Télécharger le poster
publicité
POSE DE GASTROSTOMIE PAR VOIE PERCUTANEE: INTERET ET TECHNIQUE CHEZ LES PATIENTS EN CANCEROLOGIE A.GUYENNON, M.CUINET, B.RICHIOUD, P.BACHMAN, P.THIESSE JFR 2011 POURQUOI UNE GASTROSTOMIE? • Le but est de créer une communication entre la paroi antérieure de l’estomac et la paroi antérieure de l’abdomen, • Pour permettre de compléter ou de se substituer à l’alimentation orale si les apports sont insuffisants ou si la déglutition est impossible, • Utilisation de l’abord percutané lorsque le passage endoscopique n’est pas possible. INDICATIONS EN CANCEROLOGIE • Tumeurs oro-pharyngées ou cervicales empêchant la déglutition et/ou responsables de fausses routes (sondes posées en général définitivement, à titre palliatif) • Avant une chirurgie et/ou une radiothérapie cervicales qui risquent d’altérer la déglutition (sondes posées en général de façon préventive et temporaire) • En cas de troubles nutritionnels générés par une altération de l’état général ou par les traitements (anorexie, chimiothérapie émétisante…): vérifier la tolérance de l’alimentation entérale par une sonde naso-gastrique. CONTRE-INDICATIONS • • • • • • ILÉUS MECANIQUE OU PARALYTIQUE INFECTION INTRA-ABDOMINALE (contexte septique) TROUBLES DE LA COAGULATION INTERPOSITIONS SUR LE TRAJET DE PONCTION ATCD DE CHIRURGIE GASTRIQUE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (discuter une sonde gastro-jéjunale) • ETAT GENERAL TRES ALTERE: – il faut que le pronostic soit amélioré par l’utilisation d’une sonde de gastrostomie, – Risque de défaut de cicatrisation si l’état nutritionnel est trop altéré CONSULTATION PRE-INTERVENTIONNELLE • Interrogatoire du patient: antécédents, traitement… • Vérifier l’indication (intérêt d’une décision prise en réunion de concertation multi-disciplinaire) • Expliquer le geste, son intérêt, les éventuelles complications de la procédure et la nécessité d’un suivi • Obtenir le consentement du patient • Organiser la consultation auprès des diététiciens et des anesthésistes • Prescription d’un bilan de coagulation • Programmer l’acte et l’hospitalisation ROLE DU SERVICE DE NUTRITION ET DIETETIQUE • Evaluation calorique des apports oraux avant le geste, surveillance du poids et de l’état nutritionnel du patient, • Lors de la pose de sonde de gastrostomie: mise en place de l’alimentation entérale, éducation du patient, organisation du retour à domicile • Suivi régulier du patient par la suite. ROLE DE LA CONSULTATION D’ANESTHESIE • Geste possible sous anesthésie locale mais beaucoup mieux toléré grâce à l’équipe d’anesthésie, • Nécessite une consultation pré-opératoire, • Anesthésie générale: vérification des possibilités d’intubation en cas d’obstacle oropharyngé, • Neurolept-analgésie possible. TECHNIQUE 1) PREPARATION DU PATIENT • A jeun • Douche bétadinée +/- rasage de la paroi abdominale supérieure • Antibioprophylaxie et Inhibiteurs de la pompe à protons • Mise en place d’une sonde naso-gastrique: – Parfois elle est déjà en place – Parfois utiliser des sondes de très petit calibre pour pouvoir passer un important obstacle de la filière ORL (sonde urétérale ou sonde d’entéroscanner). 2) INSUFFLATION A L’AIR DE LA CAVITE GASTRIQUE • Injection de seringues d’air par la sonde nasogastrique • Va permettre l’accolement de la cavité gastrique à la paroi abdominale • Doit permettre le refoulement des autres structures digestives: à vérifier impérativement par fluoroscopie, scanner ou échographie pour éviter la blessure d’un segment digestif • Limiter la vidange de l’estomac (injection IV de Glucagon® ou de Scoburen®) 3) CHOIX DU POINT DE PONCTION • Théoriquement vers la jonction antro-fundique, à égale distance de la petite et de la grande courbure gastrique • Sous contrôle fluoroscopique • S’assurer que le bord inférieur du foie gauche est à distance (si besoin s’aider d’un contrôle scanner ou échographique) • Anesthésie locale (même sous anesthésie générale): Lidocaïne® et Naropéïne® 4) GASTROPEXIE • Fixation de la paroi gastrique à la paroi abdominale • Système de points d’ancrage à effectuer autours du point de ponction choisi 5) PONCTION DE LA CAVITE GASTRIQUE • Au centre des points d’ancrage • Mise en place d’un guide rigide à enrouler dans la cavité gastrique • Incision autours du trajet à dilater 6) DILATATION DU TRAJET • Dilatateurs progressifs sur le guide • Passage de la paroi abdominale et de la paroi gastrique • Permet de créer le trajet de stomie • Retrait des dilatateurs • Seul le dernier dilatateur pelable est laissé en place 7) MISE EN PLACE DE LA SONDE • Au travers du dernier dilatateur qui est pelé progressivement • Gonflage du ballonnet à l’eau • Mise en traction de la sonde • Descente de la collerette à la peau pour immobiliser la sonde • Réalisation d’un pansement 8) CONSIGNES IMMEDIATES • Patient à jeun 24H • Puis début de l’alimentation par la sonde de gastrostomie: protocole à établir avec les diététiciens (en général l’alimentation débute par du sérum glucosé) • Éducation du patient avant le retour à domicile • Pansement refait à J3 puis suppression de tout pansement occlusif: l’orifice de stomie doit rester propre et sec, seule une compresse suffit (à changer aussi souvent que nécessaire) • Ablation des points d’ancrage à J7 COMPLICATIONS MINEURES • Douleurs – Assez fréquentes pendant 48H – Intérêt de l’utilisation de Naropéïne® pour une anesthésie locale plus longue • Infection de l’orifice de stomie: – Rougeur, douleur, tuméfaction locales – Traitement par antibiotiques si besoin + soins locaux COMPLICATIONS MAJEURES • Exceptionnelles, en particulier si respect des contre-indications et si vérification de l’absence d’interposition avant la ponction: – Blessure d’un segment digestif ou mauvais positionnement de la sonde – Hémorragie – Péritonite • Peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. SUIVI DU PATIENT • Vérifier la bonne tolérance de la sonde, discuter éventuellement la mise en place d’un bouton de gastrostomie • Vérifier le suivi nutritionnel et les résultats de la nutrition entérale • Changement systématique et régulier de certaines sondes • En cas de reprise de l’alimentation orale, la sonde peut être retirée (fermeture spontanée de l’orifice de stomie) COMPLICATIONS LORS DU SUIVI • Arrachement ou perte accidentelle de la sonde – Repositionnement d’une sonde dans les 12H – Sinon risque de rétrécissement du trajet pouvant nécessiter de nouvelles dilatations sur guide • Granulome inflammatoire – Présence d’un bourgeon charnu autours de la stomie – Application de nitrate d’argent • Fuites autours de la sonde – Risque d’irritation cutanée et de défaut de cicatrisation – Changement de sonde pour un calibre supérieur et soins locaux INTERETS DES BOUTONS DE GASTROSTOMIE • Meilleure tolérance pour les patients en terme de confort et d’esthétique • Bouton choisi par rapport à l’épaisseur de la paroi abdominale qui doit donc être mesurée (et à adapter en cas de modification importante du poids du patient) • Généralement positionné dans un second temps après la mise en place d’une sonde gastrostomie, mais peut également se placer d’emblée • Education du patient: apprentissage des techniques de connexion-déconnexion du prolongateur DANS NOTRE CENTRE… • 30 à 40 poses de sonde de gastrostomie par voie percutanée par an • Indications validées avec les médecins ORL, les radiothérapeutes et l’équipe de diététique • Geste réalisé sous double guidage fluoroscopique et scannographique en salle de radiologie interventionnelle depuis mars 2009: depuis aucune complication per-procédure ni mauvais positionnement des sondes. • Quelques indications en pédiatrie (adapter le calibre des sondes, proposer les boutons). CONCLUSION • Nombreuses indications de sondes de gastrostomie à poser par voie per-cutanée en cancérologie liées aux pathologies ORL et cervicales, • Nécessite un contrôle parfait du trajet de ponction au cours du geste, • Suivi des patients et des sondes de gastrostomie indispensable.
