Prise en charge de la DPO - Institut de Formation Interhospitalier

1
GATT TETARD 2008 1
Prise en charge de
la D P O
M.T. GATT
P. TETARD
GATT TETARD 2008 2
1 - REGLES GENERALES DE
PRESCRIPTION
GATT TETARD 2008 3
Organisation concernant les protocoles
thérapeutiques
protocoles standardisés de traitement et de surveillance de
la DPO
acteurs des soins participent à l'élaboration de ces
protocoles
rédaction des protocoles ∈méthodologie de la qualité
documents disponibles en permanence sur l'ensemble des
sites de soins
protocoles →mode d'administration des antalgiques et
gestion des effets adverses
information donnée au patient à la consultation d'anesthésie
: avantages, inconvénients, effets indésirables et modalités
de surveillance des techniques analgésiques
GATT TETARD 2008 4
Indications des principaux traitements
antalgiques
Analgésie par voie générale
- antalgiques non morphiniques recommandés
seuls, après chir. ambulatoire, après chir. peu
douloureuse, si ALR ou morphiniques impossibles.
- à la fin acte chirurgical , associés d'emblée ou si
D. persiste ou ↑, à d'autres techniques
analgésiques (analgésie multimodale)
- morphine produit de référence pour l'analgésie
postopératoire, effet dose-dépendant
- voie orale à privilégier
GATT TETARD 2008 5
Analgésie par voie locorégionale
- analgésie périmédullaire →pr patients avec un
handicap respiratoire ou cardiovasculaire et/ou
opérés d'une chirurgie douloureuse ou prévue
comme telle
- blocs nerveux périphériques →après chirurgie
orthopédique des membres
- cathéter pr administration continue ou discontinue
d'antalgiques, facilite rééducation postopératoire
- associés à antalgiques AINS) et/ou paracétamol
(analgésie multimodale)
- ALR > analgésie morphinique par voie générale
ou par PCA lors des douleurs dynamiques liées à la
mobilisation active ou passive
GATT TETARD 2008 6
Modalités de prescription et de surveillance
- identifier, évaluer causes DPO , intensité et
caractéristiques DPO avant choix classe
d'antalgiques
- choix technique d'analgésie f. type chirurgie,
objectifs souhaités, rapport bénéfice/risque, terrain
et conditions de prise en charge post-op.
- évaluer efficacité traitements par auto- ou hétéro
évaluation.
- stratégie d'analgésie multimodale ou balancée
(sites d'action ≠) Placebos = 0

2
GATT TETARD 2008 7
Voies d'administration
-voie parentérale pour morphiniques (titration IV initiale, puis voie SC
ou par PCA) et AINS; voie intramusculaire non recommandée en post-
opératoire ; voie S C bien codifiée , peu coûteuse
-voie orale adaptée au post-op. immédiat si pas d'iléus post-op.,
douleurs faible intensité, soit en relais d'un traitement antalgique plus
important
-voie transdermique n'est pas actuellement indiquée dans le cadre de
la douleur postopératoire
-voie intrathécale avec cathéter non recommandée : risques infectieux
et neurologiques, ms 'injection intrathécale unique préopératoire de
morphine réservée aux douleurs intenses et de courte durée
-voie péridurale avec A L, morphiniques ou association
médicamenteuse →analgésie multimodale
-blocs périnerveux (plexiques ou tronculaires) avec A L, morphiniques
+/- clonidine en injection unique ou par cathéter GATT TETARD 2008 8
Délai, intervalle entre les doses et durée
d'administration
- traitement le plus précoce possible
- administrer les antalgiques non morphiniques avec
anticipation
- à horaires fixes : /6heures antalgiques non
morphiniques, / 4 heures pour la morphine
- délais suffisants avant examen douloureux ou
mobilisation ou soin
- interruption d'un traitement antalgique est réalisée
en accord avec l'ensemble des soignants et après
information du patient.
GATT TETARD 2008 9
Modalités de surveillance
- Choix technique d'analgésie fonction efficacité à
contrôler DPO et possibilités de surveillance et de
traitement pour assurer la sécurité du patient
- Surveillance clinique des effets secondaires,
adaptée aux thérapeutiques antalgiques, réalisée à
intervalles réguliers et consignée sur un document
- Utilisation PCA en secteur d'hospitalisation ⇒
organisation de la surveillance post-op., formation
personnel infirmier et possibilité de joindre un
médecin anesthésiste en permanence.
GATT TETARD 2008 10
2 - ANALGESIQUES NON MORHINIQUES
GATT TETARD 2008 11
Analgésiques non morphiniques
AINS : diclofénac (Voltarène®) et kétoprofène (Profenid®)
efficacité et effets secondaires identiques.
Paracétamol 4 g /6 h /J
Tramadol pic analgésique à 1h et durée d'action 6 h , dose
max. 600 mg/J, nausées et vomissements, vertiges et
sédation
Néfopam 20 mg ≡10 mg de morphine, délai d'action 15
minutes, pas de dépression respiratoire, ms nausées
vomissements chez 10 à 30 % des patients, douleurs à
l'injection
Kétamine 0,5 mg.kg-1 en bolus intraveineux avec une
perfusion continue de 1 mg.kg-1
Clonidine en péridurale diminue DPO, dose efficace 0,5 à 1
µg/kg/h ; hypoPA et bradycardie, déprime faiblement
ventilation, pas de rétention d'urines
GATT TETARD 2008 12
3 - MORPHINIQUES PAR VOIE
GENERALE

