des Journées Françaises de Radiologie

61
èmes
Journées Françaises
de Radiologie Diagnostique
et Interventionnelle
2013
Pensez à le noter dès à présent dans votre agenda !
Rendez-vous du 18 au 22 octobre 2013
PALAIS DES CONGRES - PARIS
des Journées Françaises de Radiologie
le
jfr.radiologie.fr
Mardi 23 octobre
Alain Rahmouni - Président du SRH
L’équipement médical, outil
incontournable de la médecine
moderne
Vous avez été nombreux à nous faire part dans vos
hôpitaux d’une annulation de projets d’équipement
d’imagerie ou d’une diminution majeure des budgets
d’équipements médicaux incluant l’imagerie.
Sacrier les budgets d’équipements médicaux traduit
une coupable ignorance de la médecine du 21e siècle
basée sur la technologie : radiologie interventionnelle,
robots chirurgicaux, scanner, IRM, appareils de biologie,
etc. Avec ces machines, les équipes radiologiques
améliorent au quotidien le service médical rendu aux
patients. Pourquoi depuis plus de 20 ans toutes les orga-
nisations de la radiologie doivent-elles inlassablement
se bare pour avoir plus de scanners et d’IRM soumis à
autorisation ? Cee question concerne chaque médecin
et au-delà, chaque citoyen, qui doivent faire savoir que
le plateau dit « médico-technique » est le cœur d’un
hôpital moderne.
Les modes d’achat des équipements médicaux de nos
hôpitaux sont contraints par le code des marchés publics
qui s’applique aux équipements médicaux, de la même
manière qu’aux autres investissements de l’État : la
complexité des réglementations ne favorise pas l’adap-
tation et les solutions innovantes. Le ministère de la Santé
a mis en place des groupes de travail pour améliorer la
performance des achats hospitaliers (projet PHARE). Nul
doute que les conclusions seront qu’il est possible de
mieux faire, posant alors le problème des pertes nan-
cières du passé. Le CA du SRH fera ses propositions
de solutions innovantes au cours d’une conférence de
presse, et nous espérons être entendus.
Je termine mon mandat de Président du SRH. J’ai
voulu – avec Pascal Beroud, Vincent Hazebroucq, Frank
Boudghene et tous les membres du CA que je remercie
beaucoup pour leur travail ainsi que Carole Masson,
notre chargée de mission et de communication –, struc-
turer les actions du CA, favoriser les échanges avec toutes
les composantes et partenaires de la radiologie, et expli-
quer aux syndicats hospitaliers multi-catégoriels notre
démarche. Pascal Beroud sera candidat à la présidence
du SRH ; je suis donc très conant en l’avenir du SRH,
force de proposition indispensable à la promotion de
notre discipline : les valeurs de la radiologie hospitalière
et le service médical rendu par les radiologues hospita-
liers sont inestimables. Le travail étroit avec le CERF et la
SFR a été naturel puisque la recherche et l’enseignement
sont une des spéciés de la radiologie hospitalière et le
fondement de l’avenir de notre discipline, auquel tous
les membres du G4 sont aachés. Je remercie tous les
membres du G4 et son président Jean-Pierre Pruvo, secré-
taire général de la SFR qui réunit admirablement tous les
radiologues, pour leur travail et les actions communes de
promotion de notre belle discipline.
Suite page 2
Une session du diplôme Européen
"EDiR" s'est déroulée pendant les JFR
2012, avec 35 participants dont 20
Français.
Editorial
Cette mise à jour aura fait l’objet d’une refonte complète des recommandations et des argumentaires du guide
publié en 2005. La méthodologie fut tout aussi rigoureuse
que lors de la précédente édition. Il s’agit de la méthode
du consensus formalisé entre experts (version longue)
recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette
méthode repose sur l’élaboration de recommandations selon
trois phases : une phase de rédaction, comprenant l’analyse
de la littérature des 10 dernières années après interrogation
des bases de données, la rédaction des argumentaires
et la proposition des recommandations. La phase de
cotation consiste à soumettre ces recommandations et les
argumentaires à un groupe multidisciplinaire, comprenant
non seulement des imageurs, mais aussi des médecins et
des chirurgiens spécialistes, et des médecins généralistes.
Au terme d’une première cotation, les membres du groupe
multidisciplinaire se réunissent physiquement pour obtenir
un consensus. Au terme d’une deuxième cotation, les
recommandations amendées sont soumises à un groupe
multidisciplinaire plus large. Cette dernière phase, dite de
lecture, permet d’ajuster encore quelques amendements
sur les recommandations qui sont ensuite définitivement
validées par le comité de pilotage (cf. schéma).
Le guide comprend 400 items (chaque item représente
un symptôme ou une pathologie) rédigés par 14 groupes
spécialisés (spécialité d’organe). Pour chaque item, les
différentes méthodes d’imagerie proposées sont assorties
d’un niveau d’indication (indiqué, examen spécialisé,
indiqué seulement dans des cas particuliers, non indiqué
initialement, non indiqué), d’un niveau de preuve (A, B,
C), de commentaires, et enfin d’un niveau de dose pour les
modalités délivrant des radiations ionisantes (0-IV selon
l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire). Plus
de 800 médecins auront été impliqués dans la rédaction
de ce document, non seulement des experts radiologues et
médecins nucléaires, mais aussi tous les experts cliniciens
désignés par les sociétés savantes sollicitées pour participer
aux phases de cotation et de relecture.
Initialement créé pour répondre à une obligation
réglementaire de radioprotection des patients (principe de
justification de la Directive EURATOM 97/43, transposée
Le Guide du bon usage des examens
d’imagerie médicale
P Grenier • Coordonnateur du Guide
Guide du bon usage
des examens d’imagerie
14 groupes de lecture
multidisciplinaires
14 groupes de travail
multidisciplinaires
3ème phase
14 groupes rédactionnels
2ème phase
1ère phase
Novembre 2009
Les trois phases de la méthode du « consensus formalisé » pour la
rédaction du guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
Octobre 2012
- Radiologues et médecins nucléaires
- Liste des items
- Base de données
- Analyse de la littérature
- Rédaction (recommandations et argumentaires)
- Radiologues et médecins nucléaires + cliniciens
- Cotation itérative des recommandations
- Réunions plénières
- Radiologues et médecins nucléaires + cliniciens
- Cotation par correspondance
- Consensus nal validé par comité de pilotage
Sommaire
Le Guide du bon usage des examens
d’imagerie médicale 1
La Société Française de Physique Médicale 2
Guide des bons usages en sénologie interventionnelle 3
La SFR Honore Roger Husson 4
JFR 2012, une communication scientique sous
l’angle de l’interventionnel 5
Le radiologue doit aussi être un interventionnel 5
Nouvelles techniques d’imagerie en RI 6
Les métastases hépatiques 7
Analyse du regard du radiologue 8
Reportages 11– 12

Atelier
Atelier Radiologie
interventionnelle en
sénologie
Aujourd’hui
08h30 - Salle 364
Séance
thématique
Les
recommandations
actuelles en
sénologie
interventionnelle
Aujourd’hui
10h30 - Salle 252
Pour en savoir + sur le même thème
23
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012 Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Suite de la page 1 Guide des bons usages en sénologie interventionnelle
Compte-rendu du groupe de travail de la Société Française de Mastologie
et d’Imagerie du Sein
R Plantade • Nice
Fig. 1 – Macrobiopsie sous guidage stéréotaxique. Le geste est
eectué chez une patiente installée en procubitus sur table
dédiée.
www.supersonicimagine.fr / [e-mail]
Foie - Prostate - Thyroïde - Vasculaire
Musculo-tendineux - Abdomen - Gynécologie
Sein - Sein 3D - Pédiatrie
Niveau 2
Stand
217
Qualité d’image
exceptionnelle
•
Innovations :
Élastographie ShearWave
TM
et Doppler UltraFast
TM
en droit français en 2003), ce guide est devenu un
véritable référentiel de bonnes pratiques à l’usage
des médecins qui sont amenés à demander ou à
réaliser des examens d’imagerie médicale. Très
attendu par les tutelles, le guide devrait faire l’objet
prochainement d’une labellisation par la HAS.
