
Pensée désorganisée (discours désorganisé)
Comportement grossièrement désorganisé
incluant la catatonie
Symptômes négatifs de la psychose
IDÉES DÉLIRANTES
Une idée délirante (ou un délire) est une croyance inébranlable fondée
sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure,
fermement soutenue en dépit de l'opinion très généralement partagée
et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du
contraire.
Lorsque intense, la pensée de la personne est envahie. Il revient
souvent au sujet, il fait des liens (associations) ou interprète en fonction
du délire. Ça devient une rumination obsédante qui affecte son
comportement et ses activités. Son interprétation du monde est
perturbé en fonction du délire. La personne peut commencer à agir
sous l’influence du délire et non de la réalité.
IDÉES DÉLIRANTES
Thèmes délirants fréquents:
Persécution: délire dans lequel le thème central consiste pour le sujet a être attaqué, harcelé,
trompé, persécuté ou victime d’une conspiration.
Référence: délire selon lequel les événements, les objets, ou les autres personnes de
l’environnement immédiat du sujet ont une signification particulière et inhabituelle. Ses idées
délirantes sont généralement négatives et péjoratives mais elles peuvent aussi impliquer des
thèmes de grandeur.
Grandeur: délire qui implique de la part du sujet un sentiment exagéré de son importance, de
son pouvoir, de son savoir, de son identité ou de ses relations privilégiée avec Dieu ou autres
personnes célèbres.
Jalousie: délire qui implique de l’infidélité du partenaire sexuel.
Érotomane: délire selon lequel une autre personne, habituellement de rang social plus élevé que
le sujet, est amoureuse de ce dernier.
Somatique: délire dans lequel le thème central touche le fonctionnement du corps et la
santé/maladie.
Nihiliste: délire qu’une catastrophe majeure surviendra.

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IDÉES DÉLIRANTES
Thèmes délirants bizarres: idées délirantes que la propre culture du sujet
considérerait comme tout à fait invraisemblable et qui ne sont pas dérivés de
l’expérience humaine quotidienne.
Exemples:
Des micro puces, microphones, caméras ou autres engins on été implantées dans le corps du sujet
à son insu.
Des organes internes ont été enlevés ou remplacés sans cicatrices et à l’insu du sujet
Pensées imposées: délire selon lequel certaines pensées d’un sujet ne lui appartiennent pas mais
ont plutôt été introduites dans son esprit.
Divulgation de la pensée: délire selon lequel les pensées du sujets sont diffusés si fort qu’elles
peuvent être perçu par d’autres
D’Influence: délire dans lequel les sensations, les impulsions, les pensées ou les actions sont
ressentis comme n’étant pas propres au sujet mais imposés par une force extérieure.
HALLUCINATIONS
Le sujet éprouve des perceptions ou des sensations sans qu’aucun stimulus
extérieur les fasse naitre.
Les hallucinations dans les troubles psychotiques sont vives, claires et ayant
souvent la même intensité et le même impact que les perceptions réelles.
Le sujet ne peut pas contrôler les hallucinations.
Auditives > Visuelles > Tactiles > Cénesthésiques > Olfactives/Gustatives
Les hallucinations auditives sont les plus fréquentes de loin (50-70%)
Souvent des voix
Familières ou non
Distincte des pensées du sujet
Doivent survenir dans un sensorium clair (**Pas en délirium)
Les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques ne sont pas forcément
psychotique (normal, narcolepsie, alcool etc…)
DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
On détermine l’organisation de la pensée par le langage et le discours du
sujet.
Le sujet ne peut plus établir, entre ses idées, de liens ou une suite logique
qui permettent de communiquer clairement avec les autres. Tantôt ses idées
sont incohérentes, tantôt elles disparaissent temporairement (blocages).
Lorsqu’elle parle, la personne saute du coq à l’âne ou peut avoir de la
difficulté à communiquer clairement et logiquement.
Tangentialité (moins sévère)
Associations relâchées (le lien entre les idées est difficile à suivre)
Associations idiosyncratiques (on remarque que le patient croit que son
discours est parfaitement cohérant et logique à cause de liens
idiosyncratiques – souvent en lien avec un délire)
DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
Associations par assonnance: Liens faits entre deux mots ou phrases
parce qu’ils contiennent les mêmes sons ou ils rimes ensembles.
Blocages de la pensée: Le sujet cesse de parler et fige en plein discours.
Lorsqu’il recommence à parler, ce qu’il dit ne suit pas le discours avant
le blocage.
Neologismes
Incohérance ressemblant à une aphasie de wernicke. La distinction est
que toute la pensée est incohérante – déssins, chiffres etc...
La désorganisation se voit dans les écrits des patients
DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE

