Production et trafic • 994 tonnes de cocaïne en 2007 • 3 pays : – Colombie (61%) – Pérou (29%) – Bolivie (10%) • Passage en Europe via – Pays sud américains (Brésil, Venezuela, – Caraïbes – Afrique de l’Ouest +++ • Espagne, Portugal : porte d’entrée en Europe • Pays Bas et France : plaques tournantes • Tous les moyens sont utilisés OEDT 2008 Données épidémiologiques • Prévalence au cours de la vie: au moins 12 millions de personnes (3,6% des adultes européens) • Consommation au cours de l’année dernière: 4 millions d’adultes européens ou un tiers des usagers au cours de la vie (1,2%) • Consommation au cours du mois dernier: environ 2 millions d’Européens • Variation entre les pays de l’usage de cocaïne au cours de l’année dernière: plage de variations de 0,1% à 3,0% • Hommes, 15–34 ans, zones urbaines • Usage de cocaïne, chez les adolescents : de 1,6% à 2,5% entre 2003 et 2006. OEDT 2008 Chlorhydrate de cocaïne • Apparence physique sous forme de poudre blanche floconneuse et cristalline • Peu soluble dans l'eau • Saveur amère • Obtenu à partir des feuilles de l'Erythroxylon Coca • Souvent coupée • Peut être mélangée à l’héroïne (SpeedBall) Crack et Freebase • Cocaïne mélangé avec du bicarbonate de soude : Crack • Cocaïne mélangée avec de l'ammoniaque : Freebase • Fumée • Injectée (crack) Temps plasmatiques de la cocaine % Pic plasmatique 100 Fumée IV Nasal Oral 0/ 0 30 60 90 120 Temps (mins) 150 Profil type du consommateur • Homme (ratio H/F : 5/1) • Age moyen : 31 ans • Age de début de la consommation : entre 15 et 24 ans • Voie intranasale (55%) > fumée (33%) > injection • Sniffeurs plus insérés socialement que les fumeurs OEDT, 2008 Données Centre Référence Cocaine 2008 Intoxication et Sevrage Effets psychoactifs • • • • • • • • • • Euphorie (breve) Hypervigilance Augmentation de l’énergie Idées de grandeur Augmentation de l’estime de soi Tachypsychie Excitation sexuelle Besoin réduit de sommeil, insomnie Anorexie Tachycardie Syndrome de sevrage – – – – – – – – – – Tristesse Baisse de la vigilance Anergie Fatigue Anhédonie Ralentissement psychomoteur Hypersomnie Appétit augmenté Envie d’euphorie cocaïnique importante Bradycardie 75% des sujets dépendants à la cocaine sont dépendants à la nicotine (Budney et al, 1993 ; Lai et al, 2000) CRAVING COCAINE • • • • Etape déplaisante Rapidement soulagée par la prise de cocaïne Pensées obsessionnelles autour du produit Durée : de quelques minutes à quelques heures • La consommation augmente le craving • Facteurs environnementaux • Cocaine paraphernalia Dackis C., 2004 Sofuoglu et Kosten, 2006 CRAVING COCAINE • Différents outils d’évaluation • Aucun en langue française • Brief Substance Craving Scale (16 items) • Obsessive Compulsive Cocaine Craving Scale (14 items - adapté de Anton 1995) • Cocaine Craving Questionnaire (45 items – 10 items) Complications somatiques • • • • • • • • Cardiovasculaires Pulmonaires Neurologiques ORL Infections Ophtalmologiques Rénales Gynécologiques et obstétricales Complications cardiovasculaires •Tachycardie •Arythmie •Allongement du QT •HTA paroxystique •Infarctus du sujet de moins 40 ans •évoquer d’emblée cocaïne •Cardiomyopathies •Dysfontion ventriculaire Gauche •Myocardites •Endocardites du cœur gauche Ghuran et Nolan, 2000 Dommages vasculaires •Hémorragies ORL •lésions ischémiques de la muqueuse provoquées par la vasoconstriction due à la cocaïne •Troubles visuels, causés par une inflammation chronique de l'orbite suite à une destruction sino-orbitale •Accidents cérébrovasculaires •Rupture d'anévrismes ou de malformations artério-veineuses •Dissections aortiques sujets jeunes fumeurs de Lancaster et al, 2000 ; crack Neugebauer et al, 2004 Neiman et al,2000 Complications neurologiques •Convulsions •Céphalées •AVC Complications ORL •Epistaxis •Infections •Ulcérations, perforation, nécrose Karila et al, 2007 Complications infectieuses •Quelque soit le matériel utilisé •VIH •VHC •VHB •IST Lowenstein, 2008 Complications obstétricales • Prématurité Chiriboga, 2000) (Bateman & • RCIU (Bandstra et al., 2001; Bateman & Chiriboga, 2000) • HRP • Infarctus utérin Complications psychiatriques • Dépression • Pharmacopsychose • Paranoïa • Anxiété • Troubles cognitifs • Aggravation de la schizophrénie Cocaïne et dépression • Prévalence vie entière des dépressifs majeurs : 25 à 61% épisodes • Effet de renforcement positif (toute puissance, pensées rapides, haut niveau de concentration) lors de l’usage aigu de cocaïne chez les déprimés • Retour à une humeur de base prend deux à trois jours après l’épisode de binge. Dackis et O ’Brien, 2005 Cocaïne et dépression • Dépression comorbide • conséquences négatives dans l’engagement et le succès thérapeutique • Crash cocaïne • Présence de symptômes dépressifs sévères : • syndrome de dépendance plus sévère • plus de difficultés à interrompre ses consommations de cocaïne • Sevrage plus difficile • Symptômes de sevrage plus sévères. Dackis et O ’Brien, 2005 Cocaïne et alcool • Cocaethylène – Effet toxique direct sur le myocarde – Risque élevé d’attaque de panique – Augmentation de la pression artérielle – Augmentation de la consommation de cocaine et de l’envie de consommer Troubles cognitifs • Différentes altérations cognitives • Facteurs prédictifs de mauvaise réponse aux traitements • Difficultés à poursuivre les séances de TCC (Aharonovich et al, 2003) • Aucune étude montrant que la TCC peut améliorer le fonctionnement cognitif (Carroll, 2005) Pour Revue, Karila et al, 2007 Cocaine et Schizophrenie • • • • Décompensations - aggravation Hospitalisations fréquentes Plus de troubles du comportement Augmentation risque HIV et autres IST • Difficultés sociales, relationnelles et familiales • Mauvaise compliance thérapeutique Différents Agents Pharmacologiques • • • • • • Agents GABAergiques Agents dopaminergiques Approche substitutive Agents glutamatergiques Agents anti-5HT3 Immunothérapie Karila, Gorelick et al, IJNP 2008 Baclofène, Générique® • Antispastique • Agoniste non sélectif des récepteurs GABAB • Etudes animales – diminution des effets renforçants, de l’autoadministration, des comportements de recherche de cocaïne • Etudes contrôlées • Potentiel anti-craving chez des patients dépendants à la cocaïne diminué au bout de 7 à 10 jours lors d’un prise journalière de baclofène de 20 à 40 mg/j • Etude contre placebo à 60 mg/j sur 16 semaines : réduction usage sévère Brebner et al, 2002 Shoptaw et al, 2003 Topiramate, Epitomax® • Etude contrôlée chez 40 sujets dépendants à la cocaïne • 13 semaines • Posologie du topiramate augmentée progressivement jusqu’à 200 mg/j les 8 premières semaines • Séances de thérapie comportementale réalisées 2 fois par semaine. • Groupe topiramate comparé au groupe placebo avait des scores d’abstinence plus élevés • Maintien de l’abstinence continue pendant 3 semaines. Kampmann et al, 2004 Topiramate, Epitomax® • • • – – – – Bilan préthérapeutique Bilan hépatique complet, ionogramme sanguin, urée et créatinine plasmatique, ECG Schémas posologiques Etude Kampman et al : 25 mg/j puis augmentation de 25 mg par semaine jusqu’à 200 mg/j sur 8 semaines Autres schémas (selon le Vidal): 25 mg/j le soir pendant une semaine puis augmenter progressivement la posologie de 25 ou 50 mg/j en 2 prises par paliers d’une ou deux semaines pour atteindre 100 mg/j 25 mg/j le soir pendant une semaine puis augmenter progressivement la posologie de 25 ou 50 mg/j jusqu’à 100 mg/j, en 2 prises, par paliers d’une ou deux semaines pour atteindre 200 mg/j Disulfiram, Esperal® – Bloqueur glutamatergique, inhibiteur Dopamine Beta-Hydroxylase – 6 essais cliniques