Traiter le syndrome aujourd`hui et dans le futur

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Cause et traitement
Traiter le syndrome
Traiter le syndrome
aujourd’hui et
aujourd’hui et
dans le futur
comme la rétinopathie ou la neuropathie
périphérique. Le risque de développements
cardiovasculaires et microvasculaires a
été réduit d’environ 40 % ; le
nombre
de patients à traiter
était d’environ
cinq sur la période de suivi de huit ans.
On n’insistera jamais assez sur le fait
qu’une éducation efficace visant à aider
les personnes à adhérer à des traitements
souvent complexes et à modifier leur style
de vie constitue la stratégie fondamentale
sous-jacente et indispensable de cette
thérapie multifactorielle. Des programmes
contre le tabagisme doivent également faire
partie intégrante de ce processus éducatif.
Un style de vie préventif
L’adoption d’un style de vie sain, notamment
une augmentation de l’activité physique
et une réduction du poids corporel, est
l’élément de base de la prévention du
diabète de type 2 et d’un meilleur contrôle
glycémique chez les personnes atteintes de la
condition. Ceci était la principale conclusion
de vastes études sur la prévention du diabète
Nous pouvons tirer avantage du syndrome métabolique : il
peut servir d’outil simple et efficace pour évaluer les risques
pour la santé chez les personnes atteintes de diabète de type 2
et chez celles qui n’en sont pas atteintes. Nous pouvons
bénéficier de la disponibilité universelle des outils requis
pour établir un diagnostic, sans coût supplémentaire. Etant
donné les taux excessifs de décès et d’invalidités des personnes
atteintes de diabète de type 2 et de ses conditions associées,
il est extrêmement important de prendre des mesures précoces
et appropriées dès qu’un diagnostic de syndrome métabolique
est posé. Heureusement, il existe toute une série d’options de
gestion du syndrome métabolique permettant de réduire les
risques de maladies cardiovasculaires et de diabète de type 2.
Eberhard Standl nous informe.
>>
De multiples facteurs sont associés au
syndrome métabolique, notamment
l’inactivité physique, l’accumulation de
graisse abdominale qui en découle et un
certain nombre de facteurs connexes
comme le diabète, l’hypertension et
la dyslipidémie. Ceux-ci provoquent
à leur tour le développement de
maladies cardiovasculaires.
Il n’existe actuellement aucun traitement
unique du syndrome métabolique.
Un traitement global, approfondi et
soigneusement structuré est la seule façon
de faire face aux différents composants du
syndrome. Dans l’étude Steno 2, l’application
d’interventions sur les multiples facteurs
de risque chez des personnes atteintes de
diabète de type 2 et d’autres composants
du risque de syndrome métabolique a
eu des résultats positifs : une réduction
considérable des crises cardiaques et
des accidents cérébrovasculaires ainsi
que des complications microvasculaires
y Eberhard Standl
Le
nombre de patients à traiter
est une mesure de l’effet d’un
traitement. Cela représente le
nombre de personnes qui doivent
être traitées pour prévenir un
résultat négatif supplémentaire.
Mai 2006 Volume 51 Numéro spécial
Mai 2006 Volume 51 Numéro spécial
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Cause et traitement
en Finlande et aux Etats-Unis (et à présent
en Inde) et de la
UK Prospective Diabetes Study
concernant le diabète de type 2 déclaré.
Un des objectifs clés d’une intervention
préventive doit être une perte de poids
d’environ 5 kg. Parmi les recommandations
spécifiques, citons :
30 minutes d’activité physique (marcher à
bon pas) au moins cinq fois par semaine
un apport en calories maximal d’environ
1 500 kcal pour atteindre le poids requis
un apport en graisses de 30 % à 35 %
de l’apport énergétique quotidien total
– dont 10 % doivent être des acides gras
monoinsaturés, comme l’huile d’olive
éviter les acides gras trans (hydrogénées)
un apport en fibres de 30 g par jour
éviter les aliments et les boissons
contenant du sucre ajouté.
Dans la
Finnish Prevention Trial
, aucune des
personnes ayant réussi à atteindre au moins
quatre de ces objectifs d’intervention n’a
développé le diabète pendant la période
d’observation de dix ans. En outre,
l’hypertension et la dyslipidémie – d’autres
composants du syndrome métabolique – se
sont considérablement améliorés. Il est clair
que, malgré les défis que cela représente
dans la vie quotidienne, l’approche non
pharmacologique par le changement de
style de vie pour prévenir le syndrome
métabolique se révèle très efficace.
