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01 JUILLET 2012....N° 61
JUILLET, MOIS DE NÉGOCIATIONS ET DE
PRÊT DE CPS
SECTEUR UNIQUE On est loin du secteur unique qui devrait être un objectif pour tous
avec des tarifs corrects pour les actes, un forfait médecin traitant (dépendant du nombre de
patients dont on est le médecin traitant) et un forfait territorial (dépendant de l'endroit où on
travaille). Sans oublier un espace de dépassement pour tous les médecins au lieu de la
dichotomie secteur 1/secteur 2. Marisol Touraine a beau avoir rappelé à Nice que les
généralistes sont le "socle", le discours est tellement récurrent qu'on a du mal à y croire,
d'autant plus que pour revaloriser le pivot, vu la situation financière, il faut dégager des
marges ailleurs. Ce n'est pas impossible, mais ça demande un courage politique qu'on ne
sent pas. En tout cas, comme chaque année, négociation fin juillet baclée pour partir en
vacances. Il s'agira une fois de plus des dépassements d'honoraires. La FMF a des
propositions. Jean-Paul Hamon, président de la FMF parle de tout cela en vidéo à Pratis
TV. A suivre
ZONES SOUS DOTEES Sous la Blouse, dans son style inimitable mélangeant texte et
dessin, nous illustre la médecine générale dans une zone appelée classiquement sous dotée
avec un billet au titre évocateur : Bons baisers de Trou-Paumé-surCambrousse. Vite lu, il
dit pourtant en quelques pages bien senties la beauté, l'utilité et la difficulté de la spécialité
médecine générale, option loin de tout. A déguster toutes affaires cessantes.Tout comme ça
vaut le coup de lire le parcours estudiantin de Granadille entrée en médecine un peu par
hasard, rêvant de spécialités pour finir par défendre à fond le métier de Généraliste.
PRÊTER SA CPS ? C'est l'été et le temps des remplacements. Nombreux sont les
médecins généralistes qui ont pris de toute bonne foi la mauvaise habitude de laisser leur
CPS au remplaçant. Ca paraît logique puisque la télétransmission est largement promue par
Madame Lacaisse, la non télétransmission sanctionnée avec l'obligation de 66% de
télétransmission pour avoir droit au volet professionnel du paiement à la performance, actes
du remplaçant inclus (mais qui a négocié ça ?). Quant à la CPS du remplaçant, c'est une
longue histoire d'incurie des organismes chargés du sujet...Mais c'est illégal et une loi
scélérate permet aux caisses de réclamer le reversement de tout remboursement qui ne
respecte pas la loi. C'est ce que vient en effet de confirmer la cour d'appel de Toulouse qui
valide la récupération en indu des 30 000 euros versés par une consoeur à son remplaçant
pour le remplacement au cours d'une longue période de maladie. On n'en restera bien-sûr
pas là, mais c'est quand même la réalité.
MT CONJOINTS Le médecin traitant conjoint (choix de plusieurs médecins traitants par
le même patient au sein du même cabinet) est prévu dans la loi depuis décembre 2005.
Pourtant, Madame Lacaisse, au prétexte de difficultés techniques, refuse depuis cette date
d'en tenir compte. Il a fallu 6 ans de procédure à un médecin (le Dr Jean Dobouvetsky) pour
obtenir la confirmation par une cour d'appel (Toulouse encore) de l'attitude fautive de
Madame Lacaisse. Outre les 1000 euros à payer au médecin, la caisse devra surtout
régulariser tous les dossiers de patients litigieux. 7 ans pour dire que Madame Lacaisse est
tenue de respecter la loi. Et encore, elle est capable d'aller en cassation !
SOPHIA MON AMOUR Ca ne s'arrange pas vraiment pour Sophia, le fabuleux
programme de prise en charge des diabétiques de Madame Lacaisse. En général, quand
l'assureur veut faire de la médecine à la place des médecins au lieu de s'attacher à bien
rembourser, les résultats ne sont pas à la hauteur. La faiblesse méthodologique de Sophia a
été soulignée. Cette fois, c'est un rapport de l'IGAS qui renforce les critiques. On peut lire
ce que la Lettre de Galilée écrit sur le sujet. Et s'intéresser de près à d'autres projets de
gestion des diabétiques mis en place par des structures qui ne savent comment occuper leur
personnel. C'est le cas de l'offre de service aux médecins traitants "Education thérapeutique
des patients diabétiques de type 2" par les Centres d'examen de santé. Que ce soit
l'organisation (rôle du médecin traitant : signer un accord et recevoir des papiers) ou
l'évaluation (êtes vous contents ?), tout sent le bricolage à la sauce Sophia.