contrôlés – Réduction de la consommation de cocaïne, craving, dysphorie – Aucun effet secondaire cardiovasculaire – Dose optimum, durée du traitement Sofuoglu et Kosten, Expert Opinion, 2006 Malcom et al, 2008 Disulfiram + Naltrexone – Etude contrôlée, randomisée en double aveugle contre placebo • Une des molécules ou combinaison • 208 patients, 11 semaines – Disulfiram seul ou en combinaison • meilleurs taux d’abstinence combinée – Combinaison Disulfiram + Naltrexone • meilleur taux d’abstinence 3 semaines consécutives Pettinati et al, 2008 Meta Analyse Neuroleptiques • • • • • • Cochrane DataBase 1966 – Octobre 2006 Essais contrôlés randomisés ou non 7 études – 293 sujets Olanzapine, Risperidone, haloperidol Aucune indication à les prescrire Amato et al, 2007 Aripiprazole, Abilify® • Agoniste partiel D2 • Bonne tolérance neurologique en dehors des akathisies (El-Sayeh, Morganti et al. 2006) • Agonisme partiel D2 à l’origine de l’inhibition de la réinstallation du comportement de recherche de cocaïne (Feltenstein, Altar et al. 2006). • Etude pilote ouverte de 8 semaines : réduction du craving à la cocaïne chez 10 patients schizophrènes dépendants à la cocaïne (Beresford, Clapp et al. 2005). Aripiprazole, Abilify® • Etude chez 8 patients dépendants à la cocaïne • Tolérance et efficacité de l’aripiprazole (10 mg/j) • Effets rapportés par les patients concernant la prise intranasale de 4, 20, 40 et 60 mg de cocaïne • Réduction de l’augmentation de la température, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque plus la dose de cocaïne était élevée (Stoops, Lile et al. 2007). Approche substitutive • Logique thérapeutique identique celle utilisée dans la dépendance aux opiacés ou à la nicotine • Programmes développés par l’OMS • Agonistes potentiels: – Modafinil – Methylphenidate, d-amphetamine, combinaison L-dopa/carbidopa, et cocaine orale Grabowski, Shearer et al. 2004 Karila, Gorelick, Weinstein et al, soumis 2007 Modafinil, Modiodal® • Action stimulant-like • Réduction des symptômes de sevrage • S'oppose point par point à ces symptômes en augmentant l’éveil, l’énergie, l’activité psychomotrice (chez l’animal), en améliorant l’humeur, les performances cognitives, la vigilance, en diminuant l’appétit et l’envie d’euphorie cocaïnique. • Potentiel addictif faible • Bon profil de tolérance • Profil différant clairement de celui de la cocaïne et des amphétamines Dackis, Lynch et al. 2003 Kampman, Alterman et al. 2001 Modafinil, Modiodal® • Première étude randomisée en double aveugle chez 62 patients ambulatoires dépendants à la cocaïne – Dose unique matinale de 400 mg de modafinil soit placebo pendant 8 semaines couplé à des techniques de thérapie cognitive et comportementale. – Abstinence, craving, symptômes de sevrage, effets secondaires du traitement évalués • Meilleurs résultats en terme d’abstinence sous modafinil versus placebo • Aucun effet secondaire spécifique relevé Dackis, Kampman et al. 2005 Modafinil 200, 400 mg Vs Placebo • Etude sur 4 jours avant de recevoir 30 mg de cocaïne par voie intraveineuse (Malcolm et al, 2006) – Réduction de l’euphorie, de la tachycardie et l’hypertension artérielle systolique cocaino-induite. • Essai crossover, double aveugle chez 8 sujets dépendants (consommation de cocaïne au moins 4 fois par semaine) (Hart, Haney et al. 2007) – intérêt du modafinil en réponse à de la cocaïne fumée (0, 12, 25, 50 mg) – Réduction significativement les effets subjectifs (craving par exemple), cardiovasculaires et l’autoadministration de cocaïne • Essai contrôlé multicentrique impliquant 210 patients dépendants à la cocaïne (Elkashef, Vocci et al. 2007) – Réduction significative de l’usage de cocaïne seulement dans le sous-groupe de patients sans dépendance à l’alcool. Evaluation de l’impact du modafinil sur la