programme de soins geriatriques edition 2012

PROGRAMME DE SOINS GERIATRIQUES
EDITION 2012
Le but de cet ouvrage est de fournir aux soignants tant médicaux que paramédicaux
amenés à travailler en collaboration avec l'équipe gériatrique, une source d'informations
claires et actualisées. Il reprend les offres de soins, les moyens de contacter le service et les
personnes responsables.
-1-
TABLE DES MATIERES
1.
INTRODUCTION ...................................................................................................................................................................3
2.
PUBLIC CIBLE ......................................................................................................................................................................4
3.
VISION ET MISSIONS ..........................................................................................................................................................5
4.
DESCRIPTION DES COMPOSANTES DU PROGRAMME DE SOINS GERIATRIQUES ........................................6
4.1.
EXPERTISE ET EFFECTIF MEDICAUX ET PARAMEDICAUX : .................................................................................................6
4.2.
COMPOSANTES DU PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GERIATRIQUE ......................................................................6
4.2.1. Service gériatrique agréé (Index G)............................................................................................................................6
4.2.2. La consultation gériatrique (Dr N. NOEL) .................................................................................................................7
4.2.3. L'hôpital de jour gériatrique.......................................................................................................................................7
4.2.4. La liaison interne .......................................................................................................................................................9
4.2.5. La liaison externe (Mme E. IACOBUCCI, référent hospitalier) ...............................................................................10
5.
FONCTIONNEMENT DES SERVICES DE GERIATRIE ..............................................................................................11
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
POLITIQUE D'ADMISSION .................................................................................................................................................11
POLITIQUE DE SORTIE .....................................................................................................................................................12
ACCORDS DE COLLABORATION .......................................................................................................................................13
STRUCTURE DE REFLEXION .............................................................................................................................................13
ORDRES PERMANENTS ....................................................................................................................................................14
6.
COMPETENCES, FORMATIONS ET EDUCATION CONTINUE...............................................................................15
7.
SUIVI DE LA QUALITE .....................................................................................................................................................17
8.
ANNEXES..............................................................................................................................................................................18
8.1.
REPERTOIRE TELEPHONIQUE ...........................................................................................................................................18
8.2.
RESPONSABLES DE LA REDACTION ET DE LA REACTUALISATION DU MANUEL ................................................................18
8.3.
ECHELLES GERIATRIQUES ...............................................................................................................................................19
8.3.1. Outil Isar...................................................................................................................................................................19
8.3.2. Bloc de liaison interne ..............................................................................................................................................22
8.3.3. Bloc d’évaluation gérontologique globale................................................................................................................25
8.3.4. Feuille de liaison pluridisciplinaire pour la continuité des soins .............................................................................42
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1. Introduction
Hôpital à taille humaine, la Clinique André Renard, située à Herstal, souhaite offrir à sa
population des soins de qualité. L'orientation gériatrique s'est rapidement imposée au vu de la
démographie, répondant ainsi à une demande claire tant des patients que des médecins traitants.
Le programme de soins gériatriques a pour but d'offrir l'expertise d'une équipe pluridisciplinaire
dans une approche diagnostique et thérapeutique en collaboration avec les intervenants
extérieurs.
L'objectif de ce service est d'obtenir une réhabilitation fonctionnelle tant par l'amélioration de
l’état du patient que par l'adaptation de son cadre de vie.
Seule une collaboration efficace entre les différents services hospitaliers et extrahospitaliers peut
permettre cette approche ainsi que le maintien du patient au domicile dans de bonnes conditions.
A cette fin, les différentes parties du programme de soins gériatriques sont mises à disposition sur
le site internet :
http://www.solidaris-liege.be/clinique/clinique-andre-renard/programme-de-soins/programmede-soins-geriatriques.html
OU :
•
•
•
•
Solidaris-liège.be
Clinique André Renard
Programme de soins
Programme de soins gériatriques
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2. Public cible
Ce manuel s'adresse aux patients gériatriques. En effet, ces patients nécessitent des compétences
spécifiques en raison de leur fragilité, de leur diminution de mobilité, de leur polypathologie, de la
présentation particulière et atypique des maladies, d'une plus grande sensibilité aux effets du
traitement et d'un besoin d'aide sociale.
