L`arthrodèse sous- talienne

L’arthrodèse soustalienne
SOTEST
Colmar - 20-21 juin 2008
D.Chauveaux Bordeaux
Articulation soustalienne
Kapandji
- Talus : os singulier
os répartiteur , os encagé , os relai .
- Calcaneum : Surfaces articulaires
complexes
Possède une très grande adaptation spatiale en
raison de l'obliquité des surfaces autorisant des
mouvements spiroïdes complexes.
Articulation soustalienne
• Plus qu’une double trochoide inversée
(F.Bonnel)
Articulation à trois degrés de liberté:
Plus que Flexion-extension et pronosupination
Transformation des mouvements de rotation de la jambe
degrés
divers de
et de glissement
en mouvements
de rotation
prono-supination
du pied
Interlignes médio-tarsien et sous-talien font un
tout
Modélisations de la soustalienne :
a) Hendrix - barre de torsion
b) Inman - charniére à 45°
Coordonnées de l'axe
articulaire de la sub-talienne
(HENKE).
Axe de la sous-talienne et de la médiotarsienne à un degré de liberté
Indications
- Arthrose sous-talienne primaire ou secondaire
- Troubles statiques décompensés de l’arriére-pied
- Atteintes rhumatoides
- Séquelles de paralysie motrice
- Rupture du tendon du tibial postérieur
- Synostoses
- Arthrodèses de revascularisation , en milieu
septique
Objectifs
• Obtenir la fusion et l’indolence de l’articulation
• Assurer l’orientation et la hauteur de l’arrière –pied
• Maintenir le galbe plantaire
(empreinte podoscopique)
• Préserver l’alignement de l’avant-pied / arriérepied
• Éviter un retentisement sur la médio-tarsienne
Types d’arthrodèse
• Arthrodèses isolées sous-taliennes
- à ciel ouvert
- à foyer fermé (sous contrôle
arthroscopique)
• Arthrodéses remodelantes
(Lambrinudi-
Boppe)
• Arthrodèses multiples ou étagées
- double ou triple arthrodèse
• Arthrodése de Lambrinudi—boppe
Equin calcanéen
• Arthrodése extra-articulaire
Pied plat valgus statique de
l’enfant
Techniques
chirurgicales
• Arthrodèses « classiques »
- Procédé de Meary
isolée
- Procédé de Ducroquet –Launay
double
Voie d’abord:
Lésion névromateuse
Fixation par vis compressive dorsoplantaire:
positionnement de la vis
lésions tendineuses et du paquet
vasculo-nerveux
Simple ou double arthrodése
Avec ou sans greffon
Séries
Davies (2007)
Chahal (2006)
Catanzariti (2005)
Rammelt (2004)
Haskell (2004)
Trnka (2001)
Easley (2000)
Mann (1998)
Dahm (1998)
Jarde (1994)
Mestdagh (1984)
Nombre
Fusion
95
88
40
31
101
41
184
44
24
57
87%
82%
88%
96%
98%
87%
84%
100%
88%
95%
67
72%
Résultats
satisfaisan
ts 93%
88%
83%
78%
74%
80%
93%
75%
68%
66%
• F
Critères de
positionnement
• Orientation de l’arriére-pied
5°
• Hauteur talo-calcanéenne
• Divergence talo-calcanéenne
• Alignement talo-métatarsien
• Angle de déclinaison talienne
valgus <
Techniques chirurgicales
• Fusion de la seule surface articulaire postérieure ?
• Mode de fixation (vis , agrafe , clou) ?
• Utilisation d’un greffon intercalaire ?
• Fixation de la seule articulation sous-talienne ?
• Retentissement fonctionnel et sur les autres
articulations
Modes de fixation
• Vissage compressif = référence
- mécanique
dorso-plantaire (1782 N)> plantaire-dorsal (1245N)
McGlamry (J Foot Ankle Surg 43 277-84-2004
Importance de la forme de la vis
Hintermann(Foot Ankle Int 23 986-91 2002)
- études cliniques
Davies (Foot ankle Int 28 295-7 2007)
• Greffon assoçiée :
Vissage simple ,agrafes(+++)
Utilisation d’un greffon
osseux
- Critères anatomiques (+++)
séquelles traumatiques
- Greffon non indispensable mais
différence
Facteurs péjoratifs
Chahal :fusion 95% contre 65%
- Echec antérieur , couche d’os sous-chondral nécrotique supérieure à
2mm
- diabète,tabac , age
Chahal (J.Orthop trauma 2006), Haskell (Foot Ankle Int 2004),Easley(
JBJS 2000)
Retentissement
• Fonctionnel
retentissement sur la mobilité globale de la
cheville
talo-crurale = 0 (De HEUS-JBJS-1997)
globale
Tarse (transversale: -40% , dorsi-flexion: -30% ,
plantaire : - 9%)
(Mann-Foot Ankle int-1998)
• Les articulations voisines
Atteinte radiologique dans 0 à 40 % des cas
(Dahm , De Heus ,Mestdagh ,Kempf ,Jarde ,)
en fonction de l’état
initial (+++)
Bon positionnement
:pas d’obligation de
double arthrodése
Techniques
chirurgicales
Association avec arthrodése talocrurale
- atteinte à double étage
- de nécessité pour un foyer
fermé
Clou verrouillé
Arthrodèse sous-talienne
sous-arthroscopie
Arthroscopie soustalienne
Peu de références dans la littérature, peu
d’équipes la pratiquant.