3
GATT TETARD 2008 13
Morphine I.V.
Titration morphine I.V. en salle de surveillance
postinterventionnelle
⇒administration IV quantité fractionnée de morphine
(2 à 3 mg chez l'adulte, 50 µg.kg-1 chez l'enfant,
toutes 5 à 10 min), jusqu'à obtention soulagement
jugé satisfaisant par le patient. Les protocoles
prennent en compte le niveau de vigilance, la
respiration et l'intensité des douleurs
Après ce soulagement initial, le relais est réalisé par
voie SC ou PCA IV mode bolus
GATT TETARD 2008 14
Morphine S.C.
- Administration Morphine / 4 à 6 heures, dose
unitaire de 7,5 mg pour un patient de 40 à 65 kg
et de 10 mg pour un patient de 66 à 100 kg
- Evaluation / 4 à 6 heures après chaque dose,
comportant scores de douleur, sédation et
respiration.
GATT TETARD 2008 15
Analgésie auto-contrôlée I.V.
Réglage des paramètres pour la morphine
- bolus de 1 mg, (15 à 20 µg/kg chez l'enfant) dans 1 mL ;
période réfractaire de 7 min
- pas de perfusion continue
Surveillance
- / 4 à 6 heures si ASA I ou II ; / 1 à 2 heures si ASA III ou IV, /
15 min dans l'heure suivant chaque changement de
prescription
- paramètres : douleur, somnolence, respiration, rapport Nb
bolus demandés/ Nb bolus délivrés
Effets indésirables
somnolence, bradypnée, nausées et vomissements, rétention
d'urines, retard du transit intestinal, prurit
GATT TETARD 2008 16
Morphiniques agonistes-antagonistes
Nalbuphine
Effet plafond à partir de 0,3 à 0,5 mg.kg-1 ≅0,15 à 0,25 mg.kg-1
morphine, durée de l'analgésie 4 h, dépression respiratoire ≅
morphine à dose équianalgésique, Naloxone ≠dépression
respiratoire. Chez l'enfant, utilisée pour douleurs modérées en
perfusion IV continue 1 mg.kg-1.j-1 après un bolus initial de 0,2
mg.kg-1
Buprénorphine
Posologie optimale 4 à 6 µg.kg-1 (0,3 mg S C ou 0,4 mg S L) 0,1 et
≅0,2 mg.kg-1 de morphine, durée effet 6 à 8 h, dose supérieure →
somnolence et risque d'apnée et nausées – vomissements,
Naloxone permet difficilement d'antagoniser la dépression
respiratoire
GATT TETARD 2008 17
4 – ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE
1 - Indications de l'analgésie péridurale
postopératoire
- Analgésie péridurale lombaire ou thoracique
→après chir. thorax et abdomen, chir. orthop.
- Qualité de cette analgésie > référence
- En chir. Ortho. des membres inférieurs,
l'analgésie péridurale fait suite de la technique
d'anesthésie
GATT TETARD 2008 18
2 - Médicaments utilisés
Morphine
Anesthesiques Locaux AL
Clonidine

