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HORMONOLOGIE-REPRODUCTION
Sémiologie scintigraphique des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennes. Base de l'utilisation
thérapeutique de l'Iode 131.
27/02/2014 8h-10h
DJELLALI Myriam L3
Hormonologie-Reproduction
Dr TAÏEB
14 pages
CR 12
Sémiologie scintigraphique des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennes. Base de l'utilisation
thérapeutique de l'Iode 131.
Arrivé dans l'amphi s'adressant à 40 personnes à tout casser :
« Dites moi avant de commencer, vous êtes en médecine ?
-… Oui …
- En quelle année ?
- ...3ème …
- Et c'est quelle matière là ? » --'
Pas de diapo, pas de plan, pas même un support, un débit de paroles plutôt beaucoup très vite … Autant vous dire que c'était grand
freestyle, parfait pour un 1er ronéo ! Je vous ai mis toutes les infos et celles où il disait de ne pas tout noter (En P1 il avait dit de ne
pas apprendre un truc qu'il a mis le jour du concours ...) et les quelques dessins sont ceux qu'il a gribouillé au tableaux … A la fin je
vous ai mis les questions qui sont potentiellement susceptibles de tomber si c'est son cours qui tombe … Bon courage !
A. La thyroïde
L'hyperthyroïdie se définit d'une part par une augmentation de la production des hormones thyroïdiennes, et
d'autre part sur le plan biologique par une baisse de la valeur de la TSH.
La TSH (Tyroïd Stimulating Hormone) est une hormone hypophysaire de stimulation, qui contrôle la sécrétion
des hormones thyroïdiennes, quand le taux d'hormones thyroïdiennes est élevé, la TSH va diminuer, et ne
viendra plus stimuler leur sécrétion. Ce qui explique qu'un taux de TSH bas est retrouvé dans l'hyperthyroidie.
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Plan
A. La glande thyroïde
I. L'hyperthyroïdie et le rôle des examens cliniques
a. Maladie de BASEDOW
b. Les pathologies nodulaires de la thyroïde
c. Thyroïdites subaiguës de DE QUERVAIN
d. Les surcharges iodées
II. Traceurs utilisés et mécanismes de reconnaissance
a. L'iode 131
b. L'iode 123
c. Le technétium
B. Les traitements de l'hyperthyroïdie
I. Pour la maladie de BASEDOW
II. Pour les pathologies nodulaires de la thyroïde
III. Pour la thyroïdite
C. Les glandes parathyroïdes
I. Diagnostic
II. Scintigraphie parathyroïdienne

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Sémiologie scintigraphique des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennes. Base de l'utilisation
thérapeutique de l'Iode 131.
I. L'hyperthyroïdie et le rôle des examens : la scintigraphie.
Définition de l’hyperthyroïdie : personne qui présente une baisse de la TSH.
Le degré d’hyperthyroïdie : ce n'est pas la valeur de la TSH qui va l'indiquer. A partir d'un certain niveau
d'hormones thyroïdiennes, la TSH doit baisser. Quand les hormones continuent encore à augmenter la TSH
sera indétectable . Ce qui donne l'importance de l’hyperthyroïdie c'est la concentration en hormones
thyroïdiennes : T4 libre et T3 libre.
Dans la grande majorité des cas les hyperthyroïdies sont liées à des hyperproductions prédominantes de T4
(parfois prédominante de T3 mais plus rare)
Dans les consignes pour dépister une anomalie du bilan thyroïdien, l'HAS préconise de faire un dosage de TSH
et de doser les hormones thyroïdiennes QUE SI il y a une anomalie de la TSH car souvent une anomalie dans le
sens d'une :
- baisse de la TSH → témoignera d'une hyperthyroïdie
- ou à l'inverse une augmentation de la TSH → témoignera d'une hypothyroïdie.
Situation où la TSH est basse, personne avec ± des symptômes cliniques d'hyperthyroïdie que l'on va
rechercher :
–nervosité excessive,
–perte de poids,
–signes cardiaques (palpitations très gênantes, tachycardie),
–parfois une thermophobie (a toujours chaud alors qu'il fait froid),
–diarrhée motrice (plus rare)
La plupart du temps ce n'est pas une découverte par hasard. Autant l'hypothyroïdie est souvent découverte
par hasard, autant l'hyperthyroïdie est suspectée avec les signes cliniques puis vérifiée par des test biologiques.
On fait un dosage de la TSH seulement (si elle est normale on est sûr que ce n'est pas une hyperthyroïdie (sauf
cas exceptionnel)).