Cette version a reçu, comme la première, un fort
support de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN)
qui voit dans ces recommandations une évolution
de plus en plus marquée de l’utilisation des
méthodes non irradiantes.
Tel qu’il est conçu, ce guide du bon usage
pourra être utilisé comme référentiel dans le
cadre de programmes d’évaluation des pratiques
professionnelles, voire de programmes de
développement professionnel continu, dont
certains sont actuellement en préparation à la
HAS. Enfin, rien n’empêche que ce guide soit aussi
utilisé pour la formation des jeunes médecins. C’est
aux universitaires d’en trouver l’usage.
Disponible en ligne et téléchargeable, le guide
pourra être régulièrement mis à jour et, à très court
terme, accessible sur tablettes et smartphones. La
conception du logiciel qui porte le guide devrait
permettre à terme une connexion, voire une
intégration dans des systèmes d’aide à la décision.
En résumé, grâce à l’effort important
fourni par tous les contributeurs,
le Guide du bon usage des
examens d’imagerie médicale sera
très prochainement disponible,
facilement accessible et adaptable au
fil des changements de pratique. On
ne peut qu’ espérer que cette nouvelle
version connaîtra une large diffusion et que tous
les professionnels n’hésiteront pas à l’utiliser. ■
V Marchesi • Vice-président de la SFPM en lien avec la formation et l'enseignement
La Société Française de
Physique Médicale
La Société Française de Physique Médicale (SFPM) est une société savante regroupant
les spécialistes en radiophysique médicale
(PSRPM), appelés plus souvent « physiciens
médicaux ».
Ces physiciens médicaux interviennent dans
les domaines où la physique est associée à la
pratique de la médecine, principalement dans
les secteurs mettant en œuvre les rayonnements
ionisants à visée thérapeutique et diagnostique.
Ce sont des scientifiques spécialistes des
rayonnements ionisants qui mettent leurs
connaissances au service des patients, des
professionnels et du public.
Les missions des physiciens médicaux sont de
s’assurer que les équipements, les données et
procédés de calculs utilisés pour déterminer et
délivrer les doses, dans toutes les procédures
d’exposition aux rayonnements ionisants, sont
appropriés. Leur domaine de compétence
concerne la dosimétrie des patients, le
développement et l’utilisation de techniques
et d’équipements complexes, l’optimisation et
l’assurance de qualité incluant le contrôle de
qualité des dispositifs médicaux. Tout cela dans
une démarche de qualité, de gestion des risques
et de sécurité du patient. La radioprotection des
patients est le cœur du métier des physiciens
médicaux, quel que soit le domaine d’utilisation
des rayonnements ionisants.
Les techniques d’imagerie médicale deviennent
de plus en plus performantes, mais aussi
complexes, et peuvent conduire parfois à
délivrer des doses de rayonnement importantes.
L’utilisation d’installations radiologiques
nécessite de plus en plus de faire appel à des
physiciens médicaux à des fins d’optimisation
des procédures, d’assurance de qualité des
équipements et de formation/conseil des
praticiens et paramédicaux. À ce titre, réuni
depuis fin 2010, un groupe de travail ASN/
SFPM publiera bientôt un rapport concernant
l’identification des tâches de physique médicale
en imagerie, en y associant des recommandations
en termes de dimensionnement des effectifs.
La SFR et la SFPM participent ensemble à
de nombreux groupes de travail sous l’égide de
l’ASN, l’IRSN, la HAS, l’ANSM dans l’objectif
commun de renforcer la radioprotection du
patient en radiologie.
Les liens se renforcent entre la SFR et la
SFPM : d’une part la SFPM a été conviée par
la SFR pour la mise à jour du Guide du bon
usage des examens d’imagerie, notamment pour
la cotation du niveau de dose efficace de tous les
examens, d’autre part la SFR invite les membres
de la SFPM aux JFR 2012.
site internet : www.sfpm.asso.fr ■
La détection croissante de lésions infracliniques par le dépistage a favorisé
le développement de gestes interventionnels
guidés par l’imagerie, pour lesquels la SOFMIS
a rédigé les recommandations suivantes.
Environnement, points communs,
prérequis
À l’exception des destructions tumorales, il s’agit
de procédures légères (niveau 1), réalisées en
ambulatoire dans un environnement médicalisé
simple, chez des patientes dénuées de risque
particulier.
Une formation initiale de 20 procédures par
type de guidage sous contrôle d’un spécialiste
puis la réalisation de 25 procédures annuelles
sont souhaitables au maintien de compétence.
En plus de cela, pour les biopsies sous IRM,
3 procédures de formation initiale puis 10
procédures annuelles par site sont jugées
suffisantes. Les indications du type de geste
et de guidage seront validées en amont de la
procédure par une révision du dossier :
• clinique en recherchant d’éventuels
traitements anticoagulants, allergies,
séroconversion, insuffisance rénale ;
• radiologique en s’appuyant sur un
référentiel validé, éventuellement lors d’une
consultation clinique par le radiologue ou
d’une RCP (macrobiopsies ou destruction
tumorale).
Une information claire, orale et écrite, est
délivrée à la patiente sur le déroulement de
la procédure, les limites et les risques, et son
consentement éclairé sera obtenu avec traçabilité
de cet accord dans son dossier clinique et/ou le
compte-rendu de la procédure interventionnelle.
Lors du geste interventionnel, le radiologue
doit disposer de l’ensemble des renseignements
cliniques et du dossier radiologique, contrôler
les différents points de sécurité (identification
du patient, validation du geste, topographie,
contre-indications) et respecter des règles
d’asepsie rigoureuse.
Communiquer avec la patiente avant, pendant
et après le geste facilite la procédure et limite le
risque de complications.
L’anesthésie locale est inutile pour les
ponctions, souvent utilisée pour les repérages et
indispensable pour les biopsies.
Chaque fois que possible seront privilégiés
le guidage échographique (coût, absence
d’irradiation, contrôle en temps réel du geste) et
le trajet le plus court.
Les foyers de calcifications et les clips seront
généralement abordés sous mammographie
tandis que le guidage IRM (ou TDM) sera
réservé aux anomalies sans traduction mammo-
échographique formelle.
En fin de procédure, un pansement sera mis en
place et des consignes orales et écrites seront
données à la patiente (gestion des complications
et communication des résultats).
Dans le compte-rendu seront décrits la lésion
(taille, aspect) et sa localisation (rayon, distance
par rapport au mamelon, profondeur), le mode
de guidage, la voie d’abord, la dose éventuelle
et les références du matériel utilisé (sonde, fil,
clip, marque, lot, date de péremption). Leurs
étiquettes pourront être collées dans un dossier
conservé par la structure où le geste a été effectué
(double traçabilité).
Les complications consistent essentiellement
en des saignements, généralement mineurs. Un
exceptionnel pneumothorax peut survenir pour
des lésions profondes avec une voie d’abord non
parallèle à la paroi thoracique.
