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LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 29 l N° 952 l DECEMBRE 2015
pour laquelle la place des AC et leur posologie restent discutés.
Si une TVP ou une EP survient sous pilule estroprogestative, le
traitement anticoagulant n’est pas habituellement prolongé au-
delà de 6 mois (contraception par DIU au cuivre ou progestative
pure recommandée chez ces patients).
Choix de la molécule
En théorie, elle a déjà été choisie au cours du 1er mois (HBPM,
fondaparinux, AVK, anticoagulant oraux directs [AOD]). Sous
AVK (warfarine, Coumadine ; fluindione, Préviscan ; acénocou-
marol, Sintrom, Minisintrom), si l’INR est bien équilibré (com-
pris entre 2 et 3 ; INR cible = 2,5), il faut le surveiller au moins
1 fois par mois. Si un médicament pouvant interférer avec l’anti-
coagulant (antibiotiques par exemple) est prescrit, les contrôles
doivent être plus rapprochés pour adapter la posologie de l’AVK.
Il n’y a pas lieu de lui substituer un AOD en cas de bon équilibre.
Quatre AOD sont ou seront bientôt disponibles dans la prise en
charge de la MTEV : rivaroxaban, Xarelto ; apixaban, Eliquis ;
dabigatran, Pradaxa ; edoxaban, Lixiana). Seul le Xarelto est
actuellement remboursé dans cette indication.
Le contrôle régulier de l’hémostase n’est pas nécessaire mais il
est impératif de surveiller la fonction rénale (au moins 2 fois/an
si clairance < 60 mL/min).
Quand arrêter ?
La durée prévisionnelle peut évoluer en fonction des résul-
tats du bilan étiologique (lors de la découverte d’un cancer par
exemple, il est prolongé tant que ce dernier n’est pas guéri et
que le rapport bénéfice/risque est favorable), de la tolérance et
de la préférence du patient. Un traitement à long terme doit être
réévalué régulièrement.
En cas de décision d’arrêt, il faut informer le malade des
risques et des signes de récidive (douleur ou œdème unilatéral
de membre en cas de TVP ; dyspnée, douleur thoracique, tachy-
cardie en cas d’EP) et des mesures thromboprophylactiques à
respecter (si hospitalisation, chirurgie, plâtre : avertir le méde-
cin de l’antécédent de MTEV ; lors d’un voyage en avion : bonne
hydratation, déambulation fréquente, compression élastique,
voire anticoagulant préventif).
Le médicament peut être interrompu d’emblée, sans dé-
croissance de doses. À son arrêt, il faut réaliser un écho-doppler
veineux des membres inférieurs chez les patients ayant fait une
TVP, afin de dépister d’éventuelles séquelles thrombotiques
(diagnostic différentiel d’une récidive) ; en cas d’EP, scanner tho-
racique et scintigraphie de référence ne sont pas recommandés
en règle générale, en raison de leur caractère irradiant.
COMPRESSION ÉLASTIQUE
Elle est prescrite pour diminuer l’œdème et la douleur de la TVP
aiguë et éviter la survenue d’un syndrome post-thrombotique
(SPT). Les résultats, débattus, d’un essai récent (étude SOX) ont
remis en cause son utilisation à long terme à visée préventive.
En pratique, au-delà de la phase aiguë, le bénéfice est incer-
tain et, chez les patients ne se plaignant d’aucun signe/symp-
tôme d’insuffisance veineuse et ayant une bonne reperméation
sans reflux à l’écho-doppler, le port d’une compression élastique
pendant 2 ans pour prévenir le SPT ne se justifie plus. Cela ne
concerne que les TVP proximales (manque de données dans la
TVP distale ou après survenue d’un EP sans TVP).
En revanche, en cas d’insuffisance veineuse avérée, primaire
(varices) ou secondaire à la TVP, elle est indispensable (bas ou
chaussettes, classe 3 idéalement ou classe 2 si cela favorise l’ob-
servance) du lever au coucher pour soulager le patient et préve-
nir l’aggravation des symptômes et les complications cutanées :
sclérose cutanée, dermite ocre, ulcère variqueux de jambe.
BILAN ÉTIOLOGIQUE
Si aucun facteur déclenchant n’est retrouvé, ce bilan est utile
pour déterminer (et éradiquer) la cause et adapter éventuelle-
ment l’anticoagulant (durée, type).
Le dépistage des cancers après un épisode de MTEV idiopa-
thique n’est pas encadré par une recommandation spécifique.
En pratique, il faut rechercher à l’interrogatoire des antécédents
personnels et familiaux de MTEV et des facteurs de risque de
cancer et examiner le patient de façon exhaustive (bilan derma-
tologique, toucher pelvien, palpation des aires ganglionnaires).
Outre les tests biologiques standard (hépatique, électrophorèse
des protéines plasmatiques, hémogramme, etc.) sont réalisés une
imagerie thoraco-abdomino-pelvienne (scanner/radio/écho), un
dosage du PSA chez l’homme et un bilan gynécologique (frottis,
mammographie) chez la femme. Les autres examens (colo-
scopie…) ne se justifient qu’en cas de point d’appel clinique.
Le bilan de thrombophilie, à réaliser idéalement à distance
de la phase aiguë, en dehors de tout traitement anticoagulant,
recherche une forme constitutionnelle, fréquente (mutations des
facteurs II et V), ou rare via les dosages de l’antithrombine III,
des protéines C et S, la détection d’un syndrome des antiphos-
pholipides ou SAPL (lupus anticoagulant, anticorps anticardio-
lipines et anti-bêta2-GP1).
Veine thyroïdienne inférieure
Veine fémorale (superficielle)
Veine tibiale postérieure
Veine toraco-épigastrique
Veine antébrachiale médiane
Veine épigastrique inférieure
Arcade palmaire superficielle
v. gastrocnémiennes
v. soléaires
v. profondes proximales
et tronc tibio-péronier
v. distales profondes
Fig. 1 – Réseau veineux profond des membres inférieurs.
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