REVALORISATIONS JUIN Il y a quelques revalorisations pour les médecins au 7 juillet
2012 : une fausse puisque ce n'est pas la nomenclature qui change, mais juste la
nomenclature qui valide les décisions de justice sur les abattements kilométriques en visite
et une vraie qui permet de cumuler FPE et MNO pour les consultations des nourrissons lors
des examens du 8ème jour, du 9ème mois et du 24ème mois (C ou CS + FPE + MNO, soit
23+5+5=33€).
CONGRES DE NICE Le Congrès de Médecine Générale de Nice a fait parler de lui : la
Ministre est venu parler de son programme pour la médecine générale, les participants ont
été nombreux et actifs : Tables Rondes, Plénières, Sessions Transdisciplinaires,
Communications Orales, Posters, Ateliers, Sessions Franco-etrangers et autre Keynotes
(prononcer « kiiinote » pour faire moderne) ont mobilisé la foule. Jusqu’aux Sessions
Partenaires qui ont fait parler d’elles. Il est d’ailleurs une protestation tout à fait efficace :
comparez, à la même heure, dans deux salles l’une à côté de l’autre, l’affluence dans la
session partenaire Coca-Cola (Comportements hydriques) et dans la communication
orale Impacts de la relation médecin/patient.
INSUPPORTABLE APICRYPT L'adjectif "insupportable" appliqué à Apicrypt dans le
Zapping N°60 a généré quelques réactions. C'était évidemment à ne pas prendre au tout
premier degré. Apicrypt est au pire insupportable pour tous ceux qui ne l'utilisent pas et
luttent contre comme l'Asip, l'Ordre des Médecins et quelques officines étatiques. Il est
aussi mal vécu, notamment dans le milieu syndical, par ceux qui rêvent de tout contrôler.
Bref, tous ceux qui se sont donné comme objectif de créer une messagerie médicale qui
fonctionne et soit acceptée par les médecins. Elle existe, c'est Apicrypt et il suffit de
consulter son annuaire pour se rendre compte de son succès. Si d'autres font mieux (et
même aussi bien pour moins de 60 € par an), pourquoi pas. Mais on n'en prend pas le
chemin et une fois de plus se vérifie la supériorité du dynamisme "petit groupe" face à l'Etat
qui faute de faire mieux sabote. La FMF n'a strictement d'autre intérêt de défendre Apicrypt
que son succès : il y a presque 30 000 utilisateurs individuels Apicrypt satisfaits et aucune
autre solution satisfaisante.
EFFETS PERVERS Les jours des réfractaires totaux à la télétransmission sont comptés
grâce à l'annexe XXII de la Convention qui met en place une véritable machine de guerre :
Madame Lacaisse va pouvoir contraindre ls plus récalcitrants. Qui renoncerait à des milliers
d'euros de participation aux charges sociales, contre-partie non pas de la télétransmission,
mais du respect des tarifs opposables ? Justement ceux qui peuvent se le permettre comme
en témoigne ce médecin qui est loin d'être un cas isolé. Ou comment une mesure peut se
révéler contre-productive, surtout quand les signataires de la Convention n'ont pas prévu
d'exceptions, laissant une fois de plus le Directeur de la Caisse libre de décider à sa guise,
quel que soit l'avis rendu par les commissions paritaires. La seule phrase qui compte
vraiment est celle-ci (annexe 22, article 2.3.3) : "Il s'agit d'un avis simple qui ne lie pas les
directeurs des caisses".
Cet UG Zapping est rédigé par le docteur Claude Bronner, président d'Union Généraliste et vice-président de
la FMF. Il est envoyé à tous les médecins et à d'autres partenaires dont nous avons l'adresse de courriel.
Notre annuaire est déclaré à la CNIL. Si vous ne voulez plus le recevoir, écrivez à [email protected] .
