Formulaire de Soutien financier aux initiatives socioculturelles
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2014 Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles La Municipalité de Saint-Justin 1281, route Gérin Saint-Justin, Qc J0K 2V0 _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Nom et coordonnées du responsable de l’activité ci-après appelé le « bénévole ». _____________________________ No. de téléphone _____________________________ Courriel Date(s) de l’activité : _______________________________________________ Lieu: ___________________________________________________________ Clientèle visée et nombre de participants (approximativement): Dans quel champ d’intervention s’inscrit votre activité : (sport, art et culture, communautaire, loisir)? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ En quelques lignes, veuillez décrire l’évènement et sa programmation: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles 2014 Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles Aurez-vous besoin des locaux, terrains ou équipements appartenant à la Municipalité, si oui lesquels ? ( si possible, indiquez la date et l’heure prévue des services dont vous aurez besoin) : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Description des dépenses liées à l’activité (achat de matériel, prix de présences, animation, publicité, etc.) : *si cet espace est insuffisant, vous pouvez joindre une autre feuille à votre demande. Description Coût (prévu) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ TOTAL : Montant demandé à la Municipalité: $ ____________ $ Autres sources de revenus (commanditaires ou partenaires): ____________ $ Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles 2014 Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles La Municipalité s’engage à lire toutes les demandes en séance de travail du conseil municipal et à fournir une réponse au responsable de l’activité par résolution dans les jours. Afin d’avoir une réponse dans les meilleurs délais, nous vous suggérons de présenter votre demande dans la semaine qui précéde une séance du conseil municipal. Notez que le conseil municipal se réunit au début de chaque mois. Le montant de la contribution financière qui sera versée pour la tenue de votre activité, teindra compte des informations décrites ci-haut et du budget municipal disponible au moment de la demande. : 1281, rte Gérin Saint-Justin, Québec J0K 2V0 Heures d’ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h00 et de 13h à 16h00. Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec le service des loisirs au : 819-227-2838 poste 2307 ******************************** Réservé à l’administration Demande reçue le : Traitée le : Réponse acceptée : Réponse refusée : Commentaire : Réponse envoyée le : Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles 2014 Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles PROTOCOLE D’ENTENTE Entre La Municipalité de Saint-Justin 1281, rte Gérin Saint-Justin, Qc J0k 2V0 Et _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ (Noms et coordonnées) Tél.: ___________________ 1. La Municipalité s’engage à payer la somme de ______________$ pour la tenue de l’activité suivante : ___________________________________. Le montant sera remis au demandeur en 2 versements, soit 50% à la signature de la présente entente et l’autre 50% sera remit à la réception du rapport financier de l’évènement. 2. La Municipalité s’engage à fournir des terrains, équipements et locaux en bon état selon les besoins du demandeur. 3. La Municipalité mettra, à la disposition des organisateurs, selon la disponibilité de ses ressources, des outils de promotions et de communications afin de promouvoir leurs activités : site internet, panneau lettré, bulletin municipal et photocopies (500 copies gratuites). 4. L’employé municipal responsable de la coordination des loisirs sera nommé pour parrainer et offrir une aide technique au bénévole responsable de l’activité. 5. La Municipalité s’engage à maintenir une assurance responsabilité qui couvre les événements organisés par les bénévoles. 6. Le bénévole de l’activité assume la responsabilité des terrains, équipements et locaux qui lui sont prêtés et s’engage à les remettre en bon état à la fin de l’activité. 7. Le bénévole est responsable de la composition de son équipe de travail. 8. Le bénévole s’engage à présenter un rapport financier de l’activité qu’il organise, incluant recettes, déboursés, avances ou aide financière reçue, au plus tard 30 jours après la clôture de son activité. 9. Si l’activité a généré des profits, le bénévole s’engage à remettre ces sommes à la municipalité. 10. En tout temps, le bénévole agit au nom de la Municipalité de Saint-Justin dans l’organisation de l’activité pour laquelle il signe la présente entente. Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles 2014 Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles En foi de quoi les parties ont signé à Saint-Justin, le _______________________________ 201 . Municipalité de Saint-Justin Bénévole responsable _______________________________ Maire de la Municipalité de Saint-Justin __________________________ signature du demandeur _______________________________ Caroline Gagnon, sec.trés./dir.gén. _______________________________ Coordonnatrice des loisirs Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles
