des Journées Françaises de Radiologie

le Mardi 23 octobre
jfr.radiologie.fr
des Journées Françaises de Radiologie
Editorial
Alain Rahmouni - Président du SRH
L’équipement médical, outil
incontournable de la médecine
moderne
Vous avez été nombreux à nous faire part dans vos
hôpitaux d’une annulation de projets d’équipement
d’imagerie ou d’une diminution majeure des budgets
d’équipements médicaux incluant l’imagerie.
Sacrifier les budgets d’équipements médicaux traduit
une coupable ignorance de la médecine du 21e siècle
basée sur la technologie : radiologie interventionnelle,
robots chirurgicaux, scanner, IRM, appareils de biologie,
etc. Avec ces machines, les équipes radiologiques
améliorent au quotidien le service médical rendu aux
patients. Pourquoi depuis plus de 20 ans toutes les organisations de la radiologie doivent-elles inlassablement
se battre pour avoir plus de scanners et d’IRM soumis à
autorisation ? Cette question concerne chaque médecin
et au-delà, chaque citoyen, qui doivent faire savoir que
le plateau dit « médico-technique » est le cœur d’un
hôpital moderne.
Les modes d’achat des équipements médicaux de nos
hôpitaux sont contraints par le code des marchés publics
qui s’applique aux équipements médicaux, de la même
manière qu’aux autres investissements de l’État : la
complexité des réglementations ne favorise pas l’adaptation et les solutions innovantes. Le ministère de la Santé
a mis en place des groupes de travail pour améliorer la
performance des achats hospitaliers (projet PHARE). Nul
doute que les conclusions seront qu’il est possible de
mieux faire, posant alors le problème des pertes financières du passé. Le CA du SRH fera ses propositions
de solutions innovantes au cours d’une conférence de
presse, et nous espérons être entendus.
Je termine mon mandat de Président du SRH. J’ai
voulu – avec Pascal Beroud, Vincent Hazebroucq, Frank
Boudghene et tous les membres du CA que je remercie
beaucoup pour leur travail ainsi que Carole Masson,
notre chargée de mission et de communication –, structurer les actions du CA, favoriser les échanges avec toutes
les composantes et partenaires de la radiologie, et expliquer aux syndicats hospitaliers multi-catégoriels notre
démarche. Pascal Beroud sera candidat à la présidence
du SRH ; je suis donc très confiant en l’avenir du SRH,
force de proposition indispensable à la promotion de
notre discipline : les valeurs de la radiologie hospitalière
et le service médical rendu par les radiologues hospitaliers sont inestimables. Le travail étroit avec le CERF et la
SFR a été naturel puisque la recherche et l’enseignement
sont une des spécifiés de la radiologie hospitalière et le
fondement de l’avenir de notre discipline, auquel tous
les membres du G4 sont attachés. Je remercie tous les
membres du G4 et son président Jean-Pierre Pruvo, secrétaire général de la SFR qui réunit admirablement tous les
radiologues, pour leur travail et les actions communes de
promotion de notre belle discipline.
Le Guide du bon usage des examens
d’imagerie médicale
P Grenier • Coordonnateur du Guide
C
ette mise à jour aura fait l’objet d’une refonte complète
des recommandations et des argumentaires du guide
publié en 2005. La méthodologie fut tout aussi rigoureuse
que lors de la précédente édition. Il s’agit de la méthode
du consensus formalisé entre experts (version longue)
recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette
méthode repose sur l’élaboration de recommandations selon
trois phases : une phase de rédaction, comprenant l’analyse
de la littérature des 10 dernières années après interrogation
des bases de données, la rédaction des argumentaires
et la proposition des recommandations. La phase de
cotation consiste à soumettre ces recommandations et les
argumentaires à un groupe multidisciplinaire, comprenant
non seulement des imageurs, mais aussi des médecins et
des chirurgiens spécialistes, et des médecins généralistes.
Au terme d’une première cotation, les membres du groupe
multidisciplinaire se réunissent physiquement pour obtenir
un consensus. Au terme d’une deuxième cotation, les
recommandations amendées sont soumises à un groupe
multidisciplinaire plus large. Cette dernière phase, dite de
lecture, permet d’ajuster encore quelques amendements
sur les recommandations qui sont ensuite définitivement
validées par le comité de pilotage (cf. schéma).
Le guide comprend 400 items (chaque item représente
un symptôme ou une pathologie) rédigés par 14 groupes
spécialisés (spécialité d’organe). Pour chaque item, les
différentes méthodes d’imagerie proposées sont assorties
d’un niveau d’indication (indiqué, examen spécialisé,
Les trois phases de la méthode du « consensus formalisé » pour la
rédaction du guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
Novembre 2009
1ère phase
14 groupes rédactionnels
- Radiologues et médecins nucléaires
- Liste des items
- Base de données
- Analyse de la littérature
- Rédaction (recommandations et argumentaires)
2ème phase
14 groupes de travail
multidisciplinaires
- Radiologues et médecins nucléaires + cliniciens
- Cotation itérative des recommandations
- Réunions plénières
3ème phase
14 groupes de lecture
multidisciplinaires
- Radiologues et médecins nucléaires + cliniciens
- Cotation par correspondance
- Consensus final validé par comité de pilotage
Guide du bon usage
des examens d’imagerie
Octobre 2012
indiqué seulement dans des cas particuliers, non indiqué
initialement, non indiqué), d’un niveau de preuve (A, B,
C), de commentaires, et enfin d’un niveau de dose pour les
modalités délivrant des radiations ionisantes (0-IV selon
l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire). Plus
de 800 médecins auront été impliqués dans la rédaction
de ce document, non seulement des experts radiologues et
médecins nucléaires, mais aussi tous les experts cliniciens
désignés par les sociétés savantes sollicitées pour participer
aux phases de cotation et de relecture.
Initialement créé pour répondre à une obligation
réglementaire de radioprotection des patients (principe de
justification de la Directive EURATOM 97/43, transposée
Suite page 2
Journées Françaises
de Radiologie Diagnostique
et Interventionnelle
Une session du diplôme Européen
"EDiR" s'est déroulée pendant les JFR
2012, avec 35 participants dont 20
Français.
Sommaire
Le Guide du bon usage des examens
d’imagerie médicale
1
La Société Française de Physique Médicale
2
Guide des bons usages en sénologie interventionnelle
3
La SFR Honore Roger Husson
4
JFR 2012, une communication scientifique sous
l’angle de l’interventionnel
5
Pensez à le noter dès à présent dans votre agenda !
Le radiologue doit aussi être un interventionnel
5
Rendez-vous du 18 au 22 octobre 2013
Nouvelles techniques d’imagerie en RI
6
Les métastases hépatiques
7
Analyse du regard du radiologue
8
61
2013
èmes
PALAIS DES CONGRES - PARIS
Reportages
11– 12
3
2
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Suite de la page 1
en droit français en 2003), ce guide est devenu un
véritable référentiel de bonnes pratiques à l’usage
des médecins qui sont amenés à demander ou à
réaliser des examens d’imagerie médicale. Très
attendu par les tutelles, le guide devrait faire l’objet
prochainement d’une labellisation par la HAS.
Cette version a reçu, comme la première, un fort
support de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN)
qui voit dans ces recommandations une évolution
de plus en plus marquée de l’utilisation des
méthodes non irradiantes.
Tel qu’il est conçu, ce guide du bon usage
pourra être utilisé comme référentiel dans le
cadre de programmes d’évaluation des pratiques
professionnelles, voire de programmes de
développement professionnel continu, dont
certains sont actuellement en préparation à la
HAS. Enfin, rien n’empêche que ce guide soit aussi
utilisé pour la formation des jeunes médecins. C’est
aux universitaires d’en trouver l’usage.
Disponible en ligne et téléchargeable, le guide
pourra être régulièrement mis à jour et, à très court
terme, accessible sur tablettes et smartphones. La
conception du logiciel qui porte le guide devrait
permettre à terme une connexion, voire une
intégration dans des systèmes d’aide à la décision.
En résumé, grâce à l’effort important
fourni par tous les contributeurs,
le Guide du bon usage des
examens d’imagerie médicale sera
très prochainement disponible,
facilement accessible et adaptable au
fil des changements de pratique. On
ne peut qu’ espérer que cette nouvelle
version connaîtra une large diffusion et que tous
les professionnels n’hésiteront pas à l’utiliser. ■
Niveau 2
Stand
217
La Société Française de
Physique Médicale
R Plantade •
L
L
a Société Française de Physique Médicale
(SFPM) est une société savante regroupant
les spécialistes en radiophysique médicale
(PSRPM), appelés plus souvent « physiciens
médicaux ».
Ces physiciens médicaux interviennent dans
les domaines où la physique est associée à la
pratique de la médecine, principalement dans
les secteurs mettant en œuvre les rayonnements
ionisants à visée thérapeutique et diagnostique.
Ce sont des scientifiques spécialistes des
rayonnements ionisants qui mettent leurs
connaissances au service des patients, des
professionnels et du public.
Les missions des physiciens médicaux sont de
s’assurer que les équipements, les données et
procédés de calculs utilisés pour déterminer et
délivrer les doses, dans toutes les procédures
d’exposition aux rayonnements ionisants, sont
appropriés. Leur domaine de compétence
concerne la dosimétrie des patients, le
développement et l’utilisation de techniques
et d’équipements complexes, l’optimisation et
l’assurance de qualité incluant le contrôle de
qualité des dispositifs médicaux. Tout cela dans
une démarche de qualité, de gestion des risques
et de sécurité du patient. La radioprotection des
patients est le cœur du métier des physiciens
médicaux, quel que soit le domaine d’utilisation
des rayonnements ionisants.
TM
TM
www.supersonicimagine.fr / [email protected]
Compte-rendu du groupe de travail de la Société Française de Mastologie
et d’Imagerie du Sein
V Marchesi • Vice-président de la SFPM en lien avec la formation et l'enseignement
Qualité d’image
exceptionnelle
•
Innovations :
Élastographie ShearWave
et Doppler UltraFast
Foie - Prostate - Thyroïde - Vasculaire
Musculo-tendineux - Abdomen - Gynécologie
Sein - Sein 3D - Pédiatrie
Guide des bons usages en sénologie interventionnelle
Les techniques d’imagerie médicale deviennent
de plus en plus performantes, mais aussi
complexes, et peuvent conduire parfois à
délivrer des doses de rayonnement importantes.
L’utilisation
d’installations
radiologiques
nécessite de plus en plus de faire appel à des
physiciens médicaux à des fins d’optimisation
des procédures, d’assurance de qualité des
équipements et de formation/conseil des
praticiens et paramédicaux. À ce titre, réuni
depuis fin 2010, un groupe de travail ASN/
SFPM publiera bientôt un rapport concernant
l’identification des tâches de physique médicale
en imagerie, en y associant des recommandations
en termes de dimensionnement des effectifs.
La SFR et la SFPM participent ensemble à
de nombreux groupes de travail sous l’égide de
l’ASN, l’IRSN, la HAS, l’ANSM dans l’objectif
commun de renforcer la radioprotection du
patient en radiologie.
Les liens se renforcent entre la SFR et la
SFPM : d’une part la SFPM a été conviée par
la SFR pour la mise à jour du Guide du bon
usage des examens d’imagerie, notamment pour
la cotation du niveau de dose efficace de tous les
examens, d’autre part la SFR invite les membres
de la SFPM aux JFR 2012.
site internet : www.sfpm.asso.fr ■
Nice
a détection croissante de lésions
infracliniques par le dépistage a favorisé
le développement de gestes interventionnels
guidés par l’imagerie, pour lesquels la SOFMIS
a rédigé les recommandations suivantes.
Environnement, points communs,
prérequis
À l’exception des destructions tumorales, il s’agit
de procédures légères (niveau 1), réalisées en
ambulatoire dans un environnement médicalisé
simple, chez des patientes dénuées de risque
particulier.
Une formation initiale de 20 procédures par
type de guidage sous contrôle d’un spécialiste
puis la réalisation de 25 procédures annuelles
sont souhaitables au maintien de compétence.
En plus de cela, pour les biopsies sous IRM,
3 procédures de formation initiale puis 10
procédures annuelles par site sont jugées
suffisantes. Les indications du type de geste
et de guidage seront validées en amont de la
procédure par une révision du dossier :
• clinique en recherchant d’éventuels
traitements
anticoagulants,
allergies,
séroconversion, insuffisance rénale ;
• radiologique en s’appuyant sur un
référentiel validé, éventuellement lors d’une
consultation clinique par le radiologue ou
d’une RCP (macrobiopsies ou destruction
tumorale).
Une information claire, orale et écrite, est
délivrée à la patiente sur le déroulement de
la procédure, les limites et les risques, et son
consentement éclairé sera obtenu avec traçabilité
de cet accord dans son dossier clinique et/ou le
compte-rendu de la procédure interventionnelle.
Lors du geste interventionnel, le radiologue
doit disposer de l’ensemble des renseignements
cliniques et du dossier radiologique, contrôler
les différents points de sécurité (identification
du patient, validation du geste, topographie,
contre-indications) et respecter des règles
d’asepsie rigoureuse.
Communiquer avec la patiente avant, pendant
et après le geste facilite la procédure et limite le
risque de complications.
L’anesthésie locale est inutile pour les
ponctions, souvent utilisée pour les repérages et
indispensable pour les biopsies.
Chaque fois que possible seront privilégiés
le guidage échographique (coût, absence
d’irradiation, contrôle en temps réel du geste) et
le trajet le plus court.
Les foyers de calcifications et les clips seront
généralement abordés sous mammographie
tandis que le guidage IRM (ou TDM) sera
réservé aux anomalies sans traduction mammoéchographique formelle.
En fin de procédure, un pansement sera mis en
place et des consignes orales et écrites seront
données à la patiente (gestion des complications
et communication des résultats).
Dans le compte-rendu seront décrits la lésion
(taille, aspect) et sa localisation (rayon, distance
par rapport au mamelon, profondeur), le mode
de guidage, la voie d’abord, la dose éventuelle
et les références du matériel utilisé (sonde, fil,
clip, marque, lot, date de péremption). Leurs
étiquettes pourront être collées dans un dossier
conservé par la structure où le geste a été effectué
(double traçabilité).
Les complications consistent essentiellement
en des saignements, généralement mineurs. Un
exceptionnel pneumothorax peut survenir pour
des lésions profondes avec une voie d’abord non
parallèle à la paroi thoracique.
En cas de prélèvement, la synthèse des résultats,
leur degré de concordance et la conduite à tenir
seront consignés dans un compte-rendu écrit
par le radiologue ou lors d’une RCP et adressés
aux médecins prescripteur et référent. Ces
résultats pourront être expliqués à la patiente,
notamment par le radiologue lors d’une visite
post-procédure. En cas de malignité, elle sera
rapidement orientée (<7j) vers une structure
spécialisée.
Macrobiopsies
Technique de référence pour les foyers
de microcalcifications, les macrobiopsies
permettent d’éviter un geste chirurgical pour
des lésions finalement bénignes, et d’obtenir
un diagnostic histologique préopératoire des
lésions malignes (Fig. 1). Elles sont indiquées
pour des lésions infracliniques indéterminées
(BI-RADS4) ou très suspectes (BI-RADS5),
voire probablement bénignes (BI-RADS3) en
cas de contexte à risque.
Réalisées avec une sonde de 7-12G assistée par le
vide, elles fragmentent la cible par prélèvements
successifs de 0,1-0,3g. Parallèlement, les
macrobiopsies monobloc ramènent, avec un
panier de 1-2cm, un prélèvement unique de
1-3g.
Des clichés de la sonde (échographie, stéréotaxie)
ou du coaxial (IRM) en place sont effectués.
Pour les foyers, une radiographie des prélèvements
est indispensable afin de confirmer leur
échantillonnage. Les microcalcifications doivent
y être visibles et ressembler aux calcifications
visées.
Le nombre de prélèvements doit s’adapter à
la taille lésionnelle, au calibre utilisé et à la
qualité du ciblage. Ainsi pour des foyers de
microcalcifications< 15mm, 6 prélèvements avec
un calibre ≤10G et 12 prélèvements avec un
calibre >10G, permettraient un échantillonnage
optimal.
Un clip doit être déposé en cas d’exérèse
complète ou subtotale de la lésion, de doute
topographique ou de guidage IRM.
Deux clichés orthogonaux de mammographie
sont requis au décours du geste (dans la même
session ou de préférence lors de la remise des
résultats) pour apprécier le pourcentage de
microcalcifications prélevées et/ou contrôler
le positionnement correct d’un clip (risque de
déplacement lors de la décompression du sein).
Repérage préopératoire
L’ objectif étant d’aider le chirurgien à prélever
une lésion mammaire infra-clinique, la
précision et la stabilité dans le temps du repère
conditionnent le succès de l’intervention, c’està-dire l’obtention de marges saines en un seul
acte chirurgical. Pratiqué dans les 24h précédant
l’intervention, il associe volontiers plusieurs des
repères suivants :
• le marquage cutané consiste à dessiner au
Fig. 1 – Macrobiopsie sous guidage stéréotaxique. Le geste est
effectué chez une patiente installée en procubitus sur table
dédiée.
feutre non lavable la projection sur la peau
à l’aplomb de la lésion, chez une patiente
en position chirurgicale (décubitus dorsal
strict, bras homolatéral à 90°) ;
• le repère métallique correspond à un fil,
repositionnable ou pas, coulissant dans une
aiguille tutrice de 18-21G. Son extrémité
est recourbée pour assurer son ancrage dans
le tissu mammaire. Le repère doit être situé
à moins de 10mm de la cible sur deux vues
orthogonales, avec un taux d’échec inférieur
à 1%. Il est ensuite immobilisé à son point
d’entrée cutané, enroulé sur lui-même puis
protégé par un pansement sans coller à
celui-ci. Si le positionnement est incorrect,
un repositionnement ou la pose d’un second
repère doit être réalisé. Plusieurs repères
sont parfois nécessaires pour circonscrire
une plage étendue de microcalcifications ou
des lésions multifocales ;
• l’injection intra- ou péri-lésionnelle de
colorant (bleu, charbon) ou de colloïde
marqué (technetium), éventuellement
associé à un produit de contraste iodé, n’est
utilisable qu’en cas de lésion unifocale.
L’utilisation du bleu patenté nécessite un
environnement capable de prendre en
charge un choc anaphylactique (risque
1-3%).
Certains documents iconographiques sont
requis :
• si un repère radio-opaque a été déposé (fil,
iode, clip), 2 clichés mammographiques
orthogonaux sont réalisés au décours de la
procédure (avec marquage radio-opaque
du mamelon ou du point d’entrée cutané
pour certains chirurgiens). Ces clichés sont
facultatifs en cas d’injection de colloïde
seul, recommandés pour les lésions visibles
seulement à l’échographie et indispensables
dans tous les autres cas ;
• une radiographie orientée de la pièce
opératoire (type faxitron) pour les
calcifications ou les clips est nécessaire.
Pour les masses, une radiographie ou une
échographie de la pièce peuvent parfois être
utiles. Cette radiographie sera, chaque fois
que possible, interprétée par un radiologue.■
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5
4
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
La SFR honore Roger Husson
« Le radiologue doit aussi être un interventionnel »
F Joffre •
Vendredi 19 octobre, lors de l'ouverture des 60èmes Journées Françaises de Radiologie,
la SFR a décerné pour la première fois sa médaille d'honneur à un manipulateur.
Roger Husson, ancien président de l'AFPPE, a reçu cette récompense des mains
des Pr. Jean-François Meder, secrétaire général adjoint, et Jean-Pierre Pruvo,
secrétaire général de la SFR. Il a réagi à cette reconnaissance à l'issue d'une
cérémonie chargée d'émotion.
« La remise de la médaille d’honneur de la
SFR, si elle m’honore, met en exergue toute
la profession de manipulateur et témoigne du
rôle qu’elle a su prendre auprès des radiologues.
Mes 35 ans d’exercice, dont 25 ans d’action au
sein de l’AFPPE, me permettent de mesurer
l'évolution de notre profession. évolution à
travers les textes législatifs, avec l’inscription de
notre profession au Code de la santé publique
qui définit l’exercice illégal de la profession de
manipulateur. évolution de la formation, que
les manipulateurs ont su prendre en charge
en élaborant les référentiels d’activité, de
compétence et de formation qui vont permettre
la mise en application de la réforme LMD.
évolution de la compétence des professionnels
qui ont su s’adapter aux nouvelles technologies
et prendre leur place dans toutes les nouvelles
techniques de soins. Reconnaissance, enfin, de
la profession à travers celle de son association,
l’AFPPE.
L’avancée principale pour notre profession est
sans doute la reconnaissance du manipulateur
comme soignant à part entière dans son domaine :
actuellement, la prise en charge du patient durant
l’examen radiologique est une réalité reconnue.
La deuxième avancée est l’arrivée à maturation
de la profession nécessaire à la prise en charge
de son avenir. La mise en place du protocole
de coopération en échographie, issu de l’article
51 de la loi HPPST, en est le plus bel exemple.
Elle préfigure des possibilités d’évolution de la
profession.
De nombreuses tâches restent à accomplir :
mon successeur Fabien Voix et son équipe ne
vont pas s’ennuyer ! Il va falloir s’atteler à la
refonte des textes législatifs qui nous régissent
et qui sont obsolètes ; développer la culture
de la radioprotection ; inscrire la profession
dans le développement professionnel continu ;
participer à la mise en place de l’évaluation des
pratiques professionnelles ; anticiper l’avenir de
la profession en radiologie interventionnelle,
recherche... Enfin, pérenniser et développer
l’AFPPE afin d’apporter le maximum d’aide
au manipulateur, et lui donner une visibilité
au regard des institutions et des autres
professionnels.
De nombreux professionnels sont associés
aux réflexions qui guident l’évolution de
notre métier et de la radiologie : ASN et
IRSN pour la radioprotection, HAS pour
les guides de bonne pratique, SFR pour les
guides de bonne réalisation. De nombreuses
manifestations, qu'elles soient régionales ou
nationales, Journées scientifiques, Journées
IRM, et bientôt Journées Scanner sous l’égide
de l’AFPPE, permettent également d'enrichir
L
cette réflexion et rassemblent chaque année
plus de 5000 professionnels. La participation
des manipulateurs aux JFR leur permet en outre
d’être acteurs d'un événement important de la
radiologie.
Je tiens d'ailleurs à profiter de cet événement pour
souligner la qualité des relations que nous avons mis
en place avec le G4, avec une mention particulière à
Jean-Pierre Pruvo, Secrétaire général de la SFR, que
je remercie chaleureusement pour cette médaille et
tout le travail commun accompli. » ■
JFR 2012, une communication scientifique sous l’angle de
l’interventionnel
M-H Coste •
Directeur de l’agence MHC Communication spécialisée en communication médicale et scientifique, conseil de la SFR.
Quelles étaient vos priorités pour la communication
des JFR ?
Comment avez-vous traduit ces spécificités ?
Marie-Hélène Coste : Tout d’abord refléter la grande
diversité de la radiologie, du diagnostic au suivi des
traitements bien sûr et, pour la première fois cette année,
valoriser l’imagerie interventionnelle au cœur des JFR
2012. Il s’agissait de montrer que le radiologue dépiste,
pose un diagnostic mais aussi soigne, traite et sauve des
vies.
M-H C. : Nous avons choisi d’organiser la conférence
de presse de lancement des JFR au sein du Congrès,
à proximité du Village Interventionnel, afin que les
journalistes puissent profiter des démonstrations réalisées
sur mannequins ou simulateurs. Nous avons traité surtout
de thématiques qui illustrent le rôle croissant de l’imagerie
interventionnelle et des équipes de radiologie dans la
prise en charge de pathologies fréquentes qui « parlent à
tout le monde » :
• Anne Tardivon a ainsi fait le point sur les macrobiopsies mammaires sous guidage IRM;
• Louis Boyer et Jean-Michel Bartoli ont montré le
rôle clé du radiologue dans la prise en charge des polytraumatisés de la voie publique, aussi bien en termes de
diagnostic que de traitement, au sein d’équipes multidisciplinaires et synergiques;
• Afshin Gangi a présenté aux journalistes les techniques
de vertébroplastie et de stentoplastie qui permettent de
traiter des fractures ostéoporotiques et traumatiques
du rachis avec des bénéfices individuels et collectifs
majeurs : le patient sort de l’hôpital rapidement et
retrouve presque immédiatement toute son autonomie;
• Après l’interventionnel mis ainsi en lumière, les
journalistes ont découvert, avec Alain Luciani, les
derniers développements de l’imagerie hybride et les
promesses de l’imagerie moléculaire, fruit d’une collaboration soutenue entre radiologues et spécialistes de
médecine nucléaire;
• Enfin, Philippe Grenier a présenté la nouvelle édition du Guide du bon usage des examens d’imagerie
médicale. C’était l’occasion de démontrer l’engagement
permanent de la société savante et de ses experts pour
une sécurité et une qualité des soins optimisées, quelle
que soit l’évolution des pratiques et des technologies.
20 journalistes ont participé à cette conférence de presse :
une assistance équilibrée entre médias grand public, parmi
lesquels France Info, Top Santé, Femme Actuelle, Sciences
et Avenir, et les grands titres des médias professionnels,
dont certains ont déjà décidé d’accorder une place de
choix au Guide du bon usage des examens d'imagerie
médicale pour une diffusion la plus large possible aux
médecins prescripteurs. Bien sûr, un dossier de presse
pédagogique a été réalisé pour relayer ces messages auprès
de tous les journalistes santé de la France entière. ■
SÉANCE PROFESSIONNELLE
RELATIONS INDUSTRIE / PROFESSIONNELS DE SANTÉ :
QU’A CHANGÉ LA LOI DU 29.12.2011 ?
Mardi 23 octobre : 14h00 – 15h30, Salle 342
Président du groupe SFR-Fédération de Radiologie interventionnelle
es progrès technologiques incessants
que connaît l’imagerie médicale ont
comme conséquence un rôle de plus en plus
important de la radiologie diagnostique, mais
favorisent également l’explosion de la radiologie
interventionnelle (RI). L’image, qui est notre
« cœur de métier », permet en effet d’apporter
des informations diagnostiques incomparables
pour beaucoup de pathologies, mais elle permet
aussi au radiologue de se guider à l’intérieur de
l’organisme, de façon suffisamment précise pour
traiter ces pathologies et s’assurer de l’efficacité
thérapeutique à court et à long terme. Ainsi la
place de la RI, son rôle au sein de la discipline,
sa perception par notre communauté, sont
en train de changer de façon spectaculaire :
aujourd’hui et enfin, la radiologie « marche
sur ses deux jambes », diagnostique et
interventionnelle. La dénomination « diagnostique
et interventionnelle » retenue, à partir de 2012,
pour les futures JFR, en est le témoin essentiel.
À cette occasion, de nombreuses manifestations
donnent un éclat exceptionnel à notre activité :
• la « Route de l’interventionnel » illustre toutes
les possibilités, tous les aspects de la prise en
charge des patients par la RI ;
• le « Village interventionnel » a rassemblé le
vendredi et le samedi, dans un espace unique
et autour de deux « parcours » de formation,
endovasculaire et percutané, du « simple au
complexe », tous ceux qui veulent se familiariser avec ces activités. Ce Village a été un lieu
de rencontre, de discussion et de confrontation
des expériences, dans une atmosphère particulièrement conviviale ;
• environ une vingtaine de sessions scientifiques
consacrées à la RI, un cours thématique sur les
destructions tumorales percutanées ;
• le lancement d’un Guide pratique en ligne ;
• le démarrage du projet « EPIFRI », base de
données épidémiologiques de la RI, véritable
registre exhaustif de l’activité.
Cette perception positive de l’importance de
notre activité par la communauté radiologique
est en grande partie liée au développement
des techniques de traitement percutané guidé
par l’imagerie, qui sont de fait potentiellement
accessibles à beaucoup de radiologues. Alors
que la formation aux techniques endovasculaires
nécessite une longue pratique de la « navigation
endovasculaire », l’apprentissage de la « gestuelle »
de la ponction percutanée est beaucoup plus
facile pour l’ensemble d’entre nous qui utilisons
en permanence l’imagerie en coupes : dans la
plupart des services, les internes ont l’occasion,
pendant leur cursus, de se familiariser avec
les « fondamentaux » de l’abord percutané.
En outre, on voit apparaître des techniques
thérapeutiques couplées à l’imagerie : ultrasons
focalisés, thermothérapie, guidés par IRM. Cette
évolution donne au radiologue de nouvelles
responsabilités, qu’il ne connaissait pas jusqu’ici.
Ces nouvelles responsabilités de radiologue
« invasif » et/ou « thérapeute », nous devons les
assumer, tant au plan individuel que collectif :
• au plan individuel, le radiologue doit prendre
conscience de l’évolution obligatoire de son
comportement vis-à-vis du patient : le radiologue doit assumer, tel le clinicien, tous les
aspects nécessaires à la prise en charge du
patient, autour de l’acte qu’il réalise. Pour
cela, il a un devoir de formation et de compétence spécifiques, sachant qu’au-delà de la
« gestuelle » propre de l’intervention, si simple
soit-elle, la maîtrise des indications et la bonne
connaissance des éléments cliniques du patient
à traiter sont des points essentiels. Ce niveau
de connaissances acquis, le devoir du radio-
logue interventionnel est de
le maintenir et de l’améliorer
par son implication dans le
développement professionnel
continu et sa participation à
la démarche de l’accréditation
des pratiques à risque.
• au plan collectif : le développement de la RI et sa large
expansion à l’ensemble de la
communauté
radiologique
passent par l’amélioration de
l’attractivité, de son organisation et de sa promotion :
- l’ attractivité : La RI, pour
répondre à une demande
sans cesse croissante, a besoin
d’opérateurs. Il est essentiel
de faire comprendre à notre
communauté radiologique et
aux futurs radiologues que
c’est une faute stratégique
de n’utiliser l’image que pour le diagnostic
alors qu’elle peut tant nous apporter pour
la réalisation d’actes thérapeutiques. Il faut
séduire les futurs médecins, en leur montrant
les multiples possibilités et le champ d’action
de notre activité. Il faut, dans les services
universitaires, illustrer par l’exemple des
plus anciens, la double valence diagnostique
et thérapeutique de notre spécialité. Cette
attractivité passe aussi par une meilleure
structuration de la formation : celle-ci doit
être adaptée au niveau d’exercice de la RI.
Elle repose en partie sur le compagnonnage
auprès des maîtres de stage, mais devra faire
appel à tous les outils modernes de « training »
(manipulations sur animaux, ateliers de
simulation...), l’apprentissage sur le patient
n’étant pas acceptable. Une valorisation des
actes, optimisée et largement justifiée par le
service rendu et le coût réel, est également de
nature à séduire les jeunes générations.
- l’ organisation de l’activité : nous devons
améliorer la prise en charge de nos patients,
que ce soit pour des gestes simples (niveau
1) ou plus complexes (niveau 2-3). Cela passe
par la progressive mais nécessaire adaptation
de nos structures à des impératifs de qualité de
guidage, de radioprotection et d’hygiène. Cela
passe aussi par la mise en place d’un parcours
de soins spécifique pour les patients, incluant
la possibilité de consultation et si besoin de
lits d’hospitalisation. Les structures de RI
doivent être réparties harmonieusement, en
tenant compte de l’existant, afin de proposer
un maillage régional voire territorial de
« Centres de RI ». Ces centres devront
permettre une accessibilité facile, pour
l’ensemble de la population, à toutes les
possibilités thérapeutiques que nous sommes
susceptibles de proposer. Ceci inclut la prise
en charge 24/24 des urgences de radiologie
interventionnelle et en particulier les
embolisations d’hémostase, avec comme
impératif un nombre suffisant d’opérateurs,
en passant si besoin par un partenariat
privé-public ;
- la promotion de l’activité. La discipline
doit continuer à se mobiliser (elle le fait déjà
de façon exemplaire), pour mettre en avant
nos possibilités de contribuer au traitement
et souvent à la guérison de beaucoup de
patients. Le Conseil professionnel de
la Radiologie, la société savante et son
« bras armé », la Fédération de radiologie
interventionnelle, doivent en permanence
avoir le souci de mettre en avant ce message :
« le radiologue détecte les maladies et peut
souvent les traiter et les guérir ». L’ensemble
de la discipline devra réfléchir, dans les mois
qui viennent, à l’opportunité de la mise en
place d’un décret d’activité de RI lourde, à
l’instar des décrets d’activité de neuro-RI
vasculaire et de cardiologie interventionnelle.
Ce type de décrets, malgré ses contraintes
organisationnelles, a un effet structurant
indéniable. Il favorise la visibilité et la
reconnaissance de l’activité.
L’expansion de la RI est une chance pour
la discipline, au même titre que l’imagerie
fonctionnelle ou moléculaire. Rapprochant
le radiologue du patient et de l’ensemble
de la communauté médicale, elle valorise
notre profession, ouvrant la voie, selon la
formule chère à Jean-Pierre Pruvo, vers
une véritable « médecine radiologique »,
reposant sur un double socle, diagnostique et
interventionnel. ■
Réponse au jeu de lundi
60 ANS
Centre Antoine Béclère
Objet mystère N° 4
Ampoule radiogène
Utilisée avec le statif radiologique du
matériel de santé des Armées (1914)
exposition
Pour célébrer cet évènement, un aperçu des ses fabuleuses
archives, comprenant des
maquettes d’appareil de
radiologie, des instruments
médicaux anciens ainsi que
des manuscrits ou objets
ayant appartenu à Antoine
Béclère feront l’objet d’une
exposition.
niveau
1
7
6
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Nouvelles techniques d’imagerie en radiologie interventionnelle
(angiographie 3D, fusion…)
H Kobeiter, V Tacher •
CHU Henri Mondor, Créteil
L
e guidage par l’imagerie est un des
fondements en radiologie interventionnelle.
Des avancées technologiques considérables ont
eu lieu dans tous les domaines de l’imagerie
interventionnelle ou thérapeutique, notamment
dans le domaine du matériel et des dispositifs
médicaux implantables, parallèlement au
développement des techniques d’imagerie
diagnostique. Ces derniers ont amélioré le
diagnostic et le bilan anatomique et lésionnel
des patients. Plus récemment, l’amélioration
de la qualité de l’imagerie et l’accès à la multimodalité en salle d’interventionnel a amélioré
la qualité et la précision du geste et a permis
un nombre croissant d’interventions. Les
thérapeutiques guidées par l’image deviennent
de plus en plus des traitements de choix
dans beaucoup de domaines, permettant de
se substituer à la chirurgie classique tout
en diminuant la morbi-mortalité. Grâce à
l’apparition de la technologie des capteurs plans
associés à un arceau mobile, l’angiographie
rotationnelle en 3D a pris une place centrale
en salle de radiologie interventionnelle.
Plus récemment, le cone-beam computed
tomography (CBCT), permettant l’acquisition
d’images volumiques de type scanner, complète
l’angiographie habituelle en 2 dimensions
(2D). De nos jours, un large choix de modalités
d’images, encore sous-exploitées, est offert
aux radiologues interventionnels pour une
grande variété d’interventions. Ces modalités
d’images permettent trois étapes indispensables
en radiologie interventionnelle, que sont : voir
et planifier, guider et atteindre, et enfin traiter
et contrôler. Les différents types de nouvelles
modalités d’imagerie disponibles pour chacune
de ces étapes vont être détaillés ci-dessous pour
différents types d’interventions.
Pour en savoir +
sur le même thème
Voir et planifier
Séance
thématique
Nouvelle imagerie
vasculaire
(3D, fusion…)
Aujourd’hui
10h30 - Salle 252
En plus de l’habituelle fluoroscopie 2D
et de l’échographie en salle de radiologie
interventionnelle, les images de CBCT, pouvant
être acquises sans et avec injection de produit
de contraste, offrent des images volumiques des
tissus mous et des structures osseuses de haute
qualité. Ces images représentent un volume de
25 × 25 × 19 cm avec une taille de pixel d’un
millimètre. Elles permettent entre autres de
visualiser la cible et de planifier l’intervention.
Ces images peuvent être une « baseline
prétraitement » qui servira à confronter les
images initiales aux images finales. Ainsi, les
images de CBCT avant chimioembolisation
des tumeurs hépatiques, par exemple, peuvent
être acquises avec une injection intra-artérielle
rendant les carcinomes hépatocellulaires
quasiment aussi bien visibles en CBCT qu’en
imagerie par résonance magnétique (IRM), le
gold standard.
Atteindre la cible pour les abords
transcutanés
Les gestes en radiologie interventionnelle par
abord transcutané, comme les ponctions, biopsies,
drainages et ablations, sont classiquement
réalisés en utilisant des modalités d’imagerie
diagnostique (échographie, tomodensitométrie,
IRM). Certaines de ces interventions sont
difficiles, longues, voire impossibles à réaliser
par ces moyens de repérage mobilisant
personnel et matériel non dédiés à la radiologie
interventionnelle. Les possibilités d’acquisition
d’images de CBCT permettent de simplifier la
planification du geste en créant une cartographie
3D avec les marquages du point d’entrée, du
trajet de ponction et de la distance à la cible.
La fluoroscopie en temps réel est alors projetée
sur la cartographie 3D et synchronisée
aux mouvements de l’arceau. Cette
technologie offre la possibilité de
réduire le temps d’intervention et la
dose d’exposition aux rayons X avec
des positions ergonomiques optimales
du patient et de l’opérateur. Ces types
de modalités d’imagerie offrent de
larges applications, en particulier
pour les pathologies ostéoarticulaires,
oncologiques et digestives.
Guider lors des cathétérismes et
cibler l’embolisation
Les gestes d’embolisation sont courants
en
radiologie
interventionnelle,
et
notamment
en
oncologie
(chimioembolisations
hépatiques,
embolisations de tumeurs rénales et
osseuses) et en vasculaire (embolisations
d’anévrysmes viscéraux). Celles-ci
sont de plus en plus sélectives afin de Fig.1 - Pose d’une endoprothèse aortique abdominale en utilisant
préserver les tissus sains adjacents. La la recontruction 3D en volume rendering (VR) de l’angio-MR préfluoroscopie présente des limites dans intervention après l’avoir fusionné grâce à une console de traitement avec
CBCT sans injection de contraste réalisé en salle d’angiographie. Ce
le cas d’artères tortueuses et dans le le
VR 3D est utilisé comme repérage des artères rénales en remplacement
repérage des lésions et des artères de l’angiographie traditionnelle 2D lors du positionnement de
nourricières. Celle-ci nécessite des l’endoprothèse afin d’éviter les injections répétées de produit de
injections de produit de contraste contraste.
répétées responsables de l’effet néphrotoxique applications multiples comme les angioplasties
connu. L’intérêt des acquisitions 3D des de sténoses athéromateuses artérielles iliaques,
images de CBCT et de la fusion d’images rénales, mésentériques....
permet de faciliter les repérages des lésions
cibles et la navigation endovasculaire. La Contrôle per-intervention du succès
fusion d’image consiste en l’obtention d’une thérapeutique
cartographie artérielle 3D sur la fluoroscopie Le contrôle du succès de la procédure est le
suite à la projection de « l’arbre » artériel point clé de toute intervention. Le contrôle
3D de l’angioscanner ou de l’angio-IRM angiographique 2D et l’imagerie CT-like de
pré-intervention sur la fluoroscopie en utilisant CBCT offrent la possibilité d’évaluer en salle
les images de CBCT sans injection pour pouvoir d’angiographie l’efficacité thérapeutique et
calquer les images. L’intervention est ainsi l’absence de complication immédiate, et ce pour
facilitée et offre la possibilité de contrôle 3D en beaucoup de types d’intervention : en radiologie
temps réel. Cette cartographie est synchronisée interventionnelle vasculaire (par exemple :
aux mouvements de l’arceau, permettant un endoprothèse perméable, sans fuite périchoix approprié de positionnement du capteur prothétique), mais aussi en oncologie (résultats
plan. En cas de mouvement du patient ou de immédiats prédictifs du contrôle par IRM en fin
« déformation » des artères liée au matériel de chimioembolisation).
introduit, la cartographie 3D peut être Beaucoup de ces applications sont encore des
voies de recherche pour encore mieux améliorer
manuellement ajustée.
leurs performances en termes d’amélioration des
Guider lors de la navigation et cibler le
3 étapes en radiologie interventionnelle : mieux
traitement en pathologies vasculaires
voir et cibler, mieux traiter, mieux contrôler.
Les
techniques
endovasculaires
des
pathologies anévrysmales ou athéromateuses Références
se complexifient et impliquent des temps 1. Hakime A, Deschamps F, De Carvalho EG, Teriitehau C,
d’intervention longs, de grandes quantités de Auperin A, De Baere T. Clinical evaluation of spatial accuracy
produit de contraste injectées et une exposition of a fusion imaging technique combining previously acquired
prolongée aux rayons X. Les endoprothèses computed tomography and real-time ultrasound for imaging
aortiques fenêtrées, branchées sont des of liver metastases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:338alternatives récentes au traitement chirurgical 44.
des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. 2. Racadio JM, Babic D, Homan R, et al. Live 3D guidance in
L’utilisation de techniques d’imagerie modernes the interventional radiology suite. AJR Am J Roentgenol
(CBCT, angiographie rotationnelle 3D, fusion 2007;189:W357-64.
d’images d’angioscanner ou d’angio-IRM 3. Kobeiter H, Nahum J, Becquemin JP. Zero-contrast thoracic
pré-intervention) permet d’obtenir une endovascular aortic repair using image fusion. Circulation
cartographie artérielle 3D sans injection de 2011;124:e280-2.
produit de contraste. La fluoroscopie est ensuite 4. Loffroy R, Lin M, Rao P, et al. Comparing the detectability
projetée sur les reconstructions artérielles 3D of hepatocellular carcinoma by C-arm dual-phase cone-beam
des images d’angioscanner ou d’angio-IRM computed tomography during hepatic arteriography with
per-intervention. Ces reconstructions sont conventional contrast-enhanced magnetic resonance imaging.
synchronisées aux mouvements de la table et de Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 ;35:97-104.
l’arceau ; ceci permettant un contrôle continu 5. Loffroy R, Lin M, Yenokyan G, et al. Intra-procedural C-arm
du cathétérisme en fluoroscopie du volume dual-phase cone beam CT imaging to predict response to
sélectionné, et ce sans nécessiter d’injection de drug-eluting beads transcatheter arterial chemoembolization in
produit de contraste (Fig. 1). Cette technique, patients with hepatocellular carcinoma. Radiology. 2012; In Press.
comparée à un traitement conventionnel 6. Lin M, Pellerin O, Bhagat N, et al. Quantitative and
utilisant l’angiographie 2D, permet de réduire volumetric EASL and RECIST: Feasibility of a semi-automated
l’exposition aux rayons X et le volume de software method to assess tumor response after transcatheter
produit de contraste injecté sans augmenter la arterial chemoembolization (TACE). J Vasc Intervent Radiol.
durée opératoire. La fusion d’image trouve des 2012; Accepted. ■
Les métastases hépatiques : données actuelles pour une prise
en charge multidisciplinaire
P J Valette • CHU Lyon
Le bilan radiologique des métastases hépatiques conduit schématiquement à répondre à trois types de questions : 1) la détection
et la caractérisation de la maladie métastatique, 2) le bilan d’extension hépatique en vue d’une éventuelle hépatectomie ou
d’une résection locale, 3) la mise en œuvre d’une méthode de suivi standardisé en cours de chimiothérapie.
La détection et la caractérisation lésionnelle
Ces deux points indissociables font appel à l’ensemble des techniques d’imagerie : le scanner et
l’IRM qui doivent être réalisés selon des protocoles d’injection adaptés au type de métastase
recherchée, éventuellement l’échographie avec
injection de contraste.
L’IRM tend néanmoins à s’imposer dès lors
qu’il est question de s’assurer de la détection
et de la caractérisation de toutes les lésions,
avant chirurgie notamment. Ainsi, en présence
de lésions hypodenses infracentimétriques
non spécifiques au scanner par exemple, les
séquences T2 et les séquences de diffusion
permettent de faire la part des banals petits
kystes et des micrométastases. Ces séquences
améliorent également la détection des lésions
indiscernables au scanner parce qu'isodenses
au foie, en cas de stéatose notamment. La
confirmation diagnostique par des biopsies
dirigées reste enfin de règle avant la mise en
œuvre de toute chimiothérapie.
Le bilan préopératoire des métastases
hépatiques
La chirurgie de résection hépatique répond
à des règles précises fondées sur la segmentation anatomique du foie selon Couinaud (Fig.
1). Le volume global de la résection est également un point essentiel, toute réduction du
volume du foie à moins de 30% du volume fonctionnel initial exposant le patient à un risque
d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire.
Les conditions de réalisation des métastasectomies et des gestes d’ablation tumorale doivent
également faire l’objet d’une analyse précise
en termes de calcul des marges de résection
péri-lésionnelle nécessaires pour éviter les
récidives locales, à proximité de structures vasculaires ou biliaires qui doivent être épargnées, et
enfin de choix du matériel et des paramètres de
traitement en cas d’utilisation de la RF ou des
micro-ondes.
La réponse à ces questions est maintenant
apportée par la mise en œuvre de logiciels
permettant d’identifier les limites des segments
hépatiques, de calculer leurs volumes, et de
localiser ainsi de manière précise chaque métastase selon ses rapports vasculaires et selon son
volume réel au sein de chaque segment. Toutes
ces données morphologiques peuvent faire l’objet
de représentations 3D associant contours du
foie, segments, structures veineuses hépatiques
et tumeurs. Ces outils permettent également de
simuler les conséquences anatomiques et volumétriques de toute forme d’hépatectomie ou de
résection locale, pouvant ainsi être utiles pour
établir la faisabilité de gestes extrêmes.
L’approche multidisciplinaire
Il faut rappeler que, quelle que soit l’efficacité
toujours meilleure des chimiothérapies et des
traitements anti-angiogéniques, la guérison
définitive ne peut être obtenue que par l’exérèse
de toutes les lésions. Cette approche, qui peut
donc être chirurgicale et/ou percutanée, ne se
conçoit toutefois maintenant qu’en association
avec le traitement médical. La chimiothérapie,
lorsqu’elle est efficace, permet de diminuer le
volume des lésions, rendant ainsi accessibles
à la résection des cas jugés inopérables en
première instance. Mais il a surtout été montré
pour les métastases des cancers colorectaux que
l’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante
s’accompagnait de meilleurs résultats à moyen
terme par la diminution des
récidives après chirurgie. Cette
stratégie permet ainsi de sélectionner les patients répondeurs
avant une chirurgie extensive. Elle
peut aussi comporter une embolisation portale préopératoire qui
permet d’envisager des hépatectomies élargies après hypertrophie
compensatrice du foie opposé
non tumoral. La pose de clips
de repérage par ponction percutanée de lésions susceptibles de
disparaître sous chimiothérapie
peut enfin être envisagée, ceci afin
de pouvoir en assurer la résection de principe dès lors qu’elles
sont situées dans des segments
hépatiques ne relevant pas d’une
hépatectomie réglée à venir.
On voit ainsi se mettre en place
une approche multidisciplinaire
de la prise en charge des métastases hépatiques nécessitant la Fig. 1. - Vue axiale et 3D d’un foie comportant plusieurs métastases avec représentation
de la segmentation de Couinaud et tableau des volumes segmentaires.
coordination de différents spécialistes. Chaque lésion doit notamment faire de l’inadaptation des critères RECIST au
l’objet d’une décision concernant le moment suivi des tumeurs hypervasculaires, notamet la technique de résection envisagés. De fait, ment sous traitement antiangiogénique. Les
elle doit aussi être identifiée sans ambiguïté critères m-RECIST, comme ceux proposés
sur les images radiologiques afin d’éviter toute par l’EASL ou encore Choi, permettent en
erreur de ciblage, notamment lors des gestes effet de retenir une réponse positive en cas de
percutanés préopératoires. Idéalement, le projet diminution du rehaussement lésionnel après
thérapeutique ainsi défini en RCP oncologique injection de contraste traduisant une nécrose
doit être accessible à tout intervenant pendant totale ou partielle, alors que le volume tumoral
toute la durée de prise en charge du patient, ce reste inchangé, voire augmenté. Différentes
qui suppose la mise à disposition d’outils logi- études montrent que ces critères sont effectiveciels adaptés à cette description structurée, ment mieux corrélés à l’évolution secondaire des
documentée et séquencée de chaque phase du lésions concernées, mais leur utilisation pratique
reste problématique en raison de la difficulté
traitement.
à mesurer dans le volume les proportions de
Le suivi sous chimiothérapie
tumeur résiduelle encore active à la périphérie
L’évaluation objective et reproductible de la des lésions.
réponse à une chimiothérapie ou à un traitement Les méthodes fonctionnelles cherchent à anticiblé devient un objectif majeur des explora- ciper la réponse tumorale de manière aussi
tions radiologiques réalisées dans le cadre du précoce que possible. L’enjeu est celui des
suivi des métastases hépatiques. Elle se conçoit nouveaux traitements ciblés, et notamment des
actuellement selon 3 approches différentes : antiangiogéniques dont l’efficacité peut être
1) les méthodes purement dimensionnelles, remarquable mais qui posent en même temps
de type RECIST, qui se sont déjà imposées le problème de leur coût et de possibles effets
en recherche pharmaceutique et qui seront de collatéraux négatifs. L’imagerie de perfusion
plus en plus demandées en pratique clinique, 2) par scanner ou par IRM est ainsi proposée. Les
les méthodes fondées sur une estimation de la variations précoces du flux sanguin tumoral
nécrose tumorale après injection de contraste, selon différents paramètres de quantification
3) les méthodes fonctionnelles qui recherchent sont à l’étude avec des résultats prometteurs. La
des modifications métaboliques, tissulaires ou complexité de la double vascularisation hépamicrovasculaires précoces permettant d’anti- tique et l’absence de standardisation des modèles
ciper l’issue d’un traitement.
de perfusion étudiés nécessitent toutefois de
Alors que le concept du suivi RECIST est rela- poursuivre les recherches dans ce domaine. ■
tivement simple, son application en routine se
heurte à de nombreux problèmes pratiques :
repérage difficile a posteriori des scanners de
référence (baseline, nadir) parmi les nombreux
examens présents sur le PACS, identification
Cours organisés par le CERF
ambiguë des cibles choisies pour établir les
variations de volume lésionnel, règles de calcul
et algorithme permettant d’obtenir la réponse au
traitement pas toujours connus des radiologues.
Dans ce domaine, là encore, la généralisation et
la qualité des suivis RECIST ne seront possibles
que par la mise à disposition de logiciels spécifiquement dédiés à cette activité, comme en
Retransmission en direct de 8h00 à
proposent maintenant plusieurs fournisseurs.
Les méthodes cherchant à estimer la réponse
Hall Passy, niveau 1
au traitement par la mesure de la nécrose
tumorale tendent à s’imposer devant le constat
L’imagerie mammaire de A à Z
Ces cours
sont retransmis
sur écran
17h15
9
8
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Le Quotidien des JFR • Vendredi
Mardi 23 19
octobre
2012
octobre
2012
Analyse du regard du radiologue : une approche originale en
imagerie en coupes
Les JFR sont possibles grâce à la contribution des groupes de travail :
GROUPE SFR
QUALITÉ, SÉCURITÉ, GESTION DES RISQUES
T Sanzalone • CHU de Lyon
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L
Séance
scientifique
Bilan d’extension et
suivi par imagerie
en oncologie
Aujourd’hui
16h00 - Salle Maillot
e métier du radiologue a considérablement
évolué au cours des dernières décennies.
Le développement de l’imagerie en coupes a
fait passer l’interprétation de quelques clichés
simples à l’analyse de centaines d’images
successives par patient. La vue est cependant
restée le sens le plus important du praticien,
« l’art » de la radiologie consistant tout d’abord
à détecter les anomalies avant de raisonner pour
aboutir au diagnostic. Et si cette détection peut
s’avérer facile lorsque les lésions sont évidentes,
nous avons tous été confrontés à des anomalies
cachées dans des zones « pièges » peu visibles du
scanner, menaçant de passer entre les mailles de
notre balayage visuel.
Or, si l’étape de détection radiologique a déjà
été étudiée sur l’interprétation des radiographies
simples, l’analyse du regard sur les examens
d’imagerie en coupes n’a été que très peu
explorée. Le nombre important d’images, leur
défilement rapide et interactif ont été autant de
freins à l’enregistrement de la position des yeux
sur l’image.
La technique d’analyse du regard, ou
« eye-tracking », s’est progressivement améliorée,
permettant actuellement d’enregistrer la
position du point visuel central à des intervalles
réguliers de quelques millisecondes, que ce soit
sur des images fixes ou des vidéos. Les systèmes
enregistreurs, ou « trackers », se présentent
comme des émetteurs-récepteurs infrarouges
se fixant sur les écrans d’ordinateur, sans qu’il
soit nécessaire de porter de « casque » ou autres
« lunettes » souvent peu ergonomiques (Fig. 1).
La première phase de nos travaux était donc
d’adapter ces systèmes d’enregistrement aux
logiciels de lecture d’images radiologiques.
Une collaboration entre le milieu radiologique
universitaire (Hospices Civils de Lyon,
France), les professionnels de SIR (Systèmes
d’information radiologiques), PACS (société
Actibase, France) et d’outils eye-tracking (société
Tobii, Suède), a permis le développement d’un
système d’analyse du regard du radiologue
lorsqu’il interprète un scanner.
La seconde phase a consisté en la réalisation
d’une étude de faisabilité, utilisant le système
« eye-tracking » sur l’interprétation de scanners
thoraco-abdomino-pelviens (TAP). Il s’agit
de la première étude de ce type à notre
connaissance. 74 radiologues y ont participé, et
leur regard a été enregistré sur un total
de 190 interprétations de scanners
TAP. L’objet principal d’étude était
la détection de métastases subtiles
de mélanome, considérées comme
difficiles à détecter, soit par leur
localisation atypique, soit par leur
faible contraste avec le tissu sain
alentour. Ces métastases, au nombre
de 9, étaient réparties sur 6 scanners
TAP différents, inclus dans un pool
de 10 scanners contenant également
3 scanners normaux et 1 contenant de
multiples métastases évidentes. Les
radiologues tiraient au sort 1 à 3 scanners parmi
le pool des 10, et devaient l’interpréter avec
pour indication la recherche de métastases de
mélanome dans le cadre d’un suivi systématique.
Les 9 métastases étaient détectées en moyenne
dans 66,2% des cas. Cinq de ces lésions étaient
détectées par plus de 75% des radiologues.
Quatre avaient par contre un pourcentage de
détection inférieur à 60%, avec pour les deux
métastases les plus difficiles un pourcentage de
détection inférieur à 35%. Les lésions les moins
détectées étaient situées au niveau sous-cutané
thoracique postérieur, dans l’angle cardiophrénique gauche, au niveau iliaque externe
gauche et dans le lobe pulmonaire inférieur
droit.
Première constatation : les métastases non
détectées n’étaient pas forcément non vues. La
plupart du temps, les métastases non détectées
étaient situées dans des zones non balayées par le
regard du radiologue. Il s’agissait donc de lésions
non vues, qualifiées d’ « erreurs de détection »
(Fig. 2). Cependant, dans 27,8% des cas, le
regard du radiologue était enregistré dans la
zone de la lésion, sans que celui-ci ne la détecte.
Le faible contraste de la lésion par rapport au
tissu sain alentour expliquait probablement
pourquoi le radiologue ne la reconnaissait pas
comme pathologique : il s’agissait là d’ « erreurs
d’interprétation » (Fig. 3).
Afin de mieux comprendre les mécanismes
de détection ou d’erreur, nous nous sommes
ensuite intéressés à l’interprétation des scanners
normaux. Deuxième constatation : le regard du
radiologue ne couvre qu’une faible partie des
images de l’examen. En effet, le point de vision
central du regard ne balaie pas chaque image de
Fig.1 - Système d’enregistrement
du regard pour l’interprétation
d’un scanner. Le « tracker » est
placé sous l’écran radiologique,
tolérant une amplitude de
mouvements d’environ 20 cm
de la tête du radiologue.
Radioprotection
Hubert Ducou Le Pointe
Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
Philippe Grenier
Agents de contraste
Olivier Clément
Guides des pratiques radiologiques diagnostiques
et interventionnelles
Gérard Morvan, Francis Joffre, Denis Krausé
Hygiène
Francis Joffre
long en large, mais se focalise sur les zones les
plus importantes du scanner. Et pourtant, une
métastase pouvait très bien être correctement
détectée alors qu’elle était située dans une zone
peu regardée sur un scanner normal. C’est donc la
vision périphérique qui permet de « rattraper » la
lésion, à la condition qu’elle soit assez contrastée
avec le tissu alentour. Alors que la vision
centrale se pose sur les zones correspondant
aux sites « habituels » de lésions secondaires, la
vision périphérique présente un rôle important
« d’alerte » pour diriger le regard sur les lésions
situées en dehors de ces zones habituelles.
D’autres analyses des résultats de l’étude
sont en cours, notamment l’extraction d’une
« cartographie » du balayage visuel moyen,
mettant en évidence les zones les plus vues et donc
par soustraction les moins regardées en moyenne
sur un scanner TAP. D’autres caractéristiques
pourront également être étudiées par la suite : la
méthode d’interprétation des scanners (balayage
visuel précis organe par organe ou global),
l’ordre d’interprétation des images, le temps
pour détecter les lésions, les différences suivant
l’expérience du radiologue, suivant l’examen ou
la question posée, suivant l’heure de la journée,
etc. Il est probable que le système mis au point
permettra de nouvelles découvertes sur notre
façon de travailler.
Enfin, il est également assez facile d’imaginer
qu’un jour ce genre de système puisse équiper
nos écrans d’ordinateur, intégrés dans les
consoles à la façon des CAD, pour nous indiquer
les zones à risque non regardées, et ainsi
contribuer à l’amélioration de nos performances
de détection. ■
Coopération inter-professionnelle
Laurent Brunereau
Radiologie standard
Valérie Bousson
Téléradiologie
Jean-Philippe Masson, Alain Rahmouni
Ultrasons
Michel Claudon
Compte rendu radiologique
Sylvia Neuenschwander
Scanner
Olivier Vignaux
Nomenclature - Tarification
Jacques Niney, Alain Rahmouni
IRM
Stéphane Lehéricy
Informatique
Ivan Bricault, Philippe Puech
Les groupes sont constitués de représentants de la radiologie, de
CHU, de CH et du secteur libéral, auxquels sont associés des
experts non radiologues choisis pour leurs compétences.