En cas de prélèvement, la synthèse des résultats,
leur degré de concordance et la conduite à tenir
seront consignés dans un compte-rendu écrit
par le radiologue ou lors d’une RCP et adressés
aux médecins prescripteur et référent. Ces
résultats pourront être expliqués à la patiente,
notamment par le radiologue lors d’une visite
post-procédure. En cas de malignité, elle sera
rapidement orientée (<7j) vers une structure
spécialisée.
Macrobiopsies
Technique de référence pour les foyers
de microcalcifications, les macrobiopsies
permettent d’éviter un geste chirurgical pour
des lésions finalement bénignes, et d’obtenir
un diagnostic histologique préopératoire des
lésions malignes (Fig. 1). Elles sont indiquées
pour des lésions infracliniques indéterminées
(BI-RADS4) ou très suspectes (BI-RADS5),
voire probablement bénignes (BI-RADS3) en
cas de contexte à risque.
Réalisées avec une sonde de 7-12G assistée par le
vide, elles fragmentent la cible par prélèvements
successifs de 0,1-0,3g. Parallèlement, les
macrobiopsies monobloc ramènent, avec un
panier de 1-2cm, un prélèvement unique de
1-3g.
Des clichés de la sonde (échographie, stéréotaxie)
ou du coaxial (IRM) en place sont effectués.
Pour les foyers, une radiographie des prélèvements
est indispensable afin de confirmer leur
échantillonnage. Les microcalcifications doivent
y être visibles et ressembler aux calcifications
visées.
Le nombre de prélèvements doit s’adapter à
la taille lésionnelle, au calibre utilisé et à la
qualité du ciblage. Ainsi pour des foyers de
microcalcifications< 15mm, 6 prélèvements avec
un calibre ≤10G et 12 prélèvements avec un
calibre >10G, permettraient un échantillonnage
optimal.
Un clip doit être déposé en cas d’exérèse
complète ou subtotale de la lésion, de doute
topographique ou de guidage IRM.
Deux clichés orthogonaux de mammographie
sont requis au décours du geste (dans la même
session ou de préférence lors de la remise des
résultats) pour apprécier le pourcentage de
microcalcifications prélevées et/ou contrôler
le positionnement correct d’un clip (risque de
déplacement lors de la décompression du sein).
Repérage préopératoire
L’ objectif étant d’aider le chirurgien à prélever
une lésion mammaire infra-clinique, la
précision et la stabilité dans le temps du repère
conditionnent le succès de l’intervention, c’est-
à-dire l’obtention de marges saines en un seul
acte chirurgical. Pratiqué dans les 24h précédant
l’intervention, il associe volontiers plusieurs des
repères suivants :
• le marquage cutané consiste à dessiner au
feutre non lavable la projection sur la peau
à l’aplomb de la lésion, chez une patiente
en position chirurgicale (décubitus dorsal
strict, bras homolatéral à 90°) ;
• le repère métallique correspond à un fil,
repositionnable ou pas, coulissant dans une
aiguille tutrice de 18-21G. Son extrémité
est recourbée pour assurer son ancrage dans
le tissu mammaire. Le repère doit être situé
à moins de 10mm de la cible sur deux vues
orthogonales, avec un taux d’échec inférieur
à 1%. Il est ensuite immobilisé à son point
d’entrée cutané, enroulé sur lui-même puis
protégé par un pansement sans coller à
celui-ci. Si le positionnement est incorrect,
un repositionnement ou la pose d’un second
repère doit être réalisé. Plusieurs repères
sont parfois nécessaires pour circonscrire
une plage étendue de microcalcifications ou
des lésions multifocales ;
• l’injection intra- ou péri-lésionnelle de
colorant (bleu, charbon) ou de colloïde
marqué (technetium), éventuellement
associé à un produit de contraste iodé, n’est
utilisable qu’en cas de lésion unifocale.
L’utilisation du bleu patenté nécessite un
environnement capable de prendre en
charge un choc anaphylactique (risque
1-3%).
Certains documents iconographiques sont
requis :
• si un repère radio-opaque a été déposé (fil,
iode, clip), 2 clichés mammographiques
orthogonaux sont réalisés au décours de la
procédure (avec marquage radio-opaque
du mamelon ou du point d’entrée cutané
pour certains chirurgiens). Ces clichés sont
facultatifs en cas d’injection de colloïde
seul, recommandés pour les lésions visibles
seulement à l’échographie et indispensables
dans tous les autres cas ;
• une radiographie orientée de la pièce
opératoire (type faxitron) pour les
calcifications ou les clips est nécessaire.
Pour les masses, une radiographie ou une
échographie de la pièce peuvent parfois être
utiles. Cette radiographie sera, chaque fois
que possible, interprétée par un radiologue.■

45
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012 Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Les progrès technologiques incessants que connaît l’imagerie médicale ont
comme conséquence un rôle de plus en plus
important de la radiologie diagnostique, mais
favorisent également l’explosion de la radiologie
interventionnelle (RI). L’image, qui est notre
« cœur de métier », permet en effet d’apporter
des informations diagnostiques incomparables
pour beaucoup de pathologies, mais elle permet
aussi au radiologue de se guider à l’intérieur de
l’organisme, de façon suffisamment précise pour
traiter ces pathologies et s’assurer de l’efficacité
thérapeutique à court et à long terme. Ainsi la
place de la RI, son rôle au sein de la discipline,
sa perception par notre communauté, sont
en train de changer de façon spectaculaire :
aujourd’hui et enfin, la radiologie « marche
sur ses deux jambes », diagnostique et
interventionnelle. La dénomination « diagnostique
et interventionnelle » retenue, à partir de 2012,
pour les futures JFR, en est le témoin essentiel.
À cette occasion, de nombreuses manifestations
donnent un éclat exceptionnel à notre activité :
• la « Route de l’interventionnel » illustre toutes
les possibilités, tous les aspects de la prise en
charge des patients par la RI ;
• le « Village interventionnel » a rassemblé le
vendredi et le samedi, dans un espace unique
et autour de deux « parcours » de formation,
endovasculaire et percutané, du « simple au
complexe », tous ceux qui veulent se familia-
riser avec ces activités. Ce Village a été un lieu
de rencontre, de discussion et de confrontation
des expériences, dans une atmosphère particu-
lièrement conviviale ;
• environ une vingtaine de sessions scientifiques
consacrées à la RI, un cours thématique sur les
destructions tumorales percutanées ;
• le lancement d’un Guide pratique en ligne ;
• le démarrage du projet « EPIFRI », base de
données épidémiologiques de la RI, véritable
registre exhaustif de l’activité.
Cette perception positive de l’importance de
notre activité par la communauté radiologique
est en grande partie liée au développement
des techniques de traitement percutané guidé
par l’imagerie, qui sont de fait potentiellement
accessibles à beaucoup de radiologues. Alors
que la formation aux techniques endovasculaires
nécessite une longue pratique de la « navigation
endovasculaire », l’apprentissage de la « gestuelle »
de la ponction percutanée est beaucoup plus
facile pour l’ensemble d’entre nous qui utilisons
en permanence l’imagerie en coupes : dans la
plupart des services, les internes ont l’occasion,
pendant leur cursus, de se familiariser avec
les « fondamentaux » de l’abord percutané.
En outre, on voit apparaître des techniques
thérapeutiques couplées à l’imagerie : ultrasons
focalisés, thermothérapie, guidés par IRM. Cette
évolution donne au radiologue de nouvelles
responsabilités, qu’il ne connaissait pas jusqu’ici.
