Aucun titre de diapositive - Société Vaudoise de Médecine

Jeudi de la Vaudoise
Février 2016
Intervenants
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Prof. F.-X. Borruat
Dr. L. Konstantinidis
Dr. K. Hashemi
Dr. A. Petrovic
Dr. I. Sabani
Dr. C. Mayer
Dr. R. Mayer
Dr. E. Trichet
Dr. B.-K. Tran
Vignette clinique
1
Vignette 1
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Patient 45 ans
DID depuis 20 ans, HTA
Pas d’examen oculaire depuis 10 ans
Pas de traitement systémique ni suivi depuis 2 ans
de sa propre initiative
• Consulte pour baisse de vision bilatérale récente
Vignette 1
• Quelle est votre attitude?
1) Je fais un fond d’œil
2) Je n’ai pas d’ophtalmoscope. Que faire?
Vignette 1
Vignette 1
AV:0.4
Quel est votre diagnostic?
Que faire?
AV:0.1
Vignette 1
AV:0.4
Quel est votre diagnostic?
Que faire?
AV:0.1
Vignette 1
AV:0.4
AV:0.1
• Après normalisation des paramètres systémiques
AV:1.0
AV:0.7
Vignette clinique
2
Vignette 2
• Patient de 55 ans
• Diabète bien contrôlé
• Rétinopathie diabétique avec œdème maculaire
– Injections intra-vitréennes d’anti-VEGF
• Mais…
Vignette 2
AV: 0.2 après 6 injections intra vitréennes de Anti-VEGF
Vignette 2
AV: 0.8 après traitement d’ apnée de sommeil et
optimisation du contrôle d’HTA
Facteurs de risque systémiques associés au développement
œdème maculaire
• La durée du diabète
• HbA1c
• Hypertension
• Ethnicité (Afro-américaine)
• Dyslipidémie
• Grossesse
L’œdème maculaire est la principale cause de la diminution de
l'acuité visuelle chez les diabétiques
Yau JW et al. Diabetes Care 2012;35:556–64.
Fenofibrate et rétinopathie diabétique
• Diminue les taux de cholestérol et triglycérides
sanguin
• Diminue la progression de la rétinopathie diabétique y
compris l'œdème maculaire chez les adultes atteints
de diabète de type 2
• Effet indépendant de niveaux de lipides plasmatiques,
la glycémie et la tension artérielle.
Vignette 1/2 – Take Home Message
• Contrôle fond d’œil annuel par l’ophtalmologue chez
tout diabétique
• Toute baisse de vision chez un diabétique est une
urgence
• Le contrôle des paramètres systémiques peut suffire
à restaurer la vision
Vignette clinique
3
Vignette 3
• Patient 59 ans
• DID depuis 20 ans mal compensé
Vignette 3
• Rétinopathie diabétique proliférative
AV: 1.0
Néovaisseaux
Vignette 3
• Patient 59 ans
• DID depuis 20 ans mal compensé
• Débute de sa propre initiative un programme de
fitness vigoureux
• Récemment l’aspirine a été rajouté à son traitement
Vignette 3
Hémorragie vitréenne
Exercise et rétinopathie diabétique
En présence de rétinopathie diabétique proliférante (RDP) ou sévère
non proliférative (RDNP), l’exercice vigoureux peut être contre-indiqué
en raison du risque de déclenchement d'une hémorragie
intravitréenne
Common micro- and macro-vascular comorbidities in diabetes
patients
28.5% DR
in patients aged ≥40 years1
≈13% DME
in patients with DR2
8.5% stroke
in patients aged ≥35 years3
20.4% cardiovascular disease
in patients aged ≥35 years3
33.4% diabetic nephropathy
in diabetes patients4
≈60% to 70% diabetic neuropathy
in diabetes patients1
Les patients présentant une rétinopathie diabétique devraient être
considérés à haut risque cardiovasculaire, car la rétinopathie diabétique
est un marqueur du risque de macro-angiopathie.
Vignette 3 – Take Home Message
• Complications microvasculaires => complications
macrovasculaires
• Ne pas arrêter l’aspirine cardio quelque soit le
problème ophtalmologique (hémorragie, chirurgie
etc..)