L'objectif principal est d'obtenir, par une approche PLURIDISCIPLINAIRE, la récupération
maximum des performances et aussi une meilleure qualité de vie pour la personne âgée malade.
-4-
3. Vision et missions
Les valeurs que nous tenons à développer dans ce programme de soins sont :
•
Le maintien de l'autonomie du patient, le maintien et la récupération fonctionnelle ;
•
Le respect des choix de vie du patient ;
•
L'entretien d'une collaboration efficace avec le médecin traitant, la famille, les différents
référents, la maison de repos ;
•
La continuité des soins ;
•
La formation continue du personnel ;
•
Le travail en équipe pluridisciplinaire en respectant les spécificités de chacun tout en les
mettant au profit de tous ;
•
La prévention.
Les missions sont les suivantes:
•
Le dépistage du patient gériatrique aux urgences, dans les salles d’hospitalisation et en
consultation ;
•
Le diagnostic pluridisciplinaire ;
•
Le traitement pluridisciplinaire ;
•
La rédaction et l’actualisation du manuel gériatrique pluridisciplinaire ;
•
La qualité des soins.
-5-
4.Description des composantes du programme de soins
gériatriques
4.1. Expertise et effectif médicaux et paramédicaux :
Médecin chef du service de programme de soins : Docteur N. NOEL, gériatre.
Infirmière responsable du programme de soins : Mme N. CLOSSET.
Attachés au programme de soins :
Docteur M. PAULIS, spécialiste en médecine physique et revalidation.
Docteur I.SELAK, neurologue.
Référents par discipline pour le programme de soins gériatriques:
Infirmière sociale :
Kinésithérapie :
Ergothérapie :
Logopédie :
Diététique :
Psychologie :
Mme E. IACOBUCCI
Mr N.MOTTARD
Mr G. MONBALLIN
Mme V. ANCION
Mme S. TITTAFERANTE
Mme S. GILSON
4.2. Composantes du programme de soins pour le patient
gériatrique
L'entièreté du programme de soins gériatriques est localisée au sein de la Clinique A. Renard.
4.2.1.
Service gériatrique agréé (Index G)
La clinique A. Renard se compose de deux services de gériatrie de 24 lits.
Au 3B, l'équipe se compose de :
Médecin chef de salle :
Médecin de salle :
Neurologue :
Infirmière chef :
Infirmière chef adjointe :
Référents:
En kinésithérapie :
En ergothérapie :
En logopédie :
En psychologie :
Référent hospitalier:
Dr N. NOEL, gériatre
Dr M.N. TELLER
Dr I. SELAK
Mme N. CLOSSET
Mme V. TEHEUX
Mme C.FRERE
Mme P. DEWE
Mme V. ANCION
Mme C. DI DODO
Mme E. IACOBUCCI
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Pour tout renseignement médical, les médecins sont disponibles par téléphone du lundi au
vendredi de 14 à 17h au 04/248 73 85 et dans le service le mardi et le jeudi de 14 à 16h.
Au 1B, l'équipe se compose de :
Médecin Chef de salle:
Médecin de salle:
Neurologue:
Infirmière chef:
Infirmier chef adjoint :
Référents:
En kinésithérapie :
En ergothérapie :
En logopédie :
En psychologie :
Référent hospitalier :
Dr N. NOEL, gériatre
Dr Ch. BULLY
Dr I. SELAK
Mme T. LIBENS
Mr J.F. BOONEN
Mme A. COLLET
Mr G. MONBALLIN
Mme V. ANCION
Mme S. GILSON
Mme E. IACOBUCCI
Pour tout renseignement médical, le Dr BULLY est disponible par téléphone du lundi au jeudi de
11h30 à 13h00 au 04/248 73 65.