4
GATT TETARD 2008 19
3 - Méthodes d'administration par voie péridurale
- 3 méthodes d'administration : injection en bolus, perfusion
continue et analgésie contrôlée par le patient (PCEA)
-perfusion continue moins contraignante pour IDE, réduit les
effets secondaires en évitant les pics de concentration des
agents injectés en bolus. Utilisation d'une pompe limite
mobilisation patient, mais analgésie plus stable, risque
d'accumulation des drogues > surveillance régulière des effets
secondaires
-PCEA →adaptation des doses , diminution risque de
surdosage et effets secondaires. Scores de douleur très bas,
id.perfusion continue. Pompes portables : vol. de mélange
couvrent durée du traitement →moins de manipulations sur
la ligne de perfusion, risques d'erreur diminués, surveillance
+++
GATT TETARD 2008 20
4 - Analgésie par voie intrathécale
- Analgésie I T morphine : facile, échecs exceptionnels,
puissance fonction dose de morphine, à petites doses,
dépressions respiratoires rares et durée de l'analgésie ≥
20aine d'heures ; si injection unique durée fonction durée
d'action du médicament utilisé.
- Morphine →analgésie de 12 à 24 h et +, délai d'installation
de 1 à 3 heures
- Sufentanil →délai d'action de qq minutes et durée d'effet 4 à
6 h
- Posologies morphine : 0,1 à 0,2 mg pour interventions sous-
ombilicales, 0,3 mg pour interventions sus-ombilicales et 0,4 à
0,5 mg pour les interventions thoraciques +/- adrénaline ou
clonidine →puissance analgésique en évitant effets
indésirables.
GATT TETARD 2008 21
5 - Complications de l'analgésie périmédullaire
Complications dues à la ponction ou au cathéter
Céphalées postopératoires précoces : brèche
méningée, volontaire lors des injections
intrathécales, ou involontaire lors des injections
péridurales
Complications neurologiques à type de
paresthésies ou de lésions neurologiques, rares.
Paraplégie exceptionnelle et grave
GATT TETARD 2008 22
-Complications dues aux anesthésiques locaux
* Retentissement hémodynamique dépend étendue bloc Σ,
volémie du patient et utilisation de solution adrénalinée d’AL
* Injection I V ou I T d’AL -> troubles du rythme, collapsus ou
une rachianesthésie
* Solutions à faible concentration de bupivacaïne (¾ 0,125) ↓
risque bloc moteur et sympathique et évitent hypoPA,
rétention urinaire, impossibilité de marcher et survenue
d'escarres.
GATT TETARD 2008 23
- Complications dues aux morphiniques
- dépression respiratoire +/- retardée, risque faible et dépend
de la dose, du produit, de l'âge et de l'état hémodynamique
du patient
- voie péridurale, incidence faible (<1 %) et risque
reconnaissable par surveillance clinique régulière ds
services de chirurgie
- voie intrathécale , risque de dépression respiratoire
dépend dose →surveillance en SSPI ou soins intensifs si
dose > 200 µg ou patients âgés ou tarés, après une
césarienne (0,1 mg de morphine) pas de surveillance en
SSPI
- autres complications : prurit, nausées, rétention vésicale
GATT TETARD 2008 24
6 - Surveillance de l'analgésie postopératoire par
voie périmédullaire
selon protocoles écrits avec tableaux de surveillance,
algorithmes décisionnels et schémas thérapeutiques très
précis
malades sans risque particulier et ayant une telle analgésie
par voie péridurale surveillés dans services chirurgicaux
voie intrathécale, la surveillance en SSPI ou soins intensifs
sauf pour patients jeunes et ayant reçu une dose ≤200 µg de
morphine
L'exécution et la surveillance du traitement sont effectuées par
l'infirmier sous la responsabilité du médecin prescripteur.
L'ablation du dispositif implantable relève de la compétence
exclusive du médecin en raison des risques particuliers que
présente la réalisation de ce dispositif ( circulaire DGS/PS n° 97/412 du
30 mai 1997, relative à l'application du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux
actes professionnelles et à l'exercice de la profession d'infirmier)

5
GATT TETARD 2008 25
5 - Analgésie par blocs locorégionaux
périphériques et infiltration
GATT TETARD 2008 26
Utilisation d'un neurostimulateur paraît justifiée pour
diminuer les lésions nerveuses, bloc réalisé avant chir. ou
immédiatement après, chez patient adulte éveillé, mise en
place cathéter réalisée chez malade réveillé à l'aide du
neurostimulateur et d'un raccord stérile
Règles de sécurité id. celles analgésie péridurale, asepsie
rigoureuse+++, réinjections d'analgésique réalisées par IDE
sous responsabilité médecin prescripteur
Blocs périphériques génèrent moins d'effets adverses que
techniques périmédullaires, effets généraux (neurologiques
centraux, hémodynamiques et respiratoires) absents (sauf
pour le bloc interscalénique)
Association de morphiniques aux AL très controversée, n'a
pas fait la preuve de son efficacité
GATT TETARD 2008 27
Blocs analgésiques du membre supérieur
Bloc interscalénique
Bloc axillaire pour chirurgie du coude, du poignet et
de la main
Blocs analgésiques du membre inférieur
bloc du plexus lombaire par voie antérieure ou bloc "3
en 1"
bloc continu du nerf sciatique au creux poplité
bloc du nerf sciatique à la fesse est plus rarement
utilisé, toujours en injection unique, notamment pour
l'analgésie postopératoire immédiate après chirurgie
du genou
analgésie intra-articulaire
GATT TETARD 2008 28
Blocs analgésiques thoraco-abdominaux
Blocs paravertébraux et intercostaux, en injection unique
ou continue avec cathéter, sont parfois utilisés pour
l'analgésie de paroi, après thoracotomie
Injections intrapleurales d’A L , non recommandées en
raison du risque d'effets adverses non négligeables
(pneumothorax)
Administration intrapéritonéale d‘A L après chir.
laparoscopique (digestive ou gynécologique).Bupivacaïne
à 0,5% (20 à 30 ml) ou Ropivacaïne à utiliser
GATT TETARD 2008 29
6 - Evaluation et surveillance du
traitement de la DPO
GATT TETARD 2008 30
1 - Méthodes d'évaluation de la douleur
décrites dans Conférence de consensus SFAR décembre
1997
seule l'intensité de la douleur est monitorée en routine
3 échelles sont largement répandues chez l'adulte : EVS -
EN - EVA