Ces nouvelles responsabilités de radiologue
« invasif » et/ou « thérapeute », nous devons les
assumer, tant au plan individuel que collectif :
• au plan individuel, le radiologue doit prendre
conscience de l’évolution obligatoire de son
comportement vis-à-vis du patient : le radio-
logue doit assumer, tel le clinicien, tous les
aspects nécessaires à la prise en charge du
patient, autour de l’acte qu’il réalise. Pour
cela, il a un devoir de formation et de com-
pétence spécifiques, sachant qu’au-delà de la
« gestuelle » propre de l’intervention, si simple
soit-elle, la maîtrise des indications et la bonne
connaissance des éléments cliniques du patient
à traiter sont des points essentiels. Ce niveau
de connaissances acquis, le devoir du radio-
logue interventionnel est de
le maintenir et de l’améliorer
par son implication dans le
développement professionnel
continu et sa participation à
la démarche de l’accréditation
des pratiques à risque.
• au plan collectif : le dévelop-
pement de la RI et sa large
expansion à l’ensemble de la
communauté radiologique
passent par l’amélioration de
l’attractivité, de son organisa-
tion et de sa promotion :
- l’ attractivité : La RI, pour
répondre à une demande
sans cesse croissante, a besoin
d’opérateurs. Il est essentiel
de faire comprendre à notre
communauté radiologique et
aux futurs radiologues que
c’est une faute stratégique
de n’utiliser l’image que pour le diagnostic
alors qu’elle peut tant nous apporter pour
la réalisation d’actes thérapeutiques. Il faut
séduire les futurs médecins, en leur montrant
les multiples possibilités et le champ d’action
de notre activité. Il faut, dans les services
universitaires, illustrer par l’exemple des
plus anciens, la double valence diagnostique
et thérapeutique de notre spécialité. Cette
attractivité passe aussi par une meilleure
structuration de la formation : celle-ci doit
être adaptée au niveau d’exercice de la RI.
Elle repose en partie sur le compagnonnage
auprès des maîtres de stage, mais devra faire
appel à tous les outils modernes de « training »
(manipulations sur animaux, ateliers de
simulation...), l’apprentissage sur le patient
n’étant pas acceptable. Une valorisation des
actes, optimisée et largement justifiée par le
service rendu et le coût réel, est également de
nature à séduire les jeunes générations.
- l’ organisation de l’activité : nous devons
améliorer la prise en charge de nos patients,
que ce soit pour des gestes simples (niveau
1) ou plus complexes (niveau 2-3). Cela passe
par la progressive mais nécessaire adaptation
de nos structures à des impératifs de qualité de
guidage, de radioprotection et d’hygiène. Cela
passe aussi par la mise en place d’un parcours
de soins spécifique pour les patients, incluant
la possibilité de consultation et si besoin de
lits d’hospitalisation. Les structures de RI
doivent être réparties harmonieusement, en
tenant compte de l’existant, afin de proposer
un maillage régional voire territorial de
« Centres de RI ». Ces centres devront
permettre une accessibilité facile, pour
l’ensemble de la population, à toutes les
possibilités thérapeutiques que nous sommes
susceptibles de proposer. Ceci inclut la prise
en charge 24/24 des urgences de radiologie
interventionnelle et en particulier les
embolisations d’hémostase, avec comme
impératif un nombre suffisant d’opérateurs,
en passant si besoin par un partenariat
privé-public ;
- la promotion de l’activité. La discipline
doit continuer à se mobiliser (elle le fait déjà
de façon exemplaire), pour mettre en avant
nos possibilités de contribuer au traitement
et souvent à la guérison de beaucoup de
patients. Le Conseil professionnel de
la Radiologie, la société savante et son
« bras armé », la Fédération de radiologie
interventionnelle, doivent en permanence
avoir le souci de mettre en avant ce message :
« le radiologue détecte les maladies et peut
souvent les traiter et les guérir ». L’ensemble
de la discipline devra réfléchir, dans les mois
qui viennent, à l’opportunité de la mise en
place d’un décret d’activité de RI lourde, à
l’instar des décrets d’activité de neuro-RI
vasculaire et de cardiologie interventionnelle.
Ce type de décrets, malgré ses contraintes
organisationnelles, a un effet structurant
indéniable. Il favorise la visibilité et la
reconnaissance de l’activité.
L’expansion de la RI est une chance pour
la discipline, au même titre que l’imagerie
fonctionnelle ou moléculaire. Rapprochant
le radiologue du patient et de l’ensemble
de la communauté médicale, elle valorise
notre profession, ouvrant la voie, selon la
formule chère à Jean-Pierre Pruvo, vers
une véritable « médecine radiologique »,
reposant sur un double socle, diagnostique et
interventionnel. ■
« Le radiologue doit aussi être un interventionnel »
F Joffre • Président du groupe SFR-Fédération de Radiologie interventionnelle
« La remise de la médaille d’honneur de la
SFR, si elle m’honore, met en exergue toute
la profession de manipulateur et témoigne du
rôle qu’elle a su prendre auprès des radiologues.
Mes 35 ans d’exercice, dont 25 ans d’action au
sein de l’AFPPE, me permettent de mesurer
l'évolution de notre profession. Évolution à
travers les textes législatifs, avec l’inscription de
notre profession au Code de la santé publique
qui définit l’exercice illégal de la profession de
manipulateur. Évolution de la formation, que
les manipulateurs ont su prendre en charge
en élaborant les référentiels d’activité, de
compétence et de formation qui vont permettre
la mise en application de la réforme LMD.
Évolution de la compétence des professionnels
qui ont su s’adapter aux nouvelles technologies
et prendre leur place dans toutes les nouvelles
techniques de soins. Reconnaissance, enfin, de
la profession à travers celle de son association,
l’AFPPE.
L’avancée principale pour notre profession est
sans doute la reconnaissance du manipulateur
comme soignant à part entière dans son domaine :
actuellement, la prise en charge du patient durant
l’examen radiologique est une réalité reconnue.
La deuxième avancée est l’arrivée à maturation
de la profession nécessaire à la prise en charge
de son avenir. La mise en place du protocole
de coopération en échographie, issu de l’article
51 de la loi HPPST, en est le plus bel exemple.
Elle préfigure des possibilités d’évolution de la
profession.
De nombreuses tâches restent à accomplir :
mon successeur Fabien Voix et son équipe ne
vont pas s’ennuyer ! Il va falloir s’atteler à la
refonte des textes législatifs qui nous régissent
et qui sont obsolètes ; développer la culture
de la radioprotection ; inscrire la profession
dans le développement professionnel continu ;
participer à la mise en place de l’évaluation des
pratiques professionnelles ; anticiper l’avenir de
la profession en radiologie interventionnelle,
recherche... Enfin, pérenniser et développer
l’AFPPE afin d’apporter le maximum d’aide
au manipulateur, et lui donner une visibilité
au regard des institutions et des autres
professionnels.
De nombreux professionnels sont associés
aux réflexions qui guident l’évolution de
notre métier et de la radiologie : ASN et
IRSN pour la radioprotection, HAS pour
les guides de bonne pratique, SFR pour les
guides de bonne réalisation. De nombreuses
manifestations, qu'elles soient régionales ou
nationales, Journées scientifiques, Journées
IRM, et bientôt Journées Scanner sous l’égide
de l’AFPPE, permettent également d'enrichir
cette réflexion et rassemblent chaque année
plus de 5000 professionnels. La participation
des manipulateurs aux JFR leur permet en outre
d’être acteurs d'un événement important de la
radiologie.