Le site d'Union Généraliste est actif sur http://www.uniongeneraliste.org/. La FMF est accessible ici :
http://www.fmfpro.org/
GRIPPES ET ALERTES Les graminées sont toujours en activité et font souffrir les
allergiques (bulletin allergo-pollinique). Infections tranquilles (GROG et INVS). Grippe
H1N1 : 15 fois plus de morts ! Ca y est, les catastrophistes se réveillent ! Ils ont été sonnés
par le résultat du cirque grippal 2009-2010, mais le temps fait son oeuvre et on peut se
manifester. A preuve le livre de Roselyne Bachelot qui lui permet de courir les rédactions
sans se faire éreinter sur l'épisode grippal dont elle fut une actrice de premier plan. Que le
bilan de H1N1 soit supérieur aux 18 500 morts "monde entier" affiché à la fin de la
pandémie ne surprendra personne. Mais pour une pandémie, il reste raisonnable. Surtout si
on se replonge dans le passé avec le tome 2 de la BD "La grippe coloniale" de Huo-Chao-Si
et Appollo qui raconte la grande grippe de 1919 dans l'Ile de La Réunion. 9 ans après le
tome 1! Et justement, la grippe monte à La Réunion, mais c'est normal : c'est l'hémisphère
Sud.
COUP DE POUCE Nous avons déjà relayé le questionnaire en ligne d'une interne en
médecine générale, Yeliz Gencer, qui a choisi pour thème de thèse le stress professionnel et
sa gestion. Merci aux presque 300 personnes qui ont répondu avec moult commentaires très
intéressants. Elle se demande si le mode d'exercice a une influence sur le stress
professionnel du médecin généraliste et s'intéresse aux solutions mises en place par les uns
et les autres pour le maîtriser. Le sujet est d'importance et c'est le motif de ce rappel : vos
réponses à son questionnaire sont bienvenues, vos commentaires dans les espaces de
réponse libre vivement sollicités. Il faut 5 à 10 mn pour répondre si vous ne l'avez pas
encore fait.
NOUVELLES DE L'ANSM On retiendra en particulier le passage de la Tianeptine
(Stablon) en stupéfiant par un arrêté du 8 juin 2012. Il ne faut pas être grand pharmacologue
pour se douter que ça peut se rapprocher d'Amineptine (le Survector retiré du marché).
"Prescrire" en a parlé régulièrement. La cause de cette mesure est la dérive chez quelques
patients vers des prises très importantes de ce médicament. Il va falloir en mettre quelques
autres au même régime dans ce cas tels le Zolpidem ou l'Acupan. Tout ça complique quand
même pas mal la vie des prescripteurs et des pharmaciens avec des solutions aux
dépendances de ces patients qui sont loin d'être évidentes.
INDICATIONS RADIO les indications de radiographies prises en charge par Madame
Lacaisse (et surtout non indication qui en principe ne sont plus prises en charge) font couler
pas mal d'encre et un petit rappel des règles de prescription des radios n'est pas inutile. En
principe, pas de remboursement pour la radiographie traumatique du crâne et de la face sauf
suspicion de maltraitance à enfant et traumatisme orbitaire, pas de remboursement de la
radiographie du poumon si vous n'indiquez pas une recherche d'infection des voies
respiratoires basses, pas de radiographie des sinus sans traitement bien conduit auparavant
(donc pas pour décider du traitement), pas d'abdomen sans préparation (même pas pour voir
des niveaux). Bon, on a bien dit "en principe".
COTATION VISITE Revisitons un peu la NGAP (Nomenclature Générale des Actes
Professionnels) qui a connu quelques aménagement récents sur les actes de pédiatrie
(NGAP article 14) et faisons le point sur un sujet controversé : la cotation des visites. Pour
être simple, disons que lorsque vous n'hésiteriez pas à prescrire un VSL ou une ambulance
à un patient pour aller faire une radio des poumons, vous appliquez les 10 € du MD (NGAP
pg 19 art. 14-2). Le V+MD vaut donc 33 €. Sinon, c'est V + DE à votre convenance.