Étude cadavérique 1986
Parisien J.S
Arthroscopy of the subtalar joint : a preliminary report.
Foot and ankle,1986, 6, 5, 219-224
Décubitus latéral / voies antérieure et postérieure/ optique
2.7
Arthrodèse sous-talienne
sous arthroscopie
• 2 procédés :
- voie latérale spécifique
- voie postérieure de cheville
TECHNIQUE : points d'entr
ée
d'entrée
Antérieur
tarse.
(A) : orifice latéral du sinus du
Postérieur (P) : au ras du tendon
calcanéen, 5-10 mm au dessus de la pointe
malléolaire.
Intermédiaire (I) : 10 mm en avant de la pointe
malléolaire.
Arthroscopes 2,7 mm / 30°ou 4mm /
30°
voie latérale:
exploration
Par en avant : sinus du
tarse et son contenu,
articulation antérieure,
récessus latéral et ¾ ant. de
l’articulation postérieure.
Par en arrière : ½ post. de
l’articulation postérieure,
récessus latéral, os
trigone,
processus
latéral du talus.
Voies combinées et
interchangeables :
Lateral approach
2.7 mm
arthroscope
Mr B. 61 ans
Arthrose post-traumatique
Aspect post-opératoire
18mois
Arthrodése par voie
postérieure
Carro L.p.,Golano.P et al : Arthroscopic subtalar
arthrodesis : the posterior approach in the prone
position
Arthroscopy,23(4): 445 1-4
Voie postérieure
Dijk Van C.N.
A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and
treatment of posterior ankle pathology
VENTRA
L
Arthroscopy, 2000, 16, 8, 871-876
QuickTime™ et un
décompresseur codec YUV420
sont requis pour visionner cette image.
Posterior approach
4 mm arthroscope
Aspect à 3 mois
12 mois
Suites post opératoires
Courte hospitalisation
Immobilisation rigide 6 sem (+ HBPM)
Reprise progressive appui (45 jours)
ITT : 3 à 4 mois
Notre exp
érience
expérience
• 16 patients (12 hommes) d’âge moyen 54 ans (3375)
• Recul moyen 48 mois (12-82)
• 15 arthrodèses fixées par une vis
13
voies
antéro
et
postéro-latérales
2 voies postérieures para-tendineuses
et antéro-latérale
•1 montée sur clou rétrograde : double
arthrodèse sous arthroscopies sous-talienne et
talo-crurale.
• Résultats :
14 fusions (87, 5%)
2 reprises à ciel ouvert avec greffons iliaques.
Arrière-pieds axés (valgus moyen 3°) : 100%
Complications :
• 0 infections, phlébites,
• 1 algodystrophie
• 2 gênes du matériel, retiré.
• Scores AOFAS et SFMCP à 78 et 76 /100;
Discussion :
12,5% pseudarthrodèse. Appui précoce à 21j ;
début de l’expérience.
Morbidité quasi-nulle.
Technique fiable et reproductible.
Choix chaque fois que possible.
Résultats
Séries
voie
nombr
e
fusion
Résultat
(AOFAS)
Glanzmann
(2007)
Postérieure
41
100%
53
84
Amendola
(2007)
Postérieure
11
90%
36
86
16
88%
36
78
ChauveauxLatérale: 13
Laffenetre (2006) Postérieure : 3
INDICATIONS
Arthroses axées ++
Interligne encore présent.
Perspectives
Utilisation des facteurs de croissance (BMP , PDGF
….)
Scranton P.E.
Comparison of open isolated subtalar arthrodesis with autogenous bone
graft versus outpatient arthroscopic subtalar arthrodesis using injectable
bone morphogenic protein-enhanced grapht
Foot Ankle International, 1999, 20, 3, 162-165
Conclusio
n
Diversification des techniques mais impératifs
anatomiques
développement de la chirurgie à foyer fermé
apport des facteurs de croissance ?
Interet persistant du greffon osseux