Je tiens d'ailleurs à profiter de cet événement pour
souligner la qualité des relations que nous avons mis
en place avec le G4, avec une mention particulière à
Jean-Pierre Pruvo, Secrétaire général de la SFR, que
je remercie chaleureusement pour cette médaille et
tout le travail commun accompli. » ■
La SFR honore Roger Husson
JFR 2012, une communication scientifique sous l’angle de
l’interventionnel
M-H Coste • Directeur de l’agence MHC Communication spécialisée en communication médicale et scientifique, conseil de la SFR.
Quelles étaient vos priorités pour la communication
des JFR ?
Marie-Hélène Coste : Tout d’abord refléter la grande
diversité de la radiologie, du diagnostic au suivi des
traitements bien sûr et, pour la première fois cette année,
valoriser l’imagerie interventionnelle au cœur des JFR
2012. Il s’agissait de montrer que le radiologue dépiste,
pose un diagnostic mais aussi soigne, traite et sauve des
vies.
Comment avez-vous traduit ces spécificités ?
M-H C. : Nous avons choisi d’organiser la conférence
de presse de lancement des JFR au sein du Congrès,
à proximité du Village Interventionnel, afin que les
journalistes puissent profiter des démonstrations réalisées
sur mannequins ou simulateurs. Nous avons traité surtout
de thématiques qui illustrent le rôle croissant de l’imagerie
interventionnelle et des équipes de radiologie dans la
prise en charge de pathologies fréquentes qui «parlent à
tout le monde » :
• Anne Tardivon a ainsi fait le point sur les macro-
biopsies mammaires sous guidage IRM;
• Louis Boyer et Jean-Michel Bartoli ont montré le
rôle clé du radiologue dans la prise en charge des poly-
traumatisés de la voie publique, aussi bien en termes de
diagnostic que de traitement, au sein d’équipes multi-
disciplinaires et synergiques;
• Afshin Gangi a présenté aux journalistes les techniques
de vertébroplastie et de stentoplastie qui permettent de
traiter des fractures ostéoporotiques et traumatiques
du rachis avec des bénéfices individuels et collectifs
majeurs : le patient sort de l’hôpital rapidement et
retrouve presque immédiatement toute son autonomie;
• Après l’interventionnel mis ainsi en lumière, les
journalistes ont découvert, avec Alain Luciani, les
derniers développements de l’imagerie hybride et les
promesses de l’imagerie moléculaire, fruit d’une colla-
boration soutenue entre radiologues et spécialistes de
médecine nucléaire;
• Enfin, Philippe Grenier a présenté la nouvelle édi-
tion du Guide du bon usage des examens d’imagerie
médicale. C’était l’occasion de démontrer l’engagement
permanent de la société savante et de ses experts pour
une sécurité et une qualité des soins optimisées, quelle
que soit l’évolution des pratiques et des technologies.
20 journalistes ont participé à cette conférence de presse :
une assistance équilibrée entre médias grand public, parmi
lesquels France Info, Top Santé, Femme Actuelle, Sciences
et Avenir, et les grands titres des médias professionnels,
dont certains ont déjà décidé d’accorder une place de
choix au Guide du bon usage des examens d'imagerie
médicale pour une diffusion la plus large possible aux
médecins prescripteurs. Bien sûr, un dossier de presse
pédagogique a été réalisé pour relayer ces messages auprès
de tous les journalistes santé de la France entière. ■
Vendredi 19 octobre, lors de l'ouverture des 60èmes Journées Françaises de Radiologie,
la SFR a décerné pour la première fois sa médaille d'honneur à un manipulateur.
Roger Husson, ancien président de l'AFPPE, a reçu cette récompense des mains
des Pr. Jean-François Meder, secrétaire général adjoint, et Jean-Pierre Pruvo,
secrétaire général de la SFR. Il a réagi à cette reconnaissance à l'issue d'une
cérémonie chargée d'émotion.
Objet mystère N° 4
Ampoule radiogène
Utilisée avec le statif radiologique du
matériel de santé des Armées (1914)
exposition
Pour célébrer cet évènement, un aperçu des ses fabuleuses
archives, comprenant des
maquettes d’appareil de
radiologie, des instruments
médicaux anciens ainsi que
des manuscrits ou objets
ayant appartenu à Antoine
Béclère feront l’objet d’une
exposition.
niveau 1
Réponse au jeu de lundi 60 ANS
Centre antoine BéClère
SÉANCE PROFESSIONNELLE
RELATIONS INDUSTRIE / PROFESSIONNELS DE SANTÉ :
QU’A CHANGÉ LA LOI DU 29.12.2011 ?
Mardi 23 octobre : 14h00 – 15h30, Salle 342

Le guidage par l’imagerie est un des fondements en radiologie interventionnelle.
Des avancées technologiques considérables ont
eu lieu dans tous les domaines de l’imagerie
interventionnelle ou thérapeutique, notamment
dans le domaine du matériel et des dispositifs
médicaux implantables, parallèlement au
développement des techniques d’imagerie
diagnostique. Ces derniers ont amélioré le
diagnostic et le bilan anatomique et lésionnel
des patients. Plus récemment, l’amélioration
de la qualité de l’imagerie et l’accès à la multi-
modalité en salle d’interventionnel a amélioré
la qualité et la précision du geste et a permis
un nombre croissant d’interventions. Les
thérapeutiques guidées par l’image deviennent
de plus en plus des traitements de choix
dans beaucoup de domaines, permettant de
se substituer à la chirurgie classique tout
en diminuant la morbi-mortalité. Grâce à
l’apparition de la technologie des capteurs plans
associés à un arceau mobile, l’angiographie
rotationnelle en 3D a pris une place centrale
en salle de radiologie interventionnelle.
Plus récemment, le cone-beam computed
tomography (CBCT), permettant l’acquisition
d’images volumiques de type scanner, complète
l’angiographie habituelle en 2 dimensions
(2D). De nos jours, un large choix de modalités
d’images, encore sous-exploitées, est offert
aux radiologues interventionnels pour une
grande variété d’interventions. Ces modalités
d’images permettent trois étapes indispensables
en radiologie interventionnelle, que sont : voir
et planifier, guider et atteindre, et enfin traiter
et contrôler. Les différents types de nouvelles
modalités d’imagerie disponibles pour chacune
de ces étapes vont être détaillés ci-dessous pour
différents types d’interventions.
Voir et planifier
En plus de l’habituelle fluoroscopie 2D
et de l’échographie en salle de radiologie
interventionnelle, les images de CBCT, pouvant
être acquises sans et avec injection de produit
de contraste, offrent des images volumiques des
tissus mous et des structures osseuses de haute
qualité. Ces images représentent un volume de
25 × 25 × 19 cm avec une taille de pixel d’un
millimètre. Elles permettent entre autres de
visualiser la cible et de planifier l’intervention.
Ces images peuvent être une « baseline
prétraitement » qui servira à confronter les
images initiales aux images finales. Ainsi, les
images de CBCT avant chimioembolisation
des tumeurs hépatiques, par exemple, peuvent
être acquises avec une injection intra-artérielle
rendant les carcinomes hépatocellulaires
quasiment aussi bien visibles en CBCT qu’en
imagerie par résonance magnétique (IRM), le
gold standard.
Atteindre la cible pour les abords
transcutanés
Les gestes en radiologie interventionnelle par
abord transcutané, comme les ponctions, biopsies,
drainages et ablations, sont classiquement
réalisés en utilisant des modalités d’imagerie
diagnostique (échographie, tomodensitométrie,
IRM). Certaines de ces interventions sont
difficiles, longues, voire impossibles à réaliser
par ces moyens de repérage mobilisant
personnel et matériel non dédiés à la radiologie
interventionnelle. Les possibilités d’acquisition
d’images de CBCT permettent de simplifier la
planification du geste en créant une cartographie
3D avec les marquages du point d’entrée, du
trajet de ponction et de la distance à la cible.