Le Dr Noël reçoit les familles sur rendez-vous. Le Dr Bully reçoit les familles le mardi de 14h00 à
16h00.
4.2.2. La consultation gériatrique (Dr N. NOEL)
Les rendez-vous sont fixés via l'hôpital de jour gériatrique à la demande du médecin traitant.
L'objectif est bien entendu d'offrir l'expertise gériatrique à un patient ambulant. Il s'agit d'une
consultation gériatrique générale avec une sensibilisation particulière au bilan de perte
d'autonomie et de chutes.
En cas de consultation pour troubles mnésiques, l'avis du neurologue peut être obtenu lors de
celle-ci.
Un rapport détaillé contenant des propositions telles que plans de soins, bilans à l'hôpital de jour
gériatrique, hospitalisation en service gériatrique, est envoyé le jour même par courrier au
médecin traitant.
En cas de besoin, un contact téléphonique avec le médecin traitant est établi lors de la consultation
ou après celle-ci.
4.2.3. L'hôpital de jour gériatrique
L'admission en hôpital de jour gériatrique s'effectue à la demande du médecin généraliste,
d'un spécialiste ou après une consultation gériatrique.
Le numéro de téléphone de l'hôpital de jour gériatrique est le :
0499/ 56 03 52 ou
-7-
℡ 04/248 74 15
La coordination est assurée par un interniste gériatre, le Dr N. NOEL et un neurologue, le Dr
I. SELAK.
Responsables de la globalisation du dossier, ils sont les référents pour la programmation du bilan
en hôpital de jour.
L'infirmière et l’infirmier gériatrique, Mme L. COENEN et Mr P. DELBOUILLE, s'occupent
de la coordination des activités de façon à respecter au mieux les besoins de la personne âgée.
En réalisant l'anamnèse infirmière, ils apportent au médecin un avis paramédical expérimenté. Ils
organisent également les rendez-vous de façon optimale afin de permettre la réalisation de
plusieurs examens techniques au cours d'une même journée.
Ils planifient les traitements (perfusions/ transfusions), les soins infirmiers (plaie, …) et d’autres
actes thérapeutiques qu'il s'agisse de soins fonctionnels réalisés par l'ergothérapeute ou le
kinésithérapeute ou de soins infirmiers (soins de plaie, …).
La kinésithérapeute, Mme C.FRERE, et l'ergothérapeute, Mme P. DEWE, sont sensibilisées
au bilan de chutes ainsi qu'à l'évaluation des AVJ et des AVQ. Elles réalisent le bilan du cadre de
vie et de l'encadrement mis en place au domicile.
Enfin, si nécessaire, elles établissent un programme d'exercices adaptés au domicile ou
éventuellement en milieu hospitalier, MR ou MRS.
L'infirmière sociale, Mme E. IACOBUCCI, coordonne l'activité des différentes aides qui sont
nécessaires au domicile et ce en collaboration avec les centres intégrés de soins à domicile.
La psychologue, Mme S. GILSON, intervient dans les troubles mnésiques et les modifications de
l'humeur.
Par un bilan neuropsychologique complet, elle apporte une aide au diagnostic différentiel des états
démentiels, dépressifs et autres troubles dégénératifs ou psychiatriques.
A tout moment, il est possible de faire appel aux diététicien(ne)s afin d'établir des plans de
nutrition adaptés, à une logopède, Mme V. ANCION dont le rôle est d'évaluer les troubles
praxiques et alimentaires, ainsi qu'à d'autres spécialistes.
L'hôpital de jour gériatrique est ouvert du lundi au vendredi de 8h à 16h.