• Si présence d’une rétinopathie diabétique
proliférative, l’exercice peut être contre-indiqué
Diabète – Take Home Message
• Adresser le patient à un ophtalmologue pour un fond d’oeil :
– Dès le moment du diagnostic pour les diabétiques de type 2 (RD
chez 20 % des diabétiques de type 2 dès la découverte du diabète.
RD chez 60% après 15 ans d’évolution)
– Dans les 5 ans après le diagnostic pour les diabétiques de type 1
Si le diagnostic est posé avant l’âge de 10 ans, dans les 3 à 5 ans,
avec un examen avant et durant la puberté (RD ne survient en
général pas avant 7 ans, RD chez 90-95% après 20 ans d’évolution)
• En l’absence de signe de rétinopathie, un contrôle annuel est
recommandé
Diabète – Take Home Message
• Femmes diabétiques enceintes :
– Examen oculaire avant la conception, ou dès que possible en
cas de grossesse confirmée
– Le suivi ophtalmologique se poursuit pendant la grossesse et
3-6 mois post-partum, avec une fréquence déterminée par
l’ophtalmologue.
– Un diabète gestationnel ne requière pas d’examen
ophtalmologique de routine pendant la grossesse.
Vignette clinique
4
Comment faire quand on a pas le matériel
spécialisé?
Pour le médecin de 1er recours:
• Anamnèse
• Inspection
• Palpation
Infection du segment antérieur
Symptômes infection
• Sensation de sable / corps
étranger
• Gêne
• Douleur
• Œil collé le matin
• Photophobie
• Baisse de la vision
Signes cliniques
• Œdème palpébral
• Sécrétions
• Rougeur oculaire
– Diffuse
– Localisée
– Cercle périkératique
?
Conjonctivite infectieuse de l’adulte
• Anamnèse: sensation de sable, corps étranger, brûlures,
gêne, vision trouble qui disparaît au clignement, œil
collé le matin. < 1 semaine.
• Inspection: œdème palpébral diffus possible, rougeur
conjonctivale diffuse, sécrétions claires ou purulentes.
• Palpation: pas de douleurs à la palpation des paupières,
« dureté » du globe symétrique
Conjonctivite infectieuse de l’adulte:
• 80% = virus
Azari AA, JAMA 2013
• 60% des conjonctivites bactériennes guérissent spontanément en 1
semaine
Hovding G, Acta Ophthalmol 2008
• Prescription « retardée » diminue de 50% utilisation des ATB
Everitt HA, BMJ 2006
-
Hygiène des mains
Rinçage NaCl 0.9 % 2-3x/jour +/- mouillant.
Si purulent + ou pas d’amélioration après 48-72H:
– Spersapolymyxin 3x par jour 1 semaine (Gram + et Gram -)
– Fucithalmic 4x par jour 1 semaine (Gram+)
– Tobrex 4x par jour 5-7 jours (Gram + et Gram -)
.
Conjonctivite allergique
saisonnière
• Anamnèse: Atopie +, démangeaisons, rhinite
associée, éternuement, récurrence, uni/bilatérale
• Inspection: œdème palpébrale diffus possible,
rougeur diffuse, sécrétions claires ou mucoïdes.
• Palpation: pas de douleurs à la palpation des
paupières, « dureté » du globe symétrique
• JAMAIS: ptosis, cercle périkératique, photophobie!
Cercle péri-kératique
Prise en charge de la conjonctivite
allergique saisonnière
• Atopie: eczéma /asthme / rhino conjonctivite
allergique.
• 40% de la population aux USA.
 NaCl 0.9% rinçage 2-3x par jour (à garder au frigo) ++
 Livostin /Allergodil / 2x par jour (anti histaminique)
 Naabak / Lomusol 2-4x par jour (stabilisateur de membrane)
 Zaditen 2x par jour (combiné)
• Conjonctivite per-annuelle, eczéma des paupières : ad
ophtalmo dans le mois
photophobie: ophtalmo dans la journée.
Abcès de cornée
• Anamnèse: Porteur de lentille de contact, patient suivi pour
pathologie chronique de la surface oculaire. Douleurs,
photophobie, BAV. <24h.
• Inspection: œdème palpébral diffus possible, cercle périkératique,
sécrétions purulentes, « point blanc » sur la cornée.
• Palpation: douleurs à la palpation du globe, « dureté » du globe
symétrique.