La fluoroscopie en temps réel est alors projetée
sur la cartographie 3D et synchronisée
aux mouvements de l’arceau. Cette
technologie offre la possibilité de
réduire le temps d’intervention et la
dose d’exposition aux rayons X avec
des positions ergonomiques optimales
du patient et de l’opérateur. Ces types
de modalités d’imagerie offrent de
larges applications, en particulier
pour les pathologies ostéoarticulaires,
oncologiques et digestives.
Guider lors des cathétérismes et
cibler l’embolisation
Les gestes d’embolisation sont courants
en radiologie interventionnelle,
et notamment en oncologie
(chimioembolisations hépatiques,
embolisations de tumeurs rénales et
osseuses) et en vasculaire (embolisations
d’anévrysmes viscéraux). Celles-ci
sont de plus en plus sélectives afin de
préserver les tissus sains adjacents. La
fluoroscopie présente des limites dans
le cas d’artères tortueuses et dans le
repérage des lésions et des artères
nourricières. Celle-ci nécessite des
injections de produit de contraste
répétées responsables de l’effet néphrotoxique
connu. L’intérêt des acquisitions 3D des
images de CBCT et de la fusion d’images
permet de faciliter les repérages des lésions
cibles et la navigation endovasculaire. La
fusion d’image consiste en l’obtention d’une
cartographie artérielle 3D sur la fluoroscopie
suite à la projection de « l’arbre » artériel
3D de l’angioscanner ou de l’angio-IRM
pré-intervention sur la fluoroscopie en utilisant
les images de CBCT sans injection pour pouvoir
calquer les images. L’intervention est ainsi
facilitée et offre la possibilité de contrôle 3D en
temps réel. Cette cartographie est synchronisée
aux mouvements de l’arceau, permettant un
choix approprié de positionnement du capteur
plan. En cas de mouvement du patient ou de
« déformation » des artères liée au matériel
introduit, la cartographie 3D peut être
manuellement ajustée.
Guider lors de la navigation et cibler le
traitement en pathologies vasculaires
Les techniques endovasculaires des
pathologies anévrysmales ou athéromateuses
se complexifient et impliquent des temps
d’intervention longs, de grandes quantités de
produit de contraste injectées et une exposition
prolongée aux rayons X. Les endoprothèses
aortiques fenêtrées, branchées sont des
alternatives récentes au traitement chirurgical
des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux.
L’utilisation de techniques d’imagerie modernes
(CBCT, angiographie rotationnelle 3D, fusion
d’images d’angioscanner ou d’angio-IRM
pré-intervention) permet d’obtenir une
cartographie artérielle 3D sans injection de
produit de contraste. La fluoroscopie est ensuite
projetée sur les reconstructions artérielles 3D
des images d’angioscanner ou d’angio-IRM
per-intervention. Ces reconstructions sont
synchronisées aux mouvements de la table et de
l’arceau ; ceci permettant un contrôle continu
du cathétérisme en fluoroscopie du volume
sélectionné, et ce sans nécessiter d’injection de
produit de contraste (Fig. 1). Cette technique,
comparée à un traitement conventionnel
utilisant l’angiographie 2D, permet de réduire
l’exposition aux rayons X et le volume de
produit de contraste injecté sans augmenter la
durée opératoire. La fusion d’image trouve des
applications multiples comme les angioplasties
de sténoses athéromateuses artérielles iliaques,
rénales, mésentériques....
Contrôle per-intervention du succès
thérapeutique
Le contrôle du succès de la procédure est le
point clé de toute intervention. Le contrôle
angiographique 2D et l’imagerie CT-like de
CBCT offrent la possibilité d’évaluer en salle
d’angiographie l’efficacité thérapeutique et
l’absence de complication immédiate, et ce pour
beaucoup de types d’intervention : en radiologie
interventionnelle vasculaire (par exemple :
endoprothèse perméable, sans fuite péri-
prothétique), mais aussi en oncologie (résultats
immédiats prédictifs du contrôle par IRM en fin
de chimioembolisation).
Beaucoup de ces applications sont encore des
voies de recherche pour encore mieux améliorer
leurs performances en termes d’amélioration des
3 étapes en radiologie interventionnelle : mieux
voir et cibler, mieux traiter, mieux contrôler.
Références
1. Hakime A, Deschamps F, De Carvalho EG, Teriitehau C,
Auperin A, De Baere T. Clinical evaluation of spatial accuracy
of a fusion imaging technique combining previously acquired
computed tomography and real-time ultrasound for imaging
of liver metastases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:338-
44.
2. Racadio JM, Babic D, Homan R, et al. Live 3D guidance in
the interventional radiology suite. AJR Am J Roentgenol
2007;189:W357-64.
3. Kobeiter H, Nahum J, Becquemin JP. Zero-contrast thoracic
endovascular aortic repair using image fusion. Circulation
2011;124:e280-2.
4. Loroy R, Lin M, Rao P, et al. Comparing the detectability
of hepatocellular carcinoma by C-arm dual-phase cone-beam
computed tomography during hepatic arteriography with
conventional contrast-enhanced magnetic resonance imaging.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 ;35:97-104.
5. Loroy R, Lin M, Yenokyan G, et al. Intra-procedural C-arm
dual-phase cone beam CT imaging to predict response to
drug-eluting beads transcatheter arterial chemoembolization in
patients with hepatocellular carcinoma. Radiology. 2012; In Press.
6. Lin M, Pellerin O, Bhagat N, et al. Quantitative and
volumetric EASL and RECIST: Feasibility of a semi-automated
soware method to assess tumor response aer transcatheter
arterial chemoembolization (TACE). J Vasc Intervent Radiol.
2012; Accepted. ■
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
7
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
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P J Valette • CHU Lyon
Les métastases hépatiques : données actuelles pour une prise
en charge multidisciplinaire
Le bilan radiologique des métastases hépatiques conduit schématiquement à répondre à trois types de questions : 1) la détection
et la caractérisation de la maladie métastatique, 2) le bilan d’extension hépatique en vue d’une éventuelle hépatectomie ou
d’une résection locale, 3) la mise en œuvre d’une méthode de suivi standardisé en cours de chimiothérapie.
La détection et la caractérisation lésionnelle
Ces deux points indissociables font appel à l’en-
semble des techniques d’imagerie : le scanner et
l’IRM qui doivent être réalisés selon des proto-
coles d’injection adaptés au type de métastase
recherchée, éventuellement l’échographie avec
injection de contraste.
L’IRM tend néanmoins à s’imposer dès lors
qu’il est question de s’assurer de la détection
et de la caractérisation de toutes les lésions,
avant chirurgie notamment. Ainsi, en présence
de lésions hypodenses infracentimétriques
non spécifiques au scanner par exemple, les
séquences T2 et les séquences de diffusion
permettent de faire la part des banals petits
kystes et des micrométastases. Ces séquences
améliorent également la détection des lésions
indiscernables au scanner parce qu'isodenses
au foie, en cas de stéatose notamment. La
confirmation diagnostique par des biopsies
dirigées reste enfin de règle avant la mise en
œuvre de toute chimiothérapie.
Le bilan préopératoire des métastases
hépatiques
La chirurgie de résection hépatique répond
à des règles précises fondées sur la segmenta-
tion anatomique du foie selon Couinaud (Fig.