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4.2.4. La liaison interne
-9-
L'équipe de liaison interne se compose :
D'un gériatre :
D'une infirmière gériatrique :
D’un ergothérapeute :
D’une psychologue :
D’une diététicienne :
D’infirmiers relais :
1A :
2A:
Hôpital de jour (2B):
3A:
Urgences :
Réanimation :
Dr N. NOEL
Mme B. BROZE
Mr G. MONBALLIN
Mme C. NIHOUL
Mme S. TITTAFERANTE
Mme S. DOERSCHING
Mme M. WRIGHT
Mme G. MELIN
Mme R.M. MAGGIPINTO
Mr A. BIEMAR
Mme S. GIANERA
4.2.5. La liaison externe (Mme E. IACOBUCCI, référent
hospitalier)
Le référent hospitalier veille à optimaliser la continuité des soins, à organiser l'encadrement
nécessaire au domicile.
Des contacts facilités avec les médecins traitants, les médecins coordinateurs, les responsables de
maison de repos (et de soins) et les services de soins à domicile garantissent une qualité de soins
optimale et visent à éviter les admissions inutiles. Le maintien dans le cadre de vie habituel reste
ainsi possible. Pour ce faire, des réunions régulières avec nos collaborateurs sont réalisées.
Différents sujets sont abordés afin de répondre aux questions de chacun et de définir les
modifications à effectuer tant sur le plan thérapeutique qu'organisationnel.
De plus, lors de chaque hospitalisation, que ce soit dans le service de gériatrie ou en hôpital de jour
gériatrique, une détection des patients à risque est réalisée avec évaluation de ces patients et de
leur accompagnant principal.
Des informations et propositions d'aides diverses sont présentées au patient et à son entourage
afin que chacun bénéficie de soins individualisés. A cet effet, nous utilisons la feuille de liaison
pluridisciplinaire pour la continuité des soins du GLS, Groupement Pluraliste Liégeois des
Services de Soins à domicile (cfr annexes).
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5. Fonctionnement des services de gériatrie
5.1. Politique d'admission
- 11 -
5.2. Politique de sortie
L'hôpital de jour gériatrique
Dès l'admission, l'infirmière organise le retour qui se fera soit par ambulance, soit avec la famille.
A la fin de la journée, les résultats sont expliqués au patient et à sa famille. Un rapport de sortie est
fourni en 3 exemplaires (un exemplaire est donné au patient, un est envoyé au médecin traitant à
la fin de la journée et un exemplaire est archivé dans le dossier). En cas de problème, le médecin
traitant est contacté par téléphone. Un suivi est également programmé si nécessaire. Dans ce cas,
un rendez-vous est donné au patient à la fin de sa journée.
La consultation gériatrique
Un rapport de consultation est fourni directement au patient ; un exemplaire est envoyé au
médecin traitant et un exemplaire est annexé au dossier. En cas de problème, le médecin traitant
est contacté par téléphone.
Lors d'une hospitalisation en gériatrie
Dès l'admission, le service social, après anamnèse, évalue les besoins à pourvoir pour la sortie.
Une évaluation de l'autonomie du patient est également réalisée par l'ergothérapeute grâce au
bilan d'évaluation gérontologique globale (cfr annexes).
Une réunion pluridisciplinaire hebdomadaire permet de réévaluer l'autonomie du patient et de
fixer des objectifs par rapport au retour au domicile (avec ou sans aides majorées) ou en maison de
repos.
Pendant l'hospitalisation, le patient ainsi que la famille sont informés de la situation et du besoin
d'aides, orientant le choix vers le retour au domicile ou en maison de repos. Ces informations sont
données par le gériatre et/ou l'infirmière sociale.
Avant la sortie, le médecin traitant est prévenu des décisions prises.
A tout moment, lors de l'hospitalisation, les intervenants discutent des solutions envisageables et
de leurs limites. Soit par contact personnel, par contact téléphonique ou au cours des réunions de
concertation.
48H avant la sortie (en cas de sortie planifiée) ou 24h avant (si la sortie est liée à la disponibilité
de certains centres de revalidation et/ou de convalescence) :
•
La famille est prévenue soit via un contact téléphonique, soit via un contact direct par
l'infirmière en chef.
•
L’infirmière sociale organise le transport.