=> Ophtalmologue en urgence dans les 3H
Yeux brûlent, secs,
sensation de sable
depuis 3 mois.
Sécheresse oculaire / Blépharite
• Anamnèse: œil sec, sable, larmoiement paradoxal,
œil collé matin, brûlures. > 1mois. CAVE Xérostomie.
• Inspection: bord palpébral rouge, rosacée visage,
œil blanc, rougeur diffuse ou cercle périkératique.
RIEN.
• Palpation: RIEN
Sécheresse oculaire / blépharite
• Symptômes aspécifiques
• Sécheresse évaporative versus hyposécrétive
• Blépharite - Rosacée / malocclusion / allergie /
Sjogren /
• Introduction mouillant 3-4x par jour
• Soins des paupières
• Si pas d’amélioration après 1-2 mois: ad ophtalmo.
Œil larmoyant,
douloureux depuis
3 jours.
Glaucome néovasculaire
• Anamnèse: douleurs/ larmoiement indolore /baisse de
la vision
• Inspection: cercle périkératique.
• Palpation: globe dur à la palpation en comparaison à
l’autre œil
=> Ophtalmologue en urgences dans les 3H
Bouton un peu
douloureux sur le bord
palpébral depuis 3 jours.
Chalazions / Orgelet
• Anamnèse: « bouton » paupière, douleurs palpébrales,
pas de BAV. <1semaine.
• Inspection: « furoncle » base d’un cil (=orgelet)
Rougeur palpébrale diffuse, « boule » palpébrale
(=chalazion). En général, pas de rougeur conjonctivale.
• Palpation: douleur localisée à la palpation du
« bouton ».
Chalazion / orgelet
• Massage palpébral pdt minimum 1 mois
• Orgelet: Fucithalmic
• Chalazion: Pommade cortisonée:
– Tobradex pommade 2x par jour 15 jours
– Maxitrol pommade 2x par jour 15 jours
– Ultracortenol 2x par jour 15 jours
• Cave blépharite herpétique!
Oeil rouge depuis ce matin.
Hémorragie sous-conjonctivale
• Sang dans l’espace sous-conjonctival
• Etiologie:
–
–
–
–
Traumatisme
HTA
P veineuse (Valsalva, vomissements, toux)
Thérapie anti-coagulante, anti-aggrégante
Sahinoglu-Keskek N et al 2013
• Attitude: agent mouillant, contrôle TA, si traumatisme:
contrôle ophtalmologue en urgences.
• Homme de 40 ans
• A reçu du produit vaisselle dans les yeux il y a 30
minutes
• Arrive dans votre cabinet, ne peut plus ouvrir les yeux.
… Que faire?
A. Je l’envoie en urgences chez l’ophtalmologue
B. J’appelle le toxcentrum pour connaître les lésions
potentielles du produit vaisselle
C. Je lui ouvre les yeux de force avec l’aide de la secétaire
et les rince avec 500 ml de NaCl 0.9%
Infection sans gravité de
la surface oculaire
Infection
potentiellement grave
de la surface oculaire /
intra oculaire
Porteur de lentille
-
+
Rougeur
++
++
Sécrétions
++
++
BAV
+/-
+
Douleurs
+/-
+ => +++
Photophobie
-
+
Absence totale
d’amélioration en 48h
+
++
Diabète
-
+
ATCD d’intervention
chirurgicale ou connu
pour pathologie oculaire
-
+
Traumatisme
-
+
En résumé: va chez ophtalmologue le jour
même:
• Porteur de lentilles
• Diabète (sans suivi ophtalmo régulier)
• ATCD de chirurgie oculaire/pathologie
ophtalmologique +
• Douleurs
• Baisse de vision récente
• Œil dur à la palpation, cercle périkératique
• Traumatisme
Vignette 4 – Take Home Message
• Anamnèse: douleurs / photophobie / porteur de
lentille / traumatisme / diabète non suivi ophtalmo /
ATCD chirurgie endo-oculaire récente / uni- ou
bilatérale / baisse récente de l’AV
• Inspection: cercle périkératique / point blanc sur la
cornée.
• Palpation: douleurs à la palpation du globe, globe
dur.
Vignette clinique
5
Vignette 5
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Patiente 30 ans, BSH
Ø ttt, Ø allergie
Lombalgies aigues, invalidantes
Épisodes récurrents dans le passé, surtout le matin
Œil droit rouge, photophobie et baisse d’AV
• DD œil rouge:
Vignette 5
– Conjonctivite
• Bactérienne, virale, allergique, toxique, pingueculite etc…
– Blépharite
• Orgelet, cellulite, etc..
– Kératite
• Abcès, sècheresse, etc…
– Sclérite/épisclérite
• Auto-immune, fistule carotido-caverneuse, lymphome, etc…
– Uvéite
• Inflammatoire, infection, etc…
–
–
–
–
Glaucome
Traumatisme
CE
Etc…
Vignette 5
• HLA-B27 + chez 8% population caucasienne
• Associé à:
– Spondylarthrite ankylosante
– Arthrite réactionnelle
– Arthrite psoriasique
– Maladie inflammatoire chronique intestin
– Uvéite
Vignette 5
31
Vignette 5 - Take Home Message
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Association fréquente Uvéite – HLA-B27
Complications oculaire chez 65% patients
(très) bon pronostique si traitement adéquat
Y penser devant symptômes oculaires associés
– BAV, douleurs, photophobie, rougeur oculaire
Vignette clinique
6
Vignette 6
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Patient 36 ans, BSH, pas d’ATCD
Céphalées frontales
Vision floue
Parfois douleurs rétro-orbitaires
Parfois diplopie le soir
Parfois nausées
N’arrive plus à travailler
Vignette 6
Principales causes des céphalées (selon classification de l’Internationnal Headache
Society 1988, revue en 2004)
Vignette 6
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Patient 36 ans, BSH, pas d’ATCD
Pas de lunettes
Le matin ça va, le soir c’est la catastrophe
Plus je lis, pire c’est
Parfois diplopie horizontale
Ne passe pas avec AINS
Passe avec repos ou quand je ferme les yeux
Vignette 6
Vignette 6
• Enfants naissent hypermétropes
– 5% myopes
– 4-9 % forts hypermétropes (≥3.5D)
• Augmentation prévalence myopie (asie>europe)
• Presbytie débute à ≈40 ans, ≈100% population à 65
ans
• Hypermétropie latente
Vignette 6 - Take Home Message
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Hypermétropie sous diagnostiquée
Symptômes apparaissent légèrement avant 40 ans
Anamnèse (!!!) => aucun examen complémentaire
Y penser devant tout symptôme visuel
– Absent le matin, péjoré à la lecture, s’amende au repos oculaire,
bonne vision de loin
• « traitement »: correction optique
Vignette clinique
7
Vignette 7
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Appel d’un médecin généraliste
Patiente de 27 ans, petite taille, obèse
Bonne santé habituelle
A présenté un épisode de diplopie transitoire ce jour
qqs min (actuellement terminé)
• Céphalées pancrâniennes modérées
• Status neurologique normal (aurait eu des difficultés à
fermer son OD ce matin)
QUE FAIRE?
Vignette 7
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Fonction visuelle normale
Examen clinique antérieur normal
Champ visuel par confrontation normal
Motilité oculaire normale
Réactions pupillaires normales
Vignette 7
Examen du fond d’oeil
Vignette 7
Champ visuel
Vignette 7
• Bilan:
– CT cérébral normal
– Status neurologique dans les limites de la norme
– PL:
• Liquide clair
• Analyses normales
• Pression d’ouverture: 37cm H20!
DIAGNOSTIC???
Vignette 7
EVOLUTION CLINIQUE SOUS TRAITEMENT
(1 MOIS)
Vignette 7 – Take Home Message
• TOUTE DIPLOPIE BINOCULAIRE MEME TRANSITOIRE
DOIT ETRE CONSIDEREE COMME UNE URGENCE
NEURO-OPHTALMOLOGIQUE
• UNE DIPLOPIE MONOCULAIRE EST UN PROBLEME
OPHTALMOLOGIQUE PUR
• TOUJOURS BIEN PRECISER L’ANAMNESE (TYPE DE
DIPLOPIE) ET L’EXAMEN OCULOMOTEUR
• LA MOTILITE OCULAIRE ET L’EXAMEN DU FOND D’ŒIL
FONT PARTIE DE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE DE BASE
Vignette clinique
8
Vignette 8
• Marie-Antoinette 73 ans, suivie pour diabète et
hypertension artérielle, met depuis quelques jours
Visine® dans ses yeux sur conseil d’une amie car elle
a souvent les yeux rouges après ses cours
d’aquagym.
