Formulaire de Soutien financier aux initiatives socioculturelles

Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles
Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles
2014
La Municipalité de Saint-Justin
1281, route Gérin
Saint-Justin, Qc
J0K 2V0
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Nom et coordonnées
du responsable de l’activité
ci-après appelé le « bénévole ».
_____________________________
No. de téléphone
_____________________________
Courriel
Date(s) de l’activité : _______________________________________________
Lieu: ___________________________________________________________
Clientèle visée et nombre de participants (approximativement):
Dans quel champ d’intervention s’inscrit votre activité : (sport, art et culture,
communautaire, loisir)?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
En quelques lignes, veuillez décrire l’évènement et sa programmation:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles
Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles
2014
Aurez-vous besoin des locaux, terrains ou équipements appartenant à la
Municipalité, si oui lesquels ? ( si possible, indiquez la date et l’heure prévue des
services dont vous aurez besoin) :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Description des dépenses liées à l’activité (achat de matériel, prix de présences,
animation, publicité, etc.) :
*si cet espace est insuffisant, vous pouvez joindre une autre feuille à votre demande.
Description
Coût (prévu)
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
TOTAL :
$
Montant demandé à la Municipalité: ____________ $
Autres sources de revenus (commanditaires ou partenaires): ____________ $

Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles
Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles
2014
La Municipalité s’engage à lire toutes les demandes en séance de travail du
conseil municipal et à fournir une réponse au responsable de l’activité par
résolution dans les jours. Afin d’avoir une réponse dans les meilleurs délais,
nous vous suggérons de présenter votre demande dans la semaine qui précéde
une séance du conseil municipal. Notez que le conseil municipal se réunit au
début de chaque mois.
Le montant de la contribution financière qui sera versée pour la tenue de votre
activité, teindra compte des informations décrites ci-haut et du budget municipal
disponible au moment de la demande.
:
1281, rte Gérin
Saint-Justin, Québec
J0K 2V0
Heures d’ouverture :
du lundi au vendredi de 9h à 12h00
et de 13h à 16h00.
Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec le service des loisirs
au : 819-227-2838 poste 2307
********************************
Réservé à l’administration
Demande reçue le :
Traitée le :
Réponse acceptée :
Réponse refusée :
Commentaire :
Réponse envoyée le :

Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles
Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles
2014
PROTOCOLE D’ENTENTE
Entre
La Municipalité de Saint-Justin
1281, rte Gérin
Saint-Justin, Qc
J0k 2V0
Et
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
(Noms et coordonnées)
Tél.: ___________________
1. La Municipalité s’engage à payer la somme de ______________$ pour la
tenue de l’activité suivante : ___________________________________.
Le montant sera remis au demandeur en 2 versements, soit 50% à la
signature de la présente entente et l’autre 50% sera remit à la réception
du rapport financier de l’évènement.
2. La Municipalité s’engage à fournir des terrains, équipements et locaux en
bon état selon les besoins du demandeur.
3. La Municipalité mettra, à la disposition des organisateurs, selon la
disponibilité de ses ressources, des outils de promotions et de
communications afin de promouvoir leurs activités : site internet, panneau
lettré, bulletin municipal et photocopies (500 copies gratuites).
4. L’employé municipal responsable de la coordination des loisirs sera
nommé pour parrainer et offrir une aide technique au bénévole
responsable de l’activité.
5. La Municipalité s’engage à maintenir une assurance responsabilité qui
couvre les événements organisés par les bénévoles.
6. Le bénévole de l’activité assume la responsabilité des terrains,
équipements et locaux qui lui sont prêtés et s’engage à les remettre en
bon état à la fin de l’activité.
7. Le bénévole est responsable de la composition de son équipe de travail.
8. Le bénévole s’engage à présenter un rapport financier de l’activité qu’il
organise, incluant recettes, déboursés, avances ou aide financière reçue,
au plus tard 30 jours après la clôture de son activité.
9. Si l’activité a généré des profits, le bénévole s’engage à remettre ces
sommes à la municipalité.
10. En tout temps, le bénévole agit au nom de la Municipalité de Saint-Justin
dans l’organisation de l’activité pour laquelle il signe la présente entente.

Formulaire de soutien financier aux initiatives socioculturelles
Demande de soutien financier aux initiatives socioculturelles
2014
En foi de quoi les parties ont signé à Saint-Justin,
le _______________________________ 201 .
Municipalité de Saint-Justin Bénévole responsable
_______________________________ __________________________
Maire de la Municipalité de Saint-Justin signature du demandeur
_______________________________
Caroline Gagnon, sec.trés./dir.gén.
_______________________________
Coordonnatrice des loisirs