Si TSH anormale, on fait un dosage de la T4 et T3 qui va donner surtout l'importance (degré) de
l'hyperthyroïdie
Les signes cliniques de l’hyperthyroïdie s'appellent une thyrotoxicose.
On veut alors connaître la cause de cette hyperthyroïdie : il existe schématiquement 4 grandes familles de
causes.
a) La cause principale est une cause immunologique : maladie de BASEDOW (il a posé la question,
une fille a répondu du tacotac, j'ai eu peur …)
Maladie auto-immune, touche les femmes (9 femmes / 1 homme) souvent jeunes.
Cette Hyperthyroïdie est liée à la production d'anticorps (Ac) capables de se fixer sur le récepteur TSH (donc
auto-Ac) et de l'activer (= Ac stimulants, reproduisent les effets de la TSH) entraînant :
–augmentation du nombre de cellules thyroïdiennes, donc goitre (augmentation du volume thyroïdien),
–augmentation de la production des hormones thyroïdiennes
–il peut y avoir aussi des signes au niveau des yeux : rétraction palpébrale, exophtalmie, inflammation de
l’œil , troubles oculomoteurs (rare), sensibilité à la lumière.
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thérapeutique de l'Iode 131.
Le diagnostic est assez facile à faire car quand on voit une femme dans la salle d'attente impatiente, nerveuse,
lunettes de soleil (gênée par la lumière, exophtalmie peu esthétique), goitre homogène et diffus à la palpation et
soufflant à l'auscultation car hypervascularisé.
La place des investigations en imagerie est très limitée :
Échographie pour apprécier le volume du goitre car résultats approximatifs à la palpation.
Scintigraphie a peu d’intérêt car va montrer une hyperfixation diffuse de la thyroïde (pas de valeur ajoutée par
rapport au diagnostic).
b) Pathologies nodulaires de la thyroïde
- Nodule solitaire = Nodule toxique
- Goitre multinoduaire toxique (souvent Femmes ~50 ans)
La plupart du temps :
–très peu de signes d'hyperthyroïdie,
–TSH basse
–Hormones thyroïdiennes normales
On découvre l'hyperthyroïdie par hasard sur un bilan.
A la palpation,il y a des nodules, la thyroïde est accessible mais parfois ne l'est pas chez personnes âgées.
1er examen : Échographie pour apprécier le volume de la thyroïde, détecter les nodules suspects, rechercher les
ganglions associés.
Si ces nodules sont présents à l'échographie, on veut savoir si ils sont réellement hyperfonctionnels ou pas, on
aura donc besoin d'une imagerie fonctionnelle dans un 2ème examen.
2ème examen : Scintigraphie avec des nodules hypercontrastés par rapport au reste du parenchyme qui
permettent de conclure à des nodules autonomisés.
(Si la thyroïde est normale, et qu'on donne des hormones thyroïdiennes de façon suffisante pour que la TSH soit
basse, la thyroïde ne se verra pas à la scintigraphie car l’excès d'hormones va entraîner une suppression de la
TSH et donc suppression de la captation du traceur. Dans cette pathologie les hormones sont à un taux normal
et les nodules fixent le traceur alors que la TSH est basse ce qui prouve qu'il y a autonomisation de certaines
régions de la thyroïde. Entre les nodules, les parties non autonomisées sont normales donc peu captantes. Les
zones autonomisées vont produire des hormones thyroïdiennes donc baisse de production de la TSH par
l'hypophyse donc absence de fonctionnement du tissu normal = Nodules extinctifs sur le reste du parenchyme.
c) Les thyroïdites subaiguës de DE QUERVAIN
Étiologie virale.
–Douleurs cervicales
–parfois projetées au niveau de la mâchoire
–Sd grippal
–Sd inflammatoire
–douleur +++ à la palpation de la thyroïde
Échographie : thyroïde souvent de taille normale.
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thérapeutique de l'Iode 131.
Scintigraphie est très importante, c'est elle qui permet de faire le diagnostic qu'on appelle scintigraphie
« blanche » : absence de fixation car lyse des cellules thyroïdiennes à cause de l'infection virale. Comme les
cellules sont détruites elles ne vont pas capter le traceur et il y aura un relargage des hormones thyroïdiennes.
(Donc à la suite de cet épisode d'hyperthyroïdie il peut y avoir soit une restitution du transport thyroïdien
normal soit un passage par une hypothyroïdie et ensuite un retour à la normale.)
Explication : Dans l'antéhypophyse les cellules thyréotropes produisent la TSH avec un but : stimuler la
production des hormones thyroïdiennes qui elles, contrôlent la production de TSH par rétrocontrôle négatif.