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DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE
COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT
DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE
Le sujet présente une variété de comportements inappropriées qui sont hors de
caractère pour le sujet
Tenue bizarre, négligée, excentrique ou inapproprié au climat
Hygiène très négligée. Engelures/plaies négligées.
Comportements infantiles ou régressés (niaiseries etc…)
Maniérismes et stéréotypies étranges et répétés
Comportements sociaux inappropriés
Désinhibition sexuelle, masturbation publique, attouchements
Hostilité, Agitation et Agressivité imprévisibles
COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT
DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE
Régression du fonctionnement des AVDs et AVQs. Le sujet peut
éprouver énormément de difficulté à terminer une tâche apparemment
routinière, comme prendre un bain, s’habiller convenablement et
préparer des repas simples.
Au cours de la phase aiguë de la maladie, les personnes sont
habituellement incapables de planifier leurs journées et d’accomplir des
tâches qu’elles exécutaient auparavant sans problème.
Cette catégorie de symptômes Inclue également les comportements
catatoniques
COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT
DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE
Comportements Catatoniques:
Réduction marquée de l’interaction avec l’environnement
Résistance aux instructions ou aux manœuvres (négativisme)
Postures étranges gardées pendant longtemps
Absence de réponse à l’environnement (ils s’en souviennent!)
Mutisme
Stupeur catatonique
Regard fixe
Grimaces ou rires
Echolalie ou Échopraxie
Agitation catatonique (activité psychomotrice excessive sans but)
COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT
DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE
SYMPTÔMES NÉGATIFS DE LA PSYCHOSE
Les symptômes négatifs reflètent le déclin des fonctions cognitives
normales et se traduisent par une altération:
 Des fonctions cognitives complexes d'intégration :
Altération des fonctions exécutives
Difficultés de concentration
Pauvreté du langage spontané (Alogie)
Du comportement moteur:
Avolition / Aboulie / Apragmatisme
Amimie
Du fonctionnement social ou émotionnel:
Altération de la vie en relation avec proches, familles, couple (Asocialité)
Abrasement des affects et de la motivation (athymhormie) ou encore une
absence de plaisir (anhédonie).

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CINQ ÉLÉMENTS CLÉS
Idées délirantes
Hallucinations
Pensée désorganisée (discours désorganisé)
Comportement grossièrement désorganisé
incluant la catatonie
Symptômes négatifs de la psychose
LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Trouble de la personnalité schizotypique
Trouble délirant
Érotomane, Grandiose, Jalousie, Persécutoire, Somatique, Mixte,
Non spécifié
Avec ou sans contenu bizarre
Trouble psychotique bref (un jour – un mois)
Avec ou sans stresses marqués
Avec ou sans un début en postpartum
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Trouble schizophréniforme (un mois à 6 mois)
Avec ou sans des facteurs de bon pronostic
Schizophrénie
Trouble schizoaffectif
Type bipolaire ou dépressif
BON PRONOSTIC – DEUX OU PLUS:
•Début des symptômes psychotiques importants à
l’intérieur d’un délai de 4 semaines suivant le premier
signe de changement du comportement ou du
fonctionnement
•Confusion et perplexité
•Bon fonctionnement social et occupationnel
prémorbide
•Absence d’émoussement de l’affect
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Trouble psychotique induit par une substance
Début en intoxication ou en sevrage
Trouble psychotique associé à une condition médicale autre
Avec idées délirantes / Avec hallucinations
Catatonie associée à un autre trouble mental
Catatonie associée à une condition médicale générale
Catatonie non spécifiée
TROUBLES PSYCHOTIQUES
Troubles psychotiques autres spécifiés
Hallucination auditives persistantes (dans l’absence d’autres
symptômes)
Trouble délirant avec épisodes thymiques surajoutés
Syndrôme de psychose attenuée
Idées délirantes chez le partenaire d’un sujet ayant un trouble
délirant (folie à deux)
Trouble psychotique non spécifié

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LA SCHIZOPHRÉNIE
LES CRITÈRES DIAGNOSTICS
DSM-5
American Psychiatric Association - 2013
•Révision complète de la littérature scientifique
•Mise au point des diagnostics en psychiatrie
•Élimination des diagnostics non supportés par la
science
•Définition de plusieurs états autres spécifiques pour
étude ultérieur
•Élimination des 5 axes: On pose les diagnostics et on
énumère les stresses – comme dans le reste de la
médecine
•En annexe: plein d’outils et échelles cliniques utiles et
pratiques
•Traduction française disponible ainsi que le Mini DSM-
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SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES
DIAGNOSTICS
A. Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des
manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une
partie significative du temps pendant une période d’au moins un
mois (ou moins quand elles répondent favorablement au
traitement). Au moins une des ces manifestations est (1), (2) ou (3).
:
1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Pensée désorganisée (discours désorganisé)
4. Comportement grossièrement désorganisé incluant la catatonie
5. Symptômes négatifs de la psychose
SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES
DIAGNOSTICS
B. Dysfonctionnement social/des activités : Pendant une partie
significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou
plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail,
les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont
nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la
perturbation (ou, en cas de survenue dans l'enfance ou
l'adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation
interpersonnelle, scolaire, ou dans d'autres activités auquel on
aurait pu s'attendre).
SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES
DIAGNOSTICS
C. Durée : Des signes permanents de la perturbation persistent
pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre
au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent
favorablement au traitement) qui répondent au Critère A (c.-à-d.,
symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de
symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes
prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent
se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux
ou plus des symptômes figurant dans le Critère A présents sous une
forme atténuée (p. ex., croyances bizarres, perceptions
inhabituelles).
SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES
DIAGNOSTICS
D. Exclusion d'un Trouble schizo-affectif et d'un Trouble de l'humeur
: Un Trouble schizo-affectif et un Trouble de l'humeur avec
caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit (1) parce qu'aucun
épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n'a été présent
simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si
des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la
phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des
périodes actives et résiduelles.
E. Exclusion d'une affection médicale générale/due à une substance :
La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une
substance (c.-à-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou à
une affection médicale générale.
F. Relation avec un Trouble envahissant du développement : En cas
d'antécédent de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant
du développement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est fait
que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont
également présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles
répondent favorablement au traitement