•
La chef d’unité veille à la préparation du rapport pluridisciplinaire, des feuilles de liaison,
des conclusions de l'ergothérapeute et du kinésithérapeute et éventuellement du bon de
transport.
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En ce qui concerne la liaison interne
La liaison étant une 2ème ligne, le rapport comprenant les observations et les propositions de
l'équipe est remis au chef d’unité de la salle d’hospitalisation.
Une copie de ce rapport est jointe à l’attention du médecin traitant du patient.
La sortie reste sous la responsabilité du médecin de salle ainsi que la décision d'annexer le rapport
de la liaison interne au rapport de sortie.
5.3. Accords de collaboration
•
Au niveau des MR/MRS :
o
o
o
o
o
o
•
•
Résidence Audrey.
Résidence Les Bouleaux.
Résidence Charlemagne.
Le Clos du Trimbleu.
Résidence L. Demeuse.
Résidence Paradis du Bouhay.
Cercle de médecins généralistes.
Service de soins à domicile : CSD.
5.4. Structure de réflexion
Il est fondamental, pour assurer des soins de qualité au patient gériatrique, d'avoir des moments
privilégiés d'échange d'informations entre les différents intervenants de l'équipe pluridisciplinaire.
Ces structures de réflexion sont différentes suivant la composante du programme.
Au niveau des services de gériatrie
En plus des rapports de transmission entre les équipes à chaque changement de pause, il existe
une réunion pluridisciplinaire. Il s'agit d'une réunion hebdomadaire (le jeudi pour le 3B, le mardi
pour le 1B) où se retrouvent tous les intervenants médicaux et paramédicaux. Elle permet une
réévaluation de chaque patient.
L'utilisation des différentes grilles : Katz, MNA, AVJ, MMSe, TINETI, GDS, DOLO Plus (cf
annexes) ainsi que l'avis de chacun permettent de définir ou de redéfinir des objectifs réalisables
tant en termes d'orientation à la sortie qu'en termes de réhabilitation fonctionnelle.
Les médecins traitants et/ou les intervenants extérieurs médicaux et paramédicaux peuvent y être
invités. Un rapport succinct est conservé en salle : il reprend les différents tests, les objectifs et
l'orientation du patient à la sortie.
Une feuille de présence signée par les différents intervenants en début de réunion est également
conservée en salle.
Au niveau de l'hôpital de jour gériatrique
Chaque matin, avant l'arrivée des patients, une réunion pluridisciplinaire permet à chacun de
connaître le motif d'admission, les antécédents du patient ainsi que les soins programmés durant
la journée.
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A la fin de la journée, avant la rédaction du rapport de sortie, toute l'équipe pluridisciplinaire
échange ses impressions, observations et propositions avec le gériatre.
Au niveau de la liaison interne
Chaque jour, une réunion pluridisciplinaire a lieu de 13 à 13h30 avant la rédaction finale du
rapport et des propositions.
5.5. Ordres permanents
Une farde reprenant les ordres permanents est à la disposition du personnel dans les services de
gériatrie.
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6.Compétences, formations et éducation continue
Dans un souci constant d'amélioration de la qualité des soins, plusieurs infirmières ont suivi la
formation permettant la reconnaissance de la spécialisation en gériatrie :
Mme N. RENARD, infirmière chef de service, porteuse du titre professionnel particulier
d’infirmier spécialisé en gériatrie et coordinatrice des services de gériatrie.
Au 3B
•
Mme N. CLOSSET, infirmière responsable de l'unité, porteuse du titre professionnel
particulier d'infirmier spécialisé en gériatrie.
•
Mme V. TEHEUX, adjointe, infirmière porteuse de la qualification particulière
d'infirmier spécialisé en gériatrie.
•
Mmes M. DEGOTTE, S. ENEJARI, J. NICOLAS, infirmières porteuses de la
qualification particulière d'infirmier spécialisé en gériatrie.
•
Mr P. JASSIN, infirmier porteur de la qualification particulière d'infirmier spécialisé en
gériatrie.