1). Le volume global de la résection est égale-
ment un point essentiel, toute réduction du
volume du foie à moins de 30% du volume fonc-
tionnel initial exposant le patient à un risque
d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire.
Les conditions de réalisation des métastasecto-
mies et des gestes d’ablation tumorale doivent
également faire l’objet d’une analyse précise
en termes de calcul des marges de résection
péri-lésionnelle nécessaires pour éviter les
récidives locales, à proximité de structures vascu-
laires ou biliaires qui doivent être épargnées, et
enfin de choix du matériel et des paramètres de
traitement en cas d’utilisation de la RF ou des
micro-ondes.
La réponse à ces questions est maintenant
apportée par la mise en œuvre de logiciels
permettant d’identifier les limites des segments
hépatiques, de calculer leurs volumes, et de
localiser ainsi de manière précise chaque métas-
tase selon ses rapports vasculaires et selon son
volume réel au sein de chaque segment. Toutes
ces données morphologiques peuvent faire l’objet
de représentations 3D associant contours du
foie, segments, structures veineuses hépatiques
et tumeurs. Ces outils permettent également de
simuler les conséquences anatomiques et volu-
métriques de toute forme d’hépatectomie ou de
résection locale, pouvant ainsi être utiles pour
établir la faisabilité de gestes extrêmes.
L’approche multidisciplinaire
Il faut rappeler que, quelle que soit l’efficacité
toujours meilleure des chimiothérapies et des
traitements anti-angiogéniques, la guérison
définitive ne peut être obtenue que par l’exérèse
de toutes les lésions. Cette approche, qui peut
donc être chirurgicale et/ou percutanée, ne se
conçoit toutefois maintenant qu’en association
avec le traitement médical. La chimiothérapie,
lorsqu’elle est efficace, permet de diminuer le
volume des lésions, rendant ainsi accessibles
à la résection des cas jugés inopérables en
première instance. Mais il a surtout été montré
pour les métastases des cancers colorectaux que
l’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante
s’accompagnait de meilleurs résultats à moyen
terme par la diminution des
récidives après chirurgie. Cette
stratégie permet ainsi de sélec-
tionner les patients répondeurs
avant une chirurgie extensive. Elle
peut aussi comporter une emboli-
sation portale préopératoire qui
permet d’envisager des hépatecto-
mies élargies après hypertrophie
compensatrice du foie opposé
non tumoral. La pose de clips
de repérage par ponction percu-
tanée de lésions susceptibles de
disparaître sous chimiothérapie
peut enfin être envisagée, ceci afin
de pouvoir en assurer la résec-
tion de principe dès lors qu’elles
sont situées dans des segments
hépatiques ne relevant pas d’une
hépatectomie réglée à venir.
On voit ainsi se mettre en place
une approche multidisciplinaire
de la prise en charge des métas-
tases hépatiques nécessitant la
coordination de différents spécia-
listes. Chaque lésion doit notamment faire
l’objet d’une décision concernant le moment
et la technique de résection envisagés. De fait,
elle doit aussi être identifiée sans ambiguïté
sur les images radiologiques afin d’éviter toute
erreur de ciblage, notamment lors des gestes
percutanés préopératoires. Idéalement, le projet
thérapeutique ainsi défini en RCP oncologique
doit être accessible à tout intervenant pendant
toute la durée de prise en charge du patient, ce
qui suppose la mise à disposition d’outils logi-
ciels adaptés à cette description structurée,
documentée et séquencée de chaque phase du
traitement.
Le suivi sous chimiothérapie
L’évaluation objective et reproductible de la
réponse à une chimiothérapie ou à un traitement
ciblé devient un objectif majeur des explora-
tions radiologiques réalisées dans le cadre du
suivi des métastases hépatiques. Elle se conçoit
actuellement selon 3 approches différentes :
1) les méthodes purement dimensionnelles,
de type RECIST, qui se sont déjà imposées
en recherche pharmaceutique et qui seront de
plus en plus demandées en pratique clinique, 2)
les méthodes fondées sur une estimation de la
nécrose tumorale après injection de contraste,
3) les méthodes fonctionnelles qui recherchent
des modifications métaboliques, tissulaires ou
microvasculaires précoces permettant d’anti-
ciper l’issue d’un traitement.
Alors que le concept du suivi RECIST est rela-
tivement simple, son application en routine se
heurte à de nombreux problèmes pratiques :
repérage difficile a posteriori des scanners de
référence (baseline, nadir) parmi les nombreux
examens présents sur le PACS, identification
ambiguë des cibles choisies pour établir les
variations de volume lésionnel, règles de calcul
et algorithme permettant d’obtenir la réponse au
traitement pas toujours connus des radiologues.
Dans ce domaine, là encore, la généralisation et
la qualité des suivis RECIST ne seront possibles
que par la mise à disposition de logiciels spéci-
fiquement dédiés à cette activité, comme en
proposent maintenant plusieurs fournisseurs.
Les méthodes cherchant à estimer la réponse
au traitement par la mesure de la nécrose
tumorale tendent à s’imposer devant le constat
de l’inadaptation des critères RECIST au
suivi des tumeurs hypervasculaires, notam-
ment sous traitement antiangiogénique. Les
critères m-RECIST, comme ceux proposés
par l’EASL ou encore Choi, permettent en
effet de retenir une réponse positive en cas de
diminution du rehaussement lésionnel après
injection de contraste traduisant une nécrose
totale ou partielle, alors que le volume tumoral
reste inchangé, voire augmenté. Différentes
études montrent que ces critères sont effective-
ment mieux corrélés à l’évolution secondaire des
lésions concernées, mais leur utilisation pratique
reste problématique en raison de la difficulté
à mesurer dans le volume les proportions de
tumeur résiduelle encore active à la périphérie
des lésions.
Les méthodes fonctionnelles cherchent à anti-
ciper la réponse tumorale de manière aussi
précoce que possible. L’enjeu est celui des
nouveaux traitements ciblés, et notamment des
antiangiogéniques dont l’efficacité peut être
remarquable mais qui posent en même temps
le problème de leur coût et de possibles effets
collatéraux négatifs. L’imagerie de perfusion
par scanner ou par IRM est ainsi proposée. Les
variations précoces du flux sanguin tumoral
selon différents paramètres de quantification
sont à l’étude avec des résultats prometteurs. La
complexité de la double vascularisation hépa-
tique et l’absence de standardisation des modèles
de perfusion étudiés nécessitent toutefois de
poursuivre les recherches dans ce domaine. ■
Fig. 1. - Vue axiale et 3D d’un foie comportant plusieurs métastases avec représentation
de la segmentation de Couinaud et tableau des volumes segmentaires.
Nouvelles techniques d’imagerie en radiologie interventionnelle
(angiographie 3D, fusion…)
H Kobeiter, V Tacher • CHU Henri Mondor, Créteil
Fig.1 - Pose d’une endoprothèse aortique abdominale en utilisant
la recontruction 3D en volume rendering (VR) de l’angio-MR pré-
intervention après l’avoir fusionné grâce à une console de traitement avec
le CBCT sans injection de contraste réalisé en salle d’angiographie. Ce
VR 3D est utilisé comme repérage des artères rénales en remplacement
de l’angiographie traditionnelle 2D lors du positionnement de
l’endoprothèse an d’éviter les injections répétées de produit de
contraste.