Réponses et gagnants aux cas du jour
Prix Louis Delherm
Pneumopathie nécrosante à Staphylococcus
Aureus producteur de leucocidine de PantonValentine
Poumon systémique gauche avec shunt
systémo-pulmonaire gauche rétrograde
Agénésie du péricarde
Leuco-encéphalopathie multifocale
progressive (LEMP)
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
Maladie d’Erdheim-Chester
Cirrhose biliaire primitive
Fig. 3c
SFR-Management
Elisabeth Schouman-Claeys, Laurent Verzaux
GROUPES SFR
TECHNOLOGIQUES
Fig. 2b
Fig. 3b
GROUPE SFR
AFFAIRES PROFESSIONNELLES
Echographie anténatale
Philippe Devred
Tumeur desmoïde
Fig. 3a
Bi-rads
Joël Chabriais, Anne Tardivon
Amiante
François Laurent
Information au patient
Liliane Ollivier
Fig. 2 - Images en « nuages de points ». Les points verts
correspondent à un point de vision centrale de 16msec enregistré
par le « tracker ». (a) Nodule sous-cutané thoracique postérieur
gauche correctement visualisé. (b) Aucun point de vision centrale
n’est relevé sur le nodule, qui n’a pas été vu et donc n’a pas
été détecté. On constate ici la présence des trois zones les plus
visualisées sur un scanner thoracique en fenêtre médiastinale : le
médiastin et les aires axillaires.
Fig. 3 - Images en « nuages de points ». (a) Adénopathie
nécrotique de l’angle cardio-phrénique gauche non détectée
et non visualisée. (b) L’adénopathie est bien visualisée et a été
correctement détectée par le radiologue. (c) L’adénopathie a été
ici visualisée, mais le radiologue ne l’a pas relevée au cours de son
interprétation.
Fig. 2a
GROUPE SFR
RECOMMANDATIONS ET BONNES PRATIQUES
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Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Le Quotidien des JFR •2011
Mardi
23 octobre
• Vendredi
21 2012
octobre 2011
L’imagerie mammaire : quoi de neuf ? Quoi de pratique au
quotidien ?
GE Healthcare
M Zitoun • Paris
L
a session a commencé par l’exposé d’une
étude préliminaire sur une tomographie
par émission de positons (TEP) dédiée au
sein (P. Siles, Marseille). Chez les patientes
avec une indication déjà posée de TEP corps
entier, l’examen a utilisé la même injection
de technétium sur un prototype dédié, avec
une meilleure résolution spatiale sur le plan
mammaire de 1,3mm. Les résultats ont été
comparés ceux de l’IRM (Fig. 1). Pour les
premiers cas, il existe certaines limites comme
les lésions très postérieures et l’absence d’étude
sur le creux axillaire.
L’IRM dans un
fauteuil!
A. Loshkajian (Creil) nous a ensuite présenté les
résultats d’une étude sur l’utilisation pratique de
l’angiomammographie dans un cabinet de ville.
Les indications restent à définir.
La session s’est poursuivie par le traitement
des fibroadénomes par ultrasons focalisés de
haute fréquence (HIFU). Cette technique non
invasive, déjà utilisée pour la prostate, a montré
une efficacité moyenne de 64% sur la réduction
du volume à 6 mois ainsi qu’une bonne tolérance.
Sous réserve d’un suivi plus prolongé, elle
pourrait devenir une alternative aux techniques
invasives (R. Kovatcheva, Sofia).
Optima* MR430s 1,5T.
Un système IRM compact, ergonomique et puissant, dédié
à l'imagerie des extrémités.
L’équipe de l’IGR (A. Medjhoul) a présenté
l’évaluation du système de macrobiopsie par
radiofréquence Intact™ pour des lésions ACR 4
et 5, en majorité des foyers de microcalcifications.
La tolérance de l’examen a été bonne, avec une
sous-estimation qui serait moins importante par
rapport aux macrobiopsies classiques.
Marketing Communications GE Medical System SCS. *Marques déposées de General Electric Company
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RZ Ad-day5_Merger_265x180mm_Quotidien_26-09-12_RZ Ad-day5_Merger_265x180mm_Quotidien_26-09-12 26.09.12 12:23 Seite 1©2012 General Electric Company – Tous droits réservés.GE Healthcare une branche de General Electric Company
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Dans la continuité de nos biopsies radiologiques,
E. Russ (Paris), pathologiste propose un mode
de standardisation des comptes rendus de
biopsie mammaire suivant les recommandations
de l’INCa et de l’AFAQAP. Cet aspect sera
utile pour la communication entre les différents
intervenants des RCP.
Un retour d’expérience concernant la gestion du
dépistage des prothèses PIP montre l’insuffisance
de sensibilité de l’échographie (17 %). Il ouvre
le débat sur la nécessité d’une IRM mammaire
systématique avec séquences « silicone » chez ces
patientes (Q. Monzani, Paris).
Par la suite, F. Malchair, physicienne chargée
du contrôle qualité en Belgique (Liège) montre
l’insuffisance des clichés CR non à aiguilles en
termes de rapport détection/dose à travers une
étude menée sur fantôme. Sa conclusion pose la
question d’un avenir « tout DR ».
Enfin, M. Boisserie-Lacroix (Bordeaux)
souligne le rôle primordial du radiologue dans
la consultation d’annonce du résultat de biopsie
mammaire, avec la nécessité d’un apprentissage et
d’une connaissance de la gestion psychologique
de ces patientes.
A. Jalaguier (Marseille) conclut cette séance
par la revue de posters JFR 2012 parmi les plus
informatifs de la section sénologie :
- Guide pratique du radiologue face à la maladie
de Paget du mamelon (D. Geffroy, Nantes) ;
- Guide pratique de l’invagination récente du
mamelon chez une femme adulte (D. Geffroy) ;
- Mon implant mammaire est-il rompu ?
Fig. 1 - Si le TEP détecte le cancer mammaire droit (a), La
mammographie par émission de positrons montre la même image
(b) plus le carcinome controlatéral (c). Confirmation de l’image en
IRM (d).
(V. Juhan, Marseille) ;
- Les lésions superficielles du sein en échographie
(S. Bossé, Montréal) ;
- Classification histologique et moléculaire des
carcinomes mammaires infiltrants et in situ : vers
une approche personnalisée ? (SM. Leblanc ,
Montréal).
Vous n’avez plus qu’aujourd’hui mardi
pour les visionner au Palais des Congrès !
Sinon, de la maison sur http://pe.sfrnet.org/
ModuleConsultationPoster/default.aspx ■
Innovations en neuroradiologie vasculaire diagnostique et
interventionnelle
G Corcos • Paris
C
ette session, animée par O. Eker
(Montpellier) et F. Clarençon (Paris),
sous l’égide de la SFNR, a abordé les dernières
évolutions de l’imagerie diagnostique et
interventionnelle dans le diagnostic et la prise en
charge des malformations vasculaires cérébrales.
les recommandations, avec de la nimodipine
IV. Sans surprise, le traitement curatif est très
hétérogène, utilisant nimodipine, milrinone,
angioplastie au ballon. Cet état des lieux incite à
une initiative multicentrique afin d’uniformiser
les pratiques.
JC. Gendric (Brest) a présenté les résultats de
l’étude multicentrique SENAT, qui a évalué
le traitement des anévrysmes non rompus à
collet large par stent Neuroform™ et coiling.
En termes d’efficacité, il faut souligner que
le taux de recanalisation (10%) est inférieur à
ceux observés dans la littérature, tout comme la
morbi-mortalité per-procédure.
A. Lecler (Paris) a évalué de manière prospective
à 10 ans l’efficacité du traitement endovasculaire
des anévrismes intracrâniens. Le traitement
endovasculaire est efficace, avec un taux annuel
de resaignement de 0.08% mais près de 14%
des anévrismes se recanalisent (grade III de
Montréal) au-delà de 10 ans, alors que le dernier
contrôle dans les cinq ans après traitement était
rassurant. Une surveillance à très long terme
doit donc être envisagée sur certains anévrismes
sélectionnés (>10mm, grade II initial).
Les anévrismes distaux complexes étant difficiles
à traiter, R. Blanc (Paris) a exposé l’expérience
de l’utilisation de « flow diverters (FD) » (avec
ou sans coiling) et rapporté un taux d’occlusion
satisfaisant (environ 80 %) et la possibilité de
survenue d’une sténose du vaisseau porteur. La
mise en place des FD dans ces topographies
distales semble plus aisée qu’au niveau du siphon
carotide.
Une enquête nationale sur la prise en
charge du vasospasme lors des hémorragies
méningées par rupture anévrismale, devant
l’absence de consensus, a été menée par C.
Gakuba et l’équipe de Caen. L’outil principal
pour la détection et la surveillance et de cette
complication est le Doppler transcrânien au
lit, réalisé dans 76% des cas par le réanimateur.
L’angioscanner du polygone de Willis est réalisé
une fois sur deux, rarement en association avec
un scanner de perfusion. L’utilisation de l’IRM
est anecdotique. Le traitement préventif suit
A. Machet (Reims) a étudié à 3T l’angio-IRM
4D en comparaison avec l’artériographie pour
la caractérisation des malformations vasculaires
cérébrales (MAV ). L’ARM 4D identifie et
caractérise correctement les MAV dans 17/19
cas. La résolution temporelle (1.4s) fait manquer
deux shunts artério-veineux et la résolution
spatiale (0.68²×1 mm) imparfaite ne permet pas
d’identifier l’ensemble des afférences.
De fait, de nouvelles séquences tentent d’améliorer
ces paramètres à 3T. R. Dautry (Paris) a comparé
la séquence d’angio-IRM 4D TRICKS à une
nouvelle venue, la séquence HYPERFLOW.