Au 1B
•
Mme S. KAIVERS, infirmière de l'unité, porteuse du titre professionnel particulier
d'infirmier spécialisé en gériatrie.
•
Mme F. LECLERCQ, infirmière porteuse de la qualification particulière d'infirmier
spécialisé en gériatrie.
A l'hôpital de jour gériatrique
Mme L. COENEN, infirmière de l'unité, porteuse du titre professionnel particulier d'infirmier
spécialisé en gériatrie.
En liaison interne
Mme B. BROZE, infirmière porteuse de la qualification particulière d'infirmier spécialisé en
gériatrie.
Le programme de soins gériatriques est remis à tout nouveau membre de l'équipe, et ce
indépendamment de la composante dans laquelle il va travailler.De plus, des exemplaires de ce
présent manuel sont mis à disposition dans plusieurs endroits de la clinique afin que tous
(patients, familles, travailleurs, médecins) y aient facilement accès.
En plus de l'obligation légale pour les porteurs du titre de la qualification particulière, l'institution
encourage VIVEMENT la participation à des formations externes et internes.
Nous organisons notre propre formation en interne par le biais notamment des « Jeudis de la
gériatrie » où divers thèmes gériatriques sont abordés.
Les réunions ont lieu en moyenne tous les deux mois et nous permettent de diffuser les
informations ou les nouvelles théories apprises lors de différents congrès ou symposium. Elles
- 15 -
permettent aussi des échanges d'idées. Le personnel de l'établissement, les médecins traitants de
l'arrondissement ainsi que le personnel des maisons de repos y sont invités.
Ces formations nous permettent ainsi une diffusion de la culture gériatrique au travers de
l'établissement.
Dans la mesure du possible, nous essayons, au travers de thèmes pratiques (dénutrition,
incontinence,…) de démontrer le rôle spécifique de chacun dans une prise en charge globale et par
là, de faciliter la pluridisciplinarité.
Au niveau médical, le Dr NOEL fait partie du GLEM des gériatres de la Province de Liège et est
membre de la SBGG.
Chaque travailleur tient à jour un dossier qu'il peut présenter sur demande reprenant les
différentes formations auxquelles il a participé.
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7. Suivi de la qualité
Participation aux études du Collège de Gériatrie :
•
•
2010 : « Les chutes »
2011 : « La prise en charge du delirium »
- 17 -
8. Annexes
8.1. Répertoire téléphonique
Mme N. CLOSSET
Infirmière responsable du programme de
soins gériatriques,
de l'hôpital de jour, de la liaison interne
et du 3B
Mme E. IACOBUCCI
Référent hospitalier, infirmière sociale
Docteur N. NOEL
Médecin Chef, gériatre
Docteur I. SELAK
Neurologue
Service de gériatrie salle 1B
Service de gériatrie salle 3B
Service Social (sur rendez-vous)
Hôpital de jour gériatrique
04/248.74.15
04/248.73.55
04/248.73.85
04/248.74.15
04/248.73.78
04/248.73.65
04/248.73.85
04/248.73.55
04/248.74.15
0499/56.03.52
8.2. Responsables de la rédaction et de la réactualisation du
manuel
Médecin chef du service du programme
Docteur N. NOEL
de soins, gériatre :
Infirmière responsable du programme de Mme N. CLOSSET
soins :
Responsable de l'actualisation du site
Mr P. PIRET
internet de Solidaris :
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8.3. Echelles gériatriques
8.3.1.
Outil Isar
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- 21 -
8.3.2. Bloc de liaison interne
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- 23 -
- 24 -
8.3.3. Bloc d’évaluation gérontologique globale
- 25 -
- 26 -
- 27 -
- 28 -
- 29 -
- 30 -
- 31 -
- 32 -
- 33 -
- 34 -
- 35 -
- 36 -
- 37 -
- 38 -
- 39 -
- 40 -
- 41 -
8.3.4. Feuille de liaison pluridisciplinaire pour la continuité des
soins
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