Traitement médicamenteux
préventif
Diabète de type 2
Suivant plusieurs études randomisées,
un traitement médicamenteux s’avère
également efficace pour la prévention
du diabète de type 2. Cela concerne la
metformine, l’acarbose, la troglitazone
(un des thiazolidinediones qui sont des
insulinosensibilisants) et l’orlistat (un
inhibiteur de l’absorption des graisses).
Généralement, toutefois, le traitement
médicamenteux est moins efficace que celui
impliquant des interventions thérapeutiques
sur le style de vie. Dans une étude
récente menée en Inde, un traitement à la
metformine combiné à une intervention
multifactorielle sur le style de vie n’a pas
été associé à un bienfait supplémentaire
pour la prévention du diabète de type 2.
Certains se demandent si le traitement
médicamenteux ne se contente pas
de ‘masquer’ l’hyperglycémie ou si le
déclenchement du diabète de type 2
est réellement retardé. Le retrait
contrôlé des médicaments à la fin
de plusieurs études de prévention a
montré qu’un retard significatif dans le
déclenchement du diabète était atteint,
parallèlement à un traitement précoce
de la condition. Des résultats positifs ont
également été observés avec d’autres
composants du syndrome métabolique.
Mais la question cruciale est toujours de
savoir si ce traitement médicamenteux
a un effet en termes de complications
cardiovasculaires. Bien que ces études sur
la prévention du diabète n’aient pas été
conçues pour étudier ces résultats, il est
intéressant de constater que dans l’étude
STOP-NIDDM une réduction significative
des crises cardiaques a été observée
dans le cadre de la prévention du diabète
grâce à l’acarbose. Cela mérite clairement
d’être étudié plus en profondeur.
Facteurs de risque
Chacun des facteurs du syndrome
métabolique doit être spécifiquement ciblé,
notamment l’hyperglycémie. Les personnes
atteintes de diabète de type 2 sont
exposées à un risque très élevé de
complications cardiovasculaires – plus
de 30 % dans les dix prochaines années.
Les personnes atteintes du syndrome
métabolique devraient donc recevoir (sauf
contre-indication) un médicament anti-
plaquette comme l’acide acétylsalicylique
(Aspirine) combiné à une statine et, en cas
d’hypertension ou de microalbuminurie, un
inhibiteur de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine ou un bloqueur du
récepteur de l’angiotensine I.
Un traitement combiné est souvent
nécessaire pour les personnes atteintes
de diabète ou d’hypertension. Dans le
cas de l’hypertension, les bêta-bloquants
cardiosélectifs constituent une bonne
option d’après les données scientifiques
disponibles – en particulier lors d’une
intervention secondaire d’un infarctus du
myocarde ou pour le traitement d’une
insuffisance cardiaque congestive.
La modification du style de vie
restera la pierre angulaire de
la thérapie, indépendamment
de l’apparition de nouveaux
médicaments.
Mai 2006 Volume 51 Numéro spécial
Mai 2006 Volume 51 Numéro spécial
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Cause et traitement
Les données scientifiques suggèrent
que certains médicaments utilisés dans
la gestion des facteurs de risque sont
également efficaces pour la prévention du
diabète de type 2. En particulier, l’utilisation
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine ou de bloqueurs du
récepteur de l’angiotensine I pour traiter
l’hypertension ou les troubles cardiaques
chez les personnes non atteintes de diabète
semblait s’accompagner d’un taux plus faible
de nouveaux cas de diabète de type 2.
Plusieurs études en cours tentent de
confirmer cette notion. Mais même sans cette
preuve finale, l’utilisation des inhibiteurs de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou
de bloqueurs du récepteur de l’angiotensine I
pour une gestion appropriée des facteurs
de risque chez les personnes qui n’ont pas
encore développé le diabète de type 2 semble
préférable aux bêta-bloquants – pour lesquels
les taux de nouveaux cas de diabète de type 2
étaient systématiquement élevés.
Concernant le potentiel des statines dans le
cadre de la prévention du diabète de type 2,
il y a eu des expériences divergentes et cette
notion n’est pas encore réellement établie.
Insensibilité à l’insuline
Réduire l’insensibilité à l’insuline à l’aide,
par exemple, d’un thiazolidinedione
insulinosensibilisant pourrait être un
outil efficace pour traiter le syndrome
métabolique de façon plus générale. En
effet, les insulinosensibilisants comme la
rosiglitazone et la pioglitazone ont démontré
non seulement leur pouvoir hypoglycémiant
mais aussi une certaine capacité à réduire la
pression artérielle. Ils peuvent réduire les taux
de protéine C réactive et de l’inhibiteur 1
de l’activateur du plasminogène – comme
marqueurs d’une légère inflammation
et d’un déséquilibre préthrombotique
– et partiellement rétablir le syndrome des
LDL petites et denses dyslipidémiques.