Lorsque vous êtes avec un patient qui présente une pathologie neurologique lourde et ses
aidants professionnels ou familiaux, vous pouvez coter VL (soit 2V =46 + MD 10 = 56 €)
pour une visite qui fait le point de situation une fois par an, voire plus si la situation a
évolué (NGAP pg 28 art. 15-2-3). Et n'oubliez pas le MU (NGAP pg 18 art. 14-1) dès que
vous quittez le cabinet pour une visite immédiate. Là encore, la moindre des choses serait
d'écrire que c'est aussi valable quand on interromps une autre activité, que ce soit une
tournée de visites ou une partie de tennis.
COTATION KILOMÈTRES Pour les km (avec un abattemant de 2 km aller), hors
agglomération, et pour Madame Lacaisse Paris et sa banlieue sont une agglomération (!),
vous affichez le km à 0,61 € en plaine et 0,90 en montagne avec un abattement de 4 km (2
en montagne) pour un aller-retour. Rappelons enfin que le km a connu sa dernière
revalorisation en 1995. C'était certes après le 1er choc pétrolier, mais tout de même.
COTER DEUX VISITES ? Peux t'on coter deux VMD quand on voit deux personnes qui
justifient une visite ? A priori oui, puisque le MD (NGAP pg 19 art. 14-2), appelé
majoration de déplacement, n'est pas le paiement du déplacement (c'est le km), mais bien le
travail lié au déplacement et le fait que Madame Lacaisse le prend en compte seulement
pour ceux qui le justifient. Ceci est d'autant plus vrai que le texte de la NGAP art 14.2 VII a
scandaleusement précisé que ça ne s'applique pas en EHPAD où toutes les V après la
première sont des V, mais sans MD. Toutefois, l'article 13 de référence ayant disparu, la
base légale de cette affirmation est plus que contestable. Il reste une vieille phrase dans la
NGAP (pg 31 art. 16) qui dit que si le "médecin visite plusieurs malades de la même
famille habitant ensemble", les visites au delà de la première sont des C, en totale
contradiction avec cette même NGAP qui précise que le C est la "consultation au cabinet du
médecin généraliste" (NGAP pg 7 art. 2). Bref, un dépoussiérage sérieux s'impose, mais
Madame Lacaisse préfère le flou et ne se gêne pas pour parfois menacer : elle en a les
moyens face à des médecins seuls qui se laissent faire. Contact : cellule juridique de la
FMF.
BROMAZEPAM GÉNÉRIQUE La polémique a fait rage : les médecins indisciplinés
mettraient "non substituable" (à la main et ligne à ligne selon la loi) et les pharmaciens
citoyens seraient empêchés de substituer et d'aider aux économies pour Madame Lacaisse,
ce qui est très laid en ces temps de crise. Illustration par le Lexomil, 2ème molécule non
substituable après le Plavix d'après Madame Lacaisse. Déjà, si c'est le cas, c'est quand
même à la demande des patients ! Ils préfèrent le lexomil aux autres Bromazepam.
Pourtant, 7 sur 8 comprimés copient le 4 barettes du Lexomil. Pourtant, tous les
Bromazepam, dont le Lexomil, sont remboursés sur la base de 2,80 € les 30 comprimés car
il est en TFR (Tarif forfaitaire de responsabilité). Madame Lacaisse empoisonne ainsi la vie
des patients et des médecins pour exactement la même dépense ! Et les pharmaciens,
pourquoi insistent-ils pour substituer dans ce cas ? D'abord pour améliorer leurs statistiques
de substitution ! Ensuite parce que même s'ils achètent tous les Bromazepam 1,82 € la
boite, ils peuvent légalement obtenir des remises plus importantes sur le générique (jusqu'à
10,44%) que sur le princeps (pas plus de 2,5%). Et parfois une "marge arrière" octroyée"
par un fabricant de génériques si le pharmacien commande en direct au laboratoire et
référence l'ensemble du catalogue.
PROFESSEURS SUR ORDONNANCE Les enseignants et maîtres de stage en médecine
générale peuvent (et ce n'est que justice) faire mention de leurs titres sur leurs ordonnances,
plaques et annuaires selon une circulaire de l'Ordre des Médecins. C'est d'autant plus facile
que les ordonnances sur ordinateur permettent la modification immédiate. Alors, pensez y.
On peut mettre le classique "Médecin agréé Maître de stage", mais aussi oser le plus
pompeux "Praticien agréé, Maître de stage des Universités". A découvrir sur le site de
l'Ordre.