Séance
thématique
Nouvelle imagerie
vasculaire
(3D, fusion…)
Aujourd’hui
10h30 - Salle 252
Pour en savoir + sur le même thème
L’imagerie mammaire de A à Z
Cours organisés par le CERF
Retransmission en direct de 8h00 à 17h15
Hall Passy, niveau 1
Ces cours
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sur écran

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Le Quotidien des JFR • Vendredi 19 octobre 2012 Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
9
Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012
Le métier du radiologue a considérablement évolué au cours des dernières décennies.
Le développement de l’imagerie en coupes a
fait passer l’interprétation de quelques clichés
simples à l’analyse de centaines d’images
successives par patient. La vue est cependant
restée le sens le plus important du praticien,
« l’art » de la radiologie consistant tout d’abord
à détecter les anomalies avant de raisonner pour
aboutir au diagnostic. Et si cette détection peut
s’avérer facile lorsque les lésions sont évidentes,
nous avons tous été confrontés à des anomalies
cachées dans des zones « pièges » peu visibles du
scanner, menaçant de passer entre les mailles de
notre balayage visuel.
Or, si l’étape de détection radiologique a déjà
été étudiée sur l’interprétation des radiographies
simples, l’analyse du regard sur les examens
d’imagerie en coupes n’a été que très peu
explorée. Le nombre important d’images, leur
défilement rapide et interactif ont été autant de
freins à l’enregistrement de la position des yeux
sur l’image.
La technique d’analyse du regard, ou
« eye-tracking », s’est progressivement améliorée,
permettant actuellement d’enregistrer la
position du point visuel central à des intervalles
réguliers de quelques millisecondes, que ce soit
sur des images fixes ou des vidéos. Les systèmes
enregistreurs, ou « trackers », se présentent
comme des émetteurs-récepteurs infrarouges
se fixant sur les écrans d’ordinateur, sans qu’il
soit nécessaire de porter de « casque » ou autres
« lunettes » souvent peu ergonomiques (Fig. 1).
La première phase de nos travaux était donc
d’adapter ces systèmes d’enregistrement aux
logiciels de lecture d’images radiologiques.
Une collaboration entre le milieu radiologique
universitaire (Hospices Civils de Lyon,
France), les professionnels de SIR (Systèmes
d’information radiologiques), PACS (société
Actibase, France) et d’outils eye-tracking (société
Tobii, Suède), a permis le développement d’un
système d’analyse du regard du radiologue
lorsqu’il interprète un scanner.
La seconde phase a consisté en la réalisation
d’une étude de faisabilité, utilisant le système
« eye-tracking » sur l’interprétation de scanners
thoraco-abdomino-pelviens (TAP). Il s’agit
de la première étude de ce type à notre
connaissance. 74 radiologues y ont participé, et
leur regard a été enregistré sur un total
de 190 interprétations de scanners
TAP. L’objet principal d’étude était
la détection de métastases subtiles
de mélanome, considérées comme
difficiles à détecter, soit par leur
localisation atypique, soit par leur
faible contraste avec le tissu sain
alentour. Ces métastases, au nombre
de 9, étaient réparties sur 6 scanners
TAP différents, inclus dans un pool
de 10 scanners contenant également
3 scanners normaux et 1 contenant de
multiples métastases évidentes. Les
radiologues tiraient au sort 1 à 3 scanners parmi
le pool des 10, et devaient l’interpréter avec
pour indication la recherche de métastases de
mélanome dans le cadre d’un suivi systématique.
Les 9 métastases étaient détectées en moyenne
dans 66,2% des cas. Cinq de ces lésions étaient
détectées par plus de 75% des radiologues.
Quatre avaient par contre un pourcentage de
détection inférieur à 60%, avec pour les deux
métastases les plus difficiles un pourcentage de
détection inférieur à 35%. Les lésions les moins
détectées étaient situées au niveau sous-cutané
thoracique postérieur, dans l’angle cardio-
phrénique gauche, au niveau iliaque externe
gauche et dans le lobe pulmonaire inférieur
droit.
Première constatation : les métastases non
détectées n’étaient pas forcément non vues. La
plupart du temps, les métastases non détectées
étaient situées dans des zones non balayées par le
regard du radiologue. Il s’agissait donc de lésions
non vues, qualifiées d’ « erreurs de détection »
(Fig. 2). Cependant, dans 27,8% des cas, le
regard du radiologue était enregistré dans la
zone de la lésion, sans que celui-ci ne la détecte.
Le faible contraste de la lésion par rapport au
tissu sain alentour expliquait probablement
pourquoi le radiologue ne la reconnaissait pas
comme pathologique : il s’agissait là d’ « erreurs
d’interprétation » (Fig. 3).
Afin de mieux comprendre les mécanismes
de détection ou d’erreur, nous nous sommes
ensuite intéressés à l’interprétation des scanners
normaux. Deuxième constatation : le regard du
radiologue ne couvre qu’une faible partie des
images de l’examen. En effet, le point de vision
central du regard ne balaie pas chaque image de
T Sanzalone • CHU de Lyon
Analyse du regard du radiologue : une approche originale en
imagerie en coupes
long en large, mais se focalise sur les zones les
plus importantes du scanner. Et pourtant, une
métastase pouvait très bien être correctement
détectée alors qu’elle était située dans une zone
peu regardée sur un scanner normal. C’est donc la
vision périphérique qui permet de « rattraper » la
lésion, à la condition qu’elle soit assez contrastée
avec le tissu alentour. Alors que la vision
centrale se pose sur les zones correspondant
aux sites « habituels » de lésions secondaires, la
vision périphérique présente un rôle important
« d’alerte » pour diriger le regard sur les lésions
situées en dehors de ces zones habituelles.
D’autres analyses des résultats de l’étude
sont en cours, notamment l’extraction d’une
« cartographie » du balayage visuel moyen,
mettant en évidence les zones les plus vues et donc
par soustraction les moins regardées en moyenne
sur un scanner TAP. D’autres caractéristiques
pourront également être étudiées par la suite : la
méthode d’interprétation des scanners (balayage
visuel précis organe par organe ou global),
l’ordre d’interprétation des images, le temps
pour détecter les lésions, les différences suivant
l’expérience du radiologue, suivant l’examen ou
la question posée, suivant l’heure de la journée,
etc. Il est probable que le système mis au point
permettra de nouvelles découvertes sur notre
façon de travailler.
Enfin, il est également assez facile d’imaginer
qu’un jour ce genre de système puisse équiper
nos écrans d’ordinateur, intégrés dans les
consoles à la façon des CAD, pour nous indiquer
les zones à risque non regardées, et ainsi
contribuer à l’amélioration de nos performances
de détection. ■
Fig. 2 - Images en « nuages de points ». Les points verts
correspondent à un point de vision centrale de 16msec enregistré
par le « tracker ». (a) Nodule sous-cutané thoracique postérieur
gauche correctement visualisé. (b) Aucun point de vision centrale
n’est relevé sur le nodule, qui n’a pas été vu et donc n’a pas
été détecté. On constate ici la présence des trois zones les plus
visualisées sur un scanner thoracique en fenêtre médiastinale : le
médiastin et les aires axillaires.
Fig. 3 - Images en « nuages de points ». (a) Adénopathie
nécrotique de l’angle cardio-phrénique gauche non détectée
et non visualisée. (b) L’adénopathie est bien visualisée et a été
correctement détectée par le radiologue. (c) L’adénopathie a été
ici visualisée, mais le radiologue ne l’a pas relevée au cours de son
interprétation.
Fig. 2b
Fig. 2a
Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c
Fig.1 - Système d’enregistrement
du regard pour l’interprétation
d’un scanner. Le « tracker » est
placé sous l’écran radiologique,
tolérant une amplitude de
mouvements d’environ 20 cm
de la tête du radiologue.
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