Cette dernière propose une meilleure résolution
spatiale et temporelle, et classe mieux l’ensemble
des facteurs classiquement étudiés (afférences,
drainage profond, taille nidale, anévrismes) en cas
de MAV.
Fig. 1 - Fistule durale de type III en tractographie de flux (M. Edjlali). Shunt transverse, reflux cortical (bleu),
afférences méningée moyenne (rouge), postérieure (orange) et occipitale (rouge). Comparaison avec
l’artériographie sélective carotide externe montrant l’afférence méningée moyenne.
Dans l’étude de M. Edjlali (Paris), l’angio-IRM
par contraste de phase et la tractographie de
flux (Fig. 1) ont permis de réaliser un pseudocathétérisme virtuel de fistule durale crânienne.
Cette technique offre, de manière préliminaire
chez 7 patients, une classification selon Cognard
similaire à celle trouvée en artériographie.
H. Redjem (Paris) a étudié l’intérêt de la fusion
IRM-angiographie 3D lors des procédures
d’embolisation des MAV, permettant une étude
de l’environnement parenchymateux diminuant
ainsi le risque d’embolisation de parenchyme
sain. Cet outil servant de « road map » s’est aussi
révélé utile à la neuronavigation.
Tant en matière d’anévrisme que de malformation
artérioveineuse, la neuroradiologie est une des
disciplines les plus innovantes en radiologie
diagnostique et interventionnelle. ■
12
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Imagerie prostatique et rénale : le point sur les dernières avancées
S Sillou • Paris
C
ette session, organisée par la SIGU et
animée par O. Hélénon et L. Lemaitre,
a commencé par développer les avancées de
l’imagerie dans la détection des récidives du
cancer de la prostate.
C. Roy (Strasbourg) a montré que la
performance des séquences fonctionnelles en
IRM pour identifier une récidive locale variait
selon le type de traitement initial, radiothérapie
ou chirurgie. Il faut privilégier la séquence de
perfusion avec injection en cas de traitement
initial par prostatectomie. Son analyse doit être
couplée à celle de la séquence de diffusion en
cas de radiothérapie externe. La spectroscopie
n’apporte pas à ce jour de bénéfice dans cette
indication.
A. Pluvinage (Paris) a comparé la TEP à
la fluorocholine à l’IRM en cas de récidive
biologique après radiothérapie. Cette technique
est moins sensible pour les rechutes locales, mais
permet le diagnostic des rechutes à distance.
Fig. 1 - Comparaison de l’étude anatomopathologique et de
l’IRM multiparamétrique dans un cancer de la zone périphérique,
Gleason 7 (G. Khoury).
L’utilisation combinée de l’IRM et de la TEP
permet le diagnostic de récidive dans plus de
90% des cas, avec une meilleure concordance
pour des valeurs de PSA élevées.
Ensuite, les études ont porté sur l’amélioration
de la reproductibilité de l’interprétation de
l’IRM de prostate. G. Khoury (Paris) a évalué
l’IRM 1.5T endorectale dans la caractérisation
des tumeurs prostatiques. Une valeur d’ADC
obtenue par ROI inférieure à 0.75 permet, avec
une spécificité de 86%, la détection des tumeurs
ayant un contingent Gleason 4 supérieur à
20%. Un volume tumoral inférieur à 0.2 ml est
prédictif d’une tumeur non significative. Le
volume tumoral optimisé permet de minimiser la
sous-estimation. Ainsi, l’IRM aide à la sélection
des patients candidats à une surveillance active
ou à une thérapie focale (Fig.1).
M. Ben Arfi (Paris) a évalué le score IRM
Pi-Rads dans le diagnostic des cancers de la
zone de transition. La diffusion n’ améliore
pas la performance diagnostique du T2 pour
les tumeurs de plus de 0.5cc. La perfusion
apporte des informations concernant l’extension
tumorale.
O. Rouvière et E. Niaf (Lyon) ont évalué l’apport
d’un système CADx pour la caractérisation des
zones suspectes en IRM. Ce type de système
améliore la caractérisation des anomalies focales
en IRM multiparamétrique, et permet des
diagnostics plus « tranchés », notamment vers
le bénin. Cette amélioration est constatée quelle
que soit l’expérience du lecteur en imagerie
prostatique, retrouvée tant pour les radiologues
juniors que seniors.
E. Bruguière (Toulouse) a étudié la
reproductibilité de l’IRM multiparamétrique,
avec le score ESUR (séquence T2, diffusion
et perfusion) et a retrouvé une bonne
concordance interobservateur pour les différents
paramètres, surtout pour la diffusion. L’IRM
multiparamétrique semble donc être un bon
outil de prédiction de la positivité des biopsies.
JM. Corréas (Paris) a étudié l’apport dans la
détection du cancer prostatique d’une nouvelle
technique d’imagerie ultrasonore, l’élastographie
par ondes de cisaillement, qui étudie l’élasticité
du tissu prostatique. Cette étude a montré
la faisabilité de la technique et son apport
diagnostique additionnel, notamment pour la
caractérisation des anomalies détectées en IRM,
et pour la détection de nodule isoéchogène dur.
De plus, cette technique présente un intérêt
dans la prise en charge des patients pour guider
les biopsies.
Cette session s’est achevée par deux présentations
sur les avancées de l’IRM dans la caractérisation
des masses rénales.
C. Roy (Strasbourg) et F. Agnello (Italie) ont
étudié la diffusion pour les masses rénales de
moins de 3 cm. La plupart des petites tumeurs
rénales solides sont hyperintenses en diffusion
à b élevé, et les différents types de tumeurs
ont des valeurs d’ADC différentes. Ceci est
notamment intéressant pour la caractérisation
des oncocytomes de petite taille et des
angiomyolipomes pauvres en graisse.
Enfin, F. Cornélis (Bordeaux) a clôturé cette
session en illustrant l’apport du rehaussement
tardif IRM et du déplacement chimique dans
la caractérisation des oncocytomes. L’IRM
avec imagerie de phase et séquence dynamique
tardive permet d’orienter la prise en charge
des tumeurs rénales présentant une cicatrice
centrale, soit vers la biopsie, soit d’emblée vers
la chirurgie. ■
Recherche en radiologie interventionnelle : les tumeurs n’ont
qu’à bien se tenir !
J Frandon • Grenoble
L
Rédacteurs en chef :
Jean-Pierre Laissy, Samuel Merran
Rédacteurs adjoints :
Myriam Edjlali-Goujon,
Olivier Naggara, Isabelle Thomassin
Comité éditorial :
Louis Boyer, Philippe Devred,
Guy Frija, Eric de Kerviler,
Alain Luciani, Jean-François Méder,
Jean-Pierre Pruvo, Alain Rahmouni
a Fédération de Radiologie Interventionnelle et le groupe de travail SFR/
CERF-Recherche nous font le plaisir d’organiser cette année une séance destinée aux
nouvelles techniques et aux avancées en radiologie interventionnelle.
Sous la présidence de G. Soulez et N. Grenier,
nous découvrons d’abord les évolutions
du versant diagnostique de la radiologie
interventionnelle avec un nouveau système
de guidage des biopsies qui ne laissera pas
indifférents les jeunes opérateurs. A. Barah
(Paris) nous démontre l’efficacité d’un guidage
électromagnétique des biopsies hépatiques
sous échographie avec un système plus rapide,
plus précis et réduisant significativement le
nombre de ponctions par rapport au guidage
conventionnel (Fig. 1).
La séance a ensuite traité des avancées
thérapeutiques et des nouveautés dans les
techniques et les matériaux d’ablation tumorale :
• par des drogues : B Guiu (Dijon) apporte un
peu de lumière dans le flou pharmacologique
des drogues utilisées dans le traitement des
carcinomes hépatocellulaires (CHC). Il met
en avant l’absence de surtoxicité et surtout
une réponse et une survie encourageante
en cas d’utilisation d’idarubicine lors des
chimioembolisations lipiodolées. A. Thomé
(Paris) s’intéresse quant à lui aux métastases
hépatiques de CHC et montre une réponse
intéressante au DEBIRI (Drug Eluting
Bead IRInotécan) dans les envahissements
hépatiques modérés ;
• par la chaleur : A. Kastler (ClermontFerrand) présente une utilisation très
intéressante et efficace des micro-ondes dans
la destruction antalgique des métastases
osseuses ;
• par le froid : l’équipe bordelaise, avec
F. Cornélis, s’est intéressée à la cryoablation
percutanée des tumeurs récidivantes des
parties molles. Ils démontrent l’efficacité
de cette technique prometteuse, indolore et
contrôlée et nous annoncent ainsi, peut-être,
l’arrivée d’une nouvelle ère glaciaire ;
• par électroporation irréversible : cette
nouvelle technique d’ablation non thermique
permet une destruction tumorale avec
préservation des structures canalaires et
vasculaires. M Abel-Rehim (Paris), dans une
étude préliminaire multicentrique (France,
Allemagne, Italie, Espagne), montre de bons
taux de réponse complète dans la prise en
charge des CHC au stade précoce. J. Joskin
(Paris) nous présente même une bonne
tolérance dans le traitement des tumeurs
pulmonaires (Fig. 2).
La radiologie interventionnelle oncologique se
montre donc très active dans le développement
de techniques innovantes de destruction
tumorale et dans l’évaluation de nouveaux
protocoles médicamenteux. ■
Directeur de la publication :
Jean-Pierre Pruvo
Tirage : 5 000 exemplaires
Imprimé par : Barbou impressions
RCS Bobigny B572 188 357
© Société Française de Radiologie.
Tous droits de reproduction,
strictement réservés.
Fig. 1
Fig. 1 - Un transmetteur électromagnétique (flèche) placé à moins de 50 cm du patient.
Deux récepteurs électromagnétiques (flèches) fixés à la sonde d’échographie.
Fig. 2
Fig. 2 - Reformation volumique après mise en place de sondes d’électroporation avec illustration du
résultat à l’échelle moléculaire.