Si excès d'hormones thyroïdiennes → il y aura un excès de « freination » de la TSH qui devient indétectable, on
peut maintenant la détecter dans une fenêtre entre 0,5 et 4 mUI/l. et on arrive même à les doser jusqu'à 0,01
par les dosages de dernière génération.
d) Les surcharges iodées
Survient chez des gens souvent sous médicament notamment la CORDARONE (médicament
antiarythmique très iodé) (une personne a su répondre là je commence vraiment à avoir peur...)
(Chez les gens qui ont des pathologies thyroïdiennes préexistantes, souvent des pathologies nodulaires ,si on
leur donne de l'iode, cela provoque une hyperthyroidie).
Ici l’hyperthyroïdie est très délicate à traiter car survient sur un terrain cardiaque très fragile (cardiopathie
sévère, voire sur liste de greffe), et la CORDARONE est un médicament très efficace par rapport aux autres.
Diagnostic :
Mesure de la iodurie (iode importante dans les urines)
Scintigraphie thyroïdienne :
Si on donne de la CORDARONE pour une thyroïde normale il y aura une saturation iodée avec mécanisme de
réflexe physiologique : blocage de la captation d'iode qui permet la protection de la thyroïde et on ne voit plus
la thyroïde sur l'imagerie scintigraphique sauf sur des nodules autonomisés .
II. Traceurs utilisés et mécanismes de reconnaissance.
Dans la Scintigraphie thyroïdienne le plus simple est d'utiliser de l'iode.
a) L'iode 131
Permet de faire une image, mais problème est que l'iode131 est un émetteur β– et entraîne une destruction
cellulaire donc pas intéressante pour une scintigraphie mais plutôt pour le cancer de la thyroïde. L'image sera
moyenne. Donc ce n'est pas le meilleur choix.
b) L'iode 123 :
Pas d’émission β– mais une emission gamma de 159keV détecté par gamma caméra qui nous permettra de voir
à la fois la fixation thyroïdienne et la quantification (fixation excessive ou normale).
L'iode va pénétrer rapidement dans la thyroïde puis augmentation progressive de la captation du traceur et
atteinte d'un plateau partir de 2h (maximum de la fixation) donc on fait une scintigraphie thyroïdienne 2h après
l'administration du traceur en petite quantité environ 12MegaBq et la fixation moyenne normale à 2h est de 10-
12%.
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thérapeutique de l'Iode 131.
Pourquoi l'iode rentre dans la thyroïde ? Par quel mécanisme ?
Il existe un Cotransporteur membranaire appelé NIS : Symport sodium/iodure ou Na/I
(Quand on donne de l'iode à une personne, on bloque sa thyroïde car il y a un mécanisme physiologique par
diminution de l'expression du transporteur de membrane).
La fonction du NIS est de coupler l'absorption d'un I- et d'un Na+, l'absorption du I- dans les cellules
folliculaires de la thyroïde étant la 1ère étape de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes.
Pourquoi l'iode reste dans la thyroïde une fois capté ?
Par « Organification », l'iode (composé inorganique) rentre dans la cellule par un transporteur NIS puis va être
relarguée de l'autre côté du pôle et par un mécanisme enzymatique va être couplé à la Thyroglobuline et reste
dans la thyroïde, c'est pour cela que l'on a un plateau au niveau des mécanismes de captation (à 2h).
L'iode est "organifié"car ul entre dans la biosynthèse des hormones thyroïdiennes.
On a donc une partie dépendante du NIS (captation progressive) et une autre partie dépendante de
l'organification (plateau).
c) Technétium :
Isotope très pratique car il est produit par les services de médecine nucléaire dans des générateurs d'atome pair à
partir du molybdène (métal de transition, n'existe pas dans l'environnement terrestre) et qui en se désintégrant
va donner du Technétium.
Donc ne dépend pas de la livraison d'un industriel qui lui, amène de l'iode tous les jours dans le service pour
faire des scintigraphies. Là on peut tous les jours en avoir à la demande dans le service.
Son administration est autour de 100 MégaBq. Il y aura un pic à 20 minutes après l'administration du
Technétium, la fixation à 20 minutes sera de 2 à 4%. Dans ce cas là, PAS de plateau, il y aura une baisse de
captation , car le Technétium ne sera pas organifié (contrairement à l'iode) donc rentre puis ressort.
Pour l'iode 123 le niveau de captation est élevée, on peut prendre notre temps pour scintigraphier, là les images
sont faites à 20 minutes avec un niveau de captation plus faible, pas d'image à 2h car il n'y aura plus de
rétention du traceur.
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