BORÉE EN LIVRE Un des auteurs médecins les plus réputés de la blogosphère est Borée
qui se lit avec plaisir depuis longtemps. Comme Jaddo, il a publié son livre et pour que
vous puissiez apprécier la lecture, il a mis des textes en plus de ceux du Blog. La médecine
générale rurale s'y déroule dans un style simple, vivant, élégant, agréable, avec l'humour et
la vacherie qui sied. On y sent l'amour des patients, la méfiance envers les lobbys,
l'indispensable remise en question et l'irrespect envers les puissants et les fats. Ca s'appelle
"Loin des villes, proche des gens. Chroniques d'un jeune médecin de campagne". Aux
éditions City pour la modique et bien investie somme de 14,95 €. Il restera toujours aux
radins la possibilité de se rabattre sur le Blog, mais c'est gagne petit !
MÉDECIN ENGAGÉ le Dr Christian Lehmann est un médecin engagé et un écrivain de
talent. Son opposition virulente à Nicolas Sarkozy l'a privé de relais dans UG Zapping sur
certaines pages de son blog (En attendant H5N1) car cela aurait pu être perçu comme une
prise de position du syndicat. Il a eu quelques papiers bien sentis, dont un texte dans
Libération : Cinq ans de sarkozysme… et un système de santé à terre avant les
présidentielles qui rappelait son opposition aux réalisations du président sortant, mais se
moquait aussi de certains de ses soutiens comme Gérard Depardieu qui a réussi quelques
coups de pub mémorables. Mais attention, Christian Lehmann n'est pas du style à applaudir
la ministre comme l'ont fait, bonne pâte, les généralistes présents à Nice sans garanties. On
attend beaucoup du nouveau président et de son équipe. A suivre...
SITE ANTIBIOCLIC UG Zapping en a déjà parlé et les Généralistes d'Or viennent de
confirmer l'intérêt pratique de ce site (ANTIBIOCLIC) créé par une jeune généraliste,
Pauline Jeanmougin, dans le cadre de sa thèse. A mettre impérativement dans ses habitudes
car le site, totalement indépendant, permet d'affiner la stratégie de prescription
d'antibiotiques selon la pathologie infectieuse, mais aussi les caractéristiques du patient
(âge, insuffisance rénale, grossesse et allaitement). Le logiciel respecte bien-sûr les
recommandations officielles. Ah, si la HAS savait faire des outils comme ça (ou les
promotionner) !
LE COIN DU CARABIN Les propositions de l'Ordre des Médecins ont certes fait réagir
les jeunes avec des communiqués sérieux, mais elles ont aussi suscité des productions
humoristiques.
Les patients ont tout compris tel celui qui citait récemment à son médecin, voulant parler du
sernent d'Hippocrate, le très pertinent "serment des Bureaucrates".
Un autre a eu cette phrase sublime : "Ils m'ont mis un caténaire mais ils ont loupé la veine"
Une vacherie de Christian Lehmann sur Twitter.
Après plusieurs années de recherches, les laboratoires Pfizer annoncent l'arrivée en
pharmacie d'un nouveau traitement qui atténue les conflits de couple, tout en occasionnant
très peu d'effets secondaires. Il s'agit en fait d'une "quadrithérapie", à prendre par monsieur
tous les jours au moment des repas : DICOMMEL, FAICOMMEL, PENSCOMMEL,
PIFERMLA. Testés en laboratoire, ces médicaments procurent une véritable sensation de
bien être, de tranquillité, de PAIX. Pour ceux qui aurait quelques difficultés avec le
"DICOMMEL" il existe un générique le "DIKELLARAISON" mais son goût est, parait-il,
amer.
C'est bien sûr une blague de chirurgien : dans un bloc opératoire, il est parfois difficile de
savoir qui est qui, et qui fait quoi, tout le monde a la même tenue, un calot sur la tête et un
masque devant le nez. Alors il y a un truc : regarder les chaussures. Ainsi, le chirurgien
vasculaire a du sang sur les godasses, l'urologue de la pisse, le chirurgien digestif de la
merde. Et l'anesthésiste?...Du café !
Dr Claude BRONNER
06 07 88 18 74
[email protected].