• Elle vous appelle à 21h parce qu’elle ne se sent pas
bien. Elle est nauséeuse, voit des ombres et des
halos avec l’œil droit et se plaint de céphalées.
Vignette 8
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Examen clinique:
- Œil rouge
- Fréquence cardiaque sinusale
TA 16/9
- Examen neuro normal
Abdomen souple et dépressible
Vignette 8
• Quel diagnostic évoquez-vous?
– Glaucome aigu par fermeture de l’angle
• Sur quel argument?
–
–
–
–
Femme>Homme
Age (augmentation de volume du cristallin toute la vie)
Hypermétropes
Mydriase Naturelle/Pharmacologique
(Stress/adrenaline/Obscurité/Intervention chirurgicale/
Parasympatholytiques/Sympathomimétiques)
– Cataracte
– Signes d’accompagnement: nausées, vomissements, douleurs réflexes
abdo. (reflexe oculogastrique)
Quels signes locaux peuvent vous
orienter?
• Baisse de l’acuité visuelle
• Œil rouge
• Cornée trouble, « glauque » (œdème cornéen)
Cercle périkératique
• Pupille en semi mydriase aréflexique (ischémie
irienne)
• Augmentation du tonus oculaire à la palpation
bidigitale comparative.
« bille de bois »
• Chambre antérieure plate
(ophtalmoscopie)
Que faites vous?
Urgence ophtalmologique avec risque de
cécité par atteinte du nerf optique dans les 6h.
Si le transport risque d’être long (>2h)
Administrer de l’ACETAZOLAMIDE IVL, 1
ampoule ou 500 mg (2cp) toutes les 2h.
(bloque la production d’HA)
Ttt ophtalmo:
• Hypotonisants locaux
• Mannitol 20% IV flash (déshydratation du
vitré)
• Ttt préventif de l’œil adelphe:
(anatomiquement prédisposé)
• Pilocarpine OD et OG
• IP bilatérale au laser
3 mois après, Marie-Antoinette déprime,
vous souhaitez la placer sous
antidépresseurs, hésitez-vous?
• Après ttt les médications à effets mydriatiques
peuvent être administrées sans arrière pensée.
Liste non exhaustive de médicaments pouvant
déclencher une crise.
- collyres: atropine, scopolamine, tropicamide,
néosynéphrine Visine®
- Spray nasaux/aérosols: atropine
- Antispasmodiques neurotropes Emselex®
- Antidépresseurs Sinquan®
- Antiparkinsoniens Lecapon®
- Antihistaminiques Sanalepsi®
- Dérivés nitrés
- Dérivés d’adrénaline NeoCitran®
- Neuroleptiques Olanzapine ® Strattera®
Marie-Antoinette a été opéré de la cataracte
sur l’autre œil,
risque-t-elle une crise aigue de fermeture de
l’angle ?
• Non
• Rappels Physiologiques
Rappels physiopathogéniques:
• Fermeture de l’angle irido-cornéen:
– Bloc pupillaire et pré-trabéculaire
Evolution:
• <6h: pas ou peu de séquelles: atrophie
irienne, cataracte, synéchies iridocristalliniennes, hypertonie chronique.
Douleur
+/--
+
+
+
+
BAV
0
0
+
++
+++
Cercle
périkératique
0
0
+
++
+
Pupille
0
0
Léger myosis
Myosis
Semi mydriase
Tonus oculaire
0
0
0
0
++
Signes
Sécrétions
caractéristiques Rougeur locale
terrain
Photophobie
Epiphora
Photophobie
Synechies
pupillaires
Terrain
Signes
végétatifs
Diagnostic
Episclérite
Sclérite
Keratite
Uvéite
GAFA
Conjonctivite
Hémorragie
sous
conjonctivale
Take Home Message
• Toute baisse d’acuité brutale avec ou sans douleurs, uni
ou bilatérale est une urgence
• Toute diplopie binoculaire, même transitoire est une
urgence
• Toute perte de la transparence cornéenne est une
urgence
• Toute douleur oculaire vraie est une urgence
• Pas de corticoïde sur un œil rouge
• Pas de collyre anesthésique sur un œil rouge
• En cas de doute, un coup de fil, c’est si facile!