L’évaluation des multiples effets des glitazones
est en cours dans le cadre d’expérimentations
– l’étude PROactive pour la pioglitazone et
l’étude DREAM pour la rosiglitazone, par
exemple. Au moment de la rédaction de cet
article, seuls les résultats de l’étude PROactive
étaient disponibles, dans lequel la pioglitazone
a en effet démontré des effets multiples.
L’étude PROactive est en fait une occasion
ratée de démontrer une fois pour toutes
l’efficacité des insulinosensibilisants dans
l’amélioration des résultats cardiovasculaires.
Les effets du diabète de type 2 sur les grands
vaisseaux sanguins apparaissent à long terme.
Or, la période d’étude était trop courte
pour explorer les effets cardiovasculaires
à long terme de la pioglitazone – bien que
des critères d’évaluation prédéfinis (décès,
crise cardiaque et attaque cérébrovasculaire)
aient révélé une différence significative en
faveur du traitement à base de pioglitazone.
L’utilisation de glitazones chez les
personnes atteintes de diabète de type 2
et en particulier dans le contexte du
syndrome métabolique, semble être
favorable, mais elle ne supprime pas la
nécessité d’une intervention multifactorielle
appropriée sur les facteurs de risque.
Futures options de traitement
A l’avenir, le changement du style de vie
restera la pierre angulaire de la thérapie,
indépendamment des nouveaux médicaments
qui feront leur apparition. Le bloqueur du
récepteur endocannabinoïde, le rimonabant,
a démontré certaines caractéristiques
prometteuses, encourageant les espoirs
d’une approche plus générale du traitement
médicamenteux complémentaire du
syndrome métabolique. Le rimonabant semble
efficace pour réduire le poids et a démontré
des effets positifs sur un certain nombre de
facteurs associés au syndrome métabolique
– réduction du tour de taille et de la graisse
abdominale, réduction de l’hyperglycémie
chez les personnes atteintes de diabète et
augmentation du cholestérol HDL. Il pourrait,
dans le futur, jouer un rôle dans la gestion
du risque multifactorielle chez les personnes
atteintes du syndrome métabolique.
D’autres nouveaux médicaments pour
traiter le diabète, comme les analogues
du GLP-1 ou les inhibiteurs de la DPP-IV
pourraient également offrir certains
avantages à l’avenir pour le traitement du
syndrome métabolique. Les analogues du
GLP-1 ont un effet sur la satiété et la vidange
gastrique et stimulent la perte de poids ;
les inhibiteurs de la DPP-IV, qui augmentent
la production de GLP-1 dans l’organisme,
semblent prévenir la prise de poids.
Les perspectives
Dans de nombreuses régions, 25 % de la
population et au moins deux tiers des
personnes atteintes de diabète sont
touchées par le syndrome métabolique.
Etant donné l’efficacité démontrée des
traitements actuellement disponibles – tant
pharmacologiques que non pharmacologiques
– notre priorité doit être l’organisation de
soins appropriés plutôt que le développement
de nouveaux traitements. Mais afin de garantir
la réussite de notre travail, nous devons
obtenir le soutien de la société dans son
ensemble, y compris des gouvernements ;
sans cela, nos efforts seront vains.
y
Eberhard Standl
Eberhard Standl
Eberhard Standl est Président du Munich
Eberhard Standl est Président du Munich
Eberhard Standl est Président du Munich
Diabetes Research Institute, Allemagne,
Diabetes Research Institute, Allemagne,
Diabetes Research Institute, Allemagne,
Président de la German Diabetes Union,
Président de la German Diabetes Union,
Président de la German Diabetes Union,
Vice-président de la Fédération Internationale
Vice-président de la Fédération Internationale
Vice-président de la Fédération Internationale
Vice-président de la Fédération Internationale
Vice-président de la Fédération Internationale
du Diabète et Vice-président de l’Association
du Diabète et Vice-président de l’Association
du Diabète et Vice-président de l’Association
du Diabète et Vice-président de l’Association
du Diabète et Vice-président de l’Association
Européenne pour l’Etude du Diabète.
Européenne pour l’Etude du Diabète.
Européenne pour l’Etude du Diabète.
Mai 2006 Volume 51 Numéro spécial
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