densité du DAT Etude longitudinale en double aveugle chez des dépendants à la cocaïne abstinents (N = 30) J0 J3 J4 Évaluation symptomatologie dépressive ; craving J17+/1 Abstinence Début du traitement: - Modafinil (400 mg/j) - Placebo Imagerie TEP n°2 TEP n°2 Evaluations neuropsychologiques: - prise de décision et renforcement - Mémoire de travail Exploration en imagerie IRM Début du sevrage TEP n°1 Evaluations neuropsychologiques Methylphenidate • THADA : comorbidité dans plus de 30% des cas (Schubiner 2005) • Résultats mixtes des études contrôlées chez des sujets dépendants comorbides – MPH (90 mg/j libération immédiate) versus placebo sur 12 semaines: pas plus efficace que placebo (Schubiner, Saules et al. 2002) – MPH (60 mg/j libération prolongée) versus placebo : diminution significative de la consommation de cocaïne chez les sujets qui s’améliorent sur le plan THADA (Levin et al, 2007) Methylphenidate • Etudes interaction methylphenidatecocaïne (Winhusen, Somoza et al. 2006) (Collins, Levin et al. 2006) : pas d’effet de MPH sur l’action cardiovasculaire de la cocaïne • MPH forme LP < MPH libération immédiate en terme de potentialité d’abus (Arria and Wish 2006) (Greenhill 2006) • Efficacité de la forme LP dans la réduction de la cocaïne N-Acetylcysteine, Mucomyst ® et générique • Restauration glutamatergique au niveau accumbens chez l’animal (Baker et al, 2003) • Réduction du comportement de recherche de cocaïne chez l’animal • Piste thérapeutique Baker et al, 2003 Mardikian et al, 2006 N-Acetylcysteine, Mucomyst ® et générique • Tendance à la réduction du syndrome de sevrage dans le groupe traité par N-acétylcystéine • Réduction du désir et de l’intérêt de consommer de la cocaïne en présence de cues liés à la cocaïne (images de crack, de poudre…) LaRowe, Myrick et al, 2007 Protocole N-Acetylcysteine 1. Evaluer les signes de sevrage en cocaïne 2. N-Acétylcystéine 200 mg : 2 sachets matin – midi – soir pendant 14 jours 3. Evaluation quotidienne du patient du craving sur une échelle cotée de 0 à 10 (matin – midi – soir) 4. CCQ 1/sem 5. Tests urinaires à J1 – J7- J14 (entrée en hospitalisation ou ambulatoire) : recherche de cocaïne, de cannabis, d’opiacés, d’amphétamines, de benzodiazépines 6. Evaluation clinique du patient à J7 et à J14 : augmenter la posologie de 600 mg si absence d’amélioration Vaccin anticocaïne • Séquestration et inactivation sanguine de la cocaïne par les anticorps • Aucun passage de la barrière hématoencéphalique • Aucun effet psychoactif du vaccin • Réduction des effets euphoriques de la cocaine à 6 mois • Abstinence • Effets du vaccin persistant de nombreux mois Kosten et al, 2002 Martell et al, 2005 Différentes approches • • • • Prévention de rechute Management des contingences Renforcement communautaire Matrix Model ambulatoire Carroll KM, Curr Psychiatry Rep, 2005 Plateformes pour les pharmacothérapies • • • • • Rôle dans la compliance thérapeutique Stimuler l’abstinence Renforcer l’action des médicaments Prévention de l’attrition Respect de l’éthique (placebo) Carroll, Kosten et Rounsaville, 2004 Différentes approches • Prévention de rechute • Management des contingences • Renforcement communautaire • Matrix Model ambulatoire Revue de la littérature • Augmentation significative des compétences de coping après TCC • Acquisition de différentes stratégies spécifiques de coping • Sleeper Effect • Association à une réduction significative de la consommation de cocaïne à 1 an Carroll et al, 2000 Différentes approches • Thérapie Cognitive et Comportementale • Management des contingences • Renforcement communautaire • Matrix Model ambulatoire Support théorique • Conditionnement opérant – les comportements renforcés positivement ont tendance à être répétés • Renforçateurs : bons cadeaux (Higgins et al, 1991, 1993, 1994, 2000) et/ou délivrance de punitions si la consommation se poursuit (Roll et al. 2005) • Objectifs : – Abstinence – Activités non associées à la recherche de drogues – Augmenter la compliance et le suivi thérapeutique Management des Contingences • 2 types de procédures – Renforcement basée sur la remise de vouchers (VBRT ou Voucher-Based Reinforcement Therapy) • développé par Higgins et al – Renforcement de magnitude variable (VMR ou Variable Magnitude of Reinforcement) • développé par Petry et al, Renforcement basée sur la remise de vouchers • Augmentation de la valeur du bon à chaque remise d’urines • Valeur du bon diminue si tests positifs • Bons : initier ou rétablir un comportement basé sur un renforcement non lié à la prise de drogues • Efficacité dans l’initiation et la durée de l’abstinence comparativement à d’autres procédures (Higgins 2006) (Lussier, Heil et al. 2006). Renforcement de magnitude variable • Tickets de valeur variable – Sur une moitié de ces tickets est inscrit « bon travail » (aucune valeur monétaire) – Autre moitié : prix allant de 1 (la majorité) à 20 dollars avec un super prix de 80-100 dollars • Résultats comparables à la VBRT en terme d’initiation et de maintien d’abstinence Petry, Alessi et al. 2005 Critères d’efficacité du management des contingences • Avoir une magnitude suffisante (élevée) pour le patient (Sindelar, Elbel et al. 2007), • Délivrance de manière croissante lors de la remise d’urines négatives • Réduction de manière décroissante pour la situation inverse • Délivrance aussi proche que possible de la remise d’urines (Roll and Shoptaw 2006) Limites de cette approche • Recommandé par le NIDA • Aucune évaluation en France • Peu voire pas utilisé en pratique clinique (Carroll, 2005) • Coût élevé (600 $ en moyenne) • Diminution de l ’efficacité à la fin de la thérapie Intérêt des combinaisons • TCC versus CM versus combinaison chez des patients cocaïne sous méthadone – Efficacité immédiate de CM – TCC : plus lent mais plus durable (A 26 et 52 semaines) (Rawson et al, 2002) • Design similaire chez 193 patients suivis sur 1 an – Résultats similaires – Efficacité de la combinaison (Epstein et al, 2002) Différentes approches • Thérapie Cognitive et Comportementale • Management des contingences • Approche communautaire • Matrix Model ambulatoire Approche de renforcement communautaire (1) • Combinaison de différentes techniques comportementales – Analyse fonctionnelle – Stratégies de coping – Techniques de relaxation – Renforcement immédiat avec bons – Tests urinaires fréquents – Nouveau répertoire social, relationnel, professionnel, comportemental (Azrin et al., 1976; Meyers & Smith, 1995), Approche de renforcement communautaire (2) • Aider le patient à réorganiser sa vie • Abstinence plus gratifiante que la consommation – Activités plaisantes non liées à la substance – Relations sociales – Réinsertion professionnelle – Impliquer l’entourage – Exercices à la maison (compétences sociales) (Azrin et al., 1976; Meyers & Smith, 1995), Différentes approches • • • • Thérapie Cognitive et Comportementale Approche motivationnelle Management des contingences Approche communautaire • Matrix Model ambulatoire Matrix Model un programme thérapeutique intégré, empirique, guidé par un manuel Pendant 16 semaines Prévention de la rechute Thérapie de groupe et familiale Entretiens motivationnels Programme en 12 étapes Psychoeducation Support social Rawson et al, 1989; 1995 ; 2002 Combiner les approches thérapeutiques • Traitements médicamenteux et thérapies comportementales (Prévention de rechute, thérapie motivationnelle, Management des contingences) • Distinguer 2 étapes thérapeutiques – Sevrage – Maintien de l’abstinence • Nécessité d’un programme structuré Carroll, 2005 ; Karila et al, 2